Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da

Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm đau đầu (23,8%), đau ngực ( 25,4%) và khó thở theo phân loại NYHA 19% (trong đó 3,1% NYHA 3). Trong số 63 bệnh nhân nghiên cứu, có 6 trường hợp có tiếng thổi động mạch thận chiếm 9,5%. Về đặc điểm tăng huyết áp: có 22,2% trường hợp bệnh nhân có chỉ số huyết áp tương đương với THA độ 3; tuổi phát hiện THA trung bình là 59,3 tuổi, trong đó có 63,5% phát hiện THA sau 55 tuổi; thuốc hạ huyết áp trung bình bệnh nhân sử dụng trước can thiệp là 3,5 thuốc, trong đó thuốc chẹn kênh canxi được sử dụng nhiều nhất, chiếm 85,5%, chỉ có 16 trường hợp () sử dụng thuốc lợi tiểu.

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ VN CNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp can thiÖp qua da LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SNG 108 Lấ VN CNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp can thiệp qua da Chuyờn ngnh: Ni tim mạch Mã số: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Vũ Điện Biên HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin trân trọng cảm ơn: - Bộ mơn Tim mạch, Phòng Sau đại học, Ban giám đốc Bệnh Viện Trung ương quân đội 108 - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu - PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu công tác - PGS.TS Vũ Điện Biên, chủ nhiệm môn Tim Mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án - PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Tim mạch, Phó Giám đốc - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện cho tơi học tập ln đưa góp ý bổ ích q trình hồn thành nghiên cứu - PSG.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tạo điều kiện có nhiều ý kiến q báu q trình hồn thành nghiên cứu - PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội tận tình hướng dẫn tơi thực kỹ thuật can thiệp Tim mạch có nhiều ý kiến đóng góp giúp tơi hồn thành nghiên cứu - TS Phạm Thái Giang, giảng viên Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 giúp đỡ học tập, cơng tác, giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Ban lãnh đạo Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai, tập thể y bác sỹ phòng Siêu âm, phòng điều trị, phòng can thiệp, phòng kế hoạch tổng hợp giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu - Lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Khoa Hồi sức tích cực khoa phòng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa tạo điều kiện tối đa cho suốt trình cơng tác học tập - Các thầy giáo cấp học, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn hy sinh, cơng lao gia đình ni tơi khơn lớn, tạo điều kiện giúp trưởng thành Tôi xin cảm ơn vợ - con, anh em người thân gia đình ln bên cạnh động viên chỗ dựa tinh thần vững cho Hà Nội, ngày 01 tháng 07 năm 2017 Lê Văn Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận án Lê Văn Cường MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA hẹp động mạch thận 1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận 1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp hẹp động mạch thận 1.2 Chẩn đoán hẹp động mạch thận 11 1.2.1 Lâm sàng 11 1.2.2 Cận lâm sàng 12 1.3 Điều trị hẹp động mạch thận 21 1.3.1 Điều trị nội khoa 21 1.3.2 Phẫu thuật 23 1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da 25 1.4 Nghiên cứu nước điều trị hẹp động mạch thận 28 1.4.1 Một số nghiên cứu giới 28 1.4.2 Một số nghiên cứu Việt Nam 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu .36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 36 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .38 2.2.5 Kỹ thuật khống chế sai số 55 2.2.6 Xử lý số liệu .55 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc 58 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 61 3.2 Lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 62 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 62 3.2.2 Cận lâm sàng 67 3.3 Kết can thiệp động mạch thận qua da 72 3.3.1 Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp 72 3.3.2 Kết sớm sau can thiệp 76 3.3.3 Kết theo dõi dọc theo thời gian 78 CHƯƠNG BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 92 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc 92 4.1.2 Đặc điểm tiền sử .93 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 95 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 95 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 99 4.3 Kết can thiệp động mạch thận qua da 102 4.3.1 Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận 102 4.3.2 Kết sớm sau can thiệp động mạch thận 105 4.3.3 Kết theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận 109 KẾT LUẬN 127 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 127 1.1 Đặc điểm lâm sàng 127 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 127 Kết can thiệp động mạch thận qua da 128 2.1 Tỷ lệ thành công biến chứng sớm 128 2.2 Theo dõi sau can thiệp tháng 128 KI ẾN NGHỊ 129 TÀI LI ỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1 Thuốc hạ huyết áp tính theo liều sở 40 Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp Hội Tim mạch học Việt Nam .52 Bảng 3.1 Tỷ lệ giới nhóm nghiên cứu .58 Bảng 3.2 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.3 Phân nhóm tuổi theo giới nhóm nghiên cứu .59 Bảng 3.4 Chỉ số khối thể nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.5 Tiền sử nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.6 Các triệu chứng nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.7 Đặc điểm huyết động nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.8 Đặc điểm số huyết áp trước can thiệp 64 Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi phát tăng huyết áp 64 Bảng 3.10 Đặc điểm thời gian tăng huyết áp 65 Bảng 3.11 Đặc điểm huốc hạ huyết áp nhóm nghiên cứu 66 Bảng 3.12 Các xét nghiệm nhóm nghiên cứu 67 + Bảng 3.13 Tỷ lệ hạ nồng độ K máu nhóm nghiên cứu .68 Bảng 3.14 Các thông số siêu âm Doppler động mạch thận 69 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương động mạch thận DSA .71 Bảng 3.16 Các thơng số dây dẫn, bóng stent .74 Bảng 3.17 Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận 75 Bảng 3.18 Số lượng thuốc cản quang sử dụng can thiệp 76 Bảng 3.19 Tỷ lệ thành công giải phẫu thủ thuật .76 Bảng 3.20 Các biến chứng sớm sau can thiệp 77 Bảng 3.21 Thay đổi số huyết áp số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp 79 Bảng 3.22 Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp 80 Bảng 3.23 Liên quan tuổi, giới tỷ lệ cải thiện huyết áp 82 Bảng 3.24 Liên quan thông số huyết áp trước can thiệp tỷ lệ cải thiện huyết áp 82 Bảng 3.25 Mối liên quan bên hẹp ĐMT, ĐTĐ protein niệu với tỷ lệ cải thiện huyết áp 83 Bảng 3.26 Mối liên quan nồng độ creatinin máu, MLCT, số RRI với tỷ lệ cải thiện huyết áp 84 Bảng 3.27 Mối liên quan nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải thiện huyết áp 84 Bảng 3.28 Sự thay đổi số creatinin sau can thiệp 85 Bảng 3.29 Tỷ lệ thay đổi creatinin sau tháng 85 Bảng 3.30 Liên quan tuổi giới với thay đổi nồng độ creatinin máu 86 Bảng 3.31 Liên quan ĐTĐ, protein niệu bên hẹp động mạch thận với thay đổi nồng độ creatinin máu 86 Bảng 3.32 Liên quan nồng độ creatinin máu, MLCT 87 số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu .87 Bảng 3.33 Liên quan số huyết áp .88 với thay đổi nồng độ creatinin máu 88 Bảng 3.34 Liên quan nồng độ NT – ProBNP máu với thay đổi nồng độ creatinin máu .88 Bảng 3.35 Các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent động mạch thận .90 Bảng 4.1 Tái hẹp stent động mạch thận/siêu âm Doppler tác giả 122 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái xơ vữa Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận loạn sản xơ Hình 1.3 Hình ảnh xạ hình thận .13 Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải trái siêu âm Doppler 14 Hình 1.5 Đo tốc độ đỉnh siêu âm Doppler động mạch thận 16 Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận 17 Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch thận loạn sản xơ phim cộng hưởng từ 18 Hình 1.8 Hình ảnh hẹp động mạch thận xơ vữa CHT .19 Hình 1.9 Chụp không chọn lọc động mạch thận trước sau đặt stent 20 Hình 1.10 Góc xuất phát động mạch thận 20 Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận 24 Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo 25 Hình 1.13 Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối 27 Hình 2.1 Máy DSA phòng can thiệp mạch 37 Hình 2.2 Dụng cụ sử dụng chụp can thiệp động mạch thận 38 Hình 2.3 Đường vào động mạch đùi động mạch cánh tay .43 Hình 2.4 Góc chụp động mạch thận thường qui nghiêng trái 20 độ 44 Hình 2.5 Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận .45 Hình 2.6 Chọn ống thơng can thiệp phù hợp với độ cong động mạch chủ 45 Hình 2.7 Can thiệp hẹp động mạch thận phải “No - touch technique” 46 Hình 2.8 Can thiệp động mạch thận “Telescoping technique” .47 Hình 2.9 Can thiệp động mạch thận “Kissing balloon technique” 48 Hình 2.10 Kỹ thuật can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi .50 Hình 3.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái .69 Hình 3.2 Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm lỗ vào động mạch thận trái 70 ... mạch thận bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận định can thiệp qua da Đánh giá kết can thiệp động mạch thận qua da bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận tháng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN... NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ VN CNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp can thiÖp qua da. .. cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận phương pháp can thiệp qua da với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm tổn thương hình thái học động