Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 14 tuổi mắc bệnh VMDƯ do dị nguyên dermatophagoides pteronyssinus tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THÁI SƠN NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị ứNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi … ngày …tháng …năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thư viện Quốc gia DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Lương Xuân Tuyến cộng (2017) Đánh giá hiệu lâm sàng bệnh nhân viêm mũi dị ứng dị nguyên D.Pteronyssinus lứa tuổi 6-14 tuổi điều trị phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi Tạp chí y học Cộng đồng, số 41, 45-49 Vũ Thị Minh Thục, Trần Thái Sơn, Lương Xuân Tuyến cộng (2017) Thay đổi số tiêu chí miễn dịch bệnh nhân viên mũi dị ứng dị nguyên D.Pteronyssinus lứa tuổi 6-14 tuổi điều trị phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi Tạp chí y học Cộng đồng, số 41, 49-54 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Antigen presenting cell (Tế bào trình diện kháng nguyên) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (Hội nghị viêm mũi dị ứng tác động bệnh hen) Bệnh nhân DC Dendritic cells (Tế bào tua) DN Dị nguyên HPQ Hen phế quản APC ARIA IL LPMD Liệu pháp miễn dịch MBN Mạt bụi nhà MDĐH Miễn dịch đặc hiệu Subcutaneous immunotherapy SCIT (Miễn dịch đặc hiệu tiêm da) Specific immunotherapy- SIT SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu) Sublingual immunotherapy (Miễn SLIT dịch đặc hiệu đường lưỡi) TMH Tai Mũi Họng Interleukin The international study of asthma and allergies in childhood ISAAC TNSS (Nghiên cứu Quốc tế Hen Dị ứng trẻ em) Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi) ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) những bệnh thường gặp của đường hô hấp ngày gia tăng nước phát triển phát triển Mặc dù VMDƯ bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, tập trung, ngủ dẫn đến giảm khả học tập lao động Nếu không điều trị, bệnh dẫn đến biến chứng hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai dịch….Hiện chưa có nhiều tác giả thực nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu phương pháp SLIT trẻ em với dị nguyên khác đánh giá tỷ lệ mắc bệnh hiệu điều trị VMDƯ phương pháp SLIT trẻ độ tuổi từ - 14 tuổi cần thiết lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao Mục tiêu nghiên cứu Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi khám Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi Đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh VMDƯ dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Nghiên cứu điều tra tỉ lệ viêm mũi dị ứng trẻ em khám bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Viện Y Học Biển Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm mũi dị ứng lứa tuổi 614 khơng có khác biệt so với người lớn Một số dị nguyên dương tính nghiên cứu là: D.Pteronyssinus cao 74,27%, sau D.Farrinae, bụi nhà 45,5%, đặc biệt dương tính với loại dị nguyên 34,04% Trẻ mắc bệnh dị ứng khác kèm theo cao hen phế quản 18,36%, eczema 32,75%, dị ứng thức ăn 24,68%, dị ứng thuốc 11,35%, dị ứng thực vật 8,77%, động vật 9,71% Hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi trẻ em viêm mũi dị ứng dị nguyên mạt bụi nhà D.Pteronyssinus Sau điều trị 24 tháng triệu chứng thực thể cải thiện rõ rệt: tốt đạt 92,16% Cận lâm sàng có giảm đáng kể của nồng độ IgE toàn phần trước sau điều trị Cấu trúc luận án Luận án trình bày 120 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án chia làm phần: Đặt vấn đề: 02 trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 34 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang Chương 3: Kết nghiên cứu 31 trang Chương 4: Bàn luận 30 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang Luận án gồm 41 bảng, 12 biểu đồ 09 hình Có 96 tài liệu tham khảo gồm tiếng Việt tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1.Dịch tễ học viêm mũi dị ứng Ở trẻ em từ đến 14 tuổi thời kỳ phát triển thể chất tâm sinh lý, mắc VMDƯ ảnh hưởng nhiều tới trình phát triển của trẻ VMDƯ thường ảnh hưởng đến chất lượng sống trẻ có hoạt động vui chơi, ngủ học tập Nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng trẻ em (ISAAC) để tìm nguyên nhân dị ứng trẻ em quần thể khác chia làm giai đoạn (1992 -1996; 1998 - 2004; 2000 - 2003), VMDƯ hay gặp độ tuổi 13-14 tuổi chiếm 39,7% Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc VMDƯ thấp là: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia Hy Lạp Trong nước có tỷ lệ cao Australia, New Zealan Vương quốc Anh Cùng giai đoạn này, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính người lớn phổ biến trẻ em Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trẻ em độ tuổi đến trường giai đoạn 2002 - 2003 của ISAAC, Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ trẻ 13 14 tuổi chiếm 15,3%; tỷ lệ trẻ 6-7 tuổi chiếm 10,1%, tăng so với giai đoạn 1992 – 1996 1.3.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Các triệu chứng năng: Triệu chứng điển hình của VMDƯ quanh năm tắc ngạt mũi, triệu chứng hắt thành tràng, chảy mũi ngứa mũi kèm theo không trội VMDƯ theo mùa (do phấn hoa) VMDƯ quanh năm thiết phải có từ hai triệu chứng trở lên (trong số triệu chứng hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi, ngạt mũi), biểu ngày đợt nhiễm vi rút, 100% số bệnh nhân có tam chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi Các triệu chứng thực thể: Tình trạng niêm mạc mũi: Niêm mạc mũi nhợt nhạt, nhiều dịch xuất tiết nhầy Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân có tình trạng niêm mạc phù nề mức độ, khơng có bệnh nhân có tình trạng niêm mạc mũi bình thường Đặc điểm cận lâm sàng Test lẩy da: Test lẩy da xét nghiệm thực để chẩn đoán dị ứng Kết của test lẩy da quan trọng cho kế hoạch chẩn đoán điều trị đặc hiệu bệnh dị ứng Dị nguyên đưa qua da kim chích chuẩn (đầu nhọn của kim dài 1mm khơng gây tổn thương lớp hạ bì) khơng gây chảy máu Nếu tế bào mast da của BN mang bề mặt chúng IgE đặc hiệu với dị ngun tế bào hạt gây phản ứng sẩn ngứa 10 -15 phút sau Đây test xác có độ nhậy cao thực tiêu chuẩn Test kích thích mũi: Test kích thích mũi phương pháp nhạy cảm có giá trị chẩn đốn dị ứng đặc hiệu Tuy nhiên, bệnh viêm mũi mạn tính, phương pháp dùng nhiều nghiên cứu để chẩn đoán bệnh dị ứng nghề nghiệp sử dụng thực hành lâm sàng hàng ngày Nồng độ IgE huyết : Do vai trò của kháng thể IgE gắn liền với bệnh lý dị ứng týp I (theo phân loại của Gell Coombs 1962) gồm bệnh VMDƯ, hen phế quản, viêm da dị ứng nên việc định lượng IgE cần thiết Tuy nhiên, nồng độ IgE thay đổi giữa người dị ứng với dị nguyên người dị ứng với nhiều dị nguyên Nồng độ IgG huyết thanh: Sự thay đổi nồng độ IgG huyết tiêu nghiên cứu của MDĐH Kháng thể IgG coi kháng thể bảo vệ thay cho kháng thể dị ứng IgE Ngày nay, việc nghiên cứu kháng thể đặc hiệu cho thấy vai trò của MDĐH dị nguyên gây bệnh dị ứng 1.4 Mạt bụi nhà gây VMDƯ Thành phần gây dị ứng bụi nhà Câu hỏi đặt nhà dị ứng học chất kháng nguyên đặc biệt có bụi nhà gây dị ứng, triệu chứng dị ứng gây những chất thừa nhận đáng nghi ngờ nhất, những mạt bụi nhà Nhiều người có cơ địa dị ứng lại thường dễ bị cảm ứng với nhiều thành phần bụi nhà của họ phản ứng với mạt bụi nhà, bào tử nấm, phấn hoa nước tiểu của mèo Thành phần mạt bụi nhà gây dị ứng Mạt bụi nhà lồi mạt thuộc lớp hình nhện, kích thước nhỏ khoảng 1/4 mm, mắt thường người khơng thể nhìn thấy được, mạt nhà tác nhân gây phần lớn trường hợp bị dị ứng, đặc biệt dị ứng da mẫn đỏ, sưng tấy, ngứa ngáy Người thường bị dị ứng với hạt tròn phân mạt Một mạt sản lượng phân khoảng 200 lần trọng lượng cơ thể nó, hạt tròn phân mạt chứa tiềm gây dị ứng cao có thời gian ngắn ngủi của đời Khi thải ngồi, khơng khí mang vật dùng thảm đệm, đồ đạc.v.v bị xáo lộn Với kích thước siêu nhỏ (phải nhìn qua kính hiển vi thấy) những tiểu thể dễ hít vào mũi phổi, làm khởi phát triệu chứng dị ứng, mật độ quần thể bọ sống nhà định mức độ vấn đề mà bạn phải đương đầu với những tiểu thể phân chúng Mặc dù xác những bọ chết khơng khí mang đi, chúng khơng góp đáng kể cho việc bị dị ứng với MBN Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học 2.1.2 Thời gian nghiên cứu - Giai đoạn 1: thực từ 01/2011 đến 12/2011 nhằm xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng - Giai đoạn 2: thực từ 2012-2014 nhằm đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ em VMDƯ 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMDƯ 03 bệnh viện gồm: bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Viện Y học biển - Đối tượng nghiên cứu hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ em mắc VMDƯ: trẻ em mắc VMDƯ dị nguyên D Pteronyssinus Viện Y học biển Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ * Tiêu chuẩn lựa chọn: Có đủ triệu chúng lâm sàng của trẻ viêm mũi dị ứng độ tuổi từ -14 tuổi, có test kích thích mũi dương tính với dị nguyên D Pteronyssinus * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc bệnh tim mạch, gan thận, hô hấp, BN bị mắc bệnh tự miễn, BN bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp mũi xoang như: viêm mũi mủ, viêm xoang mủ, viêm họng cấp, BN gia đình từ chối tham gia 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng: sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả với điều tra ngang, nghiên cứu định lượng có phân tích so sánh Nghiên cứu hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu: sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự đối chứng trước sau can thiệp nhằm mô tả đặc điểm cận lâm sàng, đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi bệnh nhân VMDƯ D Pteronyssinus 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu * Cỡ mẫu nghiên cứu phục vụ mục tiêu Chọn toàn số liệu 03 bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Viện Y học biển từ 01/01/2011 đến 31/12/2011 * Cỡ mẫu nghiên cứu phục vụ mục tiêu n: số bệnh nhân tối thiểu cần có Z1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%) d = 0,04 (sai số tối thiểu cho phép) DEF =2 Hiệu ứng thiết kế lấy P=0,2: tỷ lệ mắc VMDƯ ước tính bệnh nhân cộng đồng qua số điều tra trước Từ số nghiên cứu trước ước tính 20% Thay số n=770 cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu Dự phòng bỏ khoảng 10%, cần thu thập 855 bệnh nhi bệnh viện Nhi Trung ương * Cỡ mẫu cho mục tiêu p1: tỷ lệ bệnh nhân VMDƯ D.pte trước điều trị (qua test lảy da dương tính với D.pte) =100% p2: tỷ lệ bệnh nhân VMDƯ D.pte sau điều trị (test lảy da dương tính với D.pte) = 80% (Kỳ vọng sau năm điều trị MDĐH giảm 20%) p = (p1-p2)/2 = 0,1 Chọn xác suất thống kê sai lầm loại 1, α = 0,05 (Z(1-α/2)=1,96); Chọn lực mẫu (power)=0,9; với β=0,1 n : số bệnh nhân VMDƯ D.pte cần nghiên cứu can thiệp Thay số n = 46 số bệnh nhân tối thiểu cần can thiệp Dự phòng 10% trường hợp bỏ cuộc, chọn 51 bệnh nhân tiến hành can thiệp điều trị 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu - Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 1: Chọn toàn hồ sơ, bệnh án trẻ mắc VMDƯ 03 bệnh viện Nhi Trung ương, Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển - Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 2: Bệnh nhân đến khám xác định VMDƯ bệnh viện Nhi Trung ương giải thích mời tham gia nghiên cứu Do viêm mũi dị ứng mang tính đặc thù thời tiết mơi trường sống, việc lựa chọn ngẫu nhiên theo thàng dựa tỷ lệ số ca khám VMDƯ từ năm 2010, để lựa chọn số đối tượng nghiên cứu năm 2011 theo tháng năm Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 3: Trên sở danh sách bệnh nhi mắc VMDƯ năm 2011 Viện y học biển Nghiên cứu viên lập danh sách lựa chọn ngẫu nhiên 51 bệnh nhân Sau có danh sách 51 bệnh nhân, nghiên cứu viên liên hệ, cung cấp đầy đủ thông tin cho bậc cha mẹ có viêm mũi dị ứng mời tham gia nghiên cứu với đồng ý của cha mẹ trẻ viêm mũi dị ứng 2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 2.5.1 Nhập số liệụ phân tích số liệu Làm số liệu, trước nhập số liệu phần mền EPIDATA 3.1 Với thơng tin định tính mã hóa số liệu theo chủ đề mục tiêu Dùng phần SPSS phân tích số liệu, sử dụng thuật toán thống kê y học (tỉ lệ %, bình phương…) để so sánh khác biệt 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu tiến hành Hội đồng xét duyệt đề cương Đại học Y Hà Nội thông qua đồng ý từ Bệnh viện Nhi Trung ương; Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương Viện Y học biển Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu: Kết thu được: Mục tiêu 1.307 bệnh nhi tuổi từ 6-14 tuổi VMDƯ 03 bệnh viện: Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Viện Y học biển, sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang Đối tượng Nghiên cứu cho mục tiêu 51 trẻ VMDƯ dị nguyên D Pteronyssinus, sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự đối chứng trước sau can thiệp Phân bố tỷ lệ viêm mũi dị ứng Ba bệnh viện nghiên cứu Tỷ lệ trẻ VMDƯ chung 03 bệnh viện 23,01%, BV Nhi Trung ương 25,71%, BV Tai Mũi Họng Trung ương 25,71%, Viện Y học biển 23,01%.Tần suất mắc bệnh tăng dần theo độ tuổi, cao 14 tuổi (26,17%) thấp tuổi (2,37%) Trẻ 10 Prick test Dương tính ≥ dị nguyên Dương tính < dị nguyên Tổng n % n % 250 39,49 41 18,47 383 60,51 181 81,53 633 100 222 100 p < 0,001 OR=2,88 (1,98-4,19) Nhận xét: Kết bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ dương tính loại dị nguyên trở lên (34,04%) nhóm bệnh nhân VMDƯ dai dẳng cao gấp 2,88 lần so với nhóm bệnh nhân VMDƯ dán đoạn (18,47%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p