Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm hô háp bệnh viện bạch mai

Trong các trường hợp không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP khi đã STMP kín đòi hỏi phải tiến hành nội soi màng phổi NSMP để chẩn đoán.. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị củ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

HOÀNG ANH ĐỨC

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung

tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học

GS.TS Ngô Quý Châu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường và là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng do nhiều nhóm nguyên nhân khác nhau gây ra Những nguyên nhân hàng đầu gây ra TDMP là lao màng phổi, ung thư, viêm phổi [1] Việc phát hiện TDMP thường không gặp nhiều khó khăn khi có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP đặc biệt là TDMP dịch tiết đôi khi lại gặp rất nhiều khó khăn trên lâm sàng

Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện nay vẫn dựa chủ yếu vào các xét nghiệm DMP cũng như STMP kín Đây là các phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện Tuy nhiên vẫn có từ 25 đến 40% các trường hợp TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân sau khi đã được chọc hút DMP và/hoặc STMP kín [2], [3] Trong các trường hợp không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP khi đã STMP kín đòi hỏi phải tiến hành nội soi màng phổi (NSMP) để chẩn đoán Tỷ lệ chẩn đoán thành công trong NSMP là cao hơn rõ rệt so với STMP kín trong các bệnh lý màng phổi do lao (99% so với 51%) và do ung thư (95%

so với 44%) [4]

Nội soi màng phổi không phải là một kỹ thuật mới, được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1910 bởi Han Jacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển Đến năm 1921 Jacobeus đã xuất bản công trình nghiên cứu đầu tiên đánh giá giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán lao và TDMP do ung thư Tại Việt Nam, nội soi màng phổi được thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt

Cồ vào năm 1985 Ngày nay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý màng phổi

NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP kín NSMP gồm có hai loại là NSMP nội khoa và NSMP phẫu thuật dưới sự hỗ trợ của video (VATS) NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗ cũng như gây mê toàn thân NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương nghi ngờ một cách chính xác Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP trong các trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90% [5]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán TDMP dịch tiết không rõ căn nguyên cũng như đánh giá các đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng phổi Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò cũng như giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP dịch tiết tại

trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét kết quả nội soi sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán căn

nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá thành và lá tạng Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi hay khoang phế mạc Ở người, hai khoang màng phổi phải và trái được tách riêng biệt bởi trung thất Trong mỗi khoang màng phổi có một ít dịch khoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt

phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh, chia thành từng vùng:

- Màng phổi lá thành – thành ngực: bao phủ mặt trong thành ngực vùng xương sườn và vùng cơ gian suờn

- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành

- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng đỉnh phổi

- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất

Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Bao gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và

lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau

làm bệnh nhân khó thở và đau [6], [7], [8]

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [9], nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu

mô phổi sẽ bị xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi

- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng

và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trong trường hợp bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo

- Lớp liên kết dưới màng phổi: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi và thành ngực Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào [10]

Hình 1.1: Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học [10]

1) Lớp biểu mô

2) Lớp liên kết dưới trung mô

3) Lớp sợi chun nông

4) Lớp liên kết dưới màng phổi

5) Lớp xơ chun sâu

Tế bào mỡ Mao mạch

Thần kinh

Tế bào

Độ dày của màng phổi thay đổi tùy từng vùng nhưng trung bình khoảng

40 Mm màng phổi lá tạng vùng đỉnh phổi thường mỏng hơn và là nơi thường hình thành bóng kén khí ở bệnh nhân COPD Trong khi, màng phổi lá tạng vùng đáy phổi dày hơn do lớp biểu mô là những tế bào hình trụ có nhiều lông chuyển kèm theo sự tăng sinh collagen và sợi đàn hồi ở vùng này

Màng phổi lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng Ví dụ, vùng MP phủ bên dưới xương sườn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông chuyển và lớp dưới biểu mô mỏng Trong khi, vùng màng phổi bao phủ những tổ chức lỏng lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp hai và lớp ba dày hơn và lớp năm gần như hòa vào lớp bốn [10]

1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi

Màng phổi lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra

từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành màng phổi

lá tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi Bạch huyết của màng phổi lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Mạng lưới bạch huyết của màng phổi lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian

là hạch liên sườn

Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi, những khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú…có thể dễ dàng di căn màng phổi gây TDMPAT thứ phát

Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm màng phổi hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [8], [9],[10]

1.1.4 Sinh lý học màng phổi

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong

DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Thể tích DMP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng cơ thể Nồng độ protein trong DMP sinh lý xấp xỉ khoảng 1 - 2g/dl Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần DMP

Bạch huyết của màng phổi lá thành có vai trò chính trong hấp thu DMP

và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây TDMP [9]

Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượng chênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấu riêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết của màng phổi lá tạng hay của cơ hoành Lưu lượng bạch huyết góp phần quan trọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi, lưu lượng này

bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý [11]

1.2 Các phương pháp chẩn đoán TDMP

1.2.1 Xquang chuẩn

Chụp XQ lồng ngực thẳng và nghiêng là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định TDMP, nếu có thể phải được thực hiện ở tư thế đứng và bao gồm phim thẳng và phim nghiêng

Nói chung, một TDMP số lượng lớn biểu hiện bằng hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ở phía thấp, không co rút, giới hạn trên là hình lõm quay bề mặt lõm về phía trong và lên trên (đường cong Damoiseau) Thường kéo dài lên trên bới một đường bờ lách

Trong trường hợp TDMP nhiều, một nửa phổi mờ, cùng với sự di lệch

về phía bên đối diện của trung thất

Nếu TDMP số lượng ít, chỉ thấy mờ góc sườn hoành (túi cùng), đôi khi nhì rõ hơn trên phim nghiêng, ở vị trí sau Phim chụp ở tư thế năm nghiêng,

về phía bên bệnh, cho phép xác định hình thái dốc của hình mờ trên XQ, đặc điểm của hình mờ, đánh giá tốt những TDMP ở mức độ vừa phải

Đôi khi TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) gây ra các khó khăn trong chẩn đoán Các căn cứ cho chẩn đoán là sự nhô cao về một phía của vòm hoành, sự di chuyển đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa sang một phần

ba ngoài, một hình phẳng của vòm hoành, không quan sát thấy các mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành Nếu TDMP ở bên T, có một sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày

TDMP thể lách biểu hiện như một hình mờ dạng phình và đồng nhất, hình thoi đối diện thành của lách

TDMP thể trung thất biểu hiện trung thất giãn rộng không cân xứng

Có thể là một dải mờ trồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác

ở trung thất dưới

TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó biểu hiện như một hình dày lên Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval xung quanh mờ nhiều đến ít Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi

Trong trường hợp có hiện tượng dày dính giữa hai lá màng phổi trong khoang màng phổi, giới hạn của dịch là ở nhiều thùy phổi hoặc dạng hình thoi hoặc có hình đường zic-zac về phía nhu mô phổi đối diện

1.2.2 Siêu âm

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí chọc hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hay đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi, ước lượng mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của màng phổi Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi

1.2.3 Chụp CLVT

Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất hiện của dịch trong khoang màng phổi mà còn giúp xác định các bất thường của nhu mô phổi mà không nhìn thấy được trên Xquang thường do dịch che

mờ Phân biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi Đánh giá chính xác dày màng phổi Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của hình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương nhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu

1.3 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP

1.3.1 Xét nghiệm dịch màng phổi

Chọc dò DMP để xét nghiệm là một trong các phương pháp đầu tay trong việc định hướng chẩn đoán căn nguyên gây TDMP, đây là một kỹ thuật đơn giản rẻ tiền và không có chống chỉ đinh tuyệt đối Chọc hút dẫn lưu DMP cũng được thực hiện để điều trị trong trường hợp DMP nhiều Để tránh phù phổi không nên chọc tháo DMP quá nhanh (dưới 1,5l/ lần)

Chống chỉ định tương đối:

- Rối loạn đông máu nặng

- Dịch quá ít

- Thông khí nhân tạo

- Nhiễm trùng da vùng chọc dò (zona thần kinh)

- Bình thường: dịch màu vàng chanh

- Dịch máu mà không liên quan đến chấn thương gới ý bệnh lý ung thư

- Dịch màu trắng đục có thể do dịch bạch huyết, cholesterol hoặc mủ

- Dịch màu nâu đen có thể xuất hiện khi có áp xe gan vỡ lên cơ hoành

- Dịch màu đen gợi ý nhiễm trùng aspergilus

- Dịch màu xanh vàng: TDMP trong dạng viêm khớp dạng thấp

- DMP dính, nhớt: ung thư trung biểu mô

Xét nghiệm tế bào DMP

Việc xét nghiệm tế bào DMP không chỉ đánh giá được thành phần và

số lượng tế bào trong DMP mà còn phát hiện các tế bào bất thường trong DMP TDMP dịch tiết thường có số lượng bạch cầu trên 10 000/ml Bạch cầu

đa nhân trung tính thường chiếm ưu thế trong những trường hợp TDMP dịch tiết đặc biệt trong các trường hợp TDMP do viêm phổi, viêm tụy hay tắc mạch phổi Tuy nhiên vẫn có khoảng 10% DMP dịch thấm có bạch cầu trung tính chiếm ưu thế [12] Tỷ lệ bạch cầu lympho trên 85% gợi ý nhiều đến TDMP do lao Tuy nhiên, một số trường hợp cũng gặp tỷ lệ bạch cầu lympho tăng lên rất cao như u lympho, bệnh sarcoidosis

Bạch cầu ái toan trong DMP xuất hiện sau khi khoang MP tiếp xúc với không khí hoặc máu [13] Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng trên 10% gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như các bệnh lý liên quan đến áp xe hay những trường hợp liên quan tới sử dụng thuốc như dantrolen, bromocriptine, bệnh lý

sán, amíp, hội chứng Churg-Strauss [14]

Tế bào trung biểu mô

Là các tế bào trung biểu mô màng phổi bong ra và ít xuất hiện trong DMP Các tế bào màng phổi xuất hiện trong các trường hợp TDMP dịch tiết Tế bào trung biểu mô dạng hoạt động dễ nhầm lẫn với tế bào ác tính

Các xét nghiệm sinh hóa DMP

Việc định lượng protein và LDH trong DMP giúp phân biệt DMP dịch thấm và dịch tiết nhưng không giúp phân biệt các nguyên nhân trong DMP

dịch tiết Trong trường hợp DMP đủ tiêu chuẩn dịch tiết theo giá trị LDH (tiêu chuẩn Light), nhưng không đạt tiêu chuẩn dịch tiết về giá trị Protein (tiêu chuẩn Light), những trường hợp này thường do DMP do viêm phổi hoặc do bệnh lý

DMP ác tính [15] Giá trị LDH là một chỉ số tin cậy đánh giá mức độ viêm của

MP, giá trị LDH càng cao, mức độ viêm DMP càng rộng Sự có mặt của hồng cầu trong DMP không làm thay đổi nhiều giá trị của LDH [16]

Các xét nghiệm sinh hóa khác về DMP: Tăng nồng độ amylase trong DMP có thể gặp trong các trường hợp TDMP do viêm tụy cấp, nang giả tụy, TDMP do vỡ thực quản, khối u trong hoặc ngoài tử cung [11] TDMP dưỡng chấp được chẩn đoán khi định lượng nồng độ triglyceride trong DMP trên 100mg/dl

Một số marker khác trong DMP cũng được định lượng song ít được ứng dụng trên lâm sàng như tỷ lệ lysozyme và B2 – microglobulin trong DMP tăng trong các trường hợp lao, các bệnh lý mạn tính hoặc TDMP liên quan đến ung thư Hoạt độ của ADA (adenosine deaminase) cũng tăng trong các trường hợp trên, các bệnh nhân có hoạt độ ADA > 50UI/l có thể giúp phân biệt TDMP do lao và TDMP do ung thư nhưng không thể loại trừ đươc các trường hợp tràn mủ màng phổi và TDMP trong viêm khớp dạng thấp [11]

cấy vi khuẩn trong DMP là khác nhau trong nhiều nghiên cứu Barnes TW và cộng sự làm nghiên cứu nuôi cấy vi sinh vật từ bệnh phẩm DMP trên 476 bệnh nhân TDMP thấy có 15 trường hợp (3%) nuôi cấy dương tính [17] Ngược lại, nghiên cứu của Ferrer và cộng sự lại có xu hướng ngược lại, nghiên cứu trên 245 bệnh nhân có tới 15% bệnh phẩm dương tính, và 60% trường hợp dương tính thì ở bệnh phẩm không mủ [18]

Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi

Tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thư trong DMP chỉ vào khoảng 60% đối với các trường hợp TDMP do ung thư di căn và chỉ đạt dưới 30% nếu là TDMP

do ung thư trung biểu mô màng phổi Chẩn đoán tế bào học phết lam thông thường có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất đi trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Kỹ thuật khối tế bào (cell block) là một phương pháp có nhiều giá trị trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt là trong TDMP do ung thư Nếu chọc hút tế bào làm phiến đồ đơn thuần xác định được 67% các trường hợp TDMPAT, nếu kết hợp với kỹ thuật khối tế bào thì có thể xác định được khoảng 83% Giá trị chẩn đoán của phương pháp khối tế bào cao hơn so với phương pháp thông thường do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đồng thời có thể áp dụng được nhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch

1.3.2 Các kỹ thuật xâm nhập

Sinh thiết màng phổi kín

Sinh thiết màng phỏi bằng kim được đặt ra trong các trường hợp TDMP dịch tiết, không được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch thấm và TDMP dịch mủ Biện pháp này giúp lấy được mô màng phổi trong 85% trường hợp Trước khi tiến hành STMP kín cần phải tiến hành các xét nghiệm về đông

máu để đảm bảo PT > 60% và số lượng tiểu cầu > 40 000 G/l Có 2 loại kim sinh thiết thường được sử dụng là kim Abrams và kim Castelain

Sự xuất hiện của các u hạt gợi ý mạnh mẽ đến tổn thương lao, ngoài

ra có thể gặp trong một số trường hợp bệnh lý sarcoidose nhưng tỷ lệ rất hiếm Khả năng chẩn đoán lao khi STMP kín là từ 70 đến 80% Độ nhạy của STMP kín trong bệnh lý ác tính là thấp: 40% đến 55% Đối với các ung thư nguyên phát màng phổi là chỉ 10% đến 20 % Kết quả viêm không đặc hiệu gặp trong 50 đến 70 % các trường hợp Khi đó thì NSMP được đặt ra

để xác định chẩn đoán

Sinh thiết màng phổi kín dưới hướng dẫn siêu âm, CLVT

Dưới sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ành như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, các bác sỹ lâm sàng có thể phát hiện các tổn thương màng phổi như dày màng phổi khu trú, màng phổi vách hóa, khối u màng phổi một cách

chính xác qua đó lựa chọn vị trí STMP thích hợp để làm tăng khả năng chẩn đoán căn nguyên gây TDMP và giảm tỷ lệ tai biến sau sinh thiết Tương tự như siêu âm, chụp CLVT cũng giúp phát hiện được những tổn thương kết hợp

và làm tăng tỷ lệ chẩn đoán ở những bệnh nhân có dày màng phổi trên chụp CLVT ngực Theo Metintas và cộng sự, độ nhạy trong chẩn đoán của STMP dưới hướng dẫn của CLVT là 87,5% so với NSMP là 94,1% Vì thế STMP dưới hướng dẫn CLVT có thể là một phương pháp được áp dụng trong những trường hợp có dày màng phổi [19]

1.4 Tổng quan về nội soi màng phổi

1.4.1 Lịch sử NSMP

NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus (người Thuỵ Điển) ở Stockholm Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng quang để làm NSMP

Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 trường hợp cắt dây chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi Từ đó cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng

Ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP

Cho đến những năm 1974 - 1977 Swierenga J và cộng sự đã có kinh nghiệm hơn 1000 trường hợp NSMP trong đó 317 trường hợp là TDMP [20]

Từ năm 1980 đến 1990 thì người ta thấy có một sự bùng nổ các công trình về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ thuật NSMP

Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng cụ và phương pháp mới để NSMP Hệ thống 2 Trocar (2 cửa vào) dùng ống NSMP cứng với

hệ thống quang học sợi mềm: dùng ống soi phế quản sợi mềm đưa qua ống NSMP và dùng ống soi cứng kiểu mới (Karl storz): dùng thấu kính Hopkins, điện cực cầm máu đốt điện Hiện nay NSMP gắn với video và soi lồng ngực phẫu thuật để chẩn đoán được chỉ định ngày càng rộng rãi, khi STMP bằng kim không đạt được hiệu quả chẩn đoán Từ những năm 1990, với sự phát triển của các công cụ nội soi và video hỗ trợ, NSMP dưới sự hỗ trợ của video (VATS) đã được sử dụng rộng rãi bởi các nhà phẫu thuật trong điều trị các bệnh màng phổi như một phẫu thuật riêng biệt thay thế cho mở lồng ngực

Trước kia người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa

và NSMP phẫu thuật (VATS) Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hành bằng gây tê tại chỗ với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán Trong khi đó nội soi màng phổi phẫu thuật (VATS) là một quy trình phẫu thuật riêng biệt được tiến hành bằng gây mê toàn thân và thông khí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị Tuy nhiên với quan điểm hiện tại thì thuật ngữ NSMP nội khoa không còn được ủng hộ bởi nhiều tác giả trên thế giới NSMP dù với mục đích là chẩn đoán hay điều trị thì đều là các thủ thuật xâm lấn Hơn nữa, các nhà hô hấp nội khoa có thể tiến hành NSMP với các mục đích chẩn đoán cũng như điều trị dưới hình thức gây tê tại chỗ cũng như gây mê toàn thân [21], [5], [22], [23]

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

Chỉ định [24], [25], [26]

- NSMP chẩn đoán:

+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

+ Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô

+ Đánh giá TKMP

+ Xác định các receptor hormon trong ung thư vú và tổn thương

mô bệnh học trong viêm màng phổi do lao

+ Bệnh phổi lan tỏa

+ Các tổn thương khu trú trên thành ngực hoặc phổi

+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân ho nhiều không kìm chế được (với NSMP vô cảm bằng gây tê tại chỗ)

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ

+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định

Chuẩn bị dụng cụ

- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi

- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các ống hút, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi

Kỹ thuật NSMP

Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng với các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả

kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết màng phổi và phổi Trong một số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi Ngày nay NSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổi được mở rộng tối đa Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào màng phổi hút khí kiểm tra trước Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường nách giữa, vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực Có tác giả thì đưa ống soi ở giữa lồng ngực đường nách sau Sau khi đưa ống soi vào khoang màng phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp

Hình ảnh đại thể trên NSMP

Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn

bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dây chằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết

Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng

phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thương

hạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu

Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư

màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng Màng phổi cũng có thể dày dính, vách hóa

Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP

Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổn thương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi

Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chất hoá học (bột talc, Iodopovidone) Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút

mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi

Biến chứng của NSMP

- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng

- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho

- TKMP

- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn thương mạch máu gian sườn

- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất như mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của người soi

- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do

tế bào ung thư di căn qua lỗ soi màng phổi

- Một số trường hợp có thể tử vong

1.4.4 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP

NSMP có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh màng phổi lành tính cũng như ác tính (80 đến 100%) và tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công trong các trường hợp TDMP chưa rõ căn nguyên sau khi đã được tiến hành STMP kín Một nghiên cứu hồi cứu của Boutin và cộng sự tiến hành trên 215 bệnh nhân TDMP không rõ căn nguyên chỉ ra rằng NSMP chẩn đoán thành công 131/150 (87%) bệnh nhân TDMP do ung thư trong khi đó tỷ lệ chẩn đoán thành công bằng sinh thiết kín màng phổi hoặc xét nghiệm DMP chỉ là 41% [27] Theo Harris và cộng sự độ nhạy của NSMP trong chẩn đoán các trường hợp TDMPAT là 95% và trong TDMP lành tình là 100% [28]

U trung biểu mô màng phổi

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm Đối với các trường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết kín màng phổi thường không lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và số lượng cần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳng định chẩn đoán [29] NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm, chẩn đoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vì NSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổn thương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơn các kỹ thuật khác [30]

Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương tính từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô màng phổi Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằng phương pháp STMP kín kết hợp với xét nghiệm DMP [31]

Ung thư di căn màng phổi

Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường

di căn đến TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đại tràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma Đối với TDMP do di căn ung thư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá tạng và hoành chính xác, bệnh phẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư nguyên phát chính xác hơn [32] NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ lệ chẩn đoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMP kín là 74% Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độ chính xác tương đương [33]

TDMP do Lao

Trong TDMP do lao, tỷ lệ chẩn đoán thành công của STMP kín là khá cao (70 đến 90%) NSMP chỉ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công TDMP do lao thêm 6% so với STMP kín và xét nghiệm DMP NSMP vẫn đóng một vai trò quan trọng trong một số trường hợp khó chẩn đoán hay cần NSMP chẩn đoán kết hợp với điều trị phá vách, chống dính màng phổi

1.4.5 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam

Nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản Năm 1985 Nguyễn Việt

Cồ và cộng sự thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩn đoán 6 trường hợp TDMP [34]

Năm 1997, Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều báo cáo 61 trường hợp soi màng phổi dùng ống soi phế quản sợi mềm cho 61 bệnh nhân đạt độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100% [35]

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự nghiên cứu đặc điểm vi thể sinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch cho 128 bệnh nhân thấy có 70,2% là ung thư màng phổi, 18,8% là lao, 9,4%

là viêm màng phổi mạn tính, 0,8% là nấm Aspergillus [36]

Năm 2004, Ngô Quý Châu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của NSMP trong chẩn đoán, điều trị TDMP và TKMP tái phát cho 14 bệnh nhân TDMP và

3 bệnh nhân TKMP tái phát Trong số 14 bệnh nhân TDMP đã được STMP kín

nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân NSMP sinh thiết đã chẩn đoán được 10/14 (72%) bệnh nhân trong đó ung thư là 57%, lao là 15% [37]

Một nghiên cứu khác của Ngô Qúy Châu và cộng sự tiến hành vào năm

2011 đã đánh giá vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT cho thấy nội soi màng phổi chẩn đoán xác định được 96% TDMPAT trong đó ung thư biểu

mô tuyến di căn màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất [38]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

25 bệnh nhân gồm 18 bệnh nhân tiến cứu và 7 bệnh nhân hồi cứu được chẩn đoán TDMP dịch tiết và được tiến hành NSMP tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

1 Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

2 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:

- Chụp XQ ngực, chụp CLVT ngực, siêu âm màng phổi: hình ảnh có dịch trong khoang màng phổi

- Chọc dò khoang màng phổi có dịch

3 Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết:

Dựa vào xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiểu chuẩn trong bảng 2.1 [39]

Bảng 2.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

1 Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi màng phổi

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: tỷ lệ Prothrombin dưới 60%, số lượng tiểu cầu dưới 60 000G/l

- Bệnh nhân có rối loạn huyết động

- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính có biểu hiện suy hô hấp: giảm nồng độ oxy máy, tăng CO2 máu không liên quan đến TDMP (PaO2 dưới 60mmHg, PaCO2 trên 45mmHg)

- Bệnh nhân ho nhiều chưa khống chế được

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim, bệnh thiếu máu cơ tim, tràn dịch màng tim, bệnh van tim

- Bệnh nhân bị dày dính màng phổi hoàn toàn hạn chế việc làm xẹp phổi

2 Bệnh nhân nặng, thể trạng suy kiệt: bậc thang thể trạng trên 3 theo Zubrod

Bảng 2.2: Bậc thang thể trạng theo Zubrod và Karnofsky

Zubrod Tiêu chuẩn

0 Không triệu chứng, hoạt động bình thường

1 Có triệu chứng, vẫn hoạt động bình thường

2 Nằm tại giường < 50% thời gian thức trong ngày

3 Nằm tại giường > 50% thời gian thức trong ngày

4 Nằm tại giường 100%, không tự phục vụ

3 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả quan sát hồi - tiến cứu trên18 bênh nhân tiến cứu và

7 bệnh nhân hồi cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất

Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu gồm 2 nhóm:

+ Nhóm hồi cứu: gồm 7 bệnh nhân được NSMP từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014 Thu thập thông tin qua video NSMP và hồ sơ bệnh án

+ Nhóm tiến cứu: Gồm 18 bệnh nhân được NSMP từ tháng 11/2014 đến tháng 11/2015 Thu thập thông tin trực tiếp trong quá trình NSMP

- Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm đầy đủ thông tin theo mẫu

- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất đối với cả bệnh nhân tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Đánh giá trước nội soi màng phổi

2.2.2.1 Lâm sàng

- Tiền sử hút thuốc: có hoặc không có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện, đánh giá thời gian mắc bệnh trước khi vào viện theo các mức độ:

+ Dưới 1 tuần

+ 1 tuần đến 1 tháng

+ Trên 1 tháng

- Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, sốt, ho khan, ho máu, ho đờm,

- Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho khan, khó thở,

- Triệu chứng thực thể: Hội chứng ba giảm, rale ẩm, rale nổ, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng pancos – tobias,

- Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gày sút cân, bậc thang thể trạng theo Zubrod,

- Tràn dịch nhiều: Trên 2/3 trường phổi

- Tràn dịch trung bình: từ 1/3 đến 2/3 trường phổi

- Tràn dịch ít: Dưới 1/3 trường phổi

Siêu âm màng phổi: Thực hiện tại trung tâm Hô Hấp trên máy siêu âm

của hãng Toshiba Nhật Bản, đánh giá các hình ảnh thường gặp:

+ TDMP tự do, khu trú, vách hóa

CLVT lồng ngực: Thực hiện tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện

Bạch Mai, đánh giá vị trí TDMP và hình ảnh tổn thương phối hợp

+ Vị trí tràn dịch màng phổi: TDMP hai bên, TDMP bên phải, TDMP bên trái

+ Tổn thương trên CLCT: tổn thương nhu mô phổi (tổn thương đông đặc, tổn thương phổi kẽ, tổn thương nốt), u phổi, hạch trung thất,…

Tràn dịch màng tim: phát hiện tràn dịch màng tim dựa vào các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh: siêu âm tim, chụp CLVT ngực

2.2.2.3 Đánh giá dịch màng phổi

Chọc DMP được tiến hành tại phòng thủ thuật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Thủ thuật tiến hành nhằm đánh giá về:

- Màu sắc DMP: vàng chanh, dịch hồng, dịch màu máu, dịch đục mủ, dịch dưỡng chấp

- Xét nghiệm sinh hóa DMP: định lượng protein, làm phản ứng Rivalta

- Xét nghiệm tế bào DMP: tế bào ung thư, bạch cầu, hồng cầu

- Xét nghiệm PCR - TB DMP, nuôi cấy MGIT DMP

2.2.2.4 Soi phế quản

- Tiến hành tại phòng soi phế quản khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

- Nhằm đánh giá vị trí và hình ảnh tổn thương trong lòng phế quản (nếu có)

2.2.2.5 Xét nghiệm khác

- Công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản: nhằm đánh giá tình

trạng thiếu máu, nhiễm trùng Thực hiện tại khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai

- XN sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, protid, canxi, điện

giải đồ Thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thủ thuật nội soi màng phổi

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, làm cam đoan phẫu thuật

- Chuẩn bị khoang màng phổi trước soi:

+ Chọc tháo DMP bên sẽ làm NSMP bằng kim ngày hôm trước NSMP với trường hợp TDMP số lượng nhiều

+ Bơm 200ml khí vào khoang màng phổi với trường hợp TDMP số lượng ít hoặc nghi ngờ có dính khoang màng phổi

+ Chụp lại phim XQ phổi kiểm tra tình trạng khoang màng phổi

Chuẩn bị dụng cụ

- Ống nội soi màng phổi cứng hiệu WOLF

- Nguồn sáng, màn hình SONY, camera: CCD ENDOCAM

- Hệ thống hút và các ống hút, đầu đốt điện, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi, thuốc gây mê

Tiến hành NSMP

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, bàn được uốn cong sao cho có thể mở rộng tối đa khoang màng phổi Siêu âm kiểm tra trước khi NSMP

+ Siêu âm kiểm tra DMP ở tư thế mới, đánh dấu vị trí 2 lỗ vào khoang màng phổi thuận lợi nhất Thường ở khoang liên sườn V, VI, hoặc VII, một lỗ ở đường nách trước và một lỗ ở đường nách sau

Hình 2.1: Tư thế đặt bệnh nhân

- Tiến hành:

+ Vô khuẩn vùng can thiệp: sát khuẩn, trải săng

+ Vào lỗ vào thứ nhất ở khoang màng phổi: Dùng bơm tiêm 20 ml chọc thăm dò vào vị trí đã đánh dấu đến khi hút được ra DMP Rạch da dài khoảng 1,5 - 2 cm ở vị trí đã xác định trước đó Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong

+ Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi

+ Đưa ống nội soi màng phổi qua trocar vào khoang màng phổi quan sát sơ

bộ khoang màng phổi và xác định và đánh dấu lỗ vào thứ 2

+ Rạch da 1,5 đến 2 cm ở vị trí đã đánh dấu Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi

+ Quan sát khoang màng phổi qua lần lượt hai lỗ vào khoang màng phổi: màu sắc dịch màng phổi, đặc điểm tổn thương, vị trí màng phổi bị tổn thương, hút sạch dịch trong màng phổi

+ Sau khi quang sát khoang màng phổi, tiến hành sinh thiết tổn thương nghi nghờ: đưa kim sinh thiết qua trocar vào một lỗ khoang màng phổi, đưa ống soi qua trocar vào ống còn lại để quan sát Sinh thiết tổn thương và kiểm tra màng phổi sau sinh thiết

+ Gây dính màng phổi bằng bột Talc nếu có chỉ định

+ Đặt 1 ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để hút liên tục sau NSMP qua

lỗ vào khoang màng phổi ở đường nách trước

+ Đóng các lỗ mở thành ngực

+ Đặt bệnh nhân trở lại tư thê ban đầu

+ Tiến hành rút ống nội khí quản

Quan sát đặc điểm tổn thương màng phổi trong NSMP :

- Về vị trí của tổn thương:

Màng phổi sẽ được quan sát để tìm xem có tổn thương hay không, nếu

có thì tổn thương nằm ở vị trí nào của màng phổi theo phân loại dưới đây:

Khi tổn thương được quan sát thấy sẽ được ghi nhận thuộc nhóm tổn

thương nào sau đây:

 U sùi lan toả

 Mảng sùi lan toả

 Tổn thương nốt đa dạng

+ Tổn thương không đặc hiệu:

Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặc tràn mủ màng phổi

Kết quả nội soi sinh thiết màng phổi

Bệnh phẩm lấy được qua NSMP sẽ được gửi đến trung tâm Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Bạch Mai để tiến hành đọc kết quả MBH

Theo dõi sau NSMP:

- Theo dõi màu sắc và số lượng dịch màngqua sonde dẫn lưu hàng ngày

- Chụp XQ tim phổi thẳng hàng ngày

- Khi số lượng dịch màng phổi dưới 100 ml/ngày, chụp lại XQ tim phổi kiểm tra và tiến hành rút sonde dẫn lưu, đóng lỗ còn lại trên thành

- Ung thư xâm lấn vị trí mở trocar

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 11/2014 đến tháng 11/2015

2.4 Xử lý số liệu

Tất cả thông tin và số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0

Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nữ Nam/nữ = 1,08

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Bệnh chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi từ 41 đến 50 tuổi và 51 đến 60 tuổi (mỗi nhóm chiếm 28%) Số bệnh nhân từ 20 đến 30 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất (8%)

- Tuổi trung bình là 51,8 ± 13,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 29 tuổi, tuổi cao nhất là 77 tuổi

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét: Nghề nghiệp là nông dân và tri thức chiếm tỷ lệ cao nhất

(32%), nghề nghiệp công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất (12%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1 Tiền sử hút thuốc

Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc Nhận xét: Đa số các bệnh nhân nghiên cứu không có tiển sử hút thuốc

(chiếm 64%)

3.2.2 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Bảng 3.2: Thời gian bị biểu hiện bệnh trước khi vào viện

Thời gian biểu hiện bệnh n Tỷ lệ (%)

3.2.3 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện Nhận xét: Lý do vào viện phổ biến nhất là đau ngực chiếm 52%, lý do

vào viện ít gặp nhất là ho khan (4%)

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện (n = 25)

- Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau ngực (88%)

- Triệu chứng toàn thân hay gặp nhất là sốt (24%), 12% bệnh nhân có biểu hiện gày sút cân

- Hội chứng 3 giảm phát hiện thấy trên lâm sàng ở 80% các trường hợp

3.2.5 Kết quả xét nghiệm máu

Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm máu Xét nghiệm máu N Tỷ lệ (%)

Số lượng tiểu cẩu

- 100% bệnh nhân có máu lắng tăng

- 67% bệnh nhân có giảm nồng độ Albumin máu