Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm hô háp bệnh viện bạch mai

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HOÀNG ANH ĐỨC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết nội soi màng phổi chẩn đoán nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62722050 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học GS.TS Ngô Quý Châu ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tình trạng xuất dịch khoang màng phổi nhiều mức bình thường hội chứng thường gặp lâm sàng nhiều nhóm nguyên nhân khác gây Những nguyên nhân hàng đầu gây TDMP lao màng phổi, ung thư, viêm phổi [1] Việc phát TDMP thường khơng gặp nhiều khó khăn dựa vào triệu chứng lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Tuy nhiên chẩn đốn ngun nhân gây TDMP đặc biệt TDMP dịch tiết lại gặp nhiều khó khăn lâm sàng Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP dựa chủ yếu vào xét nghiệm DMP STMP kín Đây phương pháp rẻ tiền, dễ thực Tuy nhiên có từ 25 đến 40% trường hợp TDMP khơng chẩn đốn ngun nhân sau chọc hút DMP và/hoặc STMP kín [2], [3] Trong trường hợp khơng chẩn đốn ngun nhân TDMP STMP kín đòi hỏi phải tiến hành nội soi màng phổi (NSMP) để chẩn đoán Tỷ lệ chẩn đốn thành cơng NSMP cao rõ rệt so với STMP kín bệnh lý màng phổi lao (99% so với 51%) ung thư (95% so với 44%) [4] Nội soi màng phổi kỹ thuật mới, tiến hành lần vào năm 1910 Han Jacobeus, bác sỹ người Thụy Điển Đến năm 1921 Jacobeus xuất cơng trình nghiên cứu đánh giá giá trị nội soi màng phổi chẩn đoán lao TDMP ung thư Tại Việt Nam, nội soi màng phổi thực lần giáo sư Nguyễn Việt Cồ vào năm 1985 Ngày NSMP ngày áp dụng ngày nhiều chẩn đoán điều trị bệnh lý màng phổi NSMP thường định trường hợp chẩn đốn TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân sau xét nghiệm DMP STMP kín NSMP gồm có hai loại NSMP nội khoa NSMP phẫu thuật hỗ trợ video (VATS) NSMP tiến hành hình thức gây tê chỗ gây mê toàn thân NSMP cho phép quan sát bề mặt thành tạng màng phổi đồng thời tiến hành sinh thiết vào vị trí tổn thương nghi ngờ cách xác Nhờ tỷ lệ chẩn đốn thành cơng NSMP trường hợp TDMP tăng lên tới 90% [5] Trên giới có nhiều nghiên cứu giá trị nội soi màng phổi chẩn đốn TDMP dịch tiết khơng rõ ngun đánh giá đặc điểm mặt đại thể mô bệnh học màng phổi nhờ vào nội soi màng phổi Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vai trò giá trị nội soi màng phổi chẩn đoán trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết nội soi màng phổi chẩn đoán nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP dịch tiết trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết nội soi sinh thiết màng phổi chẩn đoán nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ nguyên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học chức sinh lý màng phổi 1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi hay phế mạc bao mạc bọc quanh phổi, gồm có thành tạng Giữa thành tạng khoang ảo gọi khoang màng phổi hay khoang phế mạc Ở người, hai khoang màng phổi phải trái tách riêng biệt trung thất Trong khoang màng phổi có dịch khoảng 10ml để hai trượt lên dễ dàng Lá tạng Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thuỳ ngăn thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi, mặt ngồi nhẵn, bóng áp sát vào thành Lá thành Bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hồnh Lá thành quấn lấy phổi, dính vào vùng xung quanh, chia thành vùng: - Màng phổi thành – thành ngực: bao phủ mặt thành ngực vùng xương sườn vùng gian suờn - Màng phổi thành - hoành: bao phủ mặt ngực hoành - Màng phổi thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt thành ngực vùng đỉnh phổi - Màng phổi thành - trung thất: bao phủ tạng trung thất Lá thành với quan bao quanh phổi tạo nên túi (góc) Bao gồm: góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất Khoang màng phổi Khoang màng phổi hay khoang phế mạc khoang ảo Lá thành tạng màng phổi áp sát vào trượt lên dễ dàng lúc hít vào hay thở có lớp dịch mỏng Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào hai độ nhẵn cọ lên ổ phế mạc tình trạng bệnh lý có dịch, mủ, máu, hai dính vào làm bệnh nhân khó thở đau [6], [7], [8] Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [9], lý làm áp lực âm khoang màng phổi, nhu mô phổi bị xẹp lại Do tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận rãnh liên thùy nên thùy riêng biệt xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn co rúm phía rốn phổi 1.1.2 Mơ học màng phổi Cấu trúc màng phổi kính hiển vi quang học màng liên kết từ gồm lớp (Hình 1) [10]: - Lớp biểu mơ (còn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc từ trung bì): lớp gồm tế bào tựa lên đáy dày 500 - 600 angstron, phía khoang màng phổi bào tương tế bào nhô thành lông dài 0,5 - 3m - Lớp liên kết trung mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi liên võng sợi chun mảnh, khơng có tế bào mạch máu Trong trường hợp bệnh lý, lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết màng phổi: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách - Lớp xơ chun sâu: lớp dầy lớp biểu mô, bao phủ phổi thành ngực Phía tiếp giáp với mơ liên kết biệt hố chứa nhiều mạch máu mô bào [10] Tế bào mỡ Tế bào mỡ Mao mạch Thần kinh Mạch bach huyết Hình 1.1: Cấu trúc màng phổi kính hiển vi quang học [10] 1) Lớp biểu mô 2) Lớp liên kết trung mô 3) Lớp sợi chun nông 4) Lớp liên kết màng phổi 5) Lớp xơ chun sâu Độ dày màng phổi thay đổi tùy vùng trung bình khoảng 40 Mm màng phổi tạng vùng đỉnh phổi thường mỏng nơi thường hình thành bóng kén khí bệnh nhân COPD Trong khi, màng phổi tạng vùng đáy phổi dày lớp biểu mơ tế bào hình trụ có nhiều lơng chuyển kèm theo tăng sinh collagen sợi đàn hồi vùng Màng phổi thành có cấu trúc khác tùy vùng Ví dụ, vùng MP phủ bên xương sườn mỏng lớp trung biểu mơ dẹt, có lơng chuyển lớp biểu mô mỏng Trong khi, vùng màng phổi bao phủ tổ chức lỏng lẻo trung thất có lớp trung biểu mơ hình trụ, lớp hai lớp ba dày lớp năm gần hòa vào lớp bốn [10] 1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết thần kinh màng phổi Màng phổi thành nuôi dưỡng nhánh động mạch tách từ động mạch liên sườn, động mạch vú động mạch hoành màng phổi tạng nuôi dưỡng hệ thống mao mạch động mạch phổi Bạch huyết màng phổi thành đổ hạch bạch huyết trung thất qua hạch trung gian chuỗi hạch vú Mạng lưới bạch huyết màng phổi tạng đổ hạch vùng rốn phổi qua hạch trung gian hạch liên sườn Qua hệ thống cấp máu mạng lưới bạch huyết màng phổi, khối u vị trí lân cận ung thư phổi, ung thư vú…có thể dễ dàng di màng phổi gây TDMPAT thứ phát Chỉ màng phổi thành có sợi thần kinh cảm giác, nhánh tách từ dây thần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm màng phổi TDMP… kích thích vào đầu dây thần kinh cảm giác thành màng phổi gây triệu chứng đau lâm sàng [8], [9],[10] 1.1.4 Sinh lý học màng phổi Màng phổi giữ vai trò quan trọng sinh lý hô hấp, nơi trao đổi, vận chuyển dịch tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch phản ứng viêm để đáp ứng với cơng mơi trường bên ngồi bên DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ hệ thống mao quản thành Thể tích DMP sinh lý - 10 ml 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng thể Nồng độ protein DMP sinh lý xấp xỉ khoảng - 2g/dl Sự kiểm soát dịch, protein hạt khoang màng phổi chủ yếu màng phổi thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thơng thẳng với khoang màng phổi Bình thường trình tiết dịch thấm tái hấp thu dịch màng phổi cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần DMP Bạch huyết màng phổi thành có vai trò hấp thu DMP hạt có kích thước hồng cầu vào hệ tuần hoàn Khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml 24 Sự cân trình tiết tái hấp thu DMP, cản trở lưu thông hệ bạch huyết màng phổi gây TDMP [9] Sự tuần hoàn DMP thực nhờ chế sau: tượng chênh áp từ phía áp lực cao hệ thống mạch máu màng phổi thành phía áp lực thấp hệ thống mạch máu màng phổi tạng, áp lực thẩm thấu riêng phần DMP tuần hoàn bạch huyết đổ phía lỗ bạch huyết màng phổi tạng hay hồnh Lưu lượng bạch huyết góp phần quan trọng việc điều hòa lượng dịch khoang màng phổi, lưu lượng bị giảm nhiều tình trạng bệnh lý [11] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán TDMP 1.2.1 Xquang chuẩn Chụp XQ lồng ngực thẳng nghiêng xét nghiệm quan trọng để chẩn đốn xác định TDMP, phải thực tư đứng bao gồm phim thẳng phim nghiêng Nói chung, TDMP số lượng lớn biểu hình mờ tỷ trọng dịch đồng phía thấp, khơng co rút, giới hạn hình lõm quay bề mặt lõm phía lên (đường cong Damoiseau) Thường kéo dài lên bới đường bờ lách Trong trường hợp TDMP nhiều, nửa phổi mờ, với di lệch phía bên đối diện trung thất Nếu TDMP số lượng ít, thấy mờ góc sườn hồnh (túi cùng), đơi nhì rõ phim nghiêng, vị trí sau Phim chụp tư năm nghiêng, phía bên bệnh, cho phép xác định hình thái dốc hình mờ XQ, đặc điểm hình mờ, đánh giá tốt TDMP mức độ vừa phải Đôi TDMP khu trú (TDMP hồnh) gây khó khăn chẩn đốn Các cho chẩn đốn nhơ cao phía vòm hồnh, di chuyển đỉnh vòm hồnh từ khu vực sang phần ba ngồi, hình phẳng vòm hồnh, khơng quan sát thấy mạch máu thùy phổi vòm hồnh Nếu TDMP bên T, có tăng khoảng cách từ vòm hồnh tới túi dày TDMP thể lách biểu hình mờ dạng phình đồng nhất, hình thoi đối diện thành lách 10 TDMP thể trung thất biểu trung thất giãn rộng khơng cân xứng Có thể dải mờ trồng lên trục dọc trung thất hình mờ tam giác trung thất TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy phim thẳng biểu hình dày lên Khi dịch khu trú gian thùy phổi, hình thái giả khối u biểu phim thẳng hình mờ oval xung quanh mờ nhiều đến Trên phim nghiêng, hình thoi thấu kính lồi Trong trường hợp có tượng dày dính hai màng phổi khoang màng phổi, giới hạn dịch nhiều thùy phổi dạng hình thoi có hình đường zic-zac phía nhu mô phổi đối diện 1.2.2 Siêu âm Siêu âm giúp xác định có hay khơng có DMP đồng thời xác định vị trí chọc hút DMP xác trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hay đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch dầy dính màng phổi, ước lượng mức độ TDMP, phân biệt abcess phổi hình dịch khu trú màng phổi Đây phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, không xâm lấn nên ứng dụng rộng rãi 1.2.3 Chụp CLVT Chụp CLVT phương pháp đại không xác định xuất dịch khoang màng phổi mà giúp xác định bất thường nhu mơ phổi mà khơng nhìn thấy Xquang thường dịch che mờ Phân biệt hình khí dịch thuộc nhu mơ hay màng phổi Đánh giá xác dày màng phổi Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng hình ảnh CT Scanner đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương nhu mô, khối đông đặc, dịch tơ, dịch mủ hay máu 16 Điểm chất lượng sống bệnh nhân Zubrud Bậc Bậc Bậc Bậc Bậc 17 Công thức máu: 1: BC 2: ĐNTT 3: BCAT 5: HST 6: HC 7: TC 18 Máu lắng: Giờ 1: Giờ 2: 4: Lympho 19 Sinh hóa máu: 1: Na/K 2: Ure/cre 3:Pro/Alb: 20 Đông máu bản: PT 4:GOT/GPT % APTT 21 Mức độ tràn dịch XQ: 1: Nhiều >2/3 phổi 2: Vừa 2/3 – 1/3 phổi 3: Ít