Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp,can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên tử vong lớn nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Theo báo cáo tổ chức y tế giới năm 2001, bệnh mạch vành nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người giới [1] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh mạch vành năm 1991 3% Năm 1996 tỷ lệ 6,05% năm 1999 9,5% [2] Theo thống kê Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị Viện Tim mạch Việt Nam có khuynh hướng gia tăng rõ rệt năm gần đây: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2007 [3] Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones cộng Cleveland Clinic (Mỹ) lần tình cờ chụp chọn lọc động mạch vành Kể từ đó, việc chụp ĐMV trở thành thủ thuật thường làm tim mạch mở kỷ nguyên chẩn đoán điều trị bệnh ĐMV bệnh tim mạch Trên tực tế lâm sàng, kỹ thuật hình ảnh khác như: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, kỹ thuật xạ hình, PET, SPECT … ngày phát triển đóng góp nhiều chẩn đốn điều trị bệnh tim mạch Mặc dù có nhiều tiến phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV nay, chụp ĐMV tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV Chụp nong động mạch vành qua Andreas Gruentzig thực năm 1977 Zurich có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu to lớn điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV Từ Đã tạo bước đột phá quan trọng lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành Nhiều nghiên cứu lớn giới ưu điểm vượt trội can thiệp động mạch qua da Bên cạnh hoàn thiện mặt kỹ thuật đời nhiều loại thiết bị tốt phù hợp hơn, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân Bất thường ĐMV bao gồm bất thường xuất phát, đường đi, cấu trúc đoạn tận(dò ĐMV) ĐMV Hầu hết bất thường ĐMV phát tình cờ chụp ĐMV khám nghiệm tử thi Nguồn gốc bất thường nhiều ĐMV phát khoảng 0,3% đến 5,64% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [5], [6], [7], [8], [9],[10], [11],[12], [13],[14],[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21] Trong bất thường xuất phát ĐMV phải phát khoảng 0,06% đến 0,92% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [11], [16], [19], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28] Hiện có bùng nổ việc sử dụng chụp can thiệp động mạch vành qua da năm gần Bác sĩ tim mạch gặp phải loạt giải phẫu động mạch vành(CAAs) phát tăng lên ngày Thất bại việc xác định CAAs dẫn đến kéo dài thời gian thủ thuật, tăng phơi nhiễm với tia X, thất bại thủ thuật, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng [29] Những CAAs thách thức lớn cho việc chẩn đoán can thiệp mạch vành [30] Trên giới có nhiều nghiên cứu bất thường xuất phát ĐMV bất thường xuất phát ĐMV phải giúp chẩn đoán, điều trị nâng cao khả thành công chụp can thiệp ĐMV trường hợp CAAs Tuy nhiên Việt Nam lại chưa có nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiền hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp ĐMV bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường Tìm hiểu số đặc điểm kỹ thuật chụp can thiệp qua da bệnh nhân có ĐMV phải xuất phát bất thường Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu - chức động mạch vành Tim khối rỗng, bơm đảm nhận chức bơm máu hệ thống tuần hoàn [31],[32] Cấp máu cho hoạt động tim thông qua hệ thống ĐMV Mạch vành mạch tận, nhánh cấp máu cho vùng riêng biệt, vòng nối ĐM nghèo nàn [32] Các vòng nối phát triển trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐMV có nhiều biến đổi bất thường có nhiều phức tạp mơ tả hình thái xác định danh pháp 1.1.1 Quan điểm phân chia hệ ĐMV Hiện có nhiều tác giả nước nước ngồi nghiên cứu ĐMV nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM nhánh bên ĐMC, xuất phát từ mặt trước xoang vành chạy vòng theo hai phía tim, gọi ĐMV phải ĐMV trái [33] 1.1.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV 1.1.2.1 Nguyên uỷ Các ĐMV phải trái, chúng xuất phát từ hai lỗ khoảng 1/3 xoang vành phải trái van có tên van vành, van thứ ba khơng có ĐM tách gọi van không vành Do lỗ van ĐMC van nằm mặt phẳng chếch từ xuống từ sau trước, đồng thời xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước thấp ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau cao ĐMV phải xoang không vành lại nằm bên phải ĐMV Cục van Hình 1.1 Mơ lỗ xuất Xoang phát ĐMV so với xoang vành [34] Cục van Lỗ ĐMV trái Lỗ ĐMV phải Mép van Cục van Hình 1.2 Vị trí lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [35] 1.1.2.2 Đường ĐMV + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, xoang vành phải; sau xuất phát ĐM thu dần kính giữ ngun kính chạy vòng sang phải xuống lớp mô mỡ rãnh vành để sau [36] Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp rãnh vành, rãnh gian nhĩ rãnh gian thất (vùng điểm) chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau nhánh sau thất trái Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần vng góc với ĐMV phải rãnh gian thất sau, tận hết đỉnh tim tiếp nối với ĐM gian thất trước Một số trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ ĐMV trái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục theo hướng ĐMV phải rãnh vành sang trái, cho nhánh vào mặt sau thất trái Nhưng trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ nhánh khơng có [32] + ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, 1/3 xoang vành trái, thường có ĐK lớn ĐMV phải [32],[36] ĐM nằm thân ĐM phổi tiểu nhĩ trái chạy vòng sang trái đến rãnh vành; đoạn ngắn, đường thường không tách nhánh bên tách nhánh nút xoang- nhĩ Khi đến đỉnh rãnh vành, ĐM chia thành 2-3 nhánh tận: ĐM gian thất trước, ĐM mũ, có ĐM phân giác (trung gian) 1.1.2.3 Sự phân nhánh ĐMV + Các nhà can thiệp mạch bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ(1975) gồm 15 đoạn nhánh theo sơ đồ hình 1.3 đánh số thứ tự theo hình 1.3 [37] Hình 1.3 Sơ đồ 15 đoạn nhánh ĐMV [37] Nhánh trái (LM - Left main) nhánh ĐM tách từ xoang vành trái chạy trước sang trái, nằm thân ĐM phổi tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành chia thành hai nhánh  ĐM xuống trước trái (Left anterior descending - LAD hay ĐM liên thất trước) nhánh tách từ nhánh trái chạy rãnh gian thất trước tới mỏm tim Đoạn gần (Proximal - LAD) đoạn ĐM từ thân chung ĐMV trái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ (là nhánh tách từ ĐM gian thất trước chạy xuyên vào vách gian thất) Đoạn (Middle - LAD) nửa đoạn ĐM từ nhánh vách thứ đến mỏm tim Nhánh chéo thứ (First diagonal-D1) nhánh mạch tách từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn Đoạn xa (Distal -LAD) nửa đoạn ĐM từ nhánh vách thứ đến mỏm tim Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal- D2) nhánh mạch thứ hai tách từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn  ĐM mũ trái (the left circumflex- LCx) ĐM lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách từ thân ĐMV trái chạy gần vng góc với thân chung sang trái nằm rãnh vành chạy vòng phía mỏm tim Đoạn gần (Proximal -LCx) đoạn mạch từ thân chung đến vị trí tách nhánh bờ tù thứ Đoạn (Middle -LCx) đoạn mạch từ nhánh bờ tù thứ tới nhánh bờ tù thứ hai Nhánh bờ tù thứ (The first obtuse marginal- OM1) nhánh tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng 10 Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2) nhánh thứ hai tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng 11 Đoạn xa(Distal –LCx) đoạn ĐM từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết thúc nhánh mũ  ĐMV phải (Right coronary artery-RCA) 12 Đoạn gần (Proximal -RCA) đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ 13 Đoạn giữa(Middle -RCA) đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ đến chỗ chia nhánh bờ nhọn thứ ba 14 Đoạn xa (Distal -RCA) đoạn ĐM lại 15 Nhánh xuống sau (Posterior descending artery- PDA hay ĐM gian thất sau) đoạn ĐM tách từ ĐMV phải hay trái chạy rãnh gian thất sau Hệ thống phân chia mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV lâm sàng Nhưng, với xuất nhiều phương tiện có khả thăm dò đến nhánh nhỏ hơn, cách phân loại trở nên thiếu chi tiết Do năm 2000 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho bảng phân loại gồm 17 nhánh, đoạn nhánh khơng định theo sơ đồ sau Nhánh thất trái sau Hình 1.4 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [38]  ĐMV phải (RCA) phân thành ba đoạn gần, đoạn xa thêm nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch) nhánh tách từ ĐMV phải vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hồnh thất trái Ngồi ĐMV phải cho nhánh khơng định khác + Nhánh nón ĐM (Conus branch-CB) nhánh tách từ ĐMV phải hay ĐM gian thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi + Nhánh nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch-SN) nhánh ĐM tách từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ nút xoang – nhĩ + Các nhánh vào trước sau thất phải, nhánh trước sau nhĩ phải, đồng thời cho nhánh vào thất trái nhĩ trái  ĐMV trái (LCA) chia thành ĐM gian thất trước ĐM mũ, ĐM phân thành ba đoạn gần, xa thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (Intermediate branch) nhánh tách từ thân chung ĐMV trái ĐM gian thất trước ĐM mũ Ngoài nhánh nêu ĐMV trái cho nhánh + Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch) + Nhánh thất trái (Left ventricule branch) + Nhánh vách (Septal perforator branch) Cách phân chia chi tiết giúp cho nhà chẩn đốn hình ảnh mơ tả xác chi tiết vị trí tổn thương giúp cho q trình điều trị can thiệp xác 1.1.2.4 Vòng nối hệ ĐMV Nhiều nhà lâm sàng quan niệm ĐMV khơng có nhánh nối thơng, có khơng đủ cấp máu bù cho nhánh ĐMV bị tắc tác giả cho ĐMV thuộc loại ĐM tận Tuy nhiên nhiều tác giả NC vòng nối ĐMV Vastesneger, Wood cộng [39] nghiên cứu tiêu ăn mòn, nối thơng nhánh ĐM hai ĐMV khác mức: tạng, tim hay nội tâm mạc nối thông xuất nhiều vị trí mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay vùng điểm Nhưng tác giả nêu nối thông ĐMV mà không khẳng định khả vận chuyển máu nhánh nối bị tắc ĐM phương pháp nghiên cứu tác giả dựa tiêu ăn mòn khơng có khả đánh giá biến đổi bị tắc Vòng nối quanh nón ĐM Vòng nối vùng điểm Vòng nối quanh mỏm tim Hình 1.5 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) [34] 1.1.2.5 Ưu ĐMV (Dominant) Thuật ngữ ưu dùng để nhánh ĐMV nuôi dưỡng vùng sau tim: - Phụ thuộc vào RCA hay LCx cấp máu cho nhánh liên thất sau(PDA) - Phụ thuộc vào vùng tưới máu kích cỡ RCA LCx Có khoảng 86% RCA ưu lại khoảng 14% LCx ưu 10 Hình 1.6 Sơ đồ mơ ưu ĐMV [34] 1.1.3 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hồn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [33] Có hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp suất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ ngồi vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [33] Mã phiếu:………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH: - Họ tên: Tuổi: Giới: 1.nam Nữ - Địa chỉ: - Mã BA: - Chẩn đoán: II Tiền sử: Yếu tố nguy Tăng huyết áp Có Khơng Đái tháo đường Có Khơng Rối loạn Lipid máu Có Khơng Hút thuốc Có Khơng Nhồi máu tim Có Khơng Can thiệp mạch vành Có Khơng Thấp tim Có Khơng Bệnh van tim Có Khơng TBMN Có Khơng Suy tim Có Khơng Bệnh tim mạch III Lâm sàng vào viện TC năng: Đau ngực Có Khơng Ngất Có Khơng Khó thở Có Khơng Đánh trống ngực Có Khơng TC thực thể: Nhịp tim: Đều LNHT Bệnh tim bẩm sinh Có Khơng Bệnh tim giãn nở Có Khơng Bệnh tim phì đại Có Khơng Suy tim Có Khơng Bệnh tim mạch kèm theo IV.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: HC: Hb: Hct: BC: .TC: Sinh hoá máu: Ure:………Creatinin:………….Glucose: NT-ProBNP Tăng Không tăng Troponin T Tăng Khơng tăng Điện tâm đồ Có Khơng Biến đổi đoạn ST Có Khơng T âm Có Khơng Nhồi máu tim sau Có Khơng BAV Có Khơng Nhịp xoang Có Khơng Rung nhĩ Có Khơng NTT/T Có Khơng Có Khơng Điện tâm đồ bình thường □ Siêu âm Doppler tim: Phát bất thường xuất phát ĐMV Có Khơng Bệnh tim bẩm sinh khác Có Không Rối loạn vận động vùng tưới máu ĐMV phải Có Khơng Tổn thương van ĐMC Có Khơng Chức tâm thu thất trái( EF ) theo simson:……… % EF theo Teicholz:…… % MSCT động mạch vành: Có Khơng Vị trí xuất phát động mạch vành phải: Xoang vành trái Xoang không vành Động mạch phổi Xuất phát cao Vị trí khác Tổn thương ĐMV phải Không Nhẹ Vừa Nặng Tỉ lệ hẹp ĐMV P :………% Vị trí hẹp ĐMV phải Đoạn I Đoạn II Đoạn III 5.Có bất thường đmv phải khác kèm theo khơng Có Khơng Động mạch vành phải ĐMC ĐMP Có Khơng V Chỉ định chụp ĐMV( lý ) Thời gian tiến hành: ngày NMCT tháng ĐNKÔĐ năm Chụp kiểm tra VI Kết chụp ĐMV Chụp chọn lọc ĐMV phải Thành công Không thành công Tổn thương ĐMV phải Không Nhẹ Vị trí hẹp ĐMV phải Đoạn I Đoạn II Tổn thương ĐMV trái Không Nhẹ Vừa Nặng Vừa Nặng Có phải thay sonde chụp ĐMV phải khơng Có Số lần thay sonde: ……… Lần Đoạn III Khơng Tên sonde Có sử dụng Khơng sử dụng Tig JL JR Amplatz Multi purpose Có bất thường mạch vành phải khác kèm theo khơng Có Động mạch vành phải ưu năng: Ưu Thiểu Khơng Bình thường Thời gian chiếu tia :………phút……… 10 Biến chứng Có 11 Đường vào Động mạch quay 12 Cỡ Sheath : 5F 6F Không Động mạch đùi 7F 13 Vị trí xuất phát ĐMV phải Xoang vành trái Xoang không vành Động mạch liên thất trước Động mạch mũ Xuất phát cao 14 Catheter chụp chọn lọc thành công ĐMV phải Catheter chụp Vị trí xuất phát ĐMV phải JL 1.Xoang vành trái 2.Xoang không vành 3.Xuất phát cao 4.Động mạch liên thất trước 5.Động mạch mũ JR Amplatz Multi purpose Tig VII Kết can thiệp ĐMV phải Vị trí hẹp ĐMV phải Đoạn I Đoạn II Can thiệp ĐMV phải Thành công Đoạn III Khơng thành cơng Có phải thay sonde can thiệp ĐMV phải khơng Có Khơng Số lần thay sonde:……Lần Tên sonde EBU JL JR Amplatz Multi purpose Đường vào Cỡ Sheath : 5F Có sử dụng Khơng sử dụng Động mạch quay 6F Động mạch đùi 7F Thời gian chiếu tia: …………phút…… Vị trí xuất phát ĐMV phải Xoang vành trái Xoang không vành Động mạch liên thất trước Động mạch mũ Biến chứng có Xuất phát cao khơng 10 Catheter can thiệp thành công ĐMV phải Catheter Vị trí xuất phát ĐMV phải 1.Xoang vành trái 2.Xoang khơng vành 3.Xuất phát cao 4.Động mạch liên thất trước 5.Động mạch mũ JL JR Amplatz Multi purpose EBU Khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN VĂN SƠN Nghiªn cøu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất th-êng Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60 72 0140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Trải qua năm học Cao học mái trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam giúp trải qua khoảng thời gian thực cọ sát lâm sàng, trải nghiệm bước trưởng thành Chính ngày này, nhận uốn nắn, dạy tận tình, dìu dắt nâng đỡ Thầy Cô, động viên, giúp đỡ quý báu anh chị Viện bạn đồng môn Nhân dịp luận văn hồn thành, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: ● Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội phòng Đào Tạo Sau Đại học ● Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai ● Ban Lãnh Đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam ● Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Với lòng kính trọng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: ● PGS.TS Phạm Mạnh Hùng - người trực tiếp hướng dẫn tơi thực hồn thành đề tài nghiên cứu ● GS TS Nguyễn Lân Việt - Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội ● PGS TS Đỗ Doãn Lợi- Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội Cùng thầy cô Bộ môn Tim mạch dạy dỗ, hướng dẫn suốt thời gian học Viện Tim mạch Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới cô chú, anh chị em phòng Tim mạch Can thiệp, bác sỹ, y tá nhân viên Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi q trình học tập thực nghiên cứu Tôi xin cảm ơn bạn Nội trú Cao học Tim mạch hỗ trợ nhiều trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn bệnh nhân thân nhân họ, tham gia, hợp tác q trình hồn thành nghiên cứu Đối với gia đình, tơi xin dành tặng thành với biết ơn sâu sắc cho: Cha Mẹ người mà tơi kính trọng u thương nhất, người chịu nhiều hy sinh gian khổ để nuôi dạy nên người Cho người vợ đứa yêu quý tôi, vất vả, hy sinh, hỗ trợ mặt chỗ dựa vững cho sống nghiệp Tôi biết ơn Bố mẹ vợ, em em vợ tôi, họ hàng thân hữu giúp đỡ nhiều Xin cảm ơn tất người./ Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Văn Sơn CHỮ VIẾT TẮT ACAOS BN CA CAD CTO ĐM ĐM ĐMC ĐMP ĐMQ ĐMV ĐTĐ LAD LAO LCA LCx LM LSV MRI MSCT NMCT NPGS NYHA PCI RAO RCA SCA TBMN TCQ TEE THA TIMI TTE Nguồn gốc bất thường động mạch vành từ xoang Valsalva đối diện (anomalous coronary artery from the opposite sinus) Bệnh nhân Coronary angiography (Chụp ĐMV) Coronary artery disease (Bệnh động mạch vành) Chronic total occlusion (Tắc hồn tồn mạn tính) Động mạch Động mạch Đơng mạch chủ Động mạch phổi Động mạch quay Động mạch vành Điện tâm đồ Left anterior descending (ĐM liên thất trước) Bóng để tư nghiêng trái Left coronary artery (ĐMV trái) Left circumflex (ĐM mũ) Left main (Thân chung ĐMV trái) Left sinus valsalva (Xoang vành trái) Chụp cộng hưởng từ(Magnetic resonance imaging) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice computer tomography) Nhồi máu tim Nghiệm pháp gắng sức Phân loại suy tim lâm sàng theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association) Can thiệp ĐMV qua da(Percutaneous Coronary Intervention) Bóng để tư nghiêng phải Right coronary artery (ĐMV phải) Một động mạch vành (Single coronary artery) Tai biến mạch não Thuốc cản quang siêu âm tim qua thực quản(transesophageal echocardiography) Tăng huyết áp Mức độ dòng chảy động mạch vành theo nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction) siêu âm tim qua thành ngực(transthoracic echocardiography) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu - chức động mạch vành 1.1.1 Quan điểm phân chia hệ ĐMV 1.1.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV 1.1.3 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành 10 1.2 Bất thường giải phẫu ĐMV bẩm sinh 11 1.3 Các phương pháp phát bất thường xuất phát động mạch vành 13 1.3.1 Siêu âm tim 13 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ 14 1.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV 14 1.4 Chụp can thiệp ĐMV qua da 16 1.4.1 Chụp động mạch vành qua da 16 1.4.2 Can thiệp động mạch vành qua da 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 30 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 30 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường xuất phát ĐMV phải 30 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 32 2.3 Các thông số nghiên cứu 33 2.3.1 Các thông số chung 33 2.3.2 Tiền sử, lâm sàng yếu tố nguy 33 2.3.3 Các thông số cận lâm sàng 35 2.3.4 Kết chụp động mạch vành 36 2.3.5 Kết can thiệp động mạch vành 37 2.4 Xử lý số liệu 38 2.5 Biện pháp khống chế sai số 38 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 39 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính 39 3.1.2 Đặc điểm chung nhóm can thiệp ĐMV 39 3.1.3 Chỉ định chụp ĐMV 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 41 3.2.1 Đặc điểm tiền sử yếu tố nguy bệnh mạch vành 41 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 42 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.3 Đặc điểm kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường 48 3.3.1 Đặc điểm chụp ĐMV 48 3.3.2 Kết can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường 56 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Về đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 4.1.1 Về tỉ lệ xuất phát bất thường 59 4.1.2 Bàn luận tuổi, giới nhóm nghiên cứu 60 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 4.2.1 Đặc điểm tiền sử yếu tố nguy bệnh mạch vành 62 4.2.2 Bàn luận triệu chứng lâm sàng 62 4.2.3 Bàn luận siêu âm tim 63 4.2.4 Bàn luận chụp MSCT động mạch vành 65 4.3 Bàn luận yếu tố kỹ thuật chụp can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường 66 4.3.1 Bàn luận yếu tố kỹ thuật chụp ĐMV phải xuất phát bất thường 66 4.3.2 Bàn luận can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường 73 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada – CCS 34 Phân loại mức độ chức tâm thu thất trái 36 Đặc điểm tuổi, giới tính 39 Chỉ định chụp động mạch vành 40 Tiền sử bệnh yếu tố nguy bệnh mạch vành 41 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 42 Đặc điểm xét nghiệm huyết học sinh hóa lúc vào viện 43 Xét nghiệm men tim 44 Đặc điểm điện tâm đồ 44 Kết siêu âm tim 45 Kết chụp MSCT động mạch vành 46 Tỉ lệ động mach vành động mạch chủ động mạch phổi phim chụp MSCT 47 Đường vào 48 Chụp chọn lọc ĐMV phải 49 Vị trí xuất phát động mạch vành Phải 50 Đặc điểm nhóm thất bại 50 Tỉ lệ phải thay sonde chụp ĐMV phải 51 Tỉ lệ chụp chọn loc ĐMV phải thành cơng nhóm có khơng thay sonde 51 Loại catheter chụp chọn lọc thành công tương ứng với vị trí xuất phát ĐMV phải 52 Động mạch vành phải ưu 53 Mức độ hẹp động mạch vành phải 54 Tỉ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa 55 Thời gian chiếu tia 56 Đường vào 56 Loại catheter can thiệp thành cơng cho vị trí 57 Thời gian chiếu tia 58 Tỉ lệ bất thường động mạch vành số nghiên cứu giới 59 Tuổi giới số nghiên cứu 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính nhóm can thiệp 40 Biểu đồ 3.2 Chỉ định chụp ĐMV 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố tiền sử bệnh yếu tố nguy 42 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 43 Biểu đồ 3.5 Đườngvào 48 Biểu đồ 3.6 Chụp chọn lọc động mạch vành phải 49 Biểu đồ 3.7 Loại catheter chụp chọn lọc thành cơng tương ứng với vị trí xuất phát ĐMV phải 53 Biểu đồ 3.8 Mức độ hẹp động mạch vành phải 54 Biểu đồ 3.9 Phân bố nhóm CAD 55 Biểu đồ 3.10 Vị trí xuất phát động mạch vành phải nhóm PCI 57 Biểu đồ 3.11 Loại Catheter can thiệp thành công cho vị trí xuất phát ĐMV phải 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ lỗ xuất phát ĐMV so với xoang vành Hình 1.2 Vị trí lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC Hình 1.3 Sơ đồ 15 đoạn nhánh ĐMV Hình 1.4 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV Hình 1.5 Sơ đồ vòng nối ĐMV Hình 1.6 Sơ đồ mơ ưu ĐMV 10 Hình 1.7 Sơ đồ mô bất thường gốc xuất phát 13 Hình 1.8 Sơ đồ mơ bất thường gốc xuất phát 13 Hình 1.9 Hình ảnh ĐMV phải xuất phát bất thường qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò 15 Hình 1.10 Hình ảnh động mạch vành phải xuất phát bất thường phim chụp ĐMV qua da 16 Hình 1.11 Một số ống thông chụp ĐMV thường dùng 19 ... có nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiền hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu. .. trí xuất phát: Vị trí xuất phát ĐMV vị trí động mạch vành tách từ ĐMC Bình thường động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải Tất trường hợp ĐMV phải không xuất phát từ xoang vành phải xuất. .. số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp ĐMV bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường Tìm hiểu số đặc điểm kỹ thuật chụp can thiệp qua da bệnh nhân có ĐMV phải xuất phát bất