Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ý nghĩa tiên lượng của thang điểm apache II trên bệnh nhân nhiễm khuển huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG VINH LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM APACHE II TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 Hướng dẫn khoa học: ThS NGUYỄN VĂN DUYỆT HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho năm học trường - PGS.TS Nguyễn Văn Kính – Giám đốc bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, chủ nhiệm môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội - ThS Nguyễn Văn Duyệt, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận - Các thầy cô môn Truyền nhiễm: PGS.TS Bùi Vũ Huy, TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Nguyễn Thị Kim Chính,… đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận - Phòng kế hoạch tổng hợp, tồn thể nhân viên khoa, phòng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình hồn thành khóa luận Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tơi, người có cơng sinh thành, ni dạy tơi thành người, người thân gia đình, bạn bè giúp đỡ, động viên suốt trình học tập tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Trương Vinh Long LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nghiên cứu khóa luận“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thang điểm APACHE II bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Trương Vinh Long MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn huyết 1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết 1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết Việt Nam giới 1.1.4 Biểu lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 1.2 Chỉ số APACHE II 10 1.2.1 Lịch sử đời 10 1.2.2 Các nghiên cứu APACHE II giới Việt Nam 11 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 14 2.1.3 Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn huyết 15 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Cách chọn mẫu 17 2.4 Các số nghiên cứu 17 2.4.1 Các số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 17 2.4.2 Các số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 17 2.4.3 Các số thang điểm APACHE II 17 2.5 Phương pháp đánh giá tiêu chí đánh giá 18 2.5.1 Các số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 18 2.5.2 Các số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 18 2.5.3 Các số thang điểm APACHE II 19 2.6 Phân tích xử lý số liệu 20 2.6.1 Thu thập số liệu 20 2.6.2 Phân tích số liệu 21 CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 21 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 21 3.1.2 Phân bố theo giới 22 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 22 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 23 3.2.1 Thời gian bị bệnh trước vào viện 23 3.2.2 Đường vào nghi ngờ 23 3.2.3 Mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết 24 3.2.4 Các biểu lâm sàng hay gặp 24 3.2.5 Kết điều trị 25 3.2.6 Thời gian điều trị 26 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 27 3.3.1 Xét nghiệm vi sinh 27 3.3.2 Procalcitonin nhiễm khuẩn huyết 27 3.3.3 Bạch cầu nhiễm khuẩn huyết 28 3.4 Đánh giá thang điểm APACHE II bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30 3.4.1 Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30 3.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 30 3.4.3 So sánh tỉ lệ tử vong thực tế tỉ lệ tử vong dự báo thang điểm APACHE II 31 3.4.4 Giá trị chẩn đoán sống chết cho cá thể APACHE II theo số ngưỡng 32 CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 34 4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 34 4.1.1 Tuổi 34 4.1.2 Giới 34 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 35 4.2.1 Đường vào nghi ngờ 35 4.2.2 Các biểu lâm sàng hay gặp 35 4.2.3 Mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết 37 4.2.4 Kết điều trị nhiễm khuẩn huyết 38 4.2.5 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết 39 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 39 4.3.1 Xét nghiệm vi sinh 39 4.3.2 Procalcitonin 40 4.3.3 Bạch cầu 40 4.4 Giá trị dự báo tử vong APACHE II 41 4.4.1 Mối liên quan mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết thang điểm APACHE II 41 4.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 41 4.4.3 Giá trị dự báo tử vong cho cá thể số ngưỡng phân định 42 KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 21 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 22 Biểu đồ 3.3: Thời gian bị bệnh trước vào viện 23 Biểu đồ 3.4: Đường vào nghi ngờ 23 Biểu đồ 3.5: Kết điều trị 25 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ tử vong theo mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 25 Biểu đồ 3.7: Thời gian điều trị 26 Biểu đồ 3.9: Kết cấy máu 27 Biểu đồ 3.11: Mối liên quan số lượng bạch cấu máu tỉ lệ tử vong 29 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22 Bảng 3.2: Mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết 24 Bảng 3.3: Các biểu lâm sàng hay gặp 24 Bảng 3.4: Mối liên quan procalcitonin tỉ lệ tử vong 27 Bảng 3.5: Procalcitonin nhiễm khuẩn huyết 28 Bảng 3.6: Mối liên quan số lượng bạch cầu mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết 28 Bảng 3.7: Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30 Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 30 Bảng 3.9: So sánh tỉ lệ tử vong thực tế tỉ lệ tử vong dự báo thang điểm APACHE II 31 Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán sống chết APACHE II ngưỡng 15 điểm 32 Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán sống- chết APACHE II ngưỡng 20 điểm 32 Bảng 3.12: Giá trị chẩn đoán sống- chết APACHE II ngưỡng 25 điểm 33 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCP American College of Chest Physicians (Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kì) APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài thơng số sinh lý giai đoạn cấp) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) A-a DO2 Chênh lệch phân áp oxy phế nang máu động mạch FiO2 Tỉ lệ khí oxy khí hít vào NKH Nhiễm khuẩn huyết PaCO2 Áp lực riêng phần khí CO2 máu động mạch PaO2 Áp lực riêng phần oxy máu động mạch SCCM Society for Critical Care Medicine (Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kì) SIRS Systemetic Inflammatory Respone Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) bệnh nhiễm trùng cấp tính, tồn thân gây xâm nhập vi khuẩn độc tố vi khuẩn vào máu từ ổ nhiễm khuẩn ban đầu NKH gây tổn thương nhiều quan với nhiều biến chứng nặng, đặc biệt tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng dẫn tới tử vong Hàng năm, giới ước tính có 20 triệu người bị NKH [1] Chỉ riêng Hoa Kỳ, theo nghiên cứu Angus cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH, với tỷ lệ tử vong 28,6%, chiếm 9,3% tổng số tử vong nước này, số tương đương với tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cao nhiều so với AIDS ung thư vú Chi phí điều trị trung bình cho trường hợp 22.100 USD [2] Đồng thời, tỷ lệ NKH không ngừng gia tăng nước này, tăng từ 82,7 trường hợp 100.000 dân năm 1979 lên 240,4 trường hợp 100.000 dân năm 2000 [3] Bệnh cảnh lâm sàng NKH đa dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Trong giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng bệnh diễn biến xấu nhanh chóng có nhiều biến chứng nguy hiểm, sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức đa quan thường gây tỷ lệ tử vong cao không phát kịp thời điều trị Chính vậy, việc tiên lượng sớm cho bệnh nhân NKH có ý nghĩa quan trọng, đăc biệt 24 đầu Công việc giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đắntrong suốt q trình điều trị Tuy nhiên, đánh giá mức độ nặng bệnh nhân cách nhanh chóng khơng phải việc dễ dàng Với mục đích nhanh chóng xácđịnh mức độ nặng bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu nói chung bệnh nhân NKH nói riêng, để từ phân loại dự báo nguy tử vong, nhiều mơ hình tiên lượng xây dựng như: Acute Physiology anh Chronic Health Evaluation (APACHE), Sequential Organ Failure 44 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết  Bệnh nhân NKH chủ yếu gặp nam (75,51%), tuổi chủ yếu 41 – 60 tuổi  Đường vào chủ yếu đường hơ hấp (20,31%), đường tiêu hóa (18,37%)  Căn nguyên gây bệnh chủ yếu vi khuẩn Gram âm (71,73%)  Lâm sàng: chủ yếu gặp sốt (77,55%), ran phổi (51,02%), …  Tỷ lệ tử vong bệnh nhân NKH 30,61%, cao nhóm sốc nhiễm khuẩn (47,62%) nhóm thời gian điều trị ngày  Nồng độ procalcitonin máu trung vị: 15,31ng/ml Có giá trị việc chẩn đốn mức độ nặng dự báo tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết  Số lượng bạch cầu: chủ yếu tăng trên12G/l (53,06%), có 6,12% BN bạch cầu < 4G/l, nhóm tỉ lệ tử vong cao (66,67%) 2.Giá trị dự báo tử vong thang điểm APACHE II  Điểm APACHE II trung bình: 15,95 ± 6,55 Có giá trị việc phân độ mức độ nặng dự đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết  Điểm APACHE II tăng dần theo mức độ nặng bệnh nhân NKH  Tỉ lệ tử vong tăng dần theo điểm APACHE II  Tỉ lệ tử vong bệnh nhân NKH nghiên cứu cao tỉ lệ tử vong dự báo thang điểm APACHE II, đặc biệt nhóm bệnh nhân có điểm APACHE II ≥ 15 điểm  Thang điểm APACHE II có khả dự báo sống sót tốt dự báo tử vong 45  Với ngưỡng phân định 15 điểm, thang điểm có độ nhạy độ đặc hiệu cao 73,33% 73,53% TÀI LIỆU THAM KHẢO Huether S.E., McCance K.L (2008) Understanding Pathophysiology JaypeeBrothers Medical Pub Ltd, Angus D., Linde-Zwirble W., Lidicker J (2001) Epidermiology of severe sepsis in the United State: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care Crit Care Med, 29, 1303 3.Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S (2003) The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med, 348, 15461554 Arregui L.M., Donal G.M et al (1991) Comparision of disease severity scoring system in septic shock Crit Care Med,19, 1165-1172 5.Jurgen-heiner schafer (1990) Outcome prediction model on admidsion in medical intenssive care unit Do they predict individual outcome Crit Care Med, 18, 1111-1117 Keneth J.R., William G.B (1990) APACHE II scoring in the injured patient Crit Care Med,18, 27-30 Knaus W.A., le Gall J.R., Wagner D.P., et al (1981) APACHE (Acute Physiology anh Chronic Health Evaluation): a physiology based classification system Crit Care Med,9, 591-597 8.Johan S.H.B and María C.F.P (2012),Sepsis – an ongoing and significant challenge,Minerva Anestesiologica ,3 – 32 Sharma S (2003) Septic shock, multiple organ failue, and acute respiratory distress syndrome Curent Opinion in Pulmonary Medicine.,9, 199-209 10 WHO (1997), Manual of the internatinal statistical classfication of disease, injuries, and cause of death, World Health Organization 11 Trịnh Ngọc Phan (1983),Nhiễm khuẩn huyết, Bệnh truyền nhiễm, NXB Y học, Hà Nội, 182-202 12 Roger C.B., Robert A.B., Frank B.C., et al (1992) American College of Chest Physicians/ Society of Critcal Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis Crit Care Med, 20, 864-874 13 Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., et al (2003) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med, 31, 1250-1256 14 Knaus W.A., Le Gall J.R., Wagner D.P., et al (1985) Prognosisin acute organ system failure Ann Surg, 202, 685 – 693 15 Kochanek K.D., Murphy S.L., Anderson R.N., et al (2004).Deaths: final datafor 2002 Natl Vital Stat Rep,53, 1-115 16 Mirzanejad Y., Roman S., Talbot J., et al (1996) Pneumococcal bacteremia in two tertiary care hospitals in Winnipeg, Canada Pneumococcal Bacteremia Study Group Chest, 109, 173–178 17 Knaus W.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E (1985) APACHE II: A severity of disease classification system Crit Care Med,13, 818-829 18 Barie P.S., Hydo L.T., Fischer E (1995) Comparision of APACHE III scoring systems for mortality prediction in critical surgical illness Arch Surg, 130, 77-82 19 Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al (1991) The APACHE III prognostic system Risk prediction of hospital martality for critically ill hospital adults Chest, 100, 1619-1936 20.Jurgen – Heiner schafer (1990) Outcome prediction model on admidsion in medical intensive care unit Do they predict individual outcome Crit Care Med, 18, 1111-1117 21 Castella X., Atigas A et al (1995) A comparision of severity of illness scoring system for intensive care unit patients Crit Care Med, 23, 1327 22 Goldhill D R., Sunner A (1998) Outcomes of intensive care patient in a group of Bristish intensive care units Crit Care Med, 8, 1337-1345 23 Goldhill D.R., Whthington P.S (1996) The effect of case mix adjustment on mortality as predicted by APACHE II Crit Care Med, 22, 415-419 24 Montravers P., Servin F et al (1994) Comparision du score SAPS II et score conventioneals SAPS et APACHE II en réanimation chirugicale Annales Francaises d’anesthesie et de reanimation 36e congres national d’anesthesie – reanmation, 13, 83 25 Chang R.W.S., Jacobs S., Lee B (1998) Predicting outcome among intensive care unit patients using computerized trend analysis in daily APACHE II scores corrected for organ system failure Crit Care Med,14, 558-566 26 Irwin and Rippe (2000), Intensive Care MedicineII, Lippin cott – Raven publishers, Philadenphia, New York, 2470-2481 27 Ake Grenvik, Stephan M.A., Peter R.H., et al (2000), Textbook of critical care,W.B.Saunder company, Philadenphia, New York, 2069-2081 28 Arregui L.M., Donal G.M., et al (1991) Compairision of disease severity scoring system in septic shock Crit Care Med,19, 1165-1172 29 Nguyễn Thị Kim Chính (1987), Nhiễm trùng gram âm – đánh giá lại lâm sàng, choáng, điều trị, nguyên địa, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 30 Nguyễn Đức Hiền (1997) Tình hình nhiễm khuẩn huyết gram âm Viện Y Học Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới 1991-1995 Tạp chí y học thực hành,4, 36-39 31 Trần Thị Liên (2011), Đặc điểm lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết pseudomonas aeruginosa bệnh viện bạch mai bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2008-2011), Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 32 Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Thị Thanh Thủy, Phạm Văn Ca (2013) Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2012 Y học Việt Nam, 2, 89-92 33 Trần Văn Sỹ, Đỗ Hữu Trí, Nguyễn Văn Thành (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện đa khoa Kiên Giang Y học thực hành, 4, 50-55 34 Trần Xuân Chương, Nguyễn Thị Phương Thảo, Lê Vũ Phong, Cs (2013) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Trung ương Huế 2009-2012 Tạp chí truyền nhiễm Việt Nam, 1, -8 35 Phạm Thị Ngọc Thao (2010) Đăc điểm bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn huyết khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2, 348-352 36 Trần Minh Quân, Phạm Thị Thanh Thủy (2001) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Escherichia coli Bệnh viện Bạch Mai Y học thực hành, 781, 28-30 37 Nguyễn Thị Thu Trang (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện Bênh Nhiệt đới Trung ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y hà Nội 38 Vincent J.L., et al (2006) Sepsis in European intensive care units: Results of SOAP study Crit Care Med, 34, 344-353 38 Kao C.H., Kuo Y.C., Chen C.C., et al (2011) Isolated pathologens and clinical outcomes of adult bacteremia in emergency department: A retrospective study in a teriary Referral Cebnter, J Microbiol Imumunol Infect, Jun Epub, 44, 215-219 40 Vesteinsdottir E., Karason S., Sigurdsson S.E., et al (2011) Severe sepsis and septic shock: a prospective population- based study in Icelandic intensive care units Epub, 11 41 Nguyễn Thị Hoài Dung (1995), Lâm sàng điều trị khangs sinh nhiễm khuẩn huyết gram âm qua 62 tường hợp Viện Y học lâm sàng nhiệt đới, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội 42 Nguyễn Thị Thanh Hà (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Acinetobacter baumannii (2011-2012), Luận văn tiễn sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 43 Phạm Thị Ngọc Thao (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị tiên lượng số cytokin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y dược thành phố Hỗ Chí Minh 44 Jean-Louis Vincent, Jordi Rello, John Marshall, et al (2009) International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units JAMA, 302, 2323 – 2329 45 Phạm Thái Dũng (2013) Nghiên cứu giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn Tạp chí Y học Việt Nam, 1, 9-13 46 Lê Minh Sang, Phùng Nam Lân, Nguyễn Đạt Anh (2004) Bước đầu nghiên cứu giá trị dự báo tử vong thang điểm APACHE II SAPS II cho bệnh nhân hồi sức cấp cứu Tạp chí Y học Việt Nam, 10, 19-24 47.Rauss A., Knaus W.A., Le Gall J.R et al (1990) Prognostic for recovery from multiple organ system failure: The objective estimates of chances for surviral Med Dec Making, 10, 155-162 Thân nhiệt ( C) (đo trực tràng) ≥41 39-40,9 HA trung bình(mmHg) ≥160 130-159 110-129 Tần số tim (l/p) ≥180 140-179 110-139 Tần số thở (l/p) ≥50 35-49 A-aDO2, FiO2 ≥ 0,5 ≥500 350-499 o 1 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤29,9 70-109 70-109 25-34 200-349 12-24 ≤49 50-69 55-69 10-11 70 ≥7,7 7,6-7,69 ≥180 160-179 155-159 ≥7 6-6,9 Creatinin máu (mmol/l) ≥310 176-299 Hematocrit (%) ≥60 50-59,9 Bạch cầu (G/l) ≥40 20-39,9 + Ka máu (mmol/l) Bệnh mạn tính 55-60