NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN ĐÔNG máu và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của rối LOẠN ĐÔNG máu ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HÀ NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN ĐÔNG MáU Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA RốI LOạN ĐÔNG MáU BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Và SốC NHIễM KHUẩN TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC, BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Tạ Anh Tuấn HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) DIC : Disseminated Intravascular coagulation (đơng máu rải rác lòng mạch) IPSCC : International Pediatrics Sepsis Consensus Conference FDP : Fibrinogen Degradation Products (sản phẩm thoái giáng fibrinogen) Gram (-) : Gram âm Gram (+) : Gram dương HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu Hb : Hemoglobin LPS : Lipopolysacharide MOFS : Multiple organ failure syndrome PAF : Platelet agaregation factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu) PT : Prothrombin time PT% : Tỷ lệ Prothrombin SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome PLT : Platelet (Số lượng tiểu cầu) PICU : Pediatric Intensive Care Unit SNK : Sốc nhiễm khuẩn TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử khối u) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết coi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em nước phát triển [1].Nhiễm khuẩn huyết diễn biến tới nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn gây suy chức đa quan, nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong.Theo Jerry J Zimmerman (2011) có khoảng 5-30% trẻ nhiễm khuẩn huyết diễn tiến tới sốc nhiễm khuẩn hội chứng chiếm tới 63% trẻ bị nhiễm khuẩn PICU [2] [3].Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang (SPROUT) tiến hành 128 địa điểm 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng 8.2% PICU với tỷ lệ tử vong viện tới 25%, khơng có khác tuổi, nước phát triển phát triển [4][5].Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh viện Nhi TW năm 2004 tỷ lệ tử vong 81.6%[2] Năm 2000-2003 bệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao, 86.5% [2][6] Năm 2010, theo Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà Trần Minh Điển, tỷ lệ tử vong chung bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khoa Hồi sức tích cực, bệnh viên Nhi TW 65.7% [7] Vậy, liệu có yếu tố nguy độc lập giúp tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng nặng sốc nhiễm trùng hay không? Gần đây, số yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị PICU, thời gian chậm trễ chuyển bệnh nhân tới PICU, thang điểm PRISM, số lượng tổ chức tạng suy, tăng nồng độ thrombomodulin huyết thanh, nồng độ lactat máu, nồng độ CRP, procalcitonin [8][9].Ngồi ra,rối loạn đơng máu yếu tố quan trọng mà nhiều năm gần nhiều nghiên cứu đề cập đến với vai trò yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm trùng Tỷ lệ gặp rối loạn đông máu nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn biến đổi theo nghiên cứu, cao chiếm từ đến 67,5% đến 100%[10][11][12] Trên giới, nhiều nghiên cứu rối loạn đông máu có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn Amarpreet Kaur cộng 2015 nghiên cứu mối liên quan giảm tiểu cầu tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn PICU cho thấy, tử vong tăng cao rõ rệt với bệnh nhân có giảm tiểu cầu so với khơng giảm tiểu cầu, tỷ lệ tương ứng 53.85% 32.143% [13] Leonora R Slatnick, 2017 thấy trẻ NKH có biến chứng DIC có tăng nguy phải dùng thuốc vận mạch, tăng số ngày phải thơng khí nhân tạo, tăng nguy suy chức quan tăng số ngày điều trị PICU, đồng thời tăng tỉ lệ tử vong Nghiên cứu rằng, tổng điểm ISTH DIC cơng cụ hữu dụng dự đốn tiên lượng trẻ NKH [14] Ngoài ra, nghiên cứu Won Kyoung Jhang cộng năm 2018 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân chẩn đốn DIC có kết cục xấu bệnh nhân khơng có DIC, cụ thể: tỷ lệ tử vong sau 28 ngày điều trị tỷ lệ suy đa quan cao hơn[13] Tại Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng rối loạn đông máu bệnh lý nhiễm khuẩn huyết.Nghiên cứu Lê Thanh Cẩm, Bùi Quốc Thắng bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết cho thấy có mối liên quan xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài D-dimer dương tính với sốc nhiễm khuẩn tử vong [12].Theo Phùng Nguyên, rối loạn chức đơng máu có tỷ lệ cao sốc nhiễm khuẩn, nhóm tử vong có rối loạn đơng máu cao nhóm sống tỷ lệ truyền máu cao trẻ sốc nhiễm khuẩn [2] Như vậy, rõ ràng rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn làm cho tình trạng bệnh diễn biến thêm phức tạp Vì vậy,đánh giá tiên lượng bệnh dựa rối loạn đông máu bệnh nhân,trên sở giúp người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị, điều chỉnh rối loạn đông máu cách kịp thời hợp lý vấn đề vô quan trọng thực hành lâm sàng Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập đến vấn đề đặc biệt lĩnh vực Nhi khoa, là xu bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn ngày thay đổi trở nên phức tạp rối loạn đơng máu bệnh nhân có đặc điểm hay không? Mặt khác, nghiên cứu trước chưa rõ ràng với giá trị (cut-off point) xét nghiệm đơng máu thực có ý nghĩa phản ánh tiên lượng bệnh nhân, xét nghiệm số xét nghiệm đơng máu có vai trò dự báo tiên lượng tốt nhất? Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Đặc điểm rối loạn đông máu giá trị tiên lượng rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn khoa điều trị tích cực, bệnh viện Nhi trung ương” để giải khoảng trống lại nghiên cứu trước với hai mục tiêu: Khảo sát giá đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Tìm hiểu giá trị tiên lượng tử vong rối loạn đông máu với nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 1.1.1.Dịch tễ học Nhiễm trùng huyết nguyên nhân quan trọng công nhận gây tử vong đáng kể, với tỷ lệ tử vong cao xảy trẻ sơ sinh Dữ liệu gần báo cáo 5,9 ca tử vong 100.000 dân trẻ sơ sinh, với tỷ lệ tử vong giảm xuống 0,6 / 100.000 nhóm tuổi đến tuổi 0,2 / 100.000 nhóm tuổi đến 14 tuổi Như với hầu hết bệnh nhiễm trùng vi khuẩn, dịch tễ học sinh vật gây bệnh thay đổi đáng kể theo độ tuổi Trong thời kỳ sơ sinh, Streptococci nhóm B trực khuẩn Gram âm mầm bệnh chiếm ưu thế; Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus Streptococci nhóm A nguyên nhân trẻ lớn Trẻ em bị thay đổi chức miễn dịch, chẳng hạn suy giảm miễn dịch bẩm sinh giảm sản, trẻ trải qua hóa trị liệu có nguy bị nhiễm trùng từ vi khuẩn, nấm, vi rút ký sinh trùng [16] Các báo cáo dịch tễ học lớn tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng trẻ em đến từ nghiên cứu đoàn hệ Hoa Kỳ Hai số nghiên cứu mô tả tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng hàng năm trẻ em (được xác định