Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

Đặt vấn đề Rối loạn lipid máu (RLLP) là một yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch (VXĐM). Đó là sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDC-c), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c), tăng triglycerid… VXĐM là nguyên nhân tử vong chính ở các nước phát triển, tử vong do bệnh lý này cũng đang tăng lên ở các nước đang phát triển. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) ở các nước phát triển tỷ lệ tử vong nhiều nhất do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là do VXĐM, 18% do tai biến mạch máu não, nhiều hơn hẳn so với các bệnh khác. Theo hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ nhồi máu cơ tim mới và tái phát hàng năm trong 1.000 người dân: ở nam không phải da đen tuổi từ (65-74) là 26,3% và tuổi từ 85 trở lên là 53,6; tỷ lệ tương ứng ở nam da đen là 16,3 và 40,8; đối với nữ không phải da đen ở cùng nhóm tuổi, tỷ lệ nhồi máu cơ tim là 7,8 và 24,2, nữ da đen tỷ lệ tương ứng là 13,3 và 14,1 [31]. ước tính mới nhất của WHO về số người tử vong do bệnh động mạch vành ở Việt Nam là 66.179 người mỗi năm. Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của cộng đồng thì dự báo con số này sẽ là 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [19]. RLLP làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của VXĐM. Hình ảnh lâm sàng VXĐM rất đa dạng có thể là VXĐM vành, động mạch não, động mạch chủ, động mạch chi, động mạch thận… Bệnh VXĐM tiến triển không ngừng, sớm có biến chứng ở các cơ quan: suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy thận, viêm tuỵ, đái đường… [25]. Vai trò của RLLP máu trong bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả những công trình nghiên cứu tiền can thiệp. Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương và Trương Quang Bình cho thấy RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp ở cộng đồng và nhất là ở các đối tượng có bệnh động mạch vành: tỷ lệ người bệnh động mạch vành có RLLP máu là 67% [18]. Điều tra của Nguyễn Văn Tảo (1987) khi mổ tử thi của 150 bệnh nhân ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tổn thương VXĐM đã có ở 23% số người ở độ tuổi (18-24) (độ 1), ở 58% thuộc độ tuổi (25-29) (độ 1 và độ 2) và 100% ở độ tuổi ≥ 30 với mức độ vữa xơ nặng dần theo tuổi [25]. Vấn đề RLLP máu đã và đang ngày được quan tâm nhiều hơn. Có nhiều khuyến cáo ra đời giúp cho việc điều trị, phòng ngừa tiên phát và điều trị phòng ngừa thứ phát cho các đối tượng. ở các nước tiên tiến, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị RLLP máu đã có từ những năm 1980. Hội Tim mạch Việt Nam đã có khuyến cáo về vấn đề này từ năm 1998. Từ đó cho tới nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn về lĩnh vực này nên đã có một số thay đổi trong mục tiêu điều trị RLLP máu từ NCEP-ATP I (1989), NCEP-ATP II (1993), NCEP-ATP III (2001) đến NCEP-ATP III cập nhật (2004)… [25]. Theo khuyến cáo mới nhất của Hội đồng khoa học Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam giai đoạn (2006-2010) về vấn đề điều trị RLLP máu, đã đưa thêm chỉ tiêu đánh giá nguy cơ tim mạch, thang điểm Framingham tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm. Mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn với chỉ tiêu chính là nhằm vào kiểm soát tốt LDL-c, rồi đến kiểm soát thành phần “non- HDL-c” và HDL-c ở bệnh nhân RLLP máu [19]. ở Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc điểm RLLP máu nói chung và RLLP máu trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp… Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng còn nhiều bệnh nhân chưa được kiểm soát lipid máu thích đáng theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện với mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá tình hình kiểm soát lipid máu theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam ở các đối tượng trên.

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng

Häc viÖn qu©n y

NguyÔn ThÞ Loan

Nghiªn cøu thùc tr¹ng kiÓm so¸t lipid m¸u ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i Khoa kh¸m bÖnh - bÖnh viÖn b¹ch mai

LuËn v¨n th¹c sÜ y häc

Hµ Néi - 2008

Häc viÖn qu©n y

NguyÔn ThÞ Loan

Nghiªn cøu thùc tr¹ng kiÓm so¸t lipid m¸u ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i Khoa kh¸m bÖnh - bÖnh viÖn b¹ch mai

Lêi cam ®oan

“Nghiªn cøu thùc tr¹ng kiÓm so¸t lipid m¸u ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i Khoa kh¸m bÖnh - BÖnh viÖn B¹ch Mai” ®−îc tiÕn hµnh trªn 225 bÖnh nh©n rèi lo¹n lipid m¸u cã bÖnh ¸n ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i Khoa kh¸m bÖnh - BÖnh viÖn B¹ch Mai T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo

T¸c gi¶ luËn v¨n

NguyÔn ThÞ Loan

Để hoàn thành luận văn này tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới

Đảng ủy - Ban giám đốc HVQY; Phòng sau đại học; Bộ môn khoa Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết HVQY Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Thanh Hóa đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Tim mạch và tập thể cán bộ Phòng C5 - Viện Tim mạch Việt Nam; Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

đã cho phép và giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng cũng như thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến GS.TS Phạm Tử Dương - Nguyên PGĐ Bệnh viện 108; PGS.TS Hoàng Trung Vinh - Trưởng Khoa Thận

và Lọc máu Bệnh viện 103; TS Đỗ Thị Minh Thìn - Phó chủ nhiệm Bộ môn - Khoa AM2; TS Phạm Thị Hồng Thi - Viện phó Viện Tim Mạch Việt Nam; TS Tạ Tiến Phước - Trưởng Phòng C5 -Viện Tim Mạch Việt Nam các thày cô đã

đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Văn Đông- PCN Bộ môn Miễn Dịch HVQY, người đã đã giúp tôi tiếp cận với những nghiên cứu trên thế giới, vượt qua những thách thức cũng như cho tôi thêm niềm tin trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Đức Công

- Giám đốc Bệnh Viện Thống Nhất - Thành phố Hồ Chí Minh Dù với khoảng cách rất xa, dù phải bộn bề công việc của trọng trách mới, nhưng Thày vẫn dành thời gian quý báu của mình chỉ bảo, hướng dẫn tôi về phương pháp, nội dung nghiên cứu và đảm bảo tiến độ đề tài Tôi cũng như bao lớp học viên - sinh viên

được trưởng thành từ HVQY sẽ ghi nhớ mãi công lao của thày - Người Thày đã dành tâm huyết của mình tất cả vì học sinh thân yêu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, quý trọng tới gia đình Bạn bè, các

đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2008

Nguyễn Thị Loan

ACAT : Cholesterol Acyl CoenzymA cholesterol Tranfelase

Apo : Apolipoprotein

BMI : Body Mass Index- Chỉ số nhân trắc

BMV : Bệnh mạch vành

CETP : Cholesterol Este Transfer Protein

EAS : European Atherosclerosis Society – Hiệp hội Vữa xơ động mạch

Châu âu

HDL-c : High Density Lipoprotein- cholesterol

HMG - CoA reductase : Hydroxy Methyl Glutaryl Coenzym A reductase IDL : Intermediate Density Lipoprotein

LCAT : Lecitin Cholesterol Acyl Tranferase

LDL- c : Low Density Lipoprotein- cholesterol

NCEP-ATP I : National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel I

NCEP-ATP II : National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel II

NCEP-ATP III : National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel III

RLLP : Rối loạn lipid

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Vai trò lipid máu 3

1.1.1 Phân bố lipid trong cơ thể 3

1.1.2.Vai trò của lipid máu 4

1.1.2.1 Chylomicron 4

1.1.2.2 Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) 4 1.1.2.3 Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) 5 1.1.2.4 Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) 5

1.1.2.5 Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) 5 1.2 Chuyển hoá lipoprotein 6

1.2.1 Chuyển hoá chylomicron 6

1.2.2 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) 7

1.2.3 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) 7

1.2.4 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) 7

1.2.5 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) 8

1.3 Khái niệm và phân loại rối loạn lipid máu 9

1.3.1 Khái niệm 9

1.3.2 Phân loại 9

1.3.2.1 Phân loại theo các thành phần lipid máu 9

1.3.2.2 Phân loại theo căn nguyên 11 1.4 Vai trò lipid trong vữa xơ động mạch 12

1.5 Dịch tễ học và tầm quan trọng của bệnh mạch vành 14 1.5.1 Trên thế giới 14

1.5.2 Bệnh mạch vành ở Việt nam 15

1.6 Các quan điểm gần đây về kiểm soát lipid máu 16

1.6.1 NCEP- ATP III (2001) 16

1.6.3 Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về mục tiêu điều trị

rối loạn lipid máu (giai đoạn 2006 - 2010) 18

1.6.3.1 Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo mức độ LDL-c 19

1.6.3.2 Mục tiêu lipid máu theo mức độ “non- HDL-c” 20

1.6.3.3 Mục tiêu cho mức độ HDL-c ≥ 40 mg% (≥ 1,03 mmol/l) 20 1.6.3.4 Vận dụng các mục tiêu trên và các trường hợp cụ thể 20 1.7 Các thuốc điều trị chứng RLLP máu 23

1.7.1 Nhóm statin 23

1.7.2 Nhóm tách acid mật 23

1.7.3 Nhóm fibrate 24

1.7.4 Nhóm nicotinic acid 24

1.7.5 Nhóm ezetimibe 25

1.8 Một số nghiên cứu về rối loạn và kiểm soát lipid máu 25

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới 25

1.8.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 26

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Đối tượng 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Các bước tiến hành 29

2.2.3 Đạo đức nghiên cứu 38

2.2.4 Xử lý số liệu 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Đánh giá tình hình kiểm soát lipid 56

Chương 4 Bμn luận 66

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 67

4.1.1 Tuổi, giới 67

4.1.2 Các chỉ số nhân trắc 68

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ 69

4.1.4 Hiểu biết và liệu pháp điều trị 73

4.2 Đặc điểm rối loạn lipid của đối tượng nghiên cứu 75

4.2.1 Rối loạn các thành phần lipid máu 75

4.2.2 Mức độ, kiểu và số thành phần lipid rối loạn 76

4.2.3 Chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch 77

4.3 Đánh giá kiểm soát lipid 78

4.3.1 Kiểm soát từng chỉ số lipid máu theo tham số sinh lý và theo phân chia mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mach Việt Nam 78 4.3.2 Đánh giá kiểm soát từng chỉ số lipoprotein theo yếu tố nguy cơ 82

4.3.3 Đánh giá mức độ kiểm soát theo tuổi 86

4.3.4 Đánh giá mức độ kiểm soát theo giới 86

4.3.5 Đánh giá mức độ kiểm soát theo BMI 87

4.3.6 Đánh giá mức độkiểm soát ở bệnh nhân có hoặc không bị đái tháo đường 87

4.3.7 Đánh gía mức độ kiểm soát theo yếu tố nguy cơ 88

Kết luận 90

1 Đặc điểm rối loạn lipid máu 90 2 Thực trạng kiểm soát lipid máu 90

Kiến nghị 92

Tài liệu tham khảo

trang

Bảng 1.1: Phân loại rối loạn lipid máu của DeGennes JL 9

Bảng 1.3: Mục tiêu lipid máu với đối tượng có yếu tố nguy cơ

Bảng 1.5: Mục tiêu lipid máu theo mức độ LDL-c 18

Bảng 1.6: Mục tiêu lipid máu với theo mức độ “non- HDL-c” 19

Bảng 2.1: Đánh giá kiểu rối loạn lipid máu theo DeGennes JL 32

Bảng 2.2: Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu 32

Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC-VII (2003) 33

Bảng 2.4: Đánh giá mức độ BMI theo tiêu chuẩn của Hiệp hội

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.2 Đặc điểm các chỉ số nhân trắc 41

Bảng 3.3 Tần suất các bệnh thường gặp trên đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.4 Tần suất các yếu tố chính đánh giá nguy cơ tim mạch 42

Bảng 3.5 Tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch khác 43

Bảng 3.6 Phân bố bệnh mạch vành, tương đương bệnh mạch vành

và nguy cơ 10 năm > 20% 44 Bảng 3.7 Nguy cơ bệnh mạch vành của nhóm đối tượng

chưa có tổn thương mạch vành hay tương đương 44 Bảng 3.8 Phân nhóm nguy cơ bệnh mạch vành của đối tượng

Bảng 3.9 Phân nhóm nguy cơ bệnh mạch vành của đối tượng

Bảng 3.10 Hiểu biết về rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.12 Cơ cấu rối loạn từng thành phần lipid máu theo tuổi 49

Bảng 3.14 Mức độ rối loạn từng thành phần lipid máu theo tuổi 51

Bảng 3.15 Mức độ rối loạn từng thành phần lipid máu theo giới 52

Bảng 3.16 Số thành phần lipid bị rối loạn theo tuổi 53

Bảng 3.17 Số thành phần lipid bị rối loạn theo giới 53

Bảng 3.18 Các kiểu rối loạn lipid máu theo các nhóm tuổi (phân loại của DeGennes JI) 54

Bảng 3.19 Các kiểu rối loạn lipid máu theo giới (phân loại của DeGennes JI) 54

Bảng 3.20 Chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch theo tỷ lệ LDL/HDL ở các nhóm tuổi 55

Bảng 3.21 Chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch theo tỷ lệ LDL/HDL tính theo giới 55

Bảng 3.22 Đánh giá kiểm soát lipid máu theo tham số sinh lý của người Việt Nam sau 2 và 4 tháng điều trị 56

Bảng 3.23 Đánh giá kiểm soát lipid máu theo mức độ rối loạn lipid máu của Hội tim mạch Việt Nam 57

Bảng 3.24 Đánh giá kiểm soát lipid máu đối với chỉ số LDL-c ở từng loại nguy cơ 58

Bảng 3.25 Đánh giá kiểm soát lipid máu đối với chỉ số “non- HDL-c” ở từng loại nguy cơ 59

Bảng 3.26 Đánh giá kiểm soát lipid máu đối với chỉ số HDL-c ở từng loại nguy cơ 60

Bảng 3.27 Mức độ kiểm soát lipid máu giữa 2 nhóm tuổi sau 2 và 4

tháng điều trị 61

Bảng 3.28 Mức độ kiểm soát lipid máu giữa nam và nữ sau 2 và 4 tháng điều trị 62

Bảng 3.29 Mức độ kiểm soát lipid máu theo BMI sau 2 và 4 tháng

điều trị 63

Bảng 3.30 Mức độ kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân có hoặc không bị đái tháo đường sau 2 và 4 tháng điều trị 64

Bảng 3.31 Mức độ kiểm soát lipid máu theo yếu tố nguy cơ sau 2 và 4 tháng điều trị 65

trang

Hình 1.2 Các quan điểm điều trị RLLP 17

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.2 Tần suất các yếu tố chính đánh giá nguy cơ tim mạch 42Biểu đồ 3.3 Phân nhóm nguy cơ BMV của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 45 Biểu đồ 3.4 Phân nhóm nguy cơ BMV của đối tượng nghiên cứu theo giới 46 Biểu đồ 3.5 Liệu pháp điều trị RLLP máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.6 Cơ cấu rối loạn từng thành phần lipid máu theo tuổi 49 Biểu đồ 3.7 Cơ cấu rối loạn từng thành phần lipid máu theo giới 50 Biểu đồ 3.8 Kiểm soát các chỉ số lipoprotein giữa 2 nhóm tuổi sau 2

và 4 tháng điều trị 61 Biểu đồ 3.9 Kiểm soát các chỉ số lipoprotein giữa nam và nữ sau 2

và 4 tháng điều trị 62 Biểu đồ 3.10 Kiểm soát các chỉ số lipid máu theo BMI sau 2

và 4 tháng điều trị 63 Biểu đồ 3.11 Kiểm soát các chỉ số lipid máu ở bệnh nhân có hoặc không

bị đái tháo đường sau 2 và 4 tháng điều trị 64 Biểu đồ 3.12 Mức độ kiểm soát lipid máu theo YTNC sau 2 và 4 tháng

Đặt vấn đề

Rối loạn lipid máu (RLLP) là một yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ

động mạch (VXĐM) Đó là sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDC-c), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c), tăng triglycerid…

VXĐM là nguyên nhân tử vong chính ở các nước phát triển, tử vong do bệnh lý này cũng đang tăng lên ở các nước đang phát triển Theo tài liệu của

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) ở các nước phát triển tỷ lệ tử vong nhiều nhất do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là do VXĐM, 18% do tai biến mạch máu não, nhiều hơn hẳn so với các bệnh khác Theo hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ nhồi máu cơ tim mới và tái phát hàng năm trong 1.000 người dân: ở nam không phải da đen tuổi từ (65-74) là 26,3% và tuổi từ 85 trở lên là 53,6; tỷ lệ tương ứng ở nam da đen là 16,3 và 40,8; đối với nữ không phải da đen ở cùng nhóm tuổi, tỷ lệ nhồi máu cơ tim là 7,8 và 24,2, nữ da đen tỷ lệ tương ứng là 13,3 và 14,1 [31] ước tính mới nhất của WHO về

số người tử vong do bệnh động mạch vành ở Việt Nam là 66.179 người mỗi năm Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của cộng đồng thì dự báo con số này sẽ là 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [19]

RLLP làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của VXĐM Hình ảnh lâm sàng VXĐM rất

đa dạng có thể là VXĐM vành, động mạch não, động mạch chủ, động mạch chi, động mạch thận… Bệnh VXĐM tiến triển không ngừng, sớm có biến chứng ở các cơ quan: suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy thận, viêm tuỵ, đái đường… [25]

Vai trò của RLLP máu trong bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả những công trình nghiên cứu tiền can thiệp Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương và Trương Quang Bình cho thấy RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp ở cộng

đồng và nhất là ở các đối tượng có bệnh động mạch vành: tỷ lệ người bệnh

động mạch vành có RLLP máu là 67% [18] Điều tra của Nguyễn Văn Tảo (1987) khi mổ tử thi của 150 bệnh nhân ở Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 cho thấy tổn thương VXĐM đã có ở 23% số người ở độ tuổi (18-24) (độ 1), ở 58% thuộc độ tuổi (25-29) (độ 1 và độ 2) và 100% ở độ tuổi ≥ 30 với mức độ vữa xơ nặng dần theo tuổi [25]

Vấn đề RLLP máu đã và đang ngày được quan tâm nhiều hơn Có nhiều khuyến cáo ra đời giúp cho việc điều trị, phòng ngừa tiên phát và điều trị phòng ngừa thứ phát cho các đối tượng ở các nước tiên tiến, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị RLLP máu đã có từ những năm 1980 Hội Tim mạch Việt Nam đã có khuyến cáo về vấn đề này từ năm 1998 Từ đó cho tới nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn về lĩnh vực này nên đã có một số thay đổi trong mục tiêu điều trị RLLP máu từ NCEP-ATP I (1989), NCEP-ATP II (1993), NCEP-ATP III (2001) đến NCEP-ATP III cập nhật (2004)… [25] Theo khuyến cáo mới nhất của Hội đồng khoa học Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam giai đoạn (2006-2010) về vấn đề điều trị RLLP máu, đã đưa thêm chỉ tiêu đánh giá nguy cơ tim mạch, thang điểm Framingham tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm Mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn với chỉ tiêu chính là nhằm vào kiểm soát tốt LDL-c, rồi

đến kiểm soát thành phần “non- HDL-c” và HDL-c ở bệnh nhân RLLP máu [19]

ở Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc điểm RLLP máu nói chung và RLLP máu trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp… Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng còn nhiều bệnh nhân chưa được kiểm soát lipid máu thích đáng theo các khuyến cáo của Hội

Tim mạch Việt Nam Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai” được

thực hiện với mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tình hình kiểm soát lipid máu theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam ở các đối tượng trên

Chương I

Tổng quan tμi liệu

1.1 vai trò Lipid máu

1.1.1 Phân bố lipid trong cơ thể [7]

› Trong cơ thể có các loại lipid chính sau:

- Lipid đơn giản: glycerid (mono-; di-; hoặc tri-glycerid…)

- Lipid phức tạp như: phospholipid, glucolipid…

- Các lipid dẫn chất: acid béo, cholesterol…

› Các lipid trong cơ thể phân bố thành 3 khu vực:

- Khu vực lipid cấu trúc: là những lipid có trong tất cả các tế bào chứa trong các khu vực của tế bào: bào tương, màng tế bào, chủ yếu thuộc loại lipid phức tạp

- Khu vực lipid dự trữ: nằm trong tổ chức mỡ, chủ yếu là loại lipid đơn giản trong đó glycerid có tỷ lệ cao nhất

- Khu vực có lipid lưu hành: trong máu lipid không tan trong nước,nhưng khi gắn với protein thành lipoprotein nó có thể tan được

và lưu hành trong máu Chính thành phần của lipoprotein, các yếu tố tham gia vào quá trình lưu hành của lipoprotein, cấu trúc của lòng mạch, tế bào nội mạc động mạch không bình thường đã phối hợp với nhau gây nên tình trạng VXĐM

› Về cấu trúc và tính chất của các lipoprotein lưu hành trong máu có những

đặc điểm sau:

- Tan trong nước do có vỏ bọc là các phân tử protein ưa nước

- Có kích thước tương đối lớn và trọng lượng phân tử cao

- Các thành phần của lipoprotein bao gồm: triglycerid, cholesterol tự

do, cholesterol este, photpholipid… các thành phần đó được sắp xếp thành 2 phần: nhân là lipid trung tính, vỏ là protein và photpholipid

Tỷ lệ các thành phần giữa vỏ và nhân khác nhau giữa các loại lipoprotein, do đó giữa các lipoprotein có sự khác nhau về tỷ trọng

và được chia dễ dàng thành các phân đoạn như sau:

- Chylomiron

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL, Very Low Density

Lipoprotein)

- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL, Low Density Lipoprotein)

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL, High Density Lipoprotein)

- Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL, Intermediate Density Lipoprotein) giữa VLDL và LDL

1.1.2 Vai trò của lipid máu

Sau giai đoạn tiêu hoá, hấp thu lipid, chylomicron được tạo ra trong tế bào niêm mạc ruột Từ tế bào niêm mạc ruột chylomicron được đưa vào hệ bạch mạch rồi vào máu, đến gan, được tế bào gan giữ lại rồi lại được thuỷ phân nhờ lipoprotein lipase, tạo thành các phân tử có kích thước nhỏ dần

Nhiệm vụ của chylomicron là vận chuyển các triglycerid ngoại sinh

1.1.2.2 Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)

Là loại lipoprotein lớn có kích thước từ 300-800Ao, trọng lượng phân tử (5-100) triệu dalton, tỷ trọng 0,096-1,006, hằng số nổi Sf 20-40, mang apoprotein B, C, E Thành phần gồm có: triglycerid (55-65%), cholesterol tự

do (6-8%), cholesterol este (12-14%), photpholipid (12-18%), apoprotein 10%)

(5-Trong máu VLDL bị thuỷ phân nhờ lipase, giải phóng ra triglycerid thành các hạt lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) rồi các hạt lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c)

VLDL được tổng hợp chủ yếu ở gan, một phần tại ruột, nó có nhiệm vụ vận chuyển các triglycerid nội sinh được tổng hợp tại gan từ các acid béo tự

do và glycerol từ chuyển hoá glucid

1.1.2.3 Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL)

Là loại lipoprotein có tỷ trọng từ 1,006 - 1,019, dạng lipoprotein này có rất ít ở người bình thường Thành phần gồm có: triglycerid (15-27%), cholesterol tự do (7-9%), cholesterol este (27-33%), photpholipid (19-23%), apoprotein (15-19%)

IDL gọi là chất dư (remain) là những phần còn lại sau chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), một phần gan giữ lại nhanh chóng, một phần còn lại trong tuần hoàn máu chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

1.1.2.4 Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

Là một liprotein có tỷ trọng từ 1,019-1,063, kích thước từ 200-220Ao, hằng số nổi Sf 0-20, mang chủ yếu là apoprotein, nồng độ trong máu từ 0 -400mg/100ml Thành phần gồm có: triglycerid (8-12%), cholesterol tự do (5-10%), cholesterol este (35-40%), photpholipid (20-25%), apoprotein (20-24%) LDL do gan tổng hợp, có nhiệm vụ vận chuyển 70% cholesterol từ huyết tương đến tế bào ngoại vi

1.1.2.5 Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)

HDL có kích thước 70-90Ao, là loại lipoprotein có tỷ trọng cao nhất từ 1,063-1,210 Thành phần gồm có: triglycerid (3-6%), cholesterol tự do (3-5%), cholesteroleste (14-18%), photpholipid (20-30%), apoprotein (45-50%) Tuỳ theo tỷ trọng HDL được chia thành các phân lớp: HDL-1: có tỷ trọng từ 1,055-1,085; HDL-2: có tỷ trọng từ 1,085-1,120; HDL-3: có tỷ trọng từ 1,120- 1,210 HDL có nhiệm vụ:

- Chuyên chở apo C và chuyển cho VLDL, chylomicron mới sinh

- Mang cholesterol đến tuyến sinh dục, vỏ thượng thận để tạo thành các hormon steroid

- HDL có vai trò chính trong việc chuyên chở cholesterol thặng dư ra khỏi mô ngoại vi

1.2 Chuyển hoá Lipoprotein

1.2.1 Chuyển hoá chylomicron

Triglycerid từ thức ăn được thuỷ phân trong ruột thành β-monoglycerid

và acid béo dưới tác dụng của men lipase tuỵ Glycerid và acid béo được niêm mạc ruột tái hấp thu và acid béo được oxy hoá với monoglycerid tạo thành triglycerid

Cholesterol từ thức ăn sẽ được este hoá bởi Acyl CoenzymA cholesterol Tranfelase Một số ít cholesterol được duy trì ở dạng tự do trong lớp vỏ ngoài của chylomicron Trong bộ máy golgi có chứa triglycerid và một ít cholesterol este, bên ngoài là vỏ bọc chứa cholesterol tự do và phospholipid

Phospholipid có nguồn gốc từ muối mật, thức ăn hoặc được tổng hợp từ ruột Apolipoprotein B48, A-I, A-II cũng được tổng hợp và nằm ở lớp vỏ ngoài

Phân tử chylomicron được tổng hợp từ ruột Vỏ ngoài có chứa phospholipid, cholesterol tự do, apolipoprotein B48, A-I, A-II Sau khi ăn, chylomicron được lọc khỏi máu dưới tác dụng của lipoproteinlipase và apoprotein C-II, triglycerid trong lõi của chylomicron bị thuỷ phân thành glycerol và acid béo tự do vào mỡ Sau đó lại được este hoá thành triglycerid, phần acid béo còn lại gắn với albumin trong huyết tương Lúc này lượng triglicerid ở lõi chylomicron giảm, đường kính của chylomicron giảm Lipid

bề mặt được chuyển cho HDL, phần vỏ bọc và phần lõi được duy trì ApoC, apE, apoA-I, apoA-II rời gắn vào HDL Phân tử chylomicron trở thành phân tử chylomicron tàn dư tương tác với các thụ thể trên bề mặt tế bào gan Sự hấp thụ vào bào tương của chylomocron tàn dư cần có các sản phẩm của gen apo E-3, apo E-4 Thành phần lipid sẽ được đưa vào dự trữ ở gan, apo B-48 được phân huỷ hoàn toàn Trong tế bào gan cholesterol có nguồn gốc từ chylomicron sẽ là yếu tố chính kiểm soát quá trình sinh tổng hợp cholesterol Chylomicron và chylomicron tàn dư chuyên chở lipid trong khẩu phần ăn từ ruột Đây là con đường chuyển hoá lipid nội sinh [36]

1.2.2 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)

VLDL được sản xuất từ gan, gan tổng hợp triglycerid từ acid béo tự do

có nguồn gốc huyết tương và acid béo tổng hợp từ gan VLDL có phần lõi chứa nhiều triglycerid, còn lại là cholesterol este Sau khi vào huyết tương VLDL nhận thêm apo C từ phân tử HDL và nhường phospholipid cho HDL VLDL có nhiều loại trong đó có 2 loại chính là VLDL1 và VLDL2 Sự sản xuất VLDL1 được điều hoà bởi insulin, oestrogen Sự sản xuất VLDL2 được

điều bởi triglicerid huyết tương Ăn nhiều năng lượng, uống nhiều rượu, dùng thuốc có hoạt chất oestrogen…sẽ kích thích gan sản xuất VLDL và làm tăng triglycerid huyết tương Tốc độ sản xuất VLDL2 cùng với phân xuất dị hoá LDL giải thích sự biến đổi nồng độ LDL Do vậy việc tăng sản xuất VLDL1

sẽ làm tăng triglycerid, tăng sản xuất VLDL2 sẽ làm tăng LDL huyết tương

Trong huyết tương triglycerid của VLDL bị thuỷ phân bởi men lipoprotein lipase ở nội mạc mao mạch và men lipase ở gan Phần vỏ cũng thay đổi dưới tác động của Cholesterol Este Transfer Protein VLDL mất dần triglycerid trong lõi, mất phospholipid và apoprotein ở vỏ Sự thuỷ phân làm cho đường kính VLDL giảm dần thành lipoprotein trọng lượng trung bình Bình thường LCAT tạo 75-90% cholesterol este máu, phần còn lại do gan hoặc ruột sản xuất bởi ACAT của nội bào Thiếu hụt enzym này sẽ gây rối loạn chuyển hoá lipid [1], [7], [36]

1.2.3 Chuyển hoá lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL)

Trong huyết tương triglycerid của VLDL bị thuỷ phân thành lipoprotein

tỷ trọng trung bình gọi là VLDL tàn dư (IDL) IDL nhường phospholipid cho HDL và dưới tác động của men CETP, IDL sẽ lấy bớt cholesteryl este từ HDL Một phần IDL sẽ được thu nạp vào gan qua thụ thể apo B-100:E và bị phân huỷ Phần lớn IDL sẽ mất thêm triglycerid và protein để trở thành LDL Trong quá trình này IDL mất apo E nhưng vẫn còn giữ apo B-100 Như vậy phân tử LDL chủ yếu có phần lõi gồm cholesteryl este và phần vỏ chứa apo B-100

1.2.4 Chuyển hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

LDL được thành lập từ sự chuyển hoá IDL Người bình thường phần lớn VLDL được chuyển thành LDL và apo B-100 nằm trên LDL đều lấy từ VLDL Sự tăng lên của LDL trong máu có thể do tăng sản xuất VLDL hoặc

do giảm dị hoá LDL LDL cung cấp cholesterol cho các mô LDL được thu nạp vào gan và các tế bào có nhân qua thụ thể nhận diện apo-B-100 của LDL Trong tế bào LDL sẽ được thu nhận vào các lyso the và bị phân huỷ thành các cholesterol tự do Cholesterol tự do được sử dụng để cấu thành màng tế bào Cholesterol tự do cũng làm giảm hoạt tính của men hydroxymethyl glutaryl coenzym reductase làm giảm tổng hợp cholesterol Nếu nồng độ cholesterol vượt quá nhu cầu thành lập màng tế bào sẽ được este hoá thành cholesteryl este dự trữ dưới tác động của men ACAT Ngoài ra cholesterol phóng thích từ LDL làm giảm các thụ thể LDL trên màng tế bào, do đó sự thu nạp LDL cũng giảm Mỡ bão hoà trong thức ăn làm giảm thụ thể LDL ở tế bào gan LDL cũng có thể được thu nạp qua một hệ thống có ái lực yếu ở mọi tế bào Ngoài

ra đa nhân thực bào cũng thu nhận các LDL đã bị biến chất về mặt hoá học,

lý học một cách không giới hạn, chứa đầy cholesteryl este, trở thành tế bào bọt mà không chiụ ảnh hưởng bởi sự ức chế ngược “feedback” Đây là một cơ chế đang được chấp nhận nhiều nhất giải thích quá trình hình thành mảng vữa xơ [1], [36]

1.2.5 Chuyển hoá Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)

HDL có 3 nguồn gốc: gan sản xuất HDL mới sinh dạng đĩa có 2 lớp chứa phospholipid- apo A-I; ruột tổng hợp trực tiếp một số nhỏ tiểu phân HDL chứa apo A-I; HDL dẫn xuất từ các chất bề mặt của chylomicron và VLDL

Các tiểu phân HDL mới sinh hoặc tiền chất của HDL được gọi là HDL preβ1, preβ2, preβ3 sẽ nhận nhiều cholesterol từ màng tế bào dư cholesterol

và từ các lipoprotein khác Cholesterol thặng dư và phospholipid sẽ được chuyển cho HDL bởi phospholipid transfer protein (PLTP).Trong tiểu phân HDL, một phần nhỏ cholesterol tự do được giữ lại ở đĩa, cholesterol còn lại

được este hoá với các acid béo từ lecitin tạo cholesteryl este Tính ái nước của cholesterol giảm dần và cholesteryl este sẽ di chuyển vào lõi, đĩa chuyển thành hình cầu tạo nên HDL trưởng thành HDL3 nhận thêm cholesterol tự do, cholesterol este được thành lập nhiều hơn và phân tử HDL lớn dần tạo HDL2 Men CETP chuyển cholesteryl este từ HDL2 cho VLDL, IDL và các thể tàn dư khác Như vậy cholesterol được chuyên chở một cách gián tiếp qua trung gian VLDL, chylomicron tới gan Cholesterol bị lấy ra khỏi HDL2 và chuyển

triglycerid cho HDL2 làm cho kích thước HDL2 lớn dần Men lipaze ở gan sẽ

thuỷ phân triglycerid ở HDL2, HDL2 sẽ được chuyển ngược lại thành

HDL3…HDL3 lại sẵn sàng nhận cholesterol tự do và chu trình HDL2-HDL3

cứ tiếp tục Men CETP chuyển khoảng 50% cholesteryl este của HDL đã được

chuyển cho các tiểu phân giàu triglycerid như VLDL, IDL, LDL và các tiểu

phân này đã chuyên chở cholesterol tới gan Khoảng 50% cholesterol còn lại

nằm trong tiểu phân HDL trưởng thành nhận diện với các thụ thể HDL ở gan

Khi cholesterol được chuyên chở đến các mô sinh steroid như gan, thượng

thận, tuyến sinh dục…HDL sẽ tương tác với các thụ thể trên các mô này

Cholesteryl este ở lõi của tiểu phân HDL sẽ được thu nạp và bị thuỷ phân cho

ra các cholesterol để tổng hợp thành các hormon steroid hay acid mật HDL

không còn cholesteryl este sẽ quay lại lưu thông trong huyết tương để nhận

thêm cholesterol

Như vậy HDL có chức năng chính là tái phân phối lipid cho các

lipoprotein và tế bào theo quy trình “chuyên chở ngược cholesterol”.Sự vận

chuyển ngược chiều đó đóng vai trò đặc biệt quan trọng loại trừ cholesterol dư

thừa giúp chống lại VXĐM HDL vận chuyển từ (20- 30%) số cholesterol Sự

thoái hoá HDL xảy ra ở gan và những tế bào sản sinh ra hormon steroid

Trong trường hợp thiểu năng tế bào gan, thiếu hụt LCAT, giảm vận chuyển

cholesterol este trong máu liên quan đến tích luỹ triglycerid và cholesterol

este thành mạch [7], [36]

1.3 Khái niệm vμ phân loại RLLP máu

1.3.1 Khái niệm

RLLP máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch

do VXĐM Đặc trưng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như:

tăng cholesterol huyết tương, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein tỷ trọng thấp

(LDL-c), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c) [19]

1.3.2 Phân loại

1.3.2.1 Phân loại theo các thành phần lipid máu

* Phân loại sớm nhất căn cứ độ đục huyết thanh khi đói, nồng độ cholesterol

và triglycerid DeGennes chia thành 3 thể [36]

Bảng1.1 Phân loại RLLP máu của DeGennes JL

Chú thích:↑: Tăng; ↓: Giảm; TC: cholesterol; TG: triglycerid; BT: bình thường

+ Hội chứng tăng cholesterol nguyên phát gồm : cholesterol máu tăng cao, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ, chỉ số cholesterol/triglycerid ≥2,5

+ Hội chứng tăng triglycerid máu chủ yếu: cholesterol máu bình thường hoặc tăng nhẹ, triglycerid máu tăng rất cao, chỉ số triglycerid/cholesterol ≥2,5

+ Hội chứng tăng lipid máu hỗn hợp: cholesterol tăng vừa phải, triglycerid

máu tăng nhiều hơn, chỉ số cholesterol/ triglycerid <2,5

* Phân loại Quốc tế (1970)[10] Năm 1965 Fred Rickson dựa vào kỹ thuật

tách được các thành phần của lipoprotein và xếp RLLP thành 5 týp sau đó lại

tách týp II ra làm 2 týp Từ 1970 phân loại này trở thành phân loại Quốc tế

Bảng 1.2 Phân loại theo Fredrickson

(Có bổ xung của Tổ chức Y tế Thế giới)

↑ VLDL

↑ VLDL

↑chylomicron

Chú thích: BT: bình thường; ↑: tăng nhẹ; ↑↑: tăng vừa; ↑↑↑ : tăng nhiều

+ Týp I: tăng chylomicron: triglycerid máu tăng rất cao, cholesterol máu tăng vừa, chylomicron tăng HDL giảm, LDL giảm, triglycerid/ cholesterol >2,5

+ Týp IIa tăng cholesterol máu nguyên phát: cholesterol máu tăng rất cao, LDL-c và apoB tăng cao, HDL-c và apoA1 bình thường hoặc giảm, triglycerid máu không tăng, tỷ số cholesterol / triglycerid >2,5

+ Týp IIb tăng lipid máu hỗn hợp gia đình: cholesterol máu tăng rất cao, LDL-c và apoB tăng cao, HDL-c và apoA1 giảm, triglycerid tăng

+ Týp III rối loạn lipoprotein beta máu: lipid toàn phần tăng cao, cholesterol và triglycerid máu tăng, tỷ số cholesterol / triglycerid máu =1

+ Týp IV: tăng triglycerid máu nội sinh: cholesterol, LDL-c và apoB bình thường, HDL-c và apoAI giảm, triglycerid tăng cao, tỷ số cholestrol/triglycerid máu < 1

+ TýpV tăng triglycerid máu hỗn hợp: cholesterol máu tăng vừa phải, triglycerid tăng cao, tỷ số triglycerid/cholesterol ≥2,5

* Theo Turpin (1985)

99% các trường hợp tăng lipoprotein máu nằm trong 3 týp: IIa, IIb, III 90% týp IV, IIa, IIb và các týp này thường gây VXĐM

* Theo EAS (European Atherosclerosis Society - Hiệp hội VXĐM Châu âu):

Năm 1987, EAS đã chia RLLP máu thành 5 týp A, B, C, D, E dựa trên nồng

độ lipoprotein máu

1.3.2.2 Phân loại theo căn nguyên :

* Nguyên phát: Phân loại theo các thành phần lipid máu hay các thành phần

lipoprotein máu (Phân loại DeGennes JI)

- Tăng cholesterol nguyên phát: cholesterol/triglycerid =2,5, gặp trong bệnh tăng cholesterol máu nguyên phát, bệnh u vàng gân có tăng cholesterol máu gia đình, bệnh u vàng da gân

- Tăng triglycerid máu chủ yếu: triglycerid/cholesterol ≥ 2,5, gặp nguyên nhân ngoại sinh, phụ thuộc mỡ, nguyên nhân nội sinh do phụ thuộc đường và rượu hay hội chứng tăng VLDL

- Tăng lipid máu hỗn hợp: cholesterol/triglyceride ≤2,5, gặp ở thể nhẹ hoặc bệnh u vàng củ đơn thuần

* Thứ phát: thường gặp trong nhiều bệnh và trong khi dùng một số loại

thuốc như: suy tuyến giáp nguyên phát, hội chứng thận hư (tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng VLDL và tăng LDL), suy thận mạn tính (tăng triglycerid, tăng VLDL trong khi LDL bình thường), lạm dụng ancol (tăng triglycerid, giảm HDL), ứ mật ( tăng cholesterol, giảm HDL)

1.4 Vai trò lipid trong VXĐM

Có nhiều giả thuyết ra đời nhằm giải thích quá trình phát triển của VXĐM như:

- Giả thuyết do chấn thương thành mạch: lớp nội mạc do những nguyên nhân khởi đầu khác nhau gồm chấn thương, do thuốc, do vi khuẩn, miễn dịch

dị ứng, tự miễn dịch… làm cơ sở lắng đọng mỡ, thoái hoá và ngấm vôi

- Giả thuyết “đơn dòng- monoclonal”: tại nơi tổn thương của nội mạc

độngmạch sản sinh ra những dạng isozyme kích thích phát triển tế bào cơ trơn của thành mạch sau đó là quá trình tạo thành vữa xơ [25]

- Nhưng giả thuyết hiện nay được chấp nhận nhiều hơn cả là giả thuyết về lipid: thành động mạch có nhiều lớp, lớp chun giúp động mạch có tính đàn hồi, lớp cơ giúp động mạch thu hẹp đường kính, lớp vỏ xơ củng cố sự bền vững, còn lớp nội mạc trơn nhẵn nằm ngay trên một lớp màng đáy,là mô collagenkhông thành sợi, có vai trò giữ vững trạng thái lỏng của máu, bảo

vệ và chống đông máu tự phát Chức năng lớp nội mạc được thực hiện bởi:

ƒ Cấu tạo phân tử heparan sulfate proteoglycan có chức năng như heparin

ƒ Bề mặt lớp nội mạc chứa thrombomodulin có tác dụng antithombotic bằng cách hoạt hoá protein S và C

ƒ Khi có huyết khối được tạo thành thì lớp tế bào nội mạc cũng có cơ chế làm tiêu sợi huyết rất mạnh: các chất hoạt hoá plasminogen

RLLP máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành

và phát triển của VXĐM nói chung và của bệnh động mạch vành nói riêng [29], [31], [36]

Các lipoprotein tham gia vào tất cả các giai đoạn của xơ vữa động mạch Tổn thương sớm nhất của VXĐM là nội mạc bị xâm lấn bởi các đại thực bào chứa đầy cholesterol, thường được xem là các vết mỡ bẩn để lại trên bề mặt của lớp tế bào nội mô Các lipoprotein đi vào khoảng dưới nội mạc bằng cách xuyên bào, gắn và giữ lại bởi các proteoglycan mạch Sau đó chúng bị biến

đổi oxy hoá VLDL và lipoprotein nối apo-Lp cũng có thể bị oxy hoá bởi các

tế bào nội mạc, các tế bào cơ trơn và các đại thực bào theo những con đường khác nhau Các cơ chế này đòi hỏi phải có mặt của các yếu tố chuyển tiếp gồm quá trình sản sinh ra superoxid với sự tham gia của các lipoxygenase Các bạch cầu đa nhân - đại thực bào cũng có thể làm thay đổi LDL-c bằng myeloperoxidase Các LDL-c bị oxy hoá có thể tác động vào nhiều quá trình sinh học hình thành các mảng vữa xơ LDL-c bị oxy hoá, các lipoprotein sinh xơ vữa mạch và có thể cả các tổn thương nhỏ ở nội mạc làm dính các đơn bào vào nội mạc làm thay đổi và biểu lộ các phân tử kết dính bạch cầu VAM1 Sau khi kết dính đơn bào sẽ chuyển vào lớp dưới nội mạc và biệt hoá thành đa nhân thực bào LDL-c, các lipoprotein sinh xơ vữa mạch cũng thấm vào vùng này LDL-c sẽ bị bắt giữ vào lớp protein nền và bị oxy hoá hoặc bị biến đổi về mặt hoá học Lúc này đa nhân thực bào bị biến đổi thành các tế bào bọt Sau

đó sẽ khởi động tiếp một chuỗi các hiện tượng có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng là các chất trung gian của tăng sinh tế bào, của cơ chế hoá ứng

động và các cytokin là các hoá chất trung gian của quá trình viêm và miễn dịch kết quả là tế bào bọt bị hoại tử Tế bào bọt chết sẽ làm lắng đọng lipid ngoại bào, sau đó sẽ có sự tổng hợp collagen, di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn Trong khi huyết tương có nhiều chất sinh xơ vữa mạch, mảng xơ vữa tăng dần, tiểu cầu kết dính nhiều hơn Giai đoạn sau sẽ có sự thâm nhiễm lympho bào và phản ứng tự miễn, sự thấm nhuận calci làm cho thành mạch yếu, mất tính đàn hồi Mảng xơ vữa ngày càng lớn lên chiếm thể tích ngày càng nhiều trong lòng mạch Nếu mảng xơ vữa hình thành ở động mạch vành

sẽ làm hẹp động mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim Ngoài ra, LDL-c

oxy hoá còn ức chế tế bào nội mạc tổng hợp NO (là chất giãn mạch) làm giảm chức năng của tế bào nội mạc: điều hoà trương lực thành mạch, chống kết dính tiểu cầu, cân bằng động và chống đông máu Tình trạng tăng LDL-c làm cho các mảng vữa xơ dễ gây biến chứng hơn: nứt, loét, vỡ tạo tắc nghẽn lòng mạch [19]

Hình 1.1 Cơ chế vữa xơ động mạch

1.5 dịch tễ học vμ tầm quan trọng của BMV

1.5.1 Trên thế giới

Bệnh mạch vành được đề cập từ rất sớm, bằng chứng là việc mô tả những triệu chứng lần đầu tiên từ cuối thế kỷ 18 Năm 1890 Richar Quain đã chứng minh rằng sự thoái hoá mỡ của cơ tim là do tắc nghẽn động mạch vành

Điện tâm đồ 3 chuyển đạo của William Einthoven năm 1918 được dùng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim Năm 1996 Constantinide đã mô tả hình ảnh mảng xơ vữa bị nứt trong mạch vành Thống kê năm 2001 bệnh mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong trên thế giới và 59 triệu người tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp bệnh mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang

mắc bệnh mạch vành còn sống Dự án “Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành” (MONICA) theo dõi tỷ lệ biến cố mạch vành, các yếu tố nguy cơ và chăm sóc mạch vành ở 31 quốc gia thời gian từ giữa những năm 80 đến giữa những năm 90 ở Mỹ cứ khoảng 29 giây có một người

Mỹ bị biến cố mạch vành, cứ khoảng 1 phút có một người tử vong do biến cố mạch vành Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm Người ta đã tính nguy cơ tim mạch cả đời cho cộng đồng người Mỹ nghĩa là khả năng sẽ xuất hiện bệnh mạch vành sau tuổi 40 là 49% ở nam và 32% ở nữ, sau tuổi 70 là 35% ở nam và 24% ở nữ Từ kết quả theo dõi thấy rằng tỷ lệ tử vong do mạch vành giảm ở các nước phát triển và có khuynh hướng gia tăng ở các nước đang phát triển Từ năm 1990 đến năm 2020, dự

đoán tỉ lệ tử vong do mạch vành ở các nước đang phát triển là 120% đối với nữ

và 137% đối với nam, tăng đáng kể so với các nước phát triển nơi tử vong do

bệnh mạch vành có khuynh hướng tăng 29% ở nữ và 48% ở nam [31]

1.5.2 Bệnh mạch vành ở Việt nam

ở Việt Nam, bệnh mạch vành đang ngày càng tăng lên rõ rệt Từ

1954-1962 bệnh này hiếm gặp Sau năm 1963 bệnh nhân đến viện vì nhồi máu cơ tim là phổ biến Tại bệnh viện E từ năm (1963-1977) có 121 trường hợp nhồi máu cơ tim và sau đó mỗi năm có 14-15 trường hợp Theo thống kê của Sở y

tế Thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 có 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và tử vong 122 trường hợp Trong 6 tháng đầu năm 2001 đã có 1.725 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viện điều trị Tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 1999 có 3% bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú bị nhồi máu cơ tim, năm 1996 con số lên tới 6,1%, đến năm 1999 là 9,5% Thống kê của

Vụ kế hoạch Bộ Y tế: trong năm 2000, nhồi máu cơ tim xếp thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong số bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh lý tim mạch [12]

Từ những kết thống kê bệnh mạch vành ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã chỉ ra rằng việc tiên lượng, phòng ngừa biến cố mạch vành cùng với những tiến bộ trong chăm sóc các biến cố tim mạch sẽ quyết định tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở mức toàn dân số

1.6 Các quan điểm gần đây về kiểm soát lipid máu

1.6.1 NCEP- ATP III (2001)

Đ−a ra mục tiêu điều trị RLLP máu đ−ợc xây dựng trên sự có mặt của các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (BMV)

Bảng 1.5 Mục tiêu lipid máu với đối t−ợng có yếu tố nguy cơ BMV

(Theo NCEP-ATP III của Hoa Kỳ năm 2001)

Nguy cơ

BMV

Ng−ỡng LDL-c bắt đầu bằng thay đổi lối sống (mmol/l)

Ng−ỡng LDL-c bắt

đầu điều trị bằng thuốc (mmol/l)

Mục tiêu điều trị cho LDL-c (mmol/l)

Mục tiêu điều trị cho “non- HDL-c” (mg%)

Hình 1.2 Các quan điểm điều trị RLLP

1.6.2 Khuyến cáo xử trí RLLP của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2004

Mục tiêu điều trị tăng lipid máu là đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường

Việc chọn mục tiêu điều trị thích hợp phải dựa vào việc phát hiện và

đánh giá các tính chất của các yếu tố nguy cơ: tiền sử suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, béo phì , tuổi

Bảng 1.6: Mục tiêu điều trị

(Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2004)

Các thông số

Giá trị bình thường (Tuổi 45 - 74)

Mục tiêu điều trị

A (Nguy cơ cao)

Mục tiêu điều trị

B (Nguy cơ thấp)

Cholesterol (mmol/l) 4,4 ± 0,4 < 4,42 < 5,20 Triglycerid (mmol/l) 1,7 ± 0,2 < 1,73 < 2,30 LDL-c (mmol/l) 2,4 < 2,57 < 3,21 HDL-c (mmol/l) 1,2 ± 0,1 > 1,16 > 0,90 Apoprotein A 118,7 ± 11,8 mg/dl > 115 mg/dl > 95 mg/dl Apoprotein B 81,4 ± 8,9 mg/dl < 80 mg/dl < 100 mg/dl Apoprotein C 3,8 ± 0,6 mg/dl < 4 mg/dl < 5 mg/dl

1.6.3 Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về mục tiêu điều trị RLLP máu (giai đoạn 2006 - 2010)

Điều trị RLLP máu bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc Tuỳ mức độ rối loạn mà thày thuốc có thể quyết định chỉ điều trị bằng thay đổi lối sống hay kết hợp với dùng thuốc

› Điều trị bằng thay đổi lối sống: chủ yếu là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực

— Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ <2giờ/ ngày và tăng thời gian hoạt động mạnh lên >60 phút/ngày hoạt động này duy trì đều đặn ít nhất 4 lần mỗi tuần.Tập luyện thể lực giúp giảm cân và duy trì cân nặng lý tưởng, giúp làm giảm triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-c, tăng nồng độ HDL-c máu Giảm cân nặng trên bệnh nhân thừa cân hay mập phì sẽ làm giảm cholesterol toàn phần, giảm triglycerid, tăng HDL-c, ngoài ra cũng làm giảm huyết áp và cải thiện

đường huyết [25]

— Chế độ ăn được điều chỉnh sao cho BMI < 22, bao gồm: lipid chỉ chiếm

≤ 30% tổng số năng lượng trong đó mỡ bão hoà <7% calo thu nhập, khẩu phần

ăn chủ yếu là carbonhydrat 50-60% calo thu nhập, cholesterol <200mg/ngày,

đạm 15% calo thu nhập, tăng cường chất xơ 20-30gr mỗi ngày [1], [19]

Một số nghiên cứu cho thấy nếu sử dụng nước chấm có protein nguồn gốc

từ đậu tương có thể làm giảm cholesterol máu Người không bị ĐTĐ nếu sử dụng 25gr protein từ đậu trong một ngày và sử dụng liên tục 4 ngày trong tuần có thể làm giảm cholesterol toàn phần 4% và giảm LDL-c tới 6% Đa số các acid béo

no làm tăng LDL-c Acid béo no nhiều nối đôi không có tác dụng này nhưng lại làm giảm HDL-c và có tiềm năng sinh ung thư Do vậy nên dùng các chất béo không no một nối đôi như dầu oliu, dầu ép từ hạt cải dầu Các acid béo omega-3

có chủ yếu trong dầu cá có tác dụng làm giảm triglycerid Ngoài ra, sản phẩm dạng này có tác dụng giảm tổng hợp triglycerid ở gan [1], [12]

Chế độ ăn tăng chất xơ sẽ làm giảm LDL-c, đặc biệt ở bệnh nhân có kèm tăng đường máu việc dùng các chất xơ liều cao còn có tác dụng giảm glucose máu

Rượu làm tăng sản xuất VLDL ở gan do đó làm tăng triglycerid, tăng cholesterol máu Mặc dù uống rượu có thể làm tăng HDL-c nhưng chủ yếu là HDL3 nên không có chỉ định dùng rượu để bảo vệ mạch vành Ngoài ra rượu còn làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin và nặng thêm tình trạng tăng huyết

áp

› Điều trị bằng thuốc: dùng một trong 5 nhóm thuốc điều trị RLLP máu hoặc kết hợp theo chỉ định Tuy nhiên phải lưu ý các tác dụng không mong muốn của thuốc [11] [32], [33]

1.6.3.1 Khuyến cáo điều trị RLLP máu theo mức độ LDL-c

Bảng 1.7 Mục tiêu lipid máu theo mức độ LDL-c

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL

(mmol/l)

Mức LDL cần thay đổi lối sống (mmol/l)

Mức LDL cần dùng thuốc (mmol/l)

Cao < 2,57, tối ưu < 1,80 ≥ 1,80 ≥ 2,57

Cao - TB < 3,34,tối ưu < 2,57 ≥ 2,57 ≥ 2,57 - 3,32 Trung bình < 3,34 ≥ 3,34 ≥ 4,11

Thấp < 4,11 ≥ 4,11 ≥ 4,88

1.6.3.2 Mục tiêu lipid máu theo mức độ “non- HDL-c”

Khi LDL-c đã đạt mục tiêu điều trị mà triglycerid cao ≥2,30 mmol/l

(200 mg%) thì điều chỉnh tiếp loại lipoprotein “non-c” (non

HDL-cholesterol) Lúc này “non- HDL-c” = cholesterol - HDL-c

Bảng 1.8 Mục tiêu lipid máu với theo mức độ “non- HDL-c”

Cao < 2,57, tối ưu < 1,80 <130

Cao – TB < 3,34, tối ưu < 2,57 <160

Trung bình < 3,34 <160

1.6.3.3 Mục tiêu cho mức độ HDL-c ≥ 40 mg% (≥ 1,03 mmol/l)

Khi HDL-c <1,03mmol/l thì phải điều chỉnh ngay từ lần thăm khám

đầu tiên: giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực, ngừng thuốc lá, tránh

ăn nhiều đồ ngọt…

1.6.3.4 Vận dụng các mục tiêu trên và các trường hợp cụ thể

Điều trị RLLP máu bao gồm cả mục đích phòng ngừa tiên phát và

Điều trị thay đổi lối sống là nền tảng của điều trị phòng ngừa tiên phát,

tuy nhiên khi LDL-c quá cao hoặc có quá nhiều YTNC thì cần phải dùng

thuốc

Phòng ngừa thứ phát: điều trị tốt RLLP máu giúp cho người đã có BMV

sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm tỷ lệ các biến cố do mạch vành, giảm các thủ thuật mạch vành và giảm luôn cả tỷ lệ đột quỵ Cũng như việc phòng ngừa tiên phát, điều trị RLLP máu bao gồm thay đổi lối sống và dùng thuốc

* ở đối tượng có nguy cơ cao: mục tiêu tối ưu LDL-c <1,80mmol/l

- Nếu LDL-c ≥ 3,34mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c kết hợp thay đổi lối sống đưa LDL-c về mục tiêu Giảm các YTNC càng nhiều càng tốt

- Nếu LDL-c từ 2,57-3,32mmol/l: thay đổi lối sống trước, sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại hoặc phối hợp điều chỉnh lối sống

và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu

* ở đối tượng có nguy cơ cao- TB: mục tiêu tối ưu là LDL-c <2,57mmol/l

- Nếu LDL- c ≥3,34mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay

đổi lối sống ngay để đưa LDL-c về mức mục tiêu Làm giảm các yếu

tố nguy cơ khác càng nhiều càng tốt

- Nếu LDL-c từ 2,57-2,32 mmol/l: thay đổi lối sống trước rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại hoặc phối hợp cả thay đổi lối sống và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu

* ở đối tượng có nguy cơ trung bình: mục tiêu LDL-c <3,34mmol/l

- Nếu LDL-c ≥4,11mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay

đổi lối sống ngay để đưa LDL-c về mức mục tiêu

- Nếu LDL-c từ 3,34-4,10mmol/l: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại

* ở đối tượng nguy cơ thấp : mục tiêu LDL-c <4,11mmol/l

- Khi LDL-c >4,88mmol/l thì dùng thuốc hạ LDL-c

- Khi LDL từ 4,11-4,86mmol/l thì điều trị bằng thay đổi lối sống, không hiệu quả thì dùng thuốc hạ LDL-c cho đối tượng có một YTNC trầm trọng (hút thuốc lá, THA khó kiểm soát, bệnh sử gia

đình có người mắc BMV, mức HDL-c thấp) hoặc có mức C-reactive protein cao, có calci hoá động mạch vành

* Đối tượng có triglycerid cao

- Điều trị đầu tiên phải đưa mức LDL-c về mức mục tiêu trước

- Khi đã đưa LDL-c về mức mục tiêu mà triglycerid ở khoảng cao

(2,30-5,74mmol/l) thì việc điều trị tập trung vào “non-HDL-c” Lúc

này “non-HDL-c” trở thành mục tiêu thứ hai của việc điều trị Chỉ

định dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid làm giảm “non-HDL-c”

phối hợp với thay đổi lối sống Chế độ này làm giảm triglycerid

nghĩa là giảm VLDL, giảm “non-HDL-c”

- Khi triglycerid rất cao (>5,75mmol/l) thì việc điều trị bao gồm: chế

độ ăn ít mỡ, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, dùng thuốc fibrate

hoặc nicotinic acid để giảm triglycerid Khi triglycerid ở mức độ rất

cao như thế này thì phải điều trị giảm triglycerid trước rồi giảm

LDL-c sẽ thực hiện sau

* ở đối tượng có HDL-c thấp

- Bệnh nhân có HDL-c thấp mục tiêu giảm LDL-c cần phải được thực hiện trước và kết hợp giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể

lực để có thể đưa HDL-c lên mức mục tiêu là ≥1,03mmol/l

- Khi HDL-c thấp mà có tăng triglycerid (2,30-5,74mmol/l) đi kèm

thì phải điều chỉnh cho “non-HDL-c” về mức mục tiêu trước

- Khi HDL-c thấp đơn thuần (không có tăng triglycerid đi kèm) thì có

thể xem xét khả năng dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid để làm

tăng HDL-c Tuy nhiên dùng thuốc để nâng mức HDL-c chỉ định

cho những bệnh nhân đã có BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV

* RLLP ở người đái tháo đường

Loại RLLP máu thường gặp ở người ĐTĐ là: tăng triglycerid, giảm

HDL-c và có nhiều LDL-c nhỏ, đậm đặc Lúc này ưu tiên điều trị để đưa mức

LDL-c về mức mục tiêu là <1,80mmol/l Sau khi đạt được LDL-c mục tiêu rồi

mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối loạn tăng triglycerid, giảm HDL-c

sau

* RLLP ở người có hội chứng vành cấp

Đây là đối tượng thuộc nhóm nguy cơ rất cao Cần xem xét mỡ máu

ngay trong 24 giờ đầu nhập viện và điều trị tích cực để LDL-c<1,80mmol/l

[19]

1.7 Các thuốc điều trị chứng RLLP máu

1.7.1 Nhóm statin

- Cơ chế tác dụng: statin ức chế Hydroxy Methyl Glutaryl CoenzymA reductase, giảm acid mevalonic, hợp chất đầu tiên tổng hợp cholesterol Vì vậy tốc độ tổng hợp từ gan giảm, trữ l−ợng sterol nội bào giảm và thụ thể

bề mặt của LDL-c giảm Sự giảm sản xuất cholesterol trong tế bào dẫn đến hoạt hoá protein gắn yếu tố điều hoà sterol, đặc biệt làm tăng sản xuất thụ thể LDL-c và do đó tăng loại trừ LDL-c khỏi máu Đây là thuốc tốt nhất để giảm nồng độ LDL-c và cholesterol toàn phần Tác dụng này thấy rõ sau 4-

- Các loại statin: simvastatin (Zocor), atorstatin (Lipitor), lovastatin (Mevacor), rosuvastatin (Crestor)…

1.7.2 Nhóm tách acid mật

- Cơ chế tác dụng: cholesterol là tiền chất chính của acid mật Thuốc kết hợp với acid mật có chứa cholesterol tạo phức hợp không hoà tan, không hấp thu đ−ợc, gan tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol và tăng thải cholesterol qua phân Trữ l−ợng cholesterol của gan giảm nên sự biểu lộ các thụ thể của LDL-c trên màng tế bào gia tăng, sự thu nhận LDL-c vào gan tăng Các thuốc này chủ yếu làm giảm LDL-c Ngoài ra thuốc còn kích thích sản xuất VLDL từ gan do đó sau khi dùng thuốc nồng độ triglycerid có thể tăng, nhất là bệnh nhân đã có tăng triglycerid máu kiểu rối loạn lipoprotein IIb, IV Do vậy thuốc không dùng đơn độc cho bệnh nhân ĐTĐ có RLLP máu mà phải phối hợp với acid nicotinic hoặc với nhóm fibrat

- Tác dụng trên lipid máu: làm giảm LDL-c:15-30%, có thể tăng nhẹ triglycerid máu, tăng HDL-c: 3-5%

- Tác dụng phụ: táo bón, chướng bụng, buồn nôn, đau tức thượng vị, giảm hấp thu sinh tố tan trong mỡ: acid folic, digoxin, propranolon, furosemid…

- Các loại thuốc tách acid mật: cholestyramin (Questran), colestipol (Colestid)…

1.7.3 Nhóm fibrate

- Cơ chế tác dụng: các fibrate là chất đồng vận cho yếu tố chuyển nhân, kích thích sự tổng hợp các men oxid hoá acid béo Sự oxid hoá acid béo làm giảm triglycerid Nhóm fibrat dùng chủ yếu trên bệnh nhân có tăng triglycrid máu và giảm HDL-c Thuốc còn làm giảm fibrinogen, giảm phospholipid, yếu tố VII, giảm yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogenPAI-1, giảm sự kết tập tiểu cầu dưới tác dụng của epinephrin do đó làm giảm BMV Nhóm fibrat có thể thấy rõ tác dụng sau 1 tháng nhưng cần 2-6 tháng để phát huy hoàn toàn tác dụng

- Các loại fibrate: bezafibrate (Bezalip), fenofibrate (Lipanthyl)…

1.7.4 Nhóm nicotinic acid

- Cơ chế tác dụng: làm giảm tổng hợp LDL-c bằng cách giảm tổng hợp VLDL, tăng tổng hợp HDL-c, ức chế sự li giải mô mỡ và tăng hoạt tính men lipase, tăng sự este hoá trở lại của của acid béo để trở thành triglycerid, giảm acid béo tự do giảm tiết VLDL Do vậy thuốc làm giảm LDL-c, giảm triglycerid, tăng HDL-c máu Tuy nhiên niacin làm tăng tình trạng đề kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose và làm tăng đường máu

- Tác dụng lên lipid máu: làm tăng HDL-c: 135%, làm giảm LDL-c: 25%, giảm triglycerid : 20-50%

5 Tác dụng phụ: đỏ bừng da, ngứa nhột phần trên cơ thể, đau đầu, mờ mắt, khô mắt, tăng sắc tố da, rối loạn tiêu hoá, viêm loét dạ dày tá tràng, tăng đề kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, gây độc cho gan, tăng acid uric huyết…

- Các loại nicotanic acid: niacin, niaspan

1.7.5 Nhóm ezetimibe (thuốc ức chế sự hấp thu cholesterol)

- Cơ chế tác dụng: làm gián đoạn sự hấp thu cholesterol một cách có chọn lọc tại ruột non Ezetimibe định vị tại bờ bàn chải của ruột non và ức chế hấp thu cholesterol, gây giảm dòng cholesterol tới gan Thuốc này hỗ trợ tốt cho statin

- Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-c: 18%, giảm nhẹ triglycerid và tăng nhẹ HDL-c, dùng chung với statin thì giảm LDL-c tốt hơn nữa

- Các loại ezetimibe: ezetimibe 10mg[11], [33], [38]

1.8 một số nghiên cứu về Rối loạn vμ kiểm soát lipid máu

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về rối loạn và kiểm soát lipid máu Năm 1970 “Nghiên cứu 7 quốc gia” thấy rằng người Nhật

và các dân tộc quanh Địa Trung Hải ăn ít mỡ bão hoà, mức cholesterol máu thấp và tỷ lệ tử vong do BMV cũng thấp Trong khi người Phần Lan và Hoa Kỳ

có mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do BMV cũng cao [19]

Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 nam tuổi có RLLP máu týp IIa dùng gemfibrozil so sánh với placebo trong 5 năm thấy giảm 10% cholesterol, 11% LDL-c, 35% triglycerid, tăng 11% HDL-c, giảm 34% tai biến và 26% tử vong do BMV Nếu HDL-c <0,9 mmol/l thì giảm

được 62% tai biến mạch vành Nếu triglycerid >2,3 mmol/l và LDL-c/ HDL-c

>5 thì lại giảm được 71% tai biến

Nghiên cứu FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study, 1990) trên 120 bệnh nhân suy vành dùng acid nicotinic kết hợp colestipol so sánh với lovastatin kết hợp với colestipol và placebo theo dõi trong 30 tháng thấy ở nhóm có acid nicotinic giảm 32% LDL-c, tăng 43% HDL-c, giảm tiến triển của các mảng vữa xơ và thoái triển một số mảng cũ, giảm rõ các tai biến BMV Nhóm có lovastatin thì giảm LDL-c nhiều hơn song lại tăng HDL-c ít hơn

Nghiên cứu LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study) trên 429 bệnh nhân dùng fluvastatin, một số ít dùng thêm cholestyramin, có so sánh với placebo theo dõi trong 4,9 năm cho thấy thuốc làm giảm 23,9% LDL-c, giảm 14,7% cholesterol, tăng 8,5% HDL-c, các mảng vữa xơ giảm tiến triển 25%, tăng thoái triển 75%, các mảng vữa xơ mới giảm hình thành 40,5% đồng thời giảm 24,1% tai biến mạch vành kể cả tử vong [11]

Thử nghiệm VYVA (VYtorin Versus Atovastatin) (2005) so sánh vytorin với atovastatin trên 1.092 bệnh nhân được sử dụng ngẫu nhiên atovastatin hoặc vytorin thấy rằng với mỗi liều điều trị atovastatin so với liều

điều trị vytorin tương ứng thì việc điều trị bằng vytorin sẽ làm giảm nồng độ LDL-c nhiều hơn (47-59%) so với điều trị bằng atovastatin (36-53%) Vytorin cũng làm tăng nồng độ HDL-c tốt hơn so với atovastatin Điều trị bằng vytorin

và atovastatin làm giảm nồng độ triglycerid và giảm protein phản ứng C tương

tự nhau ở các nhóm nghiên cứu [33]

Thử nghiệm ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound - Derived coronary atheroma burden) (2006) Đánh giá hiệu quả của rosuvastatin bằng siêu âm mạch Gồm

349 bệnh nhân được điều trị bằng rosuvastatin 40mg/ngày thấy rằng có sự thoái triển một cách rõ ràng thể tích mảng vữa xơ Nồng độ LDL-c trung bình

từ 130,4 mg/dl giảm còn 60,8 mg/dl Nồng độ HDL-c từ 43,1 mg/dl tăng lên 49,0 mg/dl[11]

1.7.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 1994, Nguyễn Bích Hà nghiên cứu ở 118 bệnh nhân tim mạch thấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh

nhân THA Triglycerid tăng trong 24% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 40,4% số bệnh nhân THA HDL-c giảm trong 68% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 67,3%

số bệnh nhân THA [13]

Trịnh Đình Cần (1996), nghiên cứu trên 405 người có RLLP máu, tuổi trung bình 45,4 thấy có 86,7% có tăng cholesterol đơn thuần, 37,3% có tăng triglycerid đơn thuần và 26% tăng hỗn hợp [3]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nguyên (2000) trên 592 đối tượng tuổi từ 40-70 thấy: 20,6% có tăng cholesterol, 29,6% tăng triglyceride, 37,3% có tăng

ít nhất một chỉ tiêu lipid, 10,1% tăng đồng thời cả cholesterol và triglyceride [29]

Nguyễn Kim Lương (2001) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân ở 3 nhóm: THA, ĐTĐ, ĐTĐ có THA thấy kiểu tăng cholesterol đơn thuần hay gặp nhất (31,2%) ở bệnh nhân ĐTĐ, 21,5% ở bệnh nhân THA, và 39,2% ở bệnh nhân

ĐTĐ có THA, sau đó đến RLLP kiểu hỗn hợp Kiểu tăng triglycerid đơn thuần ít gặp hơn cả [27]

Năm 2006 Lê Hồng Nga nghiên cứu trên 349 bệnh nhân có THA và

126 người không có THA thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA có RLLP lên đến 92,8% Thường gặp nhất là tăng cholesterol toàn phần: 75,3%, tăng triglyceride: 74,4%, sau đó đến tăng LDL-c: 60%, cuối cùng là giảm HDL-c: 19,3% [28]

Trần Văn Hiên (2006) nghiên cứu RLLP máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ

II được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung ương thấy RLLP máu thường gặp

ở lứa tuổi (40- 59), tỷ lệ RLLP nói chung là 65,3% Tăng cholesterol toàn phần 40%, tăng triglyceride 53%, tăng LDL-c 42,9%, tăng “non-HDL-c” 41,3%, giảm HDL-c 20% [15]

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm 225 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa khám bệnh – Bệnh

viện Bạch Mai Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp, đái tháo đường, đau thắt

ngực nhưng đều có RLLP máu Tất cả các bệnh nhân này đều được xét

nghiệm máu ít nhất 3 lần, lần một trước khi điều trị, lần 2 và lần 3 được xét

nghiệm sau xét nghiệm lần 1 là 2 và 4 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

› Tuổi > 18, có RLLP máu theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc

gia Việt Nam giai đoạn 2006-2010, khi bệnh nhân có ít nhất một trong các

tiêu chuẩn sau:

— Suy chức năng tuyến giáp

— Đang sử dụng các dược chất làm tăng LDL-c, giảm HDL-c như: progestin, corticoid, anabolic steroid…

— Người đang có bệnh lý cấp tính hoặc các bệnh mạn tính nặng,

giai đoạn cuối

— Người không có đủ xét nghiệm như yêu cầu nghiên cứu

— Người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 03 năm 2007 đến tháng 6 năm 2008

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị 2 tháng, 4 tháng

2.2.2 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân Trong mỗi bệnh án, các câu hỏi được thiết kế để phỏng vấn trực tiếp đối tượng, kết hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng Các thông tin được ghi chép cẩn thận và chính xác để có thể tiến hành nghiên cứu đúng đối tượng và đảm bảo yếu tố khách quan

› Hỏi

— Tuổi, nghề nghiệp, văn hóa

— Hiểu biết về RLLP máu: có biết bị RLLP máu, biết biến chứng của RLLP máu, biết các loại thức ăn có thể làm tăng lipid máu

— Hút thuốc lá và số lượng trong ngày

— Tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch vành sớm: những người trong cùng trực hệ mà mắc bệnh động mạch vành đối với nam <55 tuổi

ƒ Xác định cân nặng

ƒ Đo chiều cao: bệnh nhân đứng quay lưng vào cân, 2 chân cách nhau

10 cm, trọng lượng cơ thể phân bố đều ở 2 chân Có 4 điểm sát với thước đo là gót, mông, vai, đầu