Nghiên cứu thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa ngô quyền hải phòng năm 2013

Kế hoạch chăm sóc người bệnh và sử dụng kháng sinh hợp lý khi được triển khai sẽ làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, qua đó làm giảm thời gian nằm viện khoảng thời gian tốn kém nhất trong kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện là các nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện và không hiện diện cũng như không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [ 2 ] Nhiễm khuẩn bệnh viện thường liên quan đến các thủ thuật xâm lấn, căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc ký sinh trùng [ 8 ]

Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ xảy ra ở các nước chậm phát triển mà còn xảy ra ở khắp các bệnh viện trên thế giới Tổ chức y tế thế giới ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có trên 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra những hậu quả nặng nề, làm kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 90.000 bệnh nhân tử vong

do nhiễm khuẩn bệnh viện, chi phí cho chăm sóc tăng 4,5 tỷ đô la Mỹ Tại việt nam, tuy chưa có được bức tranh đầy đủ về hiện trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, song những điều tra của các bệnh viện và của Bộ y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm

khuẩn bệnh viện luôn dao động trong khoảng từ 3% đến 68% [3, 7, 9, 13 ] Một

nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,7% thời gian nằm viện tăng gấp đôi và chi phí điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tăng 2,1 lần so với bệnh nhân không mắc nhiễm khuẩn vết mổ [14] Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và cộng sự [31] cho thấy: chi phí điều trị cho một trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ là 2,5 lần cao hơn chi phí cho bệnh nhân không

nhiễm khuẩn vết mổ

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, liên quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế, vì thế mang tính nhạy cảm về phương diện xã hội[11] Khoảng 30% các nhiễm khuẩn bệnh viện có thể phòng ngừa được nếu thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

Hoạt động của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn đóng vai trò rất quan trọng, góp phần ngăn chặn chống nhiễm khuẩn bệnh viện và mang lại hiệu quả

kinh tế cao Một số nghiên cứu cho thấy thiết lập hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các bằng chứng khoa học sẽ tiết kiệm được kinh phí điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Kế hoạch chăm sóc người bệnh và sử dụng kháng sinh hợp lý khi được triển khai sẽ làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, qua đó làm giảm thời gian nằm viện (khoảng thời gian tốn kém nhất trong khám

chữa bệnh):

Việc nghiên cứu về thực trạng của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn luôn

là rất cần thiết để đánh giá chất lượng của bệnh viện Ở Hải Phòng nói chung và Bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền nói riêng cũng có những nghiên cứu mang tính

hệ thống đánh giá thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại các phòng thủ thuật đặc biệt, phòng mổ, phòng tiểu phẫu, hồi sức cấp cứu tuy nhiên, việc nghiên cứu này luôn cần phải kiểm tra và giám sát xem tổ chức tiến hành có tốt hay không Vì vậy chúng tôi làm đề tài này nhằm đưa ra mô hình phù hợp, hạn chế khả năng nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng trong bệnh viện; nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn Quận, thành

phố và các tỉnh lân cận Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu thực

trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm

2013 " với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm 2013

2 Mô tả kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm 2013

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát chung về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, loại trừ những nhiễm khuẩn ở cơ sở y tế tư nhân, mà sự phòng bệnh cũng dựa trên nguyên tắc như ở bệnh viện Để giúp phân biệt NKBV với nhiễm khuẩn ở cộng đồng trong trường hợp không rõ nguồn gốc nơi bị nhiễm khuẩn hoặc trong trường hợp không xác định được thời gian ủ bệnh chúng ta coi như những nhiễm khuẩn mắc phải sau 48 giờ nhập viện là NKBV Một phần NKBV là do một số loại vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh, những loại vi khuẩn này xuất hiện trong điều kiện môi trường bệnh viện kém vệ sinh, đòi hỏi phải được điều trị để làm giảm tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong

1.1.2 Lịch sử của nhiễm khuẩn bệnh viện

Từ thế kỷ XVIII, các thầy thuốc lâm sàng đã nhận thấy có mối liên quan giữa sự tăng tỷ lệ tử vong với mức độ bệnh của những bệnh nhân khi nằm điều trị tại các cơ sở chữa bệnh chật chội, thiếu những điều kiện vệ sinh cần thiết Từ

đầu thế kỷ XIX Oliver W Homme và Ignaz Philipp Semmelwei đã khẳng định

có sự lây truyền bệnh nhiễm khuẩn trong khu điều trị sản khoa là qua tay thầy thuốc khi thăm khám bệnh nhân và qua môi trường bệnh viện Từ đó họ đưa ra một số biện pháp nhằm ngăn ngừa sự lây truyền bệnh bằng cách như: rửa tay trước khi thăm khám hoặc tiến hành thủ thuật, vệ sinh buồng bệnh, cách ly bệnh nhân với người nhà

Trong lịch sử chống các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng trước tiên phải kể đến Lui Pasteus, người đã có phát hiện về

sự có mặt của vi khuẩn, đặt nền móng cho môn vi sinh học đồng thời phương pháp tiệt trùng do ông đề xướng vẫn còn được ứng dụng đến ngày nay Trên cơ

sở phát minh của L.Pasteus, nhà phẫu thuật Anh Josep Lisler đã nghiên cứu và kết luận nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cũng là do vi khuẩn Ông là người

đầu tiên đưa ra các nguyên tắc tiệt trùng trong phòng mổ cũng như biện pháp điều trị kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ và đã thu được những kết quả to lớn trong việc làm giảm nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Sau đại chiến thế giới lần thứ

II, người ta đã bắt đầu thiết kế bệnh viện với các khu điều trị riêng biệt để hạn chế việc lây lan các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện Từ khi Fleming tìm ra kháng sinh Penicilin, rất nhiều các thế hệ kháng sinh mới ra đời Với những tiến

bộ đã đạt được trong lĩnh vực nghiên cứu về vi sinh vật, cơ chế truyền bệnh, vấn

đề kháng sinh và các biện pháp tiệt trùng, y học đã thu được những kết quả to lớn trong việc khống chế nhiều bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm Tuy nhiên, việc tiêu diệt các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng không phải là đơn giản vì khi kháng sinh xuất hiện thì vấn đề sinh tồn của vi khuẩn không dừng lại ở đó Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn kháng lại kháng sinh ngày càng chiếm tỷ lệ cao và rất đa dạng Vì vậy nhiễm khuẩn bệnh viện ngày càng phức tạp kể cả ở những nước có nền kinh tế phát triển và nền y học không ngừng đổi mới

1.1 3 Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay là một vấn đề nghiêm trọng và ngày càng có

xu hướng gia tăng Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một trong những mối quan tâm lớn của ngành y tế và đang được nghiên cứu ở các khía cạnh khác nhau

- Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp các nơi trên thế giới, theo WHO ước tính ở bất kỳ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người trên thế

giới bị nhiễm khuẩn bệnh viện Đấu tranh chống lại các tác nhân gây nhiễm

khuẩn bệnh viện là một thách thức lớn với các nhà quản lý bệnh viện, những nhà nghiên cứu, thầy thuốc và kỹ thuật viên lâm sàng bệnh viện

- Về quy mô lâm sàng: đây là điểm dễ nhận thấy nhất, đó là tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ tử vong, các vị trí nhiễm khuẩn, các căn nguyên gây nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Để đi tới các biện pháp hữu hiệu nhằm khống chế nhiễm khuẩn bệnh viện, không chỉ những vấn đề trên mà cả những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng được quan tâm

nghiên cứu như: lây nhiễm trong phẫu thuật do dụng cụ y tế, do không khí ô nhiễm, do quần áo và đồ dùng bệnh nhân, nhất là do các thủ thuật đặt catheter

tĩnh mạch, đặt ổng dẫn lưu, nội khí quản

- Về hậu quả kinh tế: vấn đề này được xem xét trong nhiều năm gần đây khi mà các căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ngày một kháng nhiều với các kháng sinh; việc điều trị trở nên khó khăn và tốn kém

- Nhiễm tụ cầu vàng là nhiễm khuẩn thường gặp ở các bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu mới của các nhà khoa học thuộc trường đại học tổng hợp Northwestem (Mỹ) nhiễm khuẩn ảnh hưởng 1% bệnh nhân nằm viện kéo dài thời gian nằm viện gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị nhiễm và có nguy cơ tử vong cao gấp 5 lần (l1,2% so với 2,3%) Nếu con số này được áp dụng trên toàn nước Mỹ thì chi phí phát sinh cho các trường hợp bị nhiễm tụ cầu vàng sẽ tới 9,5 triệu USD Các nhà khoa học khuyến cáo để giảm thiểu nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng cần thực hiện một số biện pháp như: rửa tay thường xuyên đặc biệt bàn tay phẫu thuật, sử dụng kháng sinh tại chỗ và cách ly những bệnh nhân nghi ngờ

[29]

1.1.4 Một số loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện

1.1 4.1 Staphylococus

- Các Staphylococcus phân bố rộng rãi trong đất, nước, không khí, đồ dùng…

Chúng có thể phát triển dễ dàng trong các điều kiện dinh dưỡng, chịu được tác

dụng của các hoá chất khử trùng, tẩy uế ở nồng độ diệt khuẩn [10] Các

Staphylococcus xuất hiện ngay sau khi sản phụ mới đẻ và sống hội sinh trên da người ở các hốc tự nhiên đặc' biệt là mũi, vùng quanh hậu môn sinh dục trong một tập thể khoảng 20% số người mang tụ cầu trên da lành và khoảng 60% ở mũi; tại ruột tụ cầu có khoảng 30% ở người lớn và 80% trẻ sơ sinh [10] Tuy nhiên sự có mặt của tụ cầu trong phân không có ý nghĩa bệnh lý Từ các vị trí cư trú tụ cầu có thể khuếch tán ra môi trờng xung quanh hoặc xâm nhập vào bên trong cơ thể để hoạt động và gây bệnh Sự lây lan tụ cầu có thể theo cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp, nhưng cơ chế trực tiếp vẫn là chủ yếu, cơ chế gián tiếp thư-

ờng từ tay nhân viên y tế Các chủng tự cầu trong bệnh viện thường có khả năng

đề kháng cao và là mối nguy cơ lớn đối với nhiễm khuẩn bệnh viện

- S.aureus là căn nguyên chính thường gây nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết trong ngoại khoa Có tới 90% các chủng S.aureus kháng lại Penicilin và ở những nước sử dụng nhiều kháng sinh đã xuất hiện các chủng S.aureus kháng lại Gentamycin

1 1.4.2 Streptococcus

- Hiện nay trong các Streptococcus thì Enterococci là tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện do khả năng kháng lại các kháng sinh đang tăng lên Các Enterococci thường gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm

khuẩn huyết do Enterococci có xu hướng tăng và thường là thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Các Enterococci đang nổi lên là một tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện do sự đa kháng với kháng sinh; nhiều chủng vi khuẩn này đã kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Lactam

và các Aminozit (có tới trên 50% số chủng kháng lại Gentamycin) Trong những năm gần đây xuất hiện các chủng Enterococci kháng lại Vancomycin (VRE-Vancomycin Resistant Enterococci) Điều này góp phần làm cho tử vong của nhiễm khuẩn huyết do VRE tăng rất cao [21] Nguy cơ của nhiễm khuẩn do các VRE là sự sử dụng kháng sinh Vancomycin trước phẫu thuật [21]

- E coli gây bệnh chủ yếu ở đường tiết niệu, vết mổ đặc biệt là trong các phẫu thuật về ổ bụng

- Các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả năng kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Lactam và đặc biệt với cả các Cephalosporin thế hệ III,

IV Theo Lecoutour và Grandbastien.B (Pháp) thì các chủng này chiếm 1,6% số chủng gram âm và 16% số chủng Klebsiella phân lập được Các Klebsiella còn

có khả năng đề kháng cao với các kháng sinh thuộc nhóm Aminozit (74% kháng với Amikacin, 95% kháng với Gentamycin) và có tới 9-10% kháng với Fluoroquinolon

- Proteus là loại vi khuẩn gây bệnh cơ hội Trong nhiễm khuẩn bệnh viện người

ta thường gặp Proteus gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường mật, đường tiết niệu, nhất là các nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt Kehr, thông niệu đạo tán

sỏi bàng quang, dẫn lưu

- Citrobacter: loại vi khuẩn này thường xuyên có mặt ở đường tiêu hoá và cũng

là vi khuẩn gây bệnh cơ hội Chúng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu

- Moraxella: là loài vi khuẩn sống khắp nơi trong tự nhiên Trên cơ thể người vi khuẩn này sống cùng với các vi khuẩn đường ruột, đường hô hấp Moraxella gây bệnh cơ hội nhất là khi cơ thể giảm sức để kháng như sau mổ, sau chấn thương nặng Đường vào của vi khuẩn rất đa dạng những thông thường hơn cả là qua các thủ thuật ngoại khoa, các thao tác tiêm truyền, đặt catheter, ống dẫn lưu dẫn đến nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn huyết, viêm não, áp xe nội tạng, viêm đường niệu, viêm đường mật

- Gần đây người ta còn lưu ý nhiễm khuẩn do sử dụng kháng sinh bừa bãi tạo ra

sự chọn lọc làm vi khuẩn dễ dàng phát triển

1.1.4.4 P aeruginosa

- P aeruginosa là điển hình của vi khuẩn gây bệnh cơ hội Nhiễm khuẩn do P

aeruginosa đang được quan tâm do tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên và do khả năng đa kháng với các kháng sinh Nguy cơ bị nhiễm khuẩn vi khuẩn này là các bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm và do vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua một tổn

thương P.aeruginosa có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau Cùng với các

Staphylococcus, P aeruginosa là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn ngoại khoa

[21] Nghiên cứu của Srififuengfung S và Thanagrumetha W (Thái Lan) các chủng P.aeruginosa phân lập được như sau: từ máu chiếm 4,4%, mủ chiếm 44%, nước tiểu chiếm 15,1%, đờm chiếm 36,5%

1.1.4.5 Acinetobacter

- Vai trò chính trong loài vi khuẩn Acinetobacter thuộc về A.baumannii

A.baumannii có mặt khắp nơi, từ da của người đến môi trường bệnh viện Theo

E.Bergogne, nhiễm khuẩn do A baumannii chiếm 5% các ca lây nhiễm tại bệnh

viện, gần các ca lây nhiễm về phổi Vi khuẩn này thường gây nhiễm khuẩn tiết

niệu, ngoài ra còn gây bội nhiễm trong phẫu thuật lắp các bộ phận, giả, nhiễm

khuẩn huyết do thủ thuật catheter tĩnh mạch, nhiễm khuẩn do bỏng

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do A baumannii là bệnh nhân phải chịu đựng phẫu

thuật, thời gian điều trị kéo dài và điều trị các kháng sinh phổ rộng Vi khuẩn kháng lại nhiều kháng sinh: kháng lại 80-90% với Cefotaxim và Celtatidim, kháng 78% với Gentamicin, kháng 69% với Amikacin, kháng 50% với Fluoroquinolon Các bệnh nhân tiếp nhận vào điều trị tại các khoa phẫu thuật dễ

bị xâm nhiễm bởi các A.baumanllii đa không và sự lây chéo xảy ra bất chấp sự thực hiện các biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt; vì thế các nhiễm trùng do vi khuẩn này đều khó điều trị

- Trên đây là tóm lược về mối nguy cơ căn nguyên vi khuẩn và các nguyên nhân

cơ bản trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và trong ngoại khoa nói riêng Với hầu hết các vi khuẩn gây bệnh đều có mặt trong nhiễm khuẩn bệnh viện Những vấn đề vệ sinh bệnh phòng, vấn đề vô trùng, tiệt trùng dụng cụ y tế, dụng

cụ sinh hoạt tác động trực tiếp lên bệnh nhân, đến thủ thuật, phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn đến nhiễm khuẩn bệnh viện Hy vọng rằng nghiên cứu này sẽ đóng góp một phần nhỏ trong việc phòng ngừa nhiệm khuẩn bệnh viện nhất là trong lĩnh vực ngoại khoa

1.2 Một số khái niệm

1.2.1 Sát khuẩn (Antisepsic): thao tác trên những mô sống, ở đó kết quả nhất

thời cho phép một sự loại bỏ hoặc giết chết vi khuẩn hoặc làm bất hoạt virus tùy

thuộc vào sự gắn kết của hóa chất với vi khuẩn Kết quả của động tác này là làm giảm thiểu vi khuẩn hiện diện ở cùng thao tác

1.2.2 Làm sạch (Cleaning): là quá trình sử dụng tác dụng cơ học để làm sạch

những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn

1.2.3 Khử nhiễm (Decontamination - Pre-disinfection): là bước đầu tiên xử lý

hiệu quả trên những đồ vật và dụng cụ bẩn với những chất hữu cơ với mục đích làm giảm cộng đồng vi khuẩn và dễ dàng cọ rửa về sau Khử nhiễm cũng là nhằm mục đích bảo vệ nhân viên y tế khỏi làm thao tác xử lý dụng cụ, và nó cho phép tránh được ô nhiễm vào môi trường

1.2.4 Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình làm giảm thiểu số vi khuẩn gây

bệnh trên dụng cụ hoặc trên da tới mức không gây nguy hiểm tới sức khỏe, quá trình khử trùng không diệt nha bào vi khuẩn

1.2.5 Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfectant): Sử dụng tác nhân hóa

học dạng dung dịch có thể tiêu diệt số lượng lớn vi khuẩn, vi rút và một số bào

tử vi khuẩn đối với bào tử vi khuẩn phải có một số điều kiện nhất định

1.2.6 Tiệt khuẩn (Sterilization): Tiêu diệt tất cả vi sinh vật sống bao gồm cả

- Quy trình rửa tay thường qui: theo quy trình chuẩn bao gồm 6 bước [36]

- Quy trình rửa tay ngoại khoa: Theo quy trình chuẩn bao gồm 6 bước:[36]

- Quy trình thông tiểu: [37]

- Quy trình chăm sóc ống sone tiểu: [37]

- Quy trình hấp dụng cụ bằng nồi hấp áp lực: [38]

- Quy trình Sấy dụng cụ: [38]

- Quy trình chống nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, thủ thuật[37]

- Quy trình thay băng, rửa vết thương: [37]

- Quy trình đặt nội khí quản: [37]

- Quy trình theo dõi ống nội khí quản khi bệnh nhân thở máy[37]

1.4 Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.1 Những nghiên cứu chung

Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện là mối nguy cơ đối với tất cả các bệnh viện trên thế giới ngay cả với những nước phát triền nh anh, pháp, mỹ Nhiễm khuẩn bệnh viên xảy ra thường xuyên

và không chỉ tác động lên bệnh nhân mà lên cả các nhân viên trong bệnh viện,

kể cả các nhân viên văn phòng Ở các nước phát triển cao tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm khoảng 6% số bệnh nhân tiếp nhận vào điều trị, còn ở các nước chậm phát triển tỷ lệ này cao hơn nhiều [39] Theo kết quả điều tra về "Bệnh viện sạch", tại Pháp tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,7%, tại Đức tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 3,5%, tại Tây Ban Nha tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,2% [41] một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện khác cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh viện Auckland (New zealand) là 12%, ở bệnh viện

Addis ababa (ethiopia) là 13% ở bệnh viện Algie (Algieri) là 16,2% [39] Tuy

nhiên, trong cùng một bệnh viện nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa điều trị không phải như nhau Những khoa được quan tâm nhiều nhất về nhiễm khuẩn bệnh viện là các khoa hồi sức cấp cứu, khoa phẫu thuật và khoa chăm sóc

sơ sinh Bệnh nhân ở các khoa này nhất là hồi sức cấp cứu có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn nhiều so với các khoa diều trị khác, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa hồi sức cấp cứu chiếm khoảng 25-30%; có nổi lên đến 50%

Tại việt nam, theo kết quả điều tra tỷ lệ NKBV tại 11 bệnh viện đại diện cho các khu vục trong toàn quốc năm 2001 (6 bệnh viện Trung ương, 5 bệnh viện tỉnh) của Vụ điều trị, Bộ y tế, qua giám sát 5.396 ngời bệnh, có 369 người

mắc NKBV, tỷ lệ NKBV là 6,8% Kết quả điều tra cắt ngang NKBV tại bệnh

viện Đa Khoa Ngô Quyền tháng 9/2013 tỷ lệ NKBV là 3,58% nhóm vi khuẩn gây bệnh gram (-) chiếm 88%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ trung bình 2%, nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm chiếm 1%, nhiễm khuẩn vết mổ loại bẩn chiếm 4% (tài liệu chưa công bố)

1.4.2 Nghiên cứu về nguồn gốc và cơ chế nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo D.beytout nhiễm khuẩn bệnh viện có những nguồn gốc sau:

- Nhiễm khuẩn nội sinh Endoinfection là nhiễm khuẩn do các vi sinh vật ký sinh bình thường trên cơ thể người hoặc vi sinh vật, từ một vùng nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc từ trước Đây là dạng nhiễm khuẩn hay gặp nhất trong lĩnh vực ngoại khoa Sự lây nhiễm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như các yếu tố về vệ sinh

vô trùng, tiệt trùng trong quá trình thực hiện các thủ thuật như tiêm truyền, đặt ống dẫn lưu; ống thông cũng như liên quan mật thiết với thời gian duy trì thủ thuật đó ở bệnh nhân

Nhiễm khuẩn ngoại sinh (Eo-lnfection): là nhiễm khuẩn do các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập từ môi trường bên ngoài hoặc do thầy thuốc đem lại

- Nhiễm khuẩn chéo (Cross-lnfectton): là nhiễm khuẩn lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ nhân viên y tế sang bệnh nhân và ngược lại

- Nhiễm khuẩn ngoại lai (Seno-lnfection): là nhiễm khuẩn do mầm bệnh từ bên ngoài được đưa vào bệnh viện do bệnh nhân mới nhập viện hoặc người nhà của

họ Đó thường là những người mắc bệnh không triệu chứng hoặc người lành mang trùng Dạng nhiễm khuẩn này hay gặp nhất là bệnh thương hàn, bệnh viêm

dạ dày, ruột Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên các vụ dịch

trong bệnh viện

Dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm: nguồn chứa các tác nhân gây bệnh, đường lây truyền và đám đông dễ cảm nhiễm theo Weinstein, nhiễm khuẩn bệnh viện là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố vi khuẩn gây bệnh, tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và đường lây truyền trong bệnh viện

Môi tưrờng bệnh viện là môi trường sinh thái của các vi khuẩn tại chỗ Môi trường bệnh viện bao hàm rất rộng từ các khoa phòng, các công trình vệ sinh và khoảng không gian bao quanh chúng Môi trường bệnh viện là nguồn chứa đựng vi sinh vật vô cùng phong phú và luôn được bổ sung bởi các chủng loại vi sinh vật mới từ các bệnh nhân và người nhà của họ Nhiều vi khuẩn có khả năng tồn tại lâu trong môi trường như các Staphylococus, Enterobacter, Klebsiella, P.aeruginosa Do các vi khuẩn trong môi trường bệnh viện còn có khả năng đề kháng cao với các kháng sinh và chất sát khuẩn Thức ăn, chất thải, bụi; sự thông khí kém đó là nhĩmg yếu tố bất lợi đối với bệnh nhân Vì vậy cũng nằm điều trị lâu, phẫu thuật kéo dài, các thủ thuật đặt Catheter, đặt ống dẫn lưu càng lâu thì càng bất lợi Trong những mối liên quan như vậy thì khâu tiệt trùng,

vô trùng trong các thủ thuật liên quan đến nhiễm khuẩn cũng như vấn đề vệ sinh khoa phòng là vô cùng quan trọng Nếu một bệnh viện mà cơ sở vật chất yếu kém, điều kiện vệ sinh thông khí kém, mật độ người cao (bao gồm cả bệnh nhân

và các nhân viên y tế), các dụng cụ y tế chưa đảm bảo vô trùng hay chưa thực hiện tốt các khâu vô trùng khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật thì nhiễm khuẩn bệnh viện là điều khó tránh khỏi

1.4.3 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng khi xét về mặt hậu quả; đó là tử vong, là sự thiệt hại về sức khoẻ và kinh tế Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở mỹ Kết quả nghiên cứu trên 42 bệnh viện của Mỹ cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện là nguyên nhân trực tiếp của 7,4% và là nguyên nhân thuận lợi của 6,3 % các trường hợp tử vong Tử vong đặc biệt cao ở các bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu bị nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết Tử vong của nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng vi khuẩn kháng thuốc cao gấp 2 lần những chủng vi khuẩn nhạy cảm Bảng sau nêu lên tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện ở các dạng nhiễm

khuẩn khác nhau và thời gian kéo dài điều trị do các nhiễm khuẩn đó

Tử vong của các dạng nhiễm khuẩn bệnh viện:

Loại nhiễm khuẩn

Tỷ lệ (%) tử vong liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện Số ngày trung bình

kéo dài điều trị Trực tiếp Gián tiếp

Việc kéo dài thời gian điều trị không chỉ kéo theo chi phí về điều trị mà còn dẫn đến việc giảm khả năng thu nhận bệnh nhân vào điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu tới 20% Các chi phí về điều trị do nhiễm khuẩn bệnh viện tuỳ theo loại nhiễm khuẩn, điều kiện từng nước và tuỳ nghiên cứu của các tác giả khác nhau Chi phí cho các trường hợp nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn hô hấp là rất lớn và các chi phí điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc lớn hơn là do vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh Theo Wlkerield chi phí tăng thêm xê dịch từ 700USD trong trờng hợp không kéo dài ngày điều trị, tới 6.300USD cho các trường hợp kéo dài ngày điều trị; trong đó 71 % là chi phí

gián tiếp, 21 % cho kháng sinh và 2% cho các xét nghiệm

1.4.4 Một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp [36]

- Nhiễm khuẩn vết mổ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Nhiễm khuẩn hô hấp

- Nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm

1.5 Những nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Trên thế giới có rất nhiều mô hình quản lý bệnh viện trong đó bao gồm cả lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, để đương đầu với các nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện đã xuất hiện môn dịch tễ học bệnh viện, "Hospital

epidemiology" nhằm nghiên cứu tần suất, sự phân bổ, yếu tố nguy cơ và tìm ra nguồn gốc các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện để có biện pháp can thiệp

thích hợp

Hầu hết bệnh viện của các nước đã thiết lập một mạng lới kiểm soát nhiễm khuẩn và phân công các nhân viên chuyên trách như bác sĩ kiểm soát nhiễm khuẩn (Infection Control Doctor) và điều dưỡng kiểm soát nhiễm khuẩn (Infection Ccontrol Nurse) để giúp cho Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và giám đốc bệnh viện trong việc quản lý và giám sát thực hành nhiễm khuẩn bệnh viện Ngoài ra, ở Mỹ còn có trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) để giúp cho Bộ Y tế đa ra các chính sách và những hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Các mô hình ấy hiện nay không còn ở bước đi ban đầu như Việt Nam cho nên chúng ta phải tự tìm ra cho mình một mô hình thích hợp với điều kiện chuyên môn, kinh tế, chính trị và xã hội của Việt Nam Nhiều bệnh viện đã triển khai thực hiện quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn, đưa chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thành một trong những mục tiêu quan trọng của bệnh viện như bệnh viện nhi đồng 1, Trung tâm bệnh nhiệt đới thuộc sở y tế thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Saint Paul, bệnh viện phụ sản thuộc Sở y tế Hà Nội, bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ rẫy, bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp

Ở Việt Nam, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đã có từ lâu nhưng chưa thực sự được hệ thống hoá lại thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn sâu Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được chỉ đạo bằng các quy chế chuyên môn Cho đến năm 1997, Bộ y tế chính thức đưa Quy chế chống nhiễm khuẩn (nay là thông tư kiểm soát nhiễm khuẩn) vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện, từ đó thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện mới thực sự được các bệnh viện quan tâm Vì bệnh viện là nơi tập trung người bệnh tại một nơi để chữa bệnh có ưu điểm rất

cơ bản là tập trung được các nhà chuyên môn và kỹ thuật cao để tiến hành công việc điều trị và chăm sóc Tuy nhiên, chừng nào người bệnh còn được tập hợp lại trong một ngôi nhà chung để điều trị thì chừng đó còn nguy cơ nhiễm khuẩn

bệnh viện Ngày nay, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và ngăn ngừa sự trỗi dậy của các dòng vi khuẩn kháng đa kháng sinh đang là một trong những thách thức của những người quản lý, cũng như những thầy thuốc và điều dưỡng lâm sàng

Bệnh viện càng ứng dụng công nghệ khoa học tiên tiến vào lĩnh vực điều trị và chăm sóc lâm sàng như ghép các phủ tạng, phẫu thuật tim hở, nối các mạch máu càng đòi hỏi phải nâng cao chuẩn mực về kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện là trung tâm nghiên cứu khoa học và bảo vệ sức khoẻ, nên sẽ không thể chấp nhận được nếu bệnh viện chứa đựng các nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm khuẩn chéo có hại cho sức khoẻ người bệnh, nhân viên y tế và môi trường

Khi bệnh viện đã bắt đầu quan tâm và đầu tư cho lĩnh vực này thì một số vấn đề mấu chốt nảy sinh là làm thế nào để có thể thực hiện được quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn tốt nhất? Tổ chức, phương tiện con người như thế nào là hợp lý? bắt đầu từ đâu?

1.5.1.Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tập trung vào các trọng tâm:

- Thiết lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện -Tăng cường cơ sở vật chất và cơ sở hạ tầng phù hợp với quan điểm kiểm soát nhiễm khuẩn

- Xây dựng các quy trình hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều tra giám sát xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Lượng giá chất lượng và hiệu quả chi phí

Ngày 14/10/2009, bộ trưởng Bộ Y tế ban hành thông tư số 18/2009/TT- BYT về tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Thông tư 3671/2012/BYT, thông tư nêu rõ:

1 Thủ trưởng các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước có trách nhiệm tổ chức triển khai học tập và thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

2 Các Bệnh viện, Viện trường trực thuộc Bộ Y tế, Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa của tỉnh, thành phố trực thuộc TW phải tổ chức ngay khoa kiểm

soát nhiễm khuẩn theo đúng quy chế công tác khoa kiểm soát nhiễm khuẩn đã được quy định trong Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn

1.5.2.Nhiệm vụ của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:

Xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ và hàng năm để trình hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, giám đốc (thủ trưởng) phê duyệt và tổ chức thực hiện

- Đầu mối xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ sở các quy định hướng dẫn chung của bộ y tế và trình giám đốc (thủ trưởng) đơn vị phê duyệt và tổ chức thực hiện

- Đầu mối phối hợp với các khoa phòng liên quan giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm :

+ Phát hiện, giám sát và báo cáo dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định của pháp

luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm

+ Phát hiện, nhận báo cáo các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc

y tế từ các khoa lâm sàng và kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ khoa vi sinh (xét nghiệm) và đề xuất các giải pháp can thiệp kịp thời

+ Theo dõi và báo cáo các vi khuẩn kháng thuốc

- Kiểm tra, đôn đốc cán bộ, viên chức, hợp đồng lao động, giáo viên, học sinh sinh viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thực hiện đúng quy trình thực hành kiềm soát nhiễm khuẩn và đề xuất các biện pháp khắc phục nhằm bảo đảm vô khuẩn trong khám, chữa bệnh

- Tuyên truyền, huấn luyện, nghiên cứu khoa học và tham gia chỉ đạo tuyến dưới

về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

- Quản lý các hoạt động khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, cung cấp dụng cụ vô khuẩn hóa chất sát khuẩn, khử khuẩn, đồ vải và vật tư tiêu hao phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị

- Theo dõi, đánh giá, báo cáo phơi nhiễm và tai nạn rủi ro nghề nghiệp liên quan đến tác nhân vi sinh vật của nhân viên y tế

- Tham gia cùng với khoa vi sinh, khoa dược và các khoa lâm sàng theo dõi vi khuẩn kháng và sử dụng kháng sinh hợp lý

- Phối hợp với các khoa, phòng, các thành viên mạng lới kiểm soát nhiễm khuẩn giải quyết các vấn đề tới công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

1.5.3.Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt nam

Ngày 01/4/2003 Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện xây dựng mô hình tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn ở Việt Nam , như sau:

1.5.3.1 Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn Bộ Y tế

Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn Bộ Y tế cần có thành phần gồm: lãnh đạo Bộ là tưrởng ban và thành viên là đại diện các Vụ liên quan của Bộ y tế Ban

có tổ thư ký giúp việc Có các nhiệm vụ:

- Xây dựng chính sách, quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế

- Chỉ đạo thực hiện quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế

- Xây dựng các hướng dẫn chung về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Giám sát và đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế

1.5.3.2 Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn cấp Sở Y tế

Thành phần của Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn cấp sở gồm: lãnh đạo

Sở, đại diện một số phòng ban có liên quan, Ban có thư ký giúp việc là trưởng phó phòng nghiệp vụ y, với nhiệm vụ:

- Phổ biến và hướng dẫn thực hiện quy chế, chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế ban hành

- Huấn luyện và đào tạo cho cán bộ chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn

- Tổ chức giám sát và đánh giá việc triển khai thực hiện quy chế kiểm soát

nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế

1.5.3.3.Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm:

- Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

- Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn ở các khoa

Các thành phần của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện gồm: Hội đồng có 5-10 thành viên: Chủ tịch Hội đồng trong giai đoạn hiện nay tốt nhất là

thành viên của Ban Giám đốc bệnh viện Hội đồng có thành viên gồm đại diện các phòng ban liên quan gồm trưởng khoa Ngoại, khoa Hồi sức, Khoa Truyền nhiễm, khoa Vi sinh khoa Dược, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

1.5.4.Nhiệm vụ của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:

- Thông qua kế hoạch cho chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn toàn bệnh viện

- Thông qua các quy định, các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong bệnh viện do khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các khoa phòng đề xuất

- Tư vấn cho giám đốc bệnh viện và các khoa về những vấn đề liên quan tới thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

- Tham gia huấn luyện nhân viên bệnh viện về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

- Tham gia đánh giá hiệu quả chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh vẹn

1.5.5.Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn:

1.5.5.1 Tổ chức:

- Bao gồm các thành viên đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa

cử ít nhất một bác sĩ hoặc một điều dưỡng tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm

khuẩn Các thành viên này phải thường xuyên được huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn

1.5.5.2 Chức năng:

- Giúp lãnh đạo khoa về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn; tham gia, phối hợp với khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn trong việc giám sát và tổ chức thực hiện Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn

1.5.5.3 Nhiệm vụ:

- Tham gia, phối hợp tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn

vị

- Tham gia kiểm tra, giám sát, đôn đốc các cán bộ, nhân viên tại đơn vị thực

hiện các quy định, quy trình chuyên môn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn

Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền

Khoa KSNK

Khoa Sản

Khoa dược

Khoa HSCC

Các phòng khám khu vực

Các khoa, phòng khác

1.5.6.Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền HP

- Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn ở bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền trong nhiều năm qua đã được Ban lãnh đạo Bệnh viện đặc biệt chú ý, việc triển khai

và tổ chức thực hiện các qui chế về kiểm soát nhiễm khuẩn được các khoa, phòng trong bệnh viện thường xuyên quan tâm Đây là một trong những tiêu chí chính trong việc đánh giá xếp loại thi đua và trở thành một trong những hoạt động bắt buộc; việc tổ chức tự đánh giá, định kỳ xét nghiệm, huấn luyện kiến thức và kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế Điều này thể hiện qua tỉ lệ bệnh nhân điều trì khỏi ngày một tăng đồng thời rút ngắn được thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện

- Thực hiện qui định trong qui chế bệnh viện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, từ năm 2008 bệnh viện đã xây dựng mô hình khoa chống nhiễm khuẩn (nay là khoa

Chủ tịch Hội đồng

(Lãnh đạo bệnh viện)

Thư ký thường trực Trưởng khoa KSNK và ĐD chuyên trách KSNK

Mạng lưới KIỂM SOÁT NK tại các khoa

kiểm soát nhiễm khuẩn) và triển khai mạng lới kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn bệnh viện Về tổ chức biên chế, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn gồm có 6 cán

bộ gồm 2 thạc sĩ y học, 1 điều dưỡng trung học, 1 dược sĩ trung học, 2 hộ lý Hoạt động của khoa do trực tiếp ban giám đốc điều hành với cơ cấu gồm 4 tổ Các trang thiết bị chủ yếu gồm máy giặt, bàn là, máy vắt, máy sấy, nồi hấp và xe đẩy Khoa được bố trí khép kín 1 chiều

Cơ cấu gồm 4 tổ: Hành chính giám sát, khử khuẩn tiệt khuẩn, giặt là, quản lý chất thải

Giám sát:

Chuẩn bị  Thực hiện  Kết luận  Đề xuất

Báo cáo kết quả và lưu trữ số liệu

Đồ vải:

Bẩn  Giặt (khử khuẩn)  làm khô tự nhiên/máy

Cấp phát  lưu trữ  là gấp

Dụng cụ:

Bẩn  Khử nhiễm  làm sạch  làm khô tự nhiên /sấy

Cấp phát  lưu trữ  tiệt khuẩn  Đóng gói

Quản lý chất thải:

Phân loại  Thu gom  Vận chuyển  Lưu giữ

Tái chế / Tiêu hủy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Dụng cụ y tế

- Bệnh nhân có vết mổ, đặt catheter, sonde tiểu, ống nội khí quản

- Phẫu thuật viên, nhân viên làm việc tại các khoa, phòng

- Cán bộ làm công tác quản lý, giám sát tại các khoa, phòng

- Môi trường không khí tại các phòng phẫu thuật, thủ thuật

- Nguồn nước sử dụng tại các khoa, phòng

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại các khoa, phòng thuộc bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang

Δ: Sai số ước lượng

Tuy nhiên số lượng nhân viên y tế có hạn do đó chúng tôi quyết định chọn mẫu thuận tiện gồm:

- Nước sinh hoạt (nước rửa tay nhân viên, rửa dụng cụ): tổng số mẫu xét nghiệm

là 15 mẫu

- Xét nghiệm không khí: tổng số mẫu xét nghiệm là 15 mẫu

- Dụng cụ y tế sau khử khuẩn - tiệt khuẩn: tổng số mẫu xét nghiệm là 45 mẫu

2

2 2

2

Z n

- Bàn tay phẫu thuật viên, kỹ thuật viên (sau khi đã thực hiện thao tác rửa tay):

tổng số mẫu xét nghiệm là 30 mẫu (mỗi khoa, phòng xét nghiệm 2 mẫu)

- Phỏng vấn kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn

là 159 người trong đó bác sĩ, điều dưỡng viên 125 người, phó trưởng khoa, điều

dưỡng trưởng tham gia mạng lưới KSNK 30 người, cán bộ chuyên làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn 2 người và 2 phó giám đốc bệnh viện

Bệnh nhân đã nhập viện từ 2 ngày trở lên tại các khoa tổng số là 120 bệnh nhân

trong đó NK hô hấp 30 BN, tiết niệu 30 BN, Nk huyết 30 BN, vết mổ 30 BN

2.3 Nội dung nghiên cứu

* Mô tả thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn và các yếu tố liên quan tại các khoa, phòng tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền năm 2013

- Hiện trạng vệ sinh và các điều kiện vô trùng tại phòng phẫu thuật, thủ thuật Sự tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn và nội dung điều tra được điền thông tin theo phụ lục, bảng kiểm

- Xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh nước sinh hoạt và nước cất

- Xét nghiệm vi sinh vật trong không khí, dụng cụ y tế và tay nhân viên

- Điều tra về kiến thức, thực hành về kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế theo phụ lục, bảng kiểm của Bộ Y Tế [36]

* Mô tả kiến thức, thực hành công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện

Đa Khoa Ngô Quyền năm 2013

- Công tác đào tạo tập huấn những kiến thức chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế tại 5 thời điểm rửa tay

- Tỷ lệ tuân thủ thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết,

hô hấp, tiết niệu

- Tỷ lệ dụng cụ y tế đạt chất lượng sau khi Hấp – Sấy

- Tần suất và kết quả kiểm tra các chỉ tiêu vi sinh vật đối với không khí, bàn tay nhân viên, dụng cụ y tế, nguồn nước

2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

- Điều kiện vệ sinh các phòng phẫu thuật, thủ thuật

- Thiết kế xây dựng các phòng phẫu thuật, thủ thuật

- Trang thiết bị, hóa chất tại các khoa, phòng

- Chức vụ, tuổi và giới của nhân viên y tế

- Nghề nghiệp, thâm niên công tác của nhân viên y tế

- Nghề nghiệp, tuổi, giới của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Phỏng vấn kiến thức chung về kiểm soát nhiễm khuẩn với nhân viên y tế

- Đặc điểm chung nghiên cứu tại thời điểm giám sát tuân thủ vệ sinh bàn tay, vết

mổ, nhiễm khuẩn huyết, hô hấp, tiết niệu

- Số lượng vi khuẩn trong không khí phòng phẫu thuật, thủ thuật

- Nấm mốc có trong không khí phòng phẫu thuật, thủ thuật

- Xét nghiệm vi sinh dương tính ở dụng cụ y tế

- Xét nghiệm vi sinh dương tính ở bàn tay phãu thuật viên, nhân viên y tế

- Xét nghiệm mẫu nước rửa tay nhân viên

- Thực trạng của cán bộ trong mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

- Định kỳ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các phòng

2.5 Các tiêu chuẩn và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn trong không khí

- Các mẫu không khí sẽ được lấy trong điều kiện hệ thống thông gió đang hoạt động bình thường

- Đặt 5 đĩa môi trường thạch máu và 5 đã Saubauraud đã được kiểm tra vô khuẩn vào vị trí giữa phòng và 4 góc, đặt cách nền nhà 1m Mở nắp đĩa 10 phút Sau đó đậy nắp đĩa lại

- Ủ các đã môi trường vào tủ ấm 370C Để qua đêm

- Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch

- Đo đường kính của đĩa petri

+ Nhân số lượng khuẩn lạc với hằng số tương đương với đường kính đã petri từ

đó ta tính được số lượng vi khuẩn có trong lm3 không khí

2.5.2 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật trong nước

- Lấy mẫu nước sau khi cho vòi nước chảy tự nhiên 3-5 phút

- Dùng đèn cồn hơ nóng vòi nước, sau đó cho nước chảy trong 3-5 phút và dùng một ống nghiệm vô khuẩn hứng 10 ml nước Lấy xong đốt miệng lọ để sát khuẩn và đậy kín ống nghiệm

- Tiến hành cấy mẫu nước theo phương pháp cấy 7 ống: 5 ống canh thang lactose đặc, mỗi ống cấy 10ml nước mẫu ở đậm độ nguyên chất 1 ống canh thang lactose loãng, cấy 1 ml nước nguyên chất 1 ống canh thang lactose loãng cấy l ml nước ở đậm độ l0-l hoặc 0,1 ml nước mẫu

- Để trong tủ ấm 370C trong vòng 48 giờ và đọc kết quả

2.5.3 Kỹ thuật lấy mẫu dụng cụ y tế đã tiệt khuẩn

- Các mẫu dụng cụ đã tiệt khuẩn như đồ kim loại, đồ vải còn hạn sử dụng sẽ

được lấy ngay sau khi mở nắp hộp, túi bảo quản

- Lấy tăm bông vô khuẩn đã được làm ướt bằng nước muối sinh lý 0,85% quệt mạnh như nhau vào mỗi dụng cụ cần kiểm tra và trong thời gian 10 giây ở mỗi dụng cụ Cho tăm bông vào ống canh thang một cách vô trùng, bên cạnh ngọn lửa đèn cồn Đậy nút ống Lưu ý lấy mẫu cần tiến hành càng nhanh càng tốt để hạn chế tối đa sự ô nhiễm từ môi trường không khí

- Ủ ấm ống canh thang trong tủ ấm 370C, qua đêm và đọc kết quả

2.5.4 Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương, chăm sóc vết thương

Các thao tác tháo băng cũ, rửa vết thương, băng vết thương cần phải tiến hành nhẹ nhàng, không gây đau đớn cho bệnh nhân cũng như không gây tổn thương cho vết thương Tất cả các động tác đều phải tiến hành bằng dụng cụ để băng bó, không sờ tay trực tiếp vào vết thương

- Băng gạc tháo ra cho ngay vào thùng bẩn: có một túi nylon nhỏ cô lập băng bẩn cho mỗi bệnh nhân

- Rửa và băng vết thương

Đối với vết thương sạch

- Vết thương mới khâu:

+ Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa bên ngoài chỗ da lành

+ Chính giữa vết thương dùng betadin hoặc dung dịch dễ bay hơi để rửa + Sát khuẩn hay rửa theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài

+ Rửa bằng cách thấm nhẹ, không nên cọ xát mạnh làm chảy máu các tổ chức ở vết thương

+ Gắp gạc miếng đặt vào vết thương

+ Dùng băng băng lại

- Vết thương không khâu:

+ Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích gắp gạc thấm nước muối sinh lý rửa ngoài vùng da lành, rửa nhiều lần, rửa đến khi sạch

+ Dùng gạc khác tẩm betadin rửa từ chính giữa vết thương ra ngoài mép vết thương, rửa đến khi sạch

+ Gắp gạc hoặc bông kho thấm nhẹ trên mặt vết thương

+ Gắp gạc miếng đặt vào vết thương

+ Dùng băng băng lại

Vết thương nhiễm khuẩn

- Vết thương có khâu: Sau khi tháo băng và gạc trên vết thương, quan sát thấy vết thương có dấu hiệu: Sưng nề, tấy đỏ, nốt chỉ rất căng:

+ Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa phía ngoài vết thương

+ Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích không mấu và một kéo cong nhọn

để cắt chỉ

+ Sát khuẩn vết thương bằng dung dịch betadin trước khi cắt chỉ

+ Cách cắt chỉ Nếu vết thương nhiễm trùng nặng thì cắt hết chỉ, mở rộng vết thương để tháo mủ Nếu vết thương nhiễm trùng nhẹ thì cắt một nốt chỉ để lại một nốt chỉ

+ Dùng mũi kẹp kocher tách nhẹ mép vết thương để cho dịch mủ từ trong vết thương chảy ra

+ Gắp gạc ấn nhẹ dọc theo vết thương cho dịch ở trong vết thương chảy ra hết

+ Dùng dung dịch betadin sát khuẩn lại vết thương

+ Gắp gạc thấm cho vết thương khô

+ Đắp gạc lên vết thương

+ Băng vết thương

- Vết thương không khâu:

+ Sau khi bỏ băng, gạc

+ Gắp gạc thấm bớt dịch, mủ trong vết thương

+ Dùng kéo cắt bỏ tổ chức thối, hoại tử, dập nát

+ Vết thương có nhiều ngóc ngách phải mở rộng để tháo mủ

+ Nếu vết thương nhiễm khuẩn rộng lâu lành, thối, dò , thì dùng phương pháp tưới liên tục.Dung dịch để tưới là dung dịch dakin, nước boric 3%, AgNO3.

+ Nếu không làm theo phương pháp trên thì dùng nước oxy già để rửa + Nếu có chỉ định lấy mủ để xét nghiệm thì dùng tăm bông ngoáy vào ổ

mủ cho ống nghiệm vô khuẩn

+ Rửa vết thương nhiều lần cho đến khi sạch

+ Gắp gạc thấm kho vết thương

+ Đắp gạc lên vết thương

+ Dùng băng cuộn hoặc băng dính băng vết thương

Đối với vết thương có ống dẫn lưu

- Sau khi điều dưỡng rửa tay và soạn dụng cụ

- Báo và giải thích với người bệnh biết việc sắp làm

- Chuẩn bị hệ thống dẫn lưu mới và treo túi hứng bên giường

- Để lộ vùng vết thương và ống dẫn lưu

- Lót giấy và đặt khay quả đậu dưới vết thương

- Dùng kẹp gắp băng bẩn cho vào thùng đựng bông có túi nylon băng bẩn

- Người điều dưỡng đeo găng vào hai tay

- Chuẩn bị cắt gạc để lót dưới ống dẫn lưu trong khay vô khuẩn

- Gắp bông cầu tẩm dung dịch sát khuẩn và rửa xung quanh ống dẫn lưu, chú ý giữ ống khi rửa

- Rửa xung quanh ống dẫn lưu từ chân ống đi lên dần và thay bông khi bẩn

- Lau khô ống dẫn lưu và sát khuẩn lại với bông cầu tẩm cồn iod

- Lót gạc xung quanh ống dẫn lưu và cố định bằng băng dính

- Tháo phần nối đuôi dây dẫn lưu với túi hứng cũ

- Cuốn gạc để cầm đuôi ống dẫn lưu, dùng bông sát khuẩn miệng của đuôi ống dẫn lưu và xung quanh ống dẫn lưu

- Lau khô và sát khuẩn đuôi ống với cồn iod

- Thay túi hứng mới

- Giúp người bệnh thoải mái và dọn dẹp dụng cụ

Thu don dụng cụ

- Sau khi băng cho từng bệnh nhân các loại băng, bông, gạc của bệnh nhân phải cho vào thùng rác, dụng cụ trực tiếp sử dụng để băng cho từng bệnh nhân phải cho vào khay dụng cụ bẩn không được dùng cho bệnh nhân khác Các loại dụng

cụ kim loại phải được đánh rửa sạch, lau khô rồi đem đi hấp

2.5.5 Kỹ thuật đặt sonde tiểu, chăm sóc sonde tiểu

- Thông thường khi tiến hành thủ thuật đặt xông tiểu cần phải có hai người thực hiện

- Thực hiện ở phòng thủ thuật thoáng mát, sạch sẽ

- Người điều dưỡng phải đứng bên phải bệnh nhân nếu thuận tay phải và đứng bên trái nếu thuận tay trái

- Cởi bỏ quần của bệnh nhân ra Che phủ cho bệnh nhân bằng một tấm ga

- Trải một tấm nylon dưới mông bệnh nhân

- Cho bệnh nhân nằm ngửa, quấn tấm ga quanh hai chân của bệnh nhân, sau đó cho hai chân co, chống hai bàn chân lên giường, đùi hơi dạng

- Đặt đèn cổ ngỗng hoặc dùng thêm đèn chiếu

- Thông tiểu nữ:

+ Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lâu khô rồi đi găng

+ Mở bộ dụng cụ vô khuẩn (do người thứ hai mở)

+ Dùng kelly (hoặc forceps) gắp gạc hoặc bông thấm nước muối sinh lý rửa sạch

âm hộ từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài Mỗi lần rửa xong một bộ phận phải thay gạc rồi rửa bộ phận khác Rửa xong thấm khô và sát khuẩn betadin hoặc povidin

+ Thay găng

+ Trải săng có lỗ để che kín hai bên đùi bộc lộ phần sinh dục

+ Đặt một khay quả đậu trên săng vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu

+ Bôi dầu nhờn vào đầu ống sonde

+ Xác định lỗ niệu đạo

+ Dùng ngón trỏ và ngón cái của tay kia vạch môi lớn và môi nhỏ ra để lộ vùng

lỗ niệu đạo Giữ tay này ở vị trí đó trong suốt quá trình tiến hành thông tiểu + Một tay cầm xông tiểu nhẹ nhàng đưa ống sonde từ từ vào lỗ niệu đạo, đưa vào sâu khoảng 4-5cm sẽ cõ nước tiểu chảy ra Điều này chứng tỏ rằng ống xông đã được đưa vào đến bàng quang

+ Nếu khi đưa ống xông vào mà bệnh nhân có sự đề kháng thì yêu cầu bệnh nhân thở sâu và nhẹ nhàng đưa ống sonde vào Nếu sự đề kháng của bệnh nhân vẫn còn thì không đưa ống xông vào nữa

+ Khi đưa ống xông vào sâu hơn 4-5cm mà không có nước tiểu chảy ra thì có lẽ đưa nhầm ống sonde vào trong âm đạo Lúc này ta lấy ống sonde ra để một nơi, dùng một ống sonde khác làm sạch lại vùng bộ phận sinh dục của bệnh nhân và đặt lại ống sonde đúng vào lỗ niệu đạo cho đến khi có nước tiểu chảy ra

Lưu ý: ở trẻ em thường đưa ống sonde vào khoảng 2,5cm

+ Khi nước tiểu chảy hết bẻ gập ống, rút ra cho vào khay quả đậu

+ Sát khuẩn lại vùng sinh dục, cho bệnh nhân mặc quần và nằm lại tư thế thoải mái

+ Trong trường hợp đặt sonde tiểu nhưng muốn lưu sonde, người ta thường dùng lại sonde foley hai ngành để đặt

- Thông tiểu nam:

+ Tư thế bệnh nhân nằm giống trường hợp thông tiểu nữ

+ Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lau khô rồi đi găng

+ Mở bộ dụng cụ vô khuẩn(người thứ hai mở)

+ Dùng gạc lót quanh dương vật, cầm dương vật dựng đứng lên, tay còn lại gắp gạc thấm nước muối sinh lý rửa từ lỗ niệu đạo, bao quy đầu, dương vật, có thể rửa rộng ra ngoài Rửa xong lau khô, sát khuẩn lại một lần nữa bằng betadin hoặc povidin

+ Thay găng

+ Trải săng có lỗ trên hai đùi lộc lộ bộ phận sinh dục

+ Đặt một khay quả đậu săng lỗ vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu

+ Bôi dầu nhờn vào đầu ống sonde

+ Một tay cầm dương vật thẳng góc với cơ thể và kéo nhẹ lên trên

+ Yêu cầu bệnh nhân há miệng thở đều

+ Tay còn lại cầm ống sonde đưa từ từ vào niệu đạo, đưa vào khoảng 10cm thì

hạ dương vật xuống, tiếp tục đẩy ống sonde vào cho đến khi thấy nước tiểu chảy

ra

+ Khi nước tiểu chảy ra hết thì kéo ống sonde ra một ít rồi bẻ gập lại rút ra cho vào khay quả đậu

- Lưu ống sonde: Trong trường hợp đặt sonde tiểu nhưng muốn lưu sonde, người

ta thường dùng lại sonde foley hai ngành để đặt

+ Cách đặt cũng giống như đặt sonde nelaton

+ Khi đặt sonde người ta bơm vào ngành phụ khoảng 5-10ml nước cất để phần bóng của sonde phình to giữ cho sonde khỏi bị tuột

+ Sau đó gắn sonde vào dây nối với bịch nylon đựng nước tiểu

+ Tháo bỏ săng lỗ

+ Cố định sonde vào mặt trước trong đùi

+ Cố định ống dẫn lưu vào thành giường và treo túi hứng nước tiểu ở mức thấp hơn so với bàng quang

+ Khi cần rút sonde phải hút phần nước đã bơm vào ngành phụ ra rồi rút sonde như trường hợp rút sonde nelaton

- Thu dọn dụng cụ

+ Dụng cụ đã dùng đem đi đánh rửa sạch và gửi hấp để tiết khuẩn Dụng cụ khác sắp xếp vào nơi quy định

- Ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh án:

+ Ngày giờ thông tiểu

+ Số lượng, màu sắc, các xét nghiệm

+ Tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi sonde tiểu

+ Tên người làm thủ thuật

2.5.6 Kỹ thuật đặt catheter, chăm sóc catheter

- Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật

- Tư thế bệnh nhân

+ Nằm ngửa, đầu nghiêng về phía đối diện

+ Kê cao vai bên làm thủ thuật

+ Hạ thấp đầu 150 (Tư thế Trendelenburg)

- Bộc lộ vùng chọc

- Vị trí chọc: Có thể chọc ở 3 vị trí:

+ Vị trí 1: Giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ dưới xương đòn + Vị trí 2: Giao điểm 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn, cách bờ dưới xương đòn 1-1,5cm

+ Vị trí 3: Giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ trên xương đòn

- Vị trí 1 thường được áp dụng Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ dưới xương đòn ở 1/3 trong

- Hướng troca chếch lên trên vào trong, hướng đến hố trên xương ức

- Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm cho tới khi thấy máu tính mạch phụt ra ngoài bơm tiêm

- Tháo bơm tiêm luồn polyten vào troca

- Đầu ngoài của polyten được lắp ngay bào chạc ba và dây truyền cảu chai dịch

* Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm như kỹ thuật kể trên, khi

rút ra máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tinhyx mạch và ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter

- Mở khay vô khuẩn

- Sát khuẩn tay điều dưỡng

- Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau đó là cồn 700

- Giúp bác sĩ sát khuẩn tay

- Giúp bác sĩ đi găng, trải khăn lỗ vùng chọc

- Giúp bác sĩ sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và hợp lý

- Chuẩn bị thuốc tê

- Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát hiệ các tai biến

- Khi đã có máu ra bơm tiêm; Bác sĩ tháo bơm tiêm ra Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ Khi catheter đã nằm trong lòng mạch, bác sĩ một tay giữ đầu thông một tay kéo troca ra ngoài Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có

ba chạc vào catherter

- Mở khóa cho dịch chảy để tránh tắc kim

- Hạ thấp chai dịch hoặc dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu ra catheter không?

- Điều chỉnh tốc độ chảy theo y lệnh

- Đưa kim chỉ để bác sĩ khâu cố định catheter

- Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng và dán băng dính

- Đặt bệnh nhân lại tư thế thoải mái

- Thu dọn dụng cụ

2.5.7 Kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật, thủ thuật

- Rửa tay thường quy, rửa tay ngoại khoa đúng quy trình

- Mang khẩu trang phẫu thuật che kín mũi và miệng khi đi vào phòng mổ, nếu cuộc mổ đã bắt đầu hay đang tiến hành hay khi dụng cụ vô trùng đã được mở ra Mang khẩu trang suốt cuộc mổ

- Mang găng vô trùng khi là thành viên của nhóm phẫu thuật, mang găng sau khi

đã mặc áo choàng

- Mang mũ ( nón ) che kín toàn bộ tóc trên đầu và mặt khi đi vào phòng mổ

- Thay đồ mổ khi nhìn thấy rõ bị bẩn ( dơ ), nhiễm hay bị đâm thủng bởi những vật liệu vấy máu hay nhiễm trùng

- Sử dụng áo choàng hay drap giường có tính năng ngăn ngừa ẩm ( ví dụ dùng vật liệu không thấm ướt )

- Tuân thủ những nguyên tắc vô khuẩn khi đặt dụng cụ vào trong mạch máu (vd; tĩnh mạch trung tâm ), hay đặt catheter gây tê dưới màng cứng, tủy sống hay khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch

- Lắp ráp các dụng cụ vô trùng và chuẩn bị dung dịch chỉ ngay trước khi sử dụng

- Thao tác trên mô nhẹ nhàng, duy trì sự cầm máu hiệu quả, giảm thiểu các mô chết, và những vật ngoại lai ( vd: chỉ khâu mô hoại tử ) và loại bỏ những khoảng chết ở vị trí phẫu thuật

- Nên trì hoãn việc đóng da thì đầu hay để hở vết mổ và sẽ đóng thì hai nếu vết thương bị nhiễm trùng nặng ( vd: vết thương nhóm III, và IV )

- Nếu cần thiết dẫn lưu, dùng dẫn lưu kín Đặt ống dẫn lưu ở vị trí xa với vết mổ Rút bỏ ống dẫn lưu sớm khi có thể

2.5.8 Kỹ thuật hút đờm, nhớt:

- Giải thích cho bệnh nhân

- Chuẩn bị bệnh nhân ở tư thế thích hợp, vỗ dung giúp long đờm ( đàm ) nếu được

- Đặt khăn dưới cằm bệnh nhân

- Mở sẵn nút chai ( hoặc rót dung dịch nước cất chén chung )

- Mở máy hút và chọn áp lực hút ( 80 – 120mmHg)

- Mở bao đầu ống hút đờm ( đàm )

- Mang găng sạch tay không thuận

- Mang găng vô khuản tay thuận

- Lấy ống hút đờm ( đàm ) ra khỏi bao bằng tay mang găng vô trùng

- Thời gian hút không quá 15 giây, tổng thời gian không quá 5 phút

- Cần tăng nồng độ õxy ( Fi02 ) lên 100% từ 3 – 5 phút trong trường hợp bệnh nhân đang thở oxy

- Tráng ống

- Lập lại động tác hút cho tới khi đường thở thông

- Khuyến khích bệnh nhân thở sâu và ho giữa các lần hút

- Giúp bệnh nhân vệ sinh mũi miệng

- Hút đờm dãi và cho bệnh nhân thở oxy (nếu có tím tái)

- Giúp bác sĩ sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn

- Chuẩn bị thuốc và giúp bác sĩ lấy thuốc tê

- Điều dưỡng lắp đèn soi thanh quản, kiểm tra ánh sáng của đèn đưa cho bác sĩ

- Bác sĩ cầm đèn soi tay trái với mồm bệnh nhân mở rộng

- Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng hầu

- Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡi đèn

- Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt và lưỡi( với lưỡi cong) hoặ tì lên mặt tiểu thiệt để bộc lộ thanh môn (lưỡi thẳng)

- Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn lên, hướng cán đè theo phương vuông góc với xương hàm dưới để bộc lộ day thanh âm

- Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm

- Rút đèn soi thanh quản

- Khi ống đã đặt được vào khí quản, bệnh nhân tăng tiết, co thắt thanh quản do

đó điều dưỡng khẩn trương hút đờm dãi

- Bóp bóng ambu để kiểm tra thông khí hai phổi

- Dùng bơm tiêm bơm hơi vào bóng chèn (cuff)

- Dán băng dính để cố định nội khí quản

- Đếm mạch, nhịp thở, huyết áp

- Thu dọn dụng cụ

- Ghi chép hồ sơ

Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân thở máy:

- Bệnh nhân đặt ống nội khí quản nếu tỉnh cố định chân tay bệnh nhân đề phòng bệnh nhân tự rút ống

- Nếu có chảy máu ít phải hút máu ra khỏi họng và ống nội khí quản

- Hút đờm dãi qua ống nội khí quản 30 phút/ lần để tránh tắc nghẽn Nếu đờm dãi hơi đặc, để dễ hút có thể nhỏ vào trong ống nội khí quản 1ml dung dịch Natri bicarbonat 14% pha với nước muối sinh lý hoặc chymotrypsin để làm loẵng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn

- Sau mỗi lần hút đờm dãi xong phải rửa ống hút và cho ngâm vào dung dịch sát khuẩn

- Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ 1 giờ/ lần hoặc 3 giờ/ lần theo chỉ định của bác sĩ

- Theo dõi tình trạng toàn thân đánh giá mức độ tím tái nếu có

- Theo dõi phát hiện tai biến tắc đờm trong ống nội khí quản

2.5.10 Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm tay nhân viên y tế

- Lấy mẫu tay khi nhân viên y tế đang làm việc: Cho nhân viên y tế mang găng

vô trùng, dùng bơm tiêm vô trùng hút 60ml nước muối vô trùng cho vào phần giữa tay và găng Giữ bơm tiêm vô trùng bằng cách đặt lại trong vỏ bao Cột

găng lại, xoa bóp phía ngoài găng trong vòng 1 phút, nhẹ nhàng tháo găng ra khỏi tay Dùng bơm tiêm hút 10 ml cho vào tu be vô trùng, đậy nắp

- Cấy định lượng bằng cách lắc trộn đều mẫu, pha loãng mẫu ở các nồng độ 1/10, 1/100, 1/1000, 1/10000 Cho mẫu vào các đĩa Petri, mỗi nồng độ 2 hộp,

đổ thạch vào lắc để trộn đều, để thạch đông

- Ủ ấm thạch 370C/24h và đọc kết quả

2.5.11 Tiêu chuẩn đánh giá điều kiện vệ sinh phòng phẫu thuật: Tiêu chuẩn

đánh giá thiết kế các phòng kỹ thuật được dựa theo tiêu chuẩn ngành Y tế

TCVN- 2622 : 1 995 7.3 2

Các tiêu chuẩn đánh giá điều kiện vệ sinh phòng kỹ thuật được Bộ y tế qui định tại "Tài liệu hướng dẫn qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện" theo Quyết định số l040/2003/QĐ- BYT ngày 01/4/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Nấm mốc (khóm/m3)

Vi khuẩn tan huyết

Không khí không đạt tiêu chuẩn > 700  3  1

2.5.13 Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng nước

Theo tiêu chuẩn TCVN 6187- 1 - 1996 (ISO 9308- 1- 1990) [4]

Kết quả

Số lượng Tổng số coliform 100ml

E.coli hoặc coliform chịu nhiệt / 100ml

2.5.14 Những yếu tố cần xem xét khi chọn lựa kháng sinh dự phòng:

- Có cần chỉ định kháng sinh?

- Những mẫu bệnh phẩm nào đã được lấy gửi xét nghiệm và cấy?

- Loại vi trùng nào có khả năng gây bệnh nhất?

- Nếu có nhiều kháng sinh có sẵn thì loại kháng sinh nào tốt nhất? (Vấn đề này cần xét đến như thuốc được chọn, dược động học, độc tính, chi phí, phổ hẹp của kháng sinh, kháng sinh diệt khuẩn hay kiềm khuẩn)

- Phổ kháng sinh: Là khoảng của các loại vi khuẩn mà một kháng sinh tác động vào

- Sự thâm nhập vào mô

- Sự đề kháng kháng sinh: Sự đề kháng của vi trùng đối với trị liệu kháng sinh

có thể tự nhiên hay đắc thụ, có thể tuyệt đối hay tương đối

- Trong lựa chọn những kháng sinh tương tự nhau cố gắng chọn những thuốc có tiềm năng kháng thấp nhất

- Tính an toàn của thuốc: tránh những thuốc có tần suất phản ứng phụ cao, nghiêm trọng nếu có thể được

- Chi phí: chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống là một chiến lược tiết kiệm chi phí quan trọng nhất cho bệnh nhân nằm viện Có thể giảm thiểu chi phí kháng sinh bằng cách sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy dài và chọn lựa đơn trị liệu hơn là trị liệu kết hợp

- Các kháng sinh đề nghị nên dành riêng cho nhiễm trùng nặng hoặc điều trị khi

đã có kháng sinh đồ để hạn chế sự lan rộng và phòng ngừa sự đề kháng kháng sinh

- Thời gian điều trị bao lâu là tối ưu và sự phát triển đề kháng kháng sinh có khả nawngxayr ra trong quá trình điều trị kéo dài hay không?

2 6 Vật liệu nghiên cứu

Các vật liệu được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

- Phiếu điều tra kiến thức, thực hành về kỹ năng vô khuẩn, khử khuẩn khử nhiễm của phẫu thuật viên, cán bộ chuyên trách và người làm công tác quản lý

bệnh viện

- Các môi truờng nuôi cấy vi khuẩn

- Dụng cụ và hóa chất xét nghiệm nguồn nước sử dụng, không khí và bàn tay phẫu thuật viên

- Thước đo chiều dài và chiều cao phòng kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu là thước dây Trung Quốc (đo chiều dài tối đa được 10,0m và có vạch chia nhỏ tối thiểu tương ứng với lmm)

2.7 Phương pháp thu thập số liệu

* Bảng kiểm: ghi nhận thông tin quan sát được trong quá trình kiểm tra các quy

trình trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

* Thu thập số liệu qua bảng câu hỏi

Bộ câu hỏi điều tra được xây dựng theo các tiêu chuẩn quy định của vệ sinh bệnh viện, các qui chế, qui trình do bộ y tế ban hành đang áp dụng tại Việt Nam [5, 24]

* Phỏng vấn sâu lãnh đạo các khoa

* Thu thập số liệu qua kết quả lấy mẫu xét nghiệm

Mẫu xét nghiệm sau khi thu thập được tiến hành tại các labo xét nghiệm

của khoa Vi sinh bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

Các kỹ thuật tiến hành xét nghiệm được thực hiện trên các thiết bị đang sử dụng tại labo của khoa Vi sinh bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, các chỉ số đánh giá được áp dụng theo các tiêu chuẩn do Bộ y tế ban hành hiện đang áp dụng tại Việt Nam [5, 24]

2.8 Phương pháp xử ly số liệu

- Số liệu thu thập bằng phần mềm Excel và được xử lý trên phần mềm thống kê y học SPSS 16.0

- Lựa chọn Test STATA

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu và khống chế sai số của số liệu

- Tập huấn kỹ về kỹ năng phỏng vấn cho các điều tra viên

- Điều tra viên không được gợi ý cho người phỏng vấn khi điều tra về kiến thức,

kỹ năng thực hành

- Tạo mối thân thiện khi tiếp xúc để người được phỏng vấn cảm thấy thoải mái,

dễ chịu khi trả lời câu hỏi

- Không thông báo trước về thời gian, địa điểm khi tiến hành lấy các mẫu nghiệm

- Quy trình nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến công việc phục vụ bệnh nhân của bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng thuộc bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền chúng tôi thu được và kết quả như sau:

3.1 Thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đa Khoa Ngô Quyền Hải Phòng năm 2013

Bảng 3.1.1 Kết quả về điều kiện vệ sinh các khoa, phòng (n = 15)

Kết quả nghiên cứu

Tỷ lệ đạt (%) Không có

Tỷ lệ đạt (%)

Tình trạng tường, trần nhà (thấm, mốc) 2 13,4 13 86,6 Tường, phòng có ốp gạch men đến trần 12 80,0 3 20,0

Hệ thống làm khô tay hoặc khăn vô

Bảng hướng dẫn quy trình rửa tay

Nhận xét bảng 3.1.1 Hầu hết các phòng được nghiên cứu đều đảm bảo vệ sinh về nền nhà, hệ thống làm khô tay, dụng cụ làm sạch và có bảng hướng dẫn quy trình rửa tay đạt 100% Tỷ lệ tường nhà được ốp men đến trần 80% nên còn xuất hiện nấm mốc 13,4%, trang bị guốc dép riêng cho các phòng phẫu thuật, tỷ

lệ đạt 100%

Bảng 3.1.2 Tình trạng thiết kế xây dựng các phòng điều trị thủ thuật, phẫu thuật (n

= 15)

Kết quả NC

chuẩn cho phép

Tỷ lệ đạt (%)

Không đạt tiêu chuẩn

Tỷ lệ đạt (%)

Diện tích phòng Phòng phẫu thuật 15

15

100,0 100,0

0

0

0

0 Phòng thủ thuật

Cửa sổ, cửa ra vào có lưới chắn hoặc

Hệ thống thoát nước (có lưới chắn) 15 100,0 0 0

Nhận xét bảng 3.1.2 cho thấy diện tích phòng và chiều cao trần nhà đều đạt tiêu chuẩn cho phép Về cửa có lưới chắn có đến 15 phòng đạt tiêu chuẩn Hệ thống thông gió nhân tạo đạt 100% nhưng trên thực tế đều là quạt hút gió có công suất nhỏ, chưa có hệ thống điều hoà trung tâm và tạo áp lực dương