Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

+ Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính 10 - 30% thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn do nấm, nhóm HACEK Haemophilus, Act

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm lớp nội mạc của tim mà nguyên nhân bởi vi khuẩn hoặc nấm Biểu hiện đại thể của bệnh là những tổn thương loét và sùi ở các van tim Đây

là một bệnh nặng, khá hay gặp trên lâm sàng, tỷ lệ tử vong cao [19], [21] VNTMNK là một biến chứng được tạo thành do sự phát triển của một quá trình nhiễm khuẩn ở nội tâm mạc của tim, đây là một nhiễm trùng máu do các vi khuẩn hoặc nấm từ các tổn thương nội mạc cơ tim giải phóng vi khuẩn vào trong máu

VNTMNK nguyên phát rất ít gặp, VNTMNK thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước VNTMNK thường là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Friedberg [20] Hiện nay mỗi năm ở Việt Nam có khoảng 17000 trẻ em mắc tim bẩm sinh, tình trạng thấp tim còn cao nên nguy cơ dễ bị nhiễm trùng, vì vậy tỷ lệ bệnh VNTMNK còn nhiều [4] Tại

Mỹ mỗi năm có khoảng 10000 đến 20000 bệnh nhân bị VNTMNK [24], [38], tại Pháp cứ mỗi 1000000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK trong một năm [29] Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2 trường hợp trên 100 000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33]

VNTMNK là bệnh rất nặng nếu không được phát hiện và điều trị sớm thường dẫn đến tử vong, điều trị lâu dài và tốn kém Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa cũng như trong phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh còn cao Theo Lousis Weinstein thì tỷ lệ tử vong của VNTMNK là 26% [19], [21] Mylonakis E và cộng sự tỷ lệ tử vong của bệnh này là 25% [36] Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health

Policy Department, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VNTMNK ngày càng tăng trong thập kỷ qua (2000 - 2010) tại vùng đông bắc Italia, tỷ lệ tử vong là 17% - 26% [23] Nghiên cứu và hướng dẫn mới ngày 29 tháng 8 năm 2012 từ Hiệp hội Tim mạch Mỹ thì VNTMNK có tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi điều trị từ 16 đến 24% [43]

Ở Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh tại Viện Tim Mạch cho thấy tỷ lệ tử vong do VNTMNK là 24,4% [12], Phạm Mạnh Hùng và cộng sự

tỷ lệ tử vong 24,4% [9] Từ gần hai thập kỷ nay với sự phát triển mạnh của các kỹ thuật Y học hiện đại như phẫu thuật thay van tim, can thiệp bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải, bên cạnh đó là sự gia tăng tỷ lệ nghiện chích ma túy, đại dịch HIV/AIDS, mặt khác Việt Nam chúng ta chưa khống chế được bệnh thấp tim, chính những lý do này mà nguy cơ VNTMNK vẫn tiềm ẩn và gia tăng Ở Việt nam chưa có nhiều tác giả đi sâu nghiên cứu về VNTMNK Cho đến nay, tại Hải Phòng chưa có tác giả đề cập đến vấn đề này Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ 1/2010 đến 6/2013

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của những bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tim

Tim được cấu tạo là một khối cơ vân, có cấu trúc rỗng, bao gồm 2 tâm nhĩ

và 2 tâm thất

1.1.1 Giải phẫu cơ tim

- Vách liên nhĩ (septum atriorum)

Là 1 vách giữa 2 tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ ở bên ngoài

Mặt phải của vách có 1 chỗ lõm gọi là hố bầu dục, di tích của lỗ Bôtal

Mặt trái của vách có nếp van bán nguyệt [6]

- Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum), rất mỏng, là một màng ngăn giữa tâm nhĩ phải và tâm thất trái [6]

- Vách liên thất (septum ventriculorum):

Là 1 vách giữa 2 tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước Vách gồm phần màng ở trên dày 2 mm, phần dày ở dưới (phần cơ) dày 10 mm [6]

- Các tâm thất gồm tâm thất phải và tâm thất trái

Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày hơn có các cột cơ, cầu cơ, gờ

cơ và các dây chằng van tim Ở tâm thất trái có lỗ thông với động mạch chủ qua van 3 lá hay van tổ chim Ở tâm thất phải có lỗ thông với động mạch phổi qua van 3 lá hay van tổ chim [6]

- Các tâm nhĩ (atrium), gồm 2 tâm nhĩ phải và trái

Thành tâm nhĩ mỏng, chỉ có một số ít gờ cơ Tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch vành đổ vào Tâm nhĩ trái có 4 lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào [6]

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu của tim

1.1.2 Cấu tạo của tim

- Cơ tim (myocardium)

Nút Keith - Flack hay nút xoang nằm ở cạnh lỗ tĩnh mạch chủ trên

Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất (nodus atrio - ventricularis), nằm cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành

Bó His hay bó nhĩ thất (fasciculus atrioventricularis) nằm gần vách nhĩ thất, gồm 2 nhánh His phải và trái

Mạng lưới Purkinje: nằm ở dưới lớp nội tâm mạc của 2 buồng tâm thất

- Lớp nội tâm mạc (endocardium)

Là 1 màng phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu và các van tim [6]

- Ngoại tâm mạc (pericardium) gồm có 2 bao:

+ Bao ngoài là bao sợi, liên tiếp với bao ngoài (vỏ) các mạch máu lớn

+ Bao trong là bao thanh mạc, bao này có 2 lá: lá thành, lá tạng, bình thường giữa 2 lá là 1 khoang ảo chỉ chứa một ít dịch nhờn để cho tim co bóp

1.1.3 Các van tim

- Van 2 lá gồm 2 lá van: lá trước (lá lớn) và lá sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức dưới van, gồm 2 cơ nhú (trước bên và sau giữa) cùng các dây chằng [6]

- Van 3 lá gồm 3 lá van: lá trước, lá sau và lá vách [6]

- Van động mạch chủ bao gồm 3 lá van hình tổ chim [6]:

+ Lá van động mạch vành phải (RCC: Right Coronary Cusp)

+ Lá van vành trái (LCC: Left Coronary Cusp)

+ Lá van không vành (NCC: Non Coronary Cusp)

- Van động mạch phổi bao gồm 3 lá van chính hình tổ chim: 1 lá trước, 2 lá sau phải và trái [6]

1.2 Đại cương bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.2.1 Khái niệm

VNTMNK là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm bởi vi khuẩn hoặc nấm với những tổn thương chủ yếu ở lớp nội mạc của tim Biểu hiện thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim [19]

1.2.2 Lịch sử xuất hiện bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- VNTMNK được Lazare Reviere mô tả lần đầu tiên vào năm 1646 [28] Năm

1852 Morgani mới phát hiện ra các tổn thương của viêm màng trong tim gọi là viêm nội tâm mạc Sau 30 năm Jacoud đưa ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của thể bán cấp VNTMNK Năm 1885 William Osler chính thức tìm ra căn nguyên nhiễm khuẩn của bệnh này, vì vậy Osler đã được đặt cho tên của bệnh VNTMNK [8], [18], [28]

- Hai thể chủ yếu của VNTMNK

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính

Tiến triển nhanh, xuất hiện trên một nội tâm mạc lành, thể này nặng nề, thường gây tử vong nhanh và trong bối cảnh nhiễm trùng huyết Tổn thương giải phẫu bệnh là loét, ăn mòn, sau cùng là thủng các van, có thể đứt các dây chằng, loét sùi có thể gây nên áp xe ở một số phủ tạng như gan, lách, thận[19] + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Jaccoud - Osler

Là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước Vi khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu, siêu âm tim hoặc giải phẫu tử thi thấy loét sùi ở nơi tổn thương, bệnh tiến triển chậm, dai dẳng [19] Hiện nay bệnh có tên gọi chung là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective Endocarditis)

1.2.3 Đặc điểm vi khuẩn học

- Từ các ổ nhiễm khuẩn răng miệng, ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt catherter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) thường do tụ cầu; từ các ổ nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi tiết niệu thường do liên cầu nhóm D Các

vi khuẩn từ đó vào máu đến nội mạc của tim hình thành ổ di bệnh tại đây là

các cục sùi [21]

Bảng: Đường xâm nhập và loại vi khuẩn gây bệnh

Răng miệng Nhổ răng, u hạt dính liên cầu Liên cầu

Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, cắt

amydan, viêm xoang

Liên cầu D, liên cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi bàng quang,

mổ tiết niệu

Liên cầu D, tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm Phụ khoa Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc

Trực khuẩn gram âm, tụ cầu

- Các nguyên nhân của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn

(Viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,

Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella) khoảng 3% [19]

+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân tiêm chích ma tuý đường tĩnh mạch: thường

hay bị tổn thương van tim bên phải (van ba lá, van động mạch phổi) và hay

gặp nhất là tụ cầu vàng (S aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm [19]

+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo có thể xảy ra sớm hoặc muộn,

hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van, thường gặp tụ cầu vàng (S.aureus),

vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng [19] + Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 - 30%) thường gặp ở bệnh nhân

đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh

mọc muộn do nấm, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella và Kingella), Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella [19]

+ Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida, Aspergillus, hay gặp ở

bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng [21]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Nguy cơ cao [19]

+ Van nhân tạo

+ Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ

- Nguy cơ vừa [19]

+ Sa van hai lá có gây hở van hai lá

+ Hẹp hai lá đơn thuần

+ Bệnh lý van ba lá

+ Hẹp động mạch phổi

+ Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm

+ Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh

hưởng nhiều đến huyết động

+ Bệnh thoái hoá van ở người già

+ Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ)

- Nguy cơ thấp [19]

+ Sa van hai lá không gây hở hai lá

+ Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van

+ Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần

+ Mảng xơ mỡ động mạch

+ Bệnh động mạch vành

+ Cấy máy tạo nhịp

+ Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điển hình trên một bệnh nhân có bệnh van tim từ trước:

- Sốt: Sốt là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu, sốt tiến triển chậm ở người bị bệnh

tim từ trước Thường gặp sốt 38°C – 38,5°C, sốt âm ỉ và không đều hoặc sốt hình cao nguyên, một đặc điểm quan trọng là sốt dai dẳng, bệnh nhân tự cảm thấy sốt nhẹ từ vài tuần [21] Sốt có thể không có (rất hiếm gặp) Sốt tạo thành

từ tiến triển của một nhiễm khuẩn máu [21]

- Các triệu chứng hay gặp kèm theo là mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi, da xanh xao, sút cân nhanh, đau các khớp [21]

- Những nốt chín mé giả: là những nốt nhỏ đau và đỏ, không bền, xuất hiện trong vài giờ, vài ngày, khu trú ở các đầu ngón tay, xung quanh móng [21]

- Ban đỏ Janeway: không hằng định, nhanh mất, là những nốt đỏ khu trú ở lòng bàn tay, lòng bàn chân Những đám xuất huyết tìm thấy ở da, niêm mạc

1.2.6 Triệu chứng cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Cấy máu: là một xét nghiệm cơ bản

+ Phải cấy trên môi trường ái khí và yếm khí, cho thêm penicillinase nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh, thường cấy trên các môi trường đặc biệt nếu người

ta có các nguyên nhân định hướng Cấy máu mỗi 2 giờ/1 lần trong 2 - 3 ngày khi sốt cao

+ Nếu chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá chắc chắn người ta không đợi kết quả cấy máu mới bắt đầu điều trị mà nên điều trị sớm sau khi đã cấy máu Mầm vi khuẩn có thể mọc chậm, nên ta phải giữ máu cấy trong 3 tuần [21]

- Công thức máu, máu lắng:

+ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính

+ Thiếu máu nhẹ khá thường gặp

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

- Xét nghiệm nước tiểu: Đái máu vi thể được phát hiện nhờ phương pháp cặn Addis, đây là một xét nghiệm có giá trị tốt cho chẩn đoán nên bệnh nhân không được uống thuốc chống đông, protein niệu [21]

- Xét nghiệm HIV nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiêm chích ma túy

- Siêu âm tim: Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, nó được chỉ định

ngay khi gợi ý chẩn đoán, nó giúp ta xác định tổn thương van tim và ảnh hưởng của các bệnh này đối với chức năng cơ tim, nó có thể khẳng định chẩn đoán Bằng siêu âm TM, siêu âm 2 chiều người ta phát hiện được sùi về số lượng, kích thước, sùi di động ít hay nhiều, sùi khu trú trên van tim hay trên nội tâm mạc [21]

Hình 2: Nốt sùi tại vị trí van hai lá trên siêu âm tim

Hình ảnh sùi van hai lá

Hình 3: Sùi tại vị trí van hai lá gây đứt dây chằng van

Sùi có thể dễ dàng phát hiện được trên siêu âm thực quản khi kích thước

≥ 2mm Tuy nhiên, sự phát hiện sùi là không hằng định nếu bệnh ở giai đoạn

sớm, sự vắng mặt của nó cũng không loại trừ chẩn đoán [21]

1.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Có thể xem tam chứng Osler (bộ ba triệu chứng do William Osler ghi

nhận gồm: sốt kéo dài, tiếng thổi mới xuất hiện ở tim và thuyên tắc mạch

ngoại vi) là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK đầu tiên vào năm 1885 Sau

Osler, nhiều nhóm nghiên cứu đã lần lượt đề nghị những bộ tiêu chuẩn chẩn

đoán nhằm ngày càng nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán

VNTMNK [17]

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Pelletier và Petersdorf khá đặc hiệu nhưng lại

thiếu độ nhạy Trên thực tế không có nhiều bệnh nhân còn sống đáp ứng được

tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK chắc chắn

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Von Reyn năm 1981 chi tiết hơn bộ

tiêu chuẩn của Pelletier và Petersdorf, tuy nhiên cũng có cùng nhược điểm là

chẩn đoán chắc chắn chỉ được xác lập với khảo sát trực tiếp của sùi Không

phải bệnh nhân nào cũng có chỉ định phẫu thuật tim trong giai đoạn cấp của

Hình ảnh nốt sùi van

2 lá gây đứt dây chằng van Formatted: Font: 11 pt, Font color:

White

bệnh để lấy sùi ra khảo sát, vì lý do đó bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Von Reyn

có độ nhạy không cao [17]

Chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của Viện Đại học Duke (Mỹ) năm

1994 đã có nhiều ưu điểm vượt trội so với các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trước Năm 2000 Hội Tim mạch Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn Duke cải tiến [34], hiện nay trên thế giới người ta thường dùng tiêu chuẩn này để chẩn đoán VNTMNK

1.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Duke [20]

Chẩn đoán xác định VNTMNK khi bệnh nhân có :

+ 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

+ 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

+ 5 tiêu chuẩn phụ

1.2.8.1 Tiêu chuẩn chính

- Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK [19], [20]:

+ Loại vi khuẩn điển hình: Viridant Streptococcus, S.bovis, nhóm HACEK

(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella), S.aureus hoặc Enterococcus

+ Cấy máu dương tính khi

Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc

Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu

- Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim [20]

+ Nốt sùi di động lật phật trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng giải phẫu thông thường của tim, hoặc

+ Hình ảnh áp xe vòng van, hoặc

+ Hình ảnh đứt rách mới một phần van nhân tạo, hoặc

+ Hình ảnh hở van tim mới xảy ra

+ Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn

+ Xuất huyết nội sọ

+ Xuất huyết dưới da

+ Tổn thương Janeway (ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân)

- Hiện tượng miễn dịch

+ Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính

+ Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động [19], [20]

1.2.9 Biến chứng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra: là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng

- Tổn thương van tim gây thủng van, đứt dây chằng van, sau này có thể dẫn tới hậu quả suy tim, hoặc suy tim nặng lên và suy tim không hồi phục

- Tổn thương mảnh sùi có thể gây đứt dây chằng cột cơ trong tim Một số trường hợp cục máu đông hình thành, hoặc nốt sùi van bong ra và trôi theo dòng máu gây tắc mạch ở não, phổi

1.2.10 Điều trị nội khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc Trong lúc chờ

kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng tiêm TM mỗi 8 giờ Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5g tiêm

TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1g tiêm TM mỗi 12 giờ [20]

- Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh [19]

+ Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT bán cấp: Vi khuẩn gây

bệnh thường là Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus

Xác định đường vào của vi khuẩn có thể giúp cho việc định hướng vi trùng

học: Streptococcus viridans nếu đường vào ở răng miệng hay đường hô hấp trên, Enterococcus nếu đường vào ở ống tiêu hóa hay đường niệu Kháng sinh

trị liệu phải nhằm vào vi khuẩn kháng thuốc nhất trong số các vi khuẩn kể trên

là Enterococcus: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần

hoặc Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với Gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ Nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Ampicillin, Penicillin G bằng Vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần truyền tĩnh mạch chậm

+ Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT cấp: Vi khuẩn gây bệnh

thường là Staphylococcus aureus Ðường vào thường là ở da và nếu bệnh nhân là người chích ma túy tĩnh mạch thì càng nghĩ nhiều đến Staphylococcus

aureus Kháng sinh trị liệu: Oxacillin 150 - 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm

tĩnh mạch, phối hợp với Gentamycin 1mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ Nếu bệnh

nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do Staphylococcus kháng

Oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Oxacillin bằng Vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần

+ Bệnh nhân mang van tim nhân tạo: Vi khuẩn gây bệnh thường là

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm, Diphtheroids hoặc vi nấm trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật thay van và Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus hoặc

nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và

Kingella) sau 12 tháng kể từ lúc thay van Kháng sinh trị liệu theo kinh

nghiệm gồm Vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần) phối hợp với một Aminoglycoside và cả một Cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn Gram âm

- Cấy máu dương tính cho kháng sinh dựa vào vi khuẩn tìm thấy, khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo loại kháng sinh nhạy cảm

- Cấy máu âm tính cho kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo điều trị VNTMNK cấy máu âm tính (phụ lục 2)

- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và

liều thích hợp Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK

- Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội - ngoại khoa

- Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần

thiết trong những hoàn cảnh nhất định

Điều trị VNTMNK đòi hỏi phải dùng kháng sinh sớm và mạnh, thường dùng kéo dài 4 - 6 tuần, điều trị được xem là có hiệu quả khi người bệnh hết sốt 2 tuần Điều trị tối ưu phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ [13], [21]

1.2.11 Điều trị ngoại khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Mục đích của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc ổ hoại tử, ổ áp xe mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc

thay van bị tổn thương do thủng van, đứt dây chằng [13], [21]

- Chỉ định điều trị ngoại khoa [21]:

+ Suy tim nặng do hở van động mạch chủ hay van tim nhân tạo

+ Sùi có kích thước > 10mm

+ Hở van tim nặng do đứt dây chằng, thủng van, dù có hoặc không có suy tim + Tồn tại hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp trong 8 đến 10 ngày

+ Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều nơi

+ Áp xe ở van tim hay áp xe ở vòng van động mạch chủ, van 2 lá

+ Tái nhiễm VNTMNK 6 tháng sau điều trị ban đầu

+ Viêm nội tâm mạc có tổn thương xoang Valsava

+ Viêm nội tâm mạc do nấm

+ Viêm nội tâm mạc trên bệnh nhân có van tim nhân tạo

+ Chỉ định mổ không phải bàn cãi trong trường hợp viêm nội tâm mạc thể sớm (mới thay van < 2 tháng)

+ Chỉ định mổ khoảng 60% - 80% các trường hợp trong viêm nội tâm mạc thể muộn hơn (đã thay van > 2 tháng)

1.3 Một số nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của Miranda - Montero và cộng sự tìm hiểu đặc điểm diễn biến, yếu tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Đại học Candelaria nước Tây Ban Nha từ 1/2005 đến 7/2011 với 104 bệnh nhân VNTMNK: tuổi trung bình 58,6  12,7; tiền sử tiêm chích ma túy là 4,9%;

chạy thận nhân tạo 7,8%, tỷ lệ suy tim khi nhập viện 50%; vi khuẩn tìm thấy Staphylococus areus 46,4%, Streptococus 14,3%, Enterococus 14,3%, Staphylococus Coagulase 3,6% [37]

- Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health Policy Department, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VNTMNK ngày càng tăng trong thập kỷ qua (2000-2010) tại vùng đông bắc Italia, tỷ lệ mắc nam:

nữ là 1,7:1, tần suất mắc bệnh là 3 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm, tỷ lệ

- Như vậy cho thấy trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng do tuổi thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạo càng nhiều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tác nhân là Staphyloccocus aureus Các điều kiện khác liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tăng lên bao gồm vệ sinh răng miệng kém, chạy thận nhân tạo lâu dài, và bệnh tiểu đường Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) độc lập có thể làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Còn nam mắc nhiều hơn nữ do nam nghiện chích ma túy [32], [40]

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam và sự cần thiết của đề tài

- Nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự tìm hiểu lâm sàng và sự thay đổi một số thông số miễn dịch của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai với 53 bệnh nhân VNTMNK từ 1/1996 - 9/1996 kết quả sốt kéo dài 94,2%, tắc mạch não 15,4%, thiếu máu thường gặp 45,8%, số lượng hồng cầu trung bình là 3,4  0,8 T/L, siêu âm phát hiện nốt sùi ở van

tim là 92,3%, nốt sùi tại vị trí van 2 lá 45,3%, van động mạch chủ 24,5%, van

3 lá 15,1%, van động mạch phổi 1,9%, vị trí khác 3,8%, vi khuẩn hay gặp liên cầu nhóm D 35,2%, liên cầu khác 13,7%, tụ cầu vàng 17,6%, tụ cầu da 1,9%, trực khuẩn mủ xanh 1,9%, không tìm thấy vi khuẩn 29,4%, tỷ lệ tử vong 27%[7]

- Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự diễn biến tử vong và các yếu

tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai năm 1998 với 50 bệnh nhân VNTMNK cho biết có 43 bệnh nhân được cấy máu trong đó cấy máu âm tính 37,2%, cấy máu dương tính 62,8% (27), tỷ lệ vi khuẩn tìm thấy Enterococus 48,2% (13/27), Streptococus 29,6% (8/27), Staphylococus 11,1% (3/27), Pseudomonas 3,7% (1/27), Stomatococus 7,4% (2/27), siêu âm tim tất cả các bệnh nhân đều phát hiện thấy sùi, vị trí nốt sùi ở các van tim bên trái (van 2 lá hoặc van động mạch chủ) 81,8%, các van tim bên phải (van 3 lá hoặc van động mạch phổi) 15,9%,

cả tim phải và trái 2,3%, tỷ lệ tử vong 24,4% [9]

- Trương Thanh Hương tại Viện Tim mạch Việt Nam cho biết có 21,4% bệnh nhân tử vong do VNTMNK [10]

- Theo Nguyễn Thị Thanh Nga khi đánh giá điều trị kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002 – 2007 có 85 trường hợp VNTMNK nhận thấy: kháng sinh lactam và Aminozid vẫn là thuốc kháng sinh được lựa chọn trong điều trị VNTMNK cấy máu âm tính, 41,1% bệnh nhân được chỉ định dùng lactam đơn độc khi mới nhập viện, 36,5% bệnh nhân dùng lactam + Aminozid Trong suốt quá trình điều trị, phác đồ lactam + Aminozid chiếm tỷ lệ cao nhất 44,5%, phác đồ

lactam + Aminozid đem lại kết quả cao nhất trong điều trị có 45,7% đáp

ứng với điều trị trong đó Cephalosporin thế hệ 3 + Aminozid chiếm 24,3% [13]

- Nghiên cứu của Trương Quang Bình, Trần Công Duy khảo sát 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm 2000 – 2009 kết quả có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân

nữ chiếm 44% Tỷ lệ nam/nữ là 1,25/1 Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88 Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37 Trong các bệnh van tim mắc phải, hở van 2 lá

và hở van động mạch chủ đồng thời: 37,35%; hở van 2 lá đơn thuần: 35,54%;

hở van động mạch chủ đơn thuần: 9,04%; hở hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ: 4,82%; hở hẹp van 2 lá: 4,22%, khác: 9,03% Trong các bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất đơn thuần: 36,54%; còn ống động mạch đơn thuần: 19,23%; thông liên thất và hở chủ: 13,46%; thông liên thất và hở 2 lá: 9,62%; còn ống động mạch và hở 2 lá: 7,69%; khác: 13,46% Tỷ lệ cấy máu dương tính là 68,44% Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%) Tỷ lệ tìm thấy sùi qua siêu âm tim (93,78%), phần lớn là một sùi (65,33%), vị trí sùi nhiều nhất ở van 2 lá và van động mạch chủ tương ứng với bệnh tim sẵn có Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK dựa vào 2 tiêu chuẩn chính của Duke chiếm tới 55,33% [3], [5], nghĩa là chủ yếu về cận lâm sàng cấy máu tìm thấy vi khuẩn và siêu âm tim có hình ảnh điển hình mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay cấu trúc cận van hoặc ổ áp xe ở trong tim hoặc sự bong rời một phần của van nhân tạo hoặc hở van tim mới xảy ra Tỷ lệ còn lại là phải chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ, triệu chứng lâm sàng là quan trọng trong chẩn đoán bệnh, thầy thuốc cần phải chú ý khám tỉ mỉ nhằm góp phần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khi vẫn còn đợi kết quả cấy máu và kháng sinh đồ

- Ở Hải Phòng cho tới nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến VNTMNK, thực tế chúng tôi thấy: số bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp, tim bẩm sinh nhập viện vì biến chứng còn nhiều, bệnh nhân thay van tim, mang van tim nhân tạo ngày một tăng, bệnh nhân sau phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, tình trạng nghiện chích ma túy cũng có một tỷ lệ đáng kể, vì vậy chúng tôi thấy sự cần thiết thực hiện đề tài này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2013 (3,5 năm)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân và hồ sơ bệnh án được chẩn đoán VNTMNK điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng trong thời gian nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK trong thời gian từ 1/2010 đến 12/2011

- Các bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK từ 1/2012 đến 6/2013

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Duke

- Chẩn đoán xác định VNTMNK khi có:

+ 2 tiêu chuẩn chính hoặc

+ 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

+ 5 tiêu chuẩn phụ

- 2 tiêu chuẩn chính:

+ Cấy máu dương tính

+ Siêu âm tim:

▪ Có nốt sùi rất di động, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc

ở các cấu trúc van tim nhân tạo, hoặc

▪ Có bệnh van tim từ trước (bẩm sinh hoặc mắc phải)

▪ Tiêm chích ma tuý

+ Sốt trên 38o

C

+ Tổn thương mạch máu (tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, xuất

huyết nội sọ, xuất huyết dưới da, ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân)

+ Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth ở đáy mắt

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ bệnh án và các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

VNTMNK của Duke

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp mô tả, hồi cứu từ 1/2010 đến 12/2011

- Phương pháp mô tả, tiến cứu từ 1/2012 đến 6/2013

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: chọn tất cả các hồ sơ bệnh án và

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trong suốt thời gian nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Chỉ tiêu lâm sàng:

+ Tiền sử: bệnh nhân mang van tim nhân tạo, tim bẩm sinh, bệnh van tim do

thấp, sa van, u nhày nhĩ trái, nghiện chích ma túy, chạy thận nhân tạo, bệnh

nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân chưa bị bệnh tim

+ Một số triệu chứng lâm sàng:

▪ Sốt (đo nhiệt độ ở nách): thời gian sốt ở nhà, nhiệt độ sốt lúc vào viện (sốt

nhẹ 37,5oC đến < 39oC; sốt cao ≥ 39oC), nhiệt độ sốt trung bình

▪ Ngón tay dùi trống

▪ Nốt chín mé giả

▪ Ban đỏ Janeway: ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân

▪ Lách to: độ 1, độ 2, tính bằng cm dưới bờ sườn

▪ Tắc mạch não: hình ảnh nhồi máu não đa ổ bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não

▪ Xuất huyết dưới da

▪ Suy tim: phân độ suy tim thành 4 độ theo NYHA [20]: Hội Tim mạch New York (New York Heart Association, viết tắt NYHA) chia suy tim thành 4 giai đoạn:

• NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng

cơ năng, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường

• NYHA II: các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực

• NYHA III: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức rất

ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động về thể lực

• NYHA IV: các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

+ Biến chứng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tắc mạch, đứt dây chằng cột

cơ, sốc nhiễm khuẩn, suy tim nặng lên và suy tim không hồi phục, suy kiệt

van động mạch phổi, van 3 lá, lỗ thông liên thất, thành thất phải; vị trí sùi tại hai van: van 2 lá và van động mạch chủ, van 3 lá và van động mạch phổi + Kết quả cấy máu (âm tính, dương tính): mỗi bệnh nhân được cấy máu ít nhất

là 3 lần:

• Thời điểm tốt nhất để cấy máu là khi bệnh nhân bị ớn lạnh hay đang lạnh run trước khi sốt, hay lúc bệnh nhân đang lên cơn sốt (cấy máu trước khi dùng kháng sinh, hoặc nếu đang dùng kháng sinh trước đó ở nhà thì ngừng kháng sinh 24h rồi cấy máu, hoặc các trường hợp bệnh nhân đang điều trị kháng sinh nhưng các triệu chứng của du khuẩn huyết hay nhiễm trùng huyết vẫn không thuyên giảm vẫn được cấy máu)

Có thể cấy máu 3 lần trong vòng 1 giờ đầu và thực hiện cấy máu tại 3 vị trí lấy máu khác nhau trên cơ thể (Ví dụ: lần đầu lấy máu ở tay phải thì lần sau lấy máu ở tay trái)

• Theo dõi cấy máu

Chai cấy máu được gửi ngay tới khoa Vi sinh, tại đây chai cấy máu được ủ ấm 37o

C trong máy Bact/ ALERT 3D120, có vi khuẩn mọc máy sẽ tự động báo, thời gian theo dõi với mẫu máu của trường hợp theo dõi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tối đa 2 tuần, có vi khuẩn mọc sẽ trả kết quả tạm thời cho bác sĩ điều trị và sẽ tiến hành làm kháng sinh đồ, cuối cùng sẽ trả kết quả kháng sinh đồ

+ Tỷ lệ phần trăm loại vi khuẩn tìm thấy: Streptococus, Staphylococus, Staphylococus areus, Staphylococus coaglusa, Staphylococus epidemidis, Streptococus pneumoniea, Pseudomonas aeruginosa, Enterococus

- Chỉ tiêu chẩn đoán: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke: số

lượng bệnh nhân đủ 2 tiêu chuẩn chính, bệnh nhân đủ 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ, bệnh nhân đủ 5 tiêu chuẩn phụ

- Chỉ tiêu điều trị:

+ Phác đồ kháng sinh được sử dụng ngay khi được cấy máu

▪ Cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc

Vancomycin 1g tiêm TM mỗi 12 giờ [20]

▪ Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh [19]

• Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT bán cấp: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200 mg/kg/ngày chia 6 lần hoặc Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 8 giờ Nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Ampicillin, Penicillin G bằng Vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch chậm

• Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT cấp: Kháng sinh trị liệu: Oxacillin 150 - 200 mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 8 giờ Nếu bệnh nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do Staphylococcus kháng Oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Oxacillin bằng Vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần

• Bệnh nhân mang van tim nhân tạo: Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm gồm Vancomycin (30 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần) phối hợp với một

Aminoglycoside và cả một Cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn Gram âm

+ Cấy máu dương tính cho kháng sinh dựa vào vi khuẩn tìm thấy, khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo loại kháng sinh nhạy cảm

+ Cấy máu âm tính cho kháng sinh theo phác đồ (Phụ lục 2)

+ Phác đồ kháng sinh thay thế lần 1, phác đồ kháng sinh thay thế lần 2, phác

đồ kháng sinh thay thế lần 3 Một kháng sinh được lựa chọn điều trị duy trì, theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với kháng sinh trong quá trình điều trị thông qua diễn biến của các triệu chứng lâm sàng:

▪ Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của kháng sinh: sốt là một trong những dấu hiệu lâm sàng quan trọng được chúng tôi lựa chọn đầu tiên để đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh; kháng sinh có hiệu quả: sau 3 đến 5 ngày điều trị bệnh nhân hết sốt hoặc nhiệt độ giảm đi rõ rệt, sau 4 đến 6 tuần không sốt trở lại, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được cải thiện rõ; kháng sinh không hiệu quả: sau 3 đến 5 ngày bệnh nhân không hết sốt, hoặc sau khi hết sốt bệnh nhân lại sốt trở lại, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng không cải thiện, nhiễm trùng gia tăng; ghi nhận tác dụng phụ của thuốc kháng sinh

▪ Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân ra viện:

 Khỏi bệnh: bệnh nhân hết sốt, sau khi hết sốt bệnh nhân được điều trị tiếp

tục bằng kháng sinh ≥ 2 tuần, máu lắng, bạch cầu về chỉ số bình thường, triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ và bệnh nhân được ra viện

 Không khỏi: bệnh nhân vẫn sốt kéo dài, toàn trạng xấu đi, hoặc tử vong + Số ngày điều trị, tổng số ngày điều trị kháng sinh, tổng số ngày sốt, thời gian sốt sau khi được dùng kháng sinh, số ngày điều trị kháng sinh sau khi hết sốt, kết quả kháng sinh đồ

2.3.4 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu

- Phương pháp thu thập số liệu tại phòng quản lý lưu trữ hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, phân tích hồ sơ bệnh án với những bệnh nhân hồi cứu

- Phương pháp khám lâm sàng các bệnh nhân tiến cứu: hỏi bệnh, khám lâm sàng toàn diện theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Phương pháp làm các xét nghiệm chỉ tiêu cận lâm sàng trên cùng một máy chính của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp do các cử nhân chuyên khoa đảm

nhiệm

- Sau khi có bệnh án và bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi tiến hành thống kê toàn bộ thông tin của bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian nhập viện, thời gian điều trị tại viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

- Ghi chép phác đồ kháng sinh bệnh nhân được sử dụng ngay sau khi cấy máu

và phác đồ kháng sinh thay thế lần 1, phác đồ kháng sinh thay thế lần 2, phác

đồ kháng sinh thay thế lần 3 Một kháng sinh được lựa chọn điều trị duy trì, theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với kháng sinh trong quá trình điều trị thông qua diễn biến của các triệu chứng lâm sàng

- Ghi nhận hiệu quả và phản ứng phụ nổi bật của những phác đồ kháng sinh đã được sử dụng trên những bệnh nhân VNTMNK trong nhóm nghiên cứu

2.3.5 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác được sử dụng trong nghiên cứu

- Chẩn đoán các bệnh van tim (mắc phải, bẩm sinh) dựa vào các triệu chứng lâm sàng và bằng siêu âm tim Doppler trên máy Vivid 7 Dimension (Mỹ) thực hiện bởi bác sĩ của khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

- Chẩn đoán cấy máu có vi khuẩn dương tính theo tiêu chuẩn vi sinh vật tại khoa Vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, cấy máu trên môi trường hiếu,

kỵ khí của chai BACT/ AERT của hãng Biomeri Eux

- Chẩn đoỏn HIV dựa vào 2 test: 1 trong 2 test nhanh (SD Bioline, Biogen) nếu dương tớnh thỡ cần khẳng định bằng 1 test chậm là ELISA

- Cụng thức mỏu được làm trờn mỏy đếm tế bào Pentra ES 60

- Chỉ số sinh húa được làm trờn mỏy sinh húa tự động Siemens - ADVIA

1200

2.3.6 Xử lý số liệu nghiờn cứu

- Các tham số là biến liên tục đ-ợc tính theo công thức: X± SD

- Các tham số là biến định tính đ-ợc tính theo tỷ lệ phần trăm

- Để so sánh 2 giá trị trung bình dùng test T-Student

- Để so sánh 2 biến định tính dùng thuật toán khi bình ph-ơng (χ2) và Fisher’s Exact Test

- Giá trị p < 0,05 đ-ợc coi là có ý nghĩa thống kê

Số liệu thu thập được xử lớ bằng phần mềm SPSS 13.0

2.3.7 Khống chế sai số trong nghiờn cứu

- Học viờn tự mỡnh thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn thống nhất (phụ lục 1)

- Cỏc xột nghiệm của bệnh nhõn đều được làm trờn một mỏy của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, do cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa đọc kết quả

+ Cụng thức mỏu được làm trờn mỏy đếm tế bào Pentra Es 60 tại Trung tõm Huyết học và Truyền mỏu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phũng

+ Chỉ số sinh húa được làm trờn mỏy sinh húa tự động Siemens - ADVIA

1200 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

+ Siờu õm tim Doppler trờn mỏy Vivid 7 Dimension thực hiện bởi bỏc sĩ của khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

+ Kết quả cấy mỏu và khỏng sinh đồ do cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa Vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp đảm nhiệm

2.3.8 Đạo đức trong nghiờn cứu

- Kết quả nghiên cứu được lưu vào hồ sơ, thông báo cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân biết

- Được bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được sự cho phép của hội đồng thông qua đề cương của trường Đại học Y

Hải Phòng và Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới

Từ 1/2010 đến 6/2013 (3,5 năm) tại khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng có 31 bệnh nhân VNTMNK đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Giai đoạn hồi cứu từ 1/2010 đến 12/2011 có 17 bệnh nhân, giai đoạn tiến cứu từ 1/2012 đến 6/2013 có 14 bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bệnh nhân

Nhóm tuổi

Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: tuổi trung bình là 40,8 ± 14,5; trẻ nhất là 16 tuổi, già nhất là 73

tuổi, nhóm tuổi từ 30 đến 39 chiếm nhiều nhất 41,9%; nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên 12,9%; nhóm tuổi từ 50 đến 59 là 12,9%; nhóm tuổi từ 16 đến 29 là 12,9%

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới

3.1.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân

Bảng 3.3 Tiền sử của bệnh nhân

Nhận xét: Tiền sử trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh van

tim do thấp chiếm cao nhất 32,3%; tiếp đến bệnh tim bẩm sinh 29%; van tim nhân tạo 12,9%; nghiện chích ma túy 9,7%; chạy thận nhân tạo 9,7%; sa van hai lá 3,2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện

Độ suy tim NYHA

Nhận xét: kết quả từ bảng 3.4 cho thấy:

- Sốt chủ yếu từ 37,5 đến dưới 390C chiếm 80,6%; sốt cao 390

- Triệu chứng ngón tay dùi trống 1 trường hợp ( chiếm 3,2%), nốt chín mé giả

1 trường hợp ( chiếm 3,2%), ban đỏ Janeway 2 trường hợp ( chiếm 6,5%), lách to 4 trường hợp (chiếm 12,9%), xuất huyết dưới da 1 trường hợp ( chiếm 3,2%), tỷ lệ bệnh nhân lúc vào viện có suy tim 23 trường hợp (chiếm 74,2%), suy tim độ 2 đến độ 4 là 20 trường hợp (chiếm 64,5%)

Bảng 3.5 Tỷ lệ các biến chứng của bệnh nhân

Bệnh nhân

Biến chứng

Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

3.2.2.1 Đặc điểm cấy máu

Bảng 3.6 Kết quả cấy máu

Bệnh nhân

Kết quả cấy máu

Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: cấy máu là xét nghiệm quan trọng được làm ở 100% bệnh nhân,

trong đó dương tính là 12 trường hợp (chiếm 38,7%), âm tính 19 trường hợp (chiếm 61,3%)

Bảng 3.7 Kết quả phân lập được vi khuẩn qua cấy máu

Nhận xét: loại vi khuẩn hay gặp nhất Streptococus 4/12 (gồm cả Streptococus

pyogen, Streptococus pneumoniea) (chiếm 33,3%), hàng thứ 2 là Staphylococus areus và Pseudomonas aeruginosa (chiếm 25%), hàng thứ 3 là Staphylococus epidemidis, Enterococus (đều chiếm 8,3%)

20 0

80

20 0

0 20

80

40

60 0

20 60 20

0 100 0

50

50 0

0 100 0

50 0 50

0 100 0

Nhận xét: Qua biểu đồ 1,2,3,4 chúng tôi nhận thấy với 5 nhóm kháng sinh

hay dùng, Staphylococus: còn nhạy cảm 80% với Glycopeptid (Vancomycin), 80% với Quinolon, 40% với Aminozid, 20% với Macrolid Streptococus: còn nhạy cảm 100% với Glycopeptid (Vancomycin), 75% với lactam Pseudomonas aeruginosa nhạy cảm 50% với Quinolon, 50% với Aminozid Enterococus còn nhạy cảm 100% với lactam Tuy nhiên với số lượng BN cấy máu dương tính là 12 nên sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh chưa thực sự có ý nghĩa

Bảng 3.8 Kết quả cấy máu trong nhóm bệnh nhân tử vong

Tử vong

(n=9)

Cấy máu

Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: trong 9 bệnh nhân tử vong có 8 trường hợp cấy máu âm tính

(chiếm 88,9%); cấy máu dương tính 1 trường hợp (chiếm 11,1%), như vậy trong nhóm bệnh nhân tử vong tỷ lệ cấy máu âm tính cao hơn là dương tính (p

< 0,05)