Nghiên cứu tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam nhiều nước giới Theo thống kê khoa nội bệnh viện Bạch Mai bệnh xơ gan chiếm hàng đầu (37.8%) bệnh gan mật, chiếm 3,4% bệnh nội khoa, nam gặp nhiều nữ Những năm gần bệnh xơ gan không giảm mà gia tăng cách đáng kể, giới Việt Nam chưa có thuốc điều trị đặc hiệu [1][15] Ở nước nhiệt đới phát triển Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ viêm gan vi rút cao, đặc biệt viêm gan vi rút B,C nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan : 15 % dân số nhiễm VR viêm gan B 3,75 % tiến triển thành viêm gan mạn, đưa đến xơ gan Tỷ lệ viêm gan C khu vực cao khoảng -12 % dân số bị nhiễm khoảng 5-10 % đưa đến xơ gan [12] Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm tàng) triệu chứng nghèo nàn, đến có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn bù) bệnh nặng Khoảng 10 năm sau chẩn đoán xơ gan tỷ lệ bệnh nhân xơ gan bù xấp xỉ 60 %, với tỷ lệ sống 50 % hầu hết trường hợp tử vong biến chứng [12],[6] Xơ gan bù xơ gan có dịch cổ chướng, điều trị đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy : xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan, suy thận xơ gan ( Hội chứng gan thận ), ung thư gan…tỷ lệ tử vong cao [12] Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận đa dạng bao gồm hoại tử ống thận cấp, nhiễm axít ống thận, song biến chứng thường gặp quan tâm nhiều hội chứng gan thận tượng suy thận cấp chức năng, hậu giảm dòng máu qua thận co mạch thận [15], [23], [41] dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm tiết natri, giảm tiết nước tiểu Khi bệnh nhân có hội chứng gan thận tương đương với mức độ xơ gan thuộc Child –pugh B C, lúc thời gian sống bệnh nhân trung bình 1,7 năm [14],[22],[36] Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nguy xuất hội chứng gan thận 18 % năm đầu [65] Trên giới có nhiều nghiên cứu phương pháp chẩn đoán, yếu tố tiên lượng điều trị bệnh nhân xơ gan có suy thận cho kết khả quan.Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu hội chứng gan thận chưa nhiều, cần phải có thêm nghiên cứu suy thận bệnh nhân bị xơ gan Vì tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan bệnh viện hữu nghị Việt- TiÖp Hải Phòng” với mục tiêu : Nhận xét tỷ lệ suy thận bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Tiệp theo phân loại Child – Pugh từ tháng 8/2012 –tháng 7/2013 Nhận xét đặc điểm suy thận bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh xơ gan Bệnh xơ gan công bố lần vào năm 1819 nhà lâm sàng học người Pháp Laenec mô tả xơ gan bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa[1] Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam Thế giới, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37,8% bệnh gan mật Một số nghiên cứu gần nước ta thấy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan nam/nữ gần 3/1, tuổi trung bình bệnh nhân xơ gan nước ta từ 40-50 tuổi sớm so với tuổi trung bình nước châu Âu 55-59 tuổi [26] Theo tài liệu tổ chức Y Tế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong xơ gan nước phát triển 10-20/10.000 dân vòng 15 năm gần tỷ lệ tử vong xơ gan tăng cao Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nam thứ nữ giới, xơ gan gặp giới nam gặp nhiều nữ[ 1] Theo nghiên cứu viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu, lại nguyên nhân khác [2] Năm 2004-2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu tổng số 350 bệnh nhân xơ gan điều trị Bệnh viện 19.8 cho thấy có 312 nam (89,2%) 38 nữ(10,8%), tỷ lệ nam /nữ 8,2, bệnh nhân xơ gan có tuổi trung bình 55, ± 10,3, mà tuổi bệnh nhân xơ gan gặp nhiều nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tới 86,8% tổng số bệnh nhân xơ gan.[33] Theo Bùi Khắc Hậu, để phát xơ gan, khám lâm sàng bị xơ gan (gan to, mặt nhẵn, cứng, bề mặt gan lồi lõm, ấn đau, lách to) nắm bắt tiền sử bệnh (sốt rét, nghiện rượu, viêm gan, tiếp xúc với chất độc dài ngày…) số xét nghiệm đóng vai trò đáng kể giúp thầythuốc lâm sàng có thêm thông tin cần thiết cho việc xác định bệnh xơ gan.[ 1] 1.2.Sinh lý bệnh xơ gan Gan có vai trò quan trọng thể đảm nhiệm nhiều chức năng, có tác giả ví gan phòng thí nghiệm tinh vi phức tạp Gan lại vị trí cửa ngõ thể nên dễ bị chất độc tác hại Sự phản ứng gan yếu tố gây bệnh không đơn thuần, nhu mô gan, có tổ chức võng nội mô, có tuần hoàn gan, có ống dẫn mật, phận liên quan chặt chẽ với Lúc đầu, có phận bị tổn thương, chẳng kéo theo phận khác vào vòng bệnh lý Đó đặc điểm bật hoạt động gan[34] Một đặc điểm không phần quan trọng tổ chức gan dễ bị tổn thương có số tổ chức khác có chức khác giống gan (chuyển hóa tổ chức thận, sinh tổng hợp kháng thể cuả tổ chức võng nội mô…) Điều làm cho nghiên cứu chức gan đánh giá kết xét nghiệm thêm khó khăn Thường tổn thương thực thể gan trầm trọng rối loạn chức rõ ràng.[34],[36] Bệnh sinh trình xơ gan bắt đầu nơi phát sinh hoại tử nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho mạch máu bó gánh xích lại gần tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu chạy thẳng từ động mạch gan tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua tĩnh mạch xoang (tức mao mạch khúc khuỷu) cạnh vùng gan không bị tổn thương, kết cung cấp máu cho nhu mô gan sát cạnh bị rối loạn, dẫn tới hoại tử thiếu máu chỗ Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên kết phát triển dẫn tới xơ hóa Hoại tử tế bào gan gây tái tạo nhu mô gan Các cục tổ chức tái tạo, xếp lộn xộn, đè ép mạch máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn gan, mà hậu hoại tử nhu mô gan lan rộng xơ gan ngày phát triển.[14].[12] Gần đây, có ý kiến cho xơ gan viêm gan truyền nhiễm phát sinh theo chế tự miễn dịch Tế bào gan bị hoại tử sinh chất protein lạ thể Cơ thể sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa chống lại tế bào gan thân Tế bào bị tổn thương lại sinh kháng thể trình tiếp diễn, làm cho gan bị viêm nhiễm xơ hóa.[23][14] Cơ chế dựa vào sở miễn dịch học phát kháng thể chống lại tế bào gan điều trị viêm gan mạn tính với thuốc giảm miễn dịch thấy có tác dụng định Tổn thương nhu mô gan nhiều nguyên nhân gây ra, nguyên nhân đơn độc tác dụng phối hợp tác dụng Tổn thương nhu mô gan phụ thuộc vào tính chất nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực chúng [23] Khi nguyên nhân gây bệnh độc viêm gan nặng virut, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô gan thay đám chảy máu lớn trung tâm tiểu thùy gan không mà lại mềm, độc lực nguyên nhân không lớn hủy hoại Do chưa chết nên có số tế bào tái sinh, chỗ nhu mô bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại, lại tổ chức đệm mỡ, gọi “ gan teo vùng” [23] Khi độc lực nguyên nhân thấy tổn thương thu hẹp chung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm bị tổn thương tổ chức xơ phát triển Nhu mô có tái sinh song bị hạn chế tổ chức xơ Nếu trình xơ phát triển nhanh chóng trình tái sinh gan to ra, gọi gan xơ sau hoại tử, Loại xơ gan tùy theo trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật) có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh có xơ gan gánh Những thay đổi mô bệnh học xơ gan làm cho tế bào gan không đảm đương chức với dẫn lưu hệ mạch máu khoảng cửa bị cản trở, tiết mật bị ứ trệ kết hợp với suy giảm chức gan gây loạt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [23] 1.3.Triệu chứng lâm sàng bệnh xơ gan Việc hỏi tiền sử bệnh có liên quan có khả tiến triển thành xơ gan yếu tố định chẩn đoán yếu tố quan trọng để thầy thuốc kết hợp với lâm sàng cận lâm sàng hướng tới chẩn đoán xác bệnh xơ gan Nghiên cứu lâm sàng 220 ca xơ gan Hoàng Gia Lợi [11] cho thấy : số bệnh nhân nam 173 nhiều so với số bệnh nhân nữ 17 tuổi đời đa số từ 41-60 chiếm 56,35% Về tiền sử bệnh thường có: bệnh sốt rét 20%, viêm gan virút 19%, sau cắt dày 4,89 %, cường lách 3.18%, bệnh khác 3% Trong nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, phù, vàng da, xuất huyết Ngoài triệu chứng trên, gặp gan to, đau tức hạ sườn phải, nước tiểu sẫm màu, mạch, lòng bàn tay son.[11] Tương tự theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên cứu 350 bệnh nhân xơ gan cho thấy triệu chứng hay gặp lâm sàng mệt mỏi (100%) phù (82,5%), tuần hòan bàng hệ (94%), mạch (89,1%) [33] Về mặt lâm sàng phân biệt xơ gan giai đoạn : xơ gan tiềm tàng – xơ gan bù – xơ gan bù [20], [36], [14] 1.3.1 Xơ gan tiềm tàng : Xơ gan giai đoạn thường triệu chứng, phát tình cờ thông qua can thiệp vào ổ bụng nguyên nhân khác 1.3.2 Xơ gan bù : Xơ gan giai đoạn có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan không chưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ, đặc biệt chưa có cổ trướng, rối loạn sinh hóa mức độ nhẹ, để chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng sinh thiết 1.3.3 Xơ gan bù : 1.3.3.1 Lâm sàng -Toàn thân gày sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm - Rối loạn tiêu hóa thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng, sống phân - Mệt mỏi thường xuyên, ngủ, giảm trí nhớ - Chảy máu cam, chảy máu chân - Nôn máu, ỉa phân đen có xuất huyết tiêu hóa - Có thể có sốt có nhiễm khuẩn nhiễm nấm kèm theo - Có thể đau bụng thành có nhiễm khuẩn màng bụng đau bụng nguyên nhân khác như: viêm loét dày hành tá tràng, viêm đường mật sỏi - Da , niêm mạc vàng, nước tiểu vàng đậm - Cổ trướng tự - Tuần hoàn bàng hệ - Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết da - Gan teo to, mật độ chắc, bờ sắc - Lách to, - Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim 1.3.3.2.CËn l©m sµng - Xét nghiệm huyết học : Thường giảm dòng HC, BC, TC Hồng cầu huyết sắc tố giảm có xuất huyết, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái có nhiễm khuẩn - Xét nghiệm sinh hóa máu : - Protein giảm, điện di Protein : Albumin giảm, globulin tăng cao, tỷ lệ A/G 30µmol/l - Bilirubin toàn phần tăng 17mmol.l - Xét nghiệm GOT, GPT tăng -Xét nghiệm nước tiểu : + Urobilinogen tăng + Bilirubin dương tính - Siêu âm ổ bụng : + Gan : Kích thước thay đổi to nhỏ bình thường, đặc biệt phân thùy đuôi thường hay phì đại, bờ gan không mấp mô, âm gan tăng sáng không đều, nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác + Tĩnh mạch cửa giãn to > 13 mm + Lách to tĩnh mạch lách giãn 10mm + Ổ bụng có dịch tự - Nội soi dày tá tràng : + Giãn tĩnh mạch thực quản + Giãn tĩnh mạch phình vị + Có thể có xuất huyết búi giãn tĩnh mạch - Soi ổ bụng sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan 10 1.4 Tiªn l-îng x¬ gan HiÖn tiªn l-îng x¬ gan chñ yÕu dùa vµo tiªu chuÈn Child-Pugh 1993 [14] Yếu tố đánh giá điểm điểm điểm Bilirubine toàn phần (µmol/l) 50 Albumine huyết (g/l ) >35 28-35 54 44-54 8,33 mmol 38,1 % - Nồng độ Kali máu bệnh nhân xơ gan có suy thận mức ≤ mmol 96,2 %, mức > mmol 3,8 % - Nồng độ Natri máu bệnh nhân xơ gan có suy thận < 135 mmol/l 80 %, mức ≥ 135 mmol/l 20 % - Nồng độ Ca máu bệnh nhân xơ gan có suy thận mức ≤ 2,1 mmol/l 66,8 %, mức > 2,1mmol/l 37,2 % 81 KIẾN NGHỊ Tỷ lệ suy thận bệnh nhân xơ gan (21%) mức độ cao, nên có nhiều thông tin, tư vấn cho bệnh nhân xơ gan có kế hoạch điều trị kịp thời, nhằm giảm thiểu tối đa tỷ lệ biến chứng suy thận, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bùi Khắc Hậu ( SKĐS Bệnh học Nội khoa Đại học Hải Phòng ( NXB y học – 2011 ) Dương Hồng Thái, Nguyễn Thành Chung ( 2008), đặc điểm huyết học , sinh hóa siêu âm bệnh nhân xơ gan khoa tiêu hóa bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, tạp chí y học Việt Nam tháng 10 – số 2/2008 Dương Hồng Thái (2006), Xơ gan, Bệnh học nội khoa tập I- 2006 Bộ môn nội, Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, NXB Y học, Hà Nội, Tr 155-160 Dương Hồng Thái, Đỗ Thị Kim Oanh CS (2006), Thắt tĩnh mạch qua nội soi điều trị dự phòng chảy máu vỡ búi tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan, Tóm tắt công trình nghiên cứu thực khoa thăm dò chức bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tháng 9/2006, Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tr 15-19 Đào Ngọc Bảo ( 1991 ) nhận xét đặc điểm lâm sàng 100 bệnh nhân xơ gan ( VQY 103 ),tạp chí y học quân số 4, trang 66-80.y học Đặng Tiến Hoạt ( 2007 ) xơ gan, gải phẫu bệnh ĐHY Hà Nội tr 7-8 Đồng Đức Hoàng, Dương Hồng Thái (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tóm tắt báo cáo hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường ĐHYK Thái Nguyên-12/2007, Tr 15-16; 58-59 83 Đặng Thị Kim Oanh ( 2002), “ Nghiên cứu hình ảnh nội soi mô bệnh học niêm mạc dày bệnh nhân xơ gan “, luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội 10 Đỗ Duy Long ( 2003), ‘Tình hình bệnh xơ gan rượu khoa nội tiêu hóa bệnh viện đa khoa Việt –Tiệp Hải Phòng, luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường đại học y Hải Phòng 11 Đào Thị Kim Huyền (2008) “ Nhận xét thay đổi nồng độ transfer, vitamin B12 huyết đặc điểm thiếu máu bệnh nhân xơ gan ”, tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập III, ( số 13, 2008) tr 56-59 12 Hoàng Gia Lợi (1989 ) nhận xét lâm sàng 220 ca xơ gan quân y viện 103, tạp chí y học quân số 4, trang 18 13 Hoàng Trọng Thảng (2002) Xơ gan, Bệnh tiêu hoá gan- mật, NXB Y học Hà Nội, tr 228-243 14 Hoàng Trọng Thắng, Lê Đình Vĩnh Phúc (2006) “Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan” Một phương pháp không xâm nhập định lượng xơ hoá gan, Y học Việt Nam, tập 329, Tr 170-172 15 Hoàng Gia Lợi cộng ( 2003), “ Bệnh xơ gan”, bệnh học nội tiêu hóa, tập II, sau đại học, HVQY tr 29-38 16 Harison tập III ( 2000) , “ Các nguyên lý y học nội khoa “ nhà xuất y học 17 Lê Quang Nghĩa, Lê Quang Nhân( 2005), Hội chứng gan thận, điều trị xơ gan biến chứng, NXB y học chi nhánh Hồ Chí Minh tr 85-87 84 18 Mai Hồng Bàng, Vũ Thành Trung (2006) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát bệnh nhân xơ gan, Chuyên đề gan mật Việt Nam, Y học Việt Nam tập: 329, Tr 122-128 19 Nguyễn Thị Hiền (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biễn đổi men Transaminase GamaTranspeptidase bệnh gan rượu, Y học Việt Nam tập 329, Tr 160-167 “ 20 Nguyễn Thị Chi ( 2003), “ Nhận xét hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child –Pugh”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học y Hà Nội 21 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ ( 1999),” Chẩn đoán cổ trướng “, bệnh học nội khoa sở tập II, NXB y học, tr 180-189 22 Nguyễn Văn Phúc, Phạm Văn Nhiên ( 2004), “ Đặc điểm lâm sàng bệnh gan rượu khoa nội tiêu hóa bệnh viện đa khoa Việt – Tiệp Hải 23 Nguyễn Đình Chúc, Nguyễn Mạnh Trường (2006) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm gan bệnh lý xơ gan, Tóm tắt công trình nghiên cứu thực khoa thăm dò chức bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tháng 9/2006, Tr 19 24 Nguyễn Hữu Mô “ Sinh lý bệnh gan “ Học viện Quân y 25 Nguyễn Minh Châu, Nguyễn Duy Thắng ( 2010), “ Đặc điểm lâm sàng, nội soi thực quản bệnh nhân xơ gan”, tạp chí y dược lâm sàng 108 26 Nguyễn Hữu Sơn ( 2009 ) “ Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải bệnh nhân mắc bệnh mạn tính ” 85 27 Nguyễn Minh Châu, Nguyễn Duy Thắng ( 2010 ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi thực quản bệnh nhân xơ gan, tạp chí y dược lâm sàng tập 5, số 4/ 2010 28 Nguyễn Thị Kim Chính ( 2009), “ Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm chức gan bệnh nhân viêm gan mạn xơ gan bù sau viêm gan virút B “ tạp chí chuyên ngành y học, 61 (2) 29 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005) Thăm dò chức gan với chế đông máu, xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học Hà Nội, Tr 678-692 30 Nguyễn Thị Thu Hà (2000) Những số tiểu cầu mối tương quan, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất số 12, Tr 2729 31 Phạm Kim Liên, Dương Hồng Thái (2002), Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản dày bệnh nhân xơ gan bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tóm tắt công trình nghiên cứu thực khoa thăm dò chức bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tháng 9/2006, Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tr 19 18 Y học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội, Tr 151-153 32 Phạm Văn Nhiên ( 2002), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng bệnh xơ gan rượu khoa nội tiêu hóa bệnh viện hữu nghị Việt –Tiệp Hải Phòng”, Tạp chí y học tực hành, (425) 33 Phạm Thị Phương Hạnh ( 2006), “ Tìm hiểu tỷ lệ suy thận nồng độ Aldosteron huyết bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng”, luận văn thạc sỹ, Đại học y khoa Hà Nội 86 34 Phạm Quang Cử ( 2004 ) nghiên cứu số yếu tố nguy đặc điểm lâm sàng hội chứng não gan bệnh nhân xơ gan, tạp chí YHTH số 1/2004, tr 15-17 35 Sinh lý học tập I NXB Y học, Hà Nội (2006) Trường đại học Y Hà Nội, Bộ môn Sinh lý học, Sinh lý máu dịch thể, Sinh lý học tập I NXB Y học, Hà Nội, Tr 101-109 36 Trần Hồng Hà ( 2007) “ Nghiên cứu hàm lượng Anfa-feotoprotein huyết bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan xơ gan”, luận văn thạc sỹ y học , Đại học y khoa Hà Nội 37 Tạ Long( 200), “ Xơ gan “ giảng bệnh học tiêu hóa, sau đại học, Bệnh viên TƯQĐ 108 38 Trần Văn Hòa ( 2008), nghiên cứu số yếu tố rối loạn đông cầm máu bệnh nhân xơ gan bệnh viện đa khoa Thái Nguyên, LV tr 86-90 39 Trần Văn Huy, Trần Phạm Chí ( 2001), nghiên cữu rối loạn chức đông máu bệnh nhân xơ gan Trường Đại học y khoa Huế, Bệnh viện Trung ương Huế, YHTH số tr 25 -27 40 Thông tin hội nghị gan-mật giới (2006), Bệnh xơ gan, Cairo-Ai cập 7/9-11/9/2006 41 Richard Wright (2002), Các biến chứng xơ gan, Tạp chí thông tin y dược, Bộ Y tế, Tr 44-54 42 Vũ Văn Viễn (2010) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận”, luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện quân y 87 43 Vũ Thu Trang (2010) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm huyết học hóa sinh máu bệnh nhân xơ gan có lạm dụng rượu Bệnh viện hữu nghị Việt –Tiệp Hải Phòng 44 Vũ Thị Ngọc (2010), nghiên cứu kết búi thắt tĩnh mạch thực quản chảy máu bệnh nhân xơ gan bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng TIẾNG ANH 45 Anatol Panasiuk, Janusz Zak, Edwina Kasprzicka, Katarzyna Janicka, Danuta Prokopowicz (2005) Blood platelet and monocyte activations and relation to stages of liver cirrhosis, The WJG Press and Elsevier Inc 2005, pp 2754-2758 46 Anatol Panasiuk, Janusz Zak, Bozena Panasiuk, Danuta Prokopowicz (2007) Increase in expression of monocytic tissue factor (CD142) with monocytes and blood platelet activation in liver cirrhossis, Wolters Kluwer Health Lippincott Wiliams & Wikins-2007, pp 739-743 47 American association for clinical chemistri (2005), Prothrombin time and INR, American sosiation for Clinical Chemistry on May 6, 2005, pp 1-2 48 Arun I Sanyal (1999), "Hepatorenal syndrome", Gastroenterologie, Chapter 114,pp.994-998 49 Atony J Ellis and John G O' Grady (1999), "Clinical disorders ofrenal function in acute liver failure", Ascites and renal dysfunction in Liver disease, Chapter4,pp.63-78 88 50 Charles KF Ng., Michael HM Chan., Morris HL Tai., Christopher WK Lam (2007), "Hepatorenal Syndrome", Clin Biochem Rev Vol 28 February 2007, pp.11-17 51 Cormick PA Mc (2000), "Improving prognosis in hepatorenalsyndrome",Gut london,Volume47,pp.166-167 52 Dagher L and Moore K (2001), "The hepatorenal syndrome" Hepatologie,No49,pp.729-737 53 Dagher L and Moore K (2005), "The Hepatorenal Syndrome" Downloaded from gut.bmjjournals.com on 30 June 54 Della Valle, Crippa L, Jack CM (2005) Prothrombin time http://en.wikipedia.org/wiki/Prothrombin time, 2005 pp 483-85 55 Em Hylek, Wr Bell (1999) Definision of INR, htpp://Medicine Net.com 1998, pp 702-703 56 Gallus A, Baglin TA (2004), INR blood testing information, The Royal Collge of patologist of Australia, pp 600-605 57 Homoncik M, Jilma-Stohlawetz P, Schmid M, Ferlitsch A, Peck Radosavljevic M (2004), Erythropoitein increases platelet reactivity and platelet counts in patients with alcoholic liver cirrhosis: a randomized, double - blind, placebo - controlled study, Blackwell Publishing Ltd-2004, pp 437-443 58 Lemes W Fergusona, A hmed Helmya, Christopher Ludlamc, David J Webbd, Peter C Hayesa, David C Newbyb (2008), 59 Maria Rosa, Rossela Marcucci, Rita Paniccia, Sandra Fedi, Stetano Milani, Andrea Galli, Elisabet Ceni, Calogero Surrenti (2006) Hyperhomocysteinemia andhypercoagulability in primary biliary cirrhosis, The WJG press-2006, pp 16071612 89 60 RobertC.Knies (1996), Internationalnormalizedradio(INR) Emergency Nursing World (http//Enw.org) 61 Elaine Yeung MD., Elaine Yong., FRCPC (2004), Renal Dysfunction in Cirrhosis: Diagnosis, Treatment, and Prevention",Journal of Gastroenterology (December 2004), 6,pp.1-10 62 Francesco Salerno., Alexander Gerbes., Pere GinÌs., Florence Wong., And Vicente Arroyo (2007), "Diagnosis, prevention and tratment ofhepatorenal syndrome in cirrhosis", Published Online First, 27 March 2007, pp.1310-1318 63 Giudici Cipriani A., Folco U., Colombo P (1991), "The renin Angiotensinaldosteronesysteminlivercirrhosis",MinervaMedecin,No81,pp.4553 64 Kenvin P.Moore, Florence Wong and al (2003),“Themanagementof ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of theinternationalascitesclub”,Hepatology,Volume38,pp.258-265 65 Luis Ruiz – Del – Arbol, Alberto Monnescillo and al (2005),“Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis”,Hepatology, Volume42,pp.439-447 66 Vicente Arroyo, Pere Ginès, Mónica Guevara and Juan Rodés Renal dysfunction in cirrhosis: pathophysiology, clinical features and therapy Zakim and Boyer’s Hepatology – A textbook of liver disease Saunders Elsevier2006:415-452 67 Sorenmoler, jensH, henriksen, flemming Bendtsen ( 2008),” Pathogenetic backgroaund for treatmen of astites and hepatorenal syndrome”pp,416-428 90 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ Nghiên cứu tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan ” Số BA …… Số hồ sơ lưu trữ :… I Hành - Họ tên bệnh nhân………………………………….… - Tuổi……… Giới: Nam: Nữ: - Nghề nghiệp:… - Địa chỉ:……………………………………… - Vào viện:…………… giờ, ngày………….tháng………năm……… - Ngày viện :……………giờ, ngày………….tháng………năm…… - Lý vào viện:………………………………………………………… - Chẩn đoán lâm sàng: ………………………………………… II.Tiền sử 1- Bản thân: - Viêm gan: Có: Không: Thời gian bị bệnh……… - Xơ gan: Có: Không: Thời gian bị bệnh - Sốt rét: Có: Không: Thời gian mắc bệnh - Nghiện rượ Có: Thời gian Không: Lượng uống rượu ngày: - Tiền sử khác: ( dùng thuốc, hóa chất ) Có: 2- Gia đình: - Bố, mẹ bị bệnh xơ gan: - Anh, chị em ruột bị bệnh xơ gan: Có: III Bệnh sử - Thời gian bị bệnh: Triệu chứng lâm sàng chính: Có: Không: Thời gian Không: Không: 91 - Đau tức hạ sườn phải : Có Không - Đau bụng : Có Không - Mệt mỏi ăn : Có Không - Nôn máu: Có - Ỉa máu: Không Có Không Triệu chứng lâm sàng khác: IV Khám lâm sàng A Toàn thân: - Thể trạng :.Cao…… Cân nặng :…… Mạch…… Huyết áp……… - Phù: Nặng mặt Hai chân Toàn thân - Thiếu máu : Có Không - Sao mạch : Có Không - Vàng da: Có : Không - Vàng niêm mạc : Có : Không - Nước tiểu sẫm màu : Có : Không - Cổ trướng : Có Không - Tuần hoàn bàng hệ: Có Không - XH đường tiêu hoá Có Không - XH đường tiêu hoá Có Không B Cơ quan khác : - Gan: - Lách: - Tim mạch: - Hô hấp :………… ……… ………… -Biểu tinh thần: (hội chứng gan não): V Cận lâm sàng Công thức máu : 92 - Hồng cầu :…………T/L Hemoglobin :…….g/L - Bạch cầu :………….G/L Tiểu cầu :………G/L Hematocrit … L/L Sinh hóa máu : XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ Ure (mmol/L) Glucose (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Bilirubin TP (mmol/L) Bilirubin TT Protein (g/L) Albumin (g/L) Na+ (mmol/L ) K+ (mmol/L) Ca + Prothrombin (%)  Mức lọc cầu thận :…….…… - Macker virút : HBsAg Không Có HbeAg Không Có HBV –DNA Không Có Anti – HCV Không Có Nước tiểu - Thể tích nước tiểu 24 ……… ml Siêu âm - Gan To Nhỏ - TMC giãn Có Không đường kính TMC …… 93 - Lách to Có - Thận Bình thường - Dịch ổ bụng Không Không bình thường trung bình nhiềur Nội soi thực quản - dày - Giãn TM thực quản có không Giãn độ ……… - Giãn TM phình vị - Các tổn thương khác Chọc dò dịch cổ chướng -Rivalta (….) -Protein………g/L -Tế bào…….cái -Cấy dịch cổ trướng :…… VI Xếp loại CHILD – PUGH : Ngày… tháng… năm… 94 [...]... mạch thận, 23 tăng hoạt hóa hệ RAA là nguồn gốc phát triển của tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan. [34] 1.6.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan tuy nhiên chủ yếu cho kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hộ chứng gan thận Năm 2003 Nguyễn Thị Chi tại trường Đại học y Hà Nội nghiên cứu đề tài “ Nhận xét hội chứng gan thận. .. 330 bệnh nhân nghiên cứu[ 19] Năm 2010 Vũ Văn Viễn nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận tại khoa tiêu hóa Bệnh viện 108 cho tỷ lệ 76 % bệnh nhân gặp ở Child C, 24% gặp ở Child B[41] 1.6.3 Tại Thành phố Hải Phòng Hiện nay tại Hải Phòng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan, tuy cùng... khác nên cần thiết phải có thêm 24 nghiên cứu về tình trạng suy thận ở những bệnh nhân xơ gan góp phần cho những nghiên cứu về điều trị và phòng bệnh xơ gan cho phù hợp Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu : 25 Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, điều trị tại khoa nội tiêu hóa Bệnh viện hữu nghị Việt - Tiệp từ tháng 8 năm... như cơ chế bệnh sinh đã đạt được những kết quả quan trọng Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiên kiểm tra mô bệnh học thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thiểu niệu nhận thấy mô bệnh học thận bình thường nhưng có sự bất thường về chức năng thận[ 7] Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiên cứu hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan đưa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan là do... thận ở bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child-Pugh” đa số bệnh nhân có hội chứng gan thận gặp ở Child-Pugh C chiếm tỷ lệ 39,5 % và tỷ lệ bệnh nhân nam/ nữ là 3,6/1[6] Năm 2006 Phạm Thị Phương Hạnh tại Trường Đại học y Hà Nội nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độ Aldosteron huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng” cho kết quả 22,5 % bệnh nhân suy thận trong tổng số 330 bệnh nhân. .. tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng và thực hiện đúng nội dung Hội đồng khoa học Trường Đại học y Hải Phòng đã phê duyệt - Thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp phải được giữ bí mật - Nghiên cứu này không gây bất cứ bất lợi nào cho người tham gia nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 Qua nghiên cứu 500 bệnh nhân được chẩn... 100g/ngày - Không có tình trạng sốc - Gần đây hoặc hiện tại không dùng thuốc độc với thận - Không có bệnh lý nhu mô thận( Protein niệu >50g/24h, HC niệu > 50 TB/vi trường và hoặc có bất thường thận trên siêu âm) 1.6 Nghiên cứu về tình trạng suy thận trên thế giới và ở Việt Nam 1.6.1 Ở nước ngoài : Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan, đặc điểm lâm sàng,... chứng gan thận biểu hiện bởi sự suy tuần hoàn toàn thận gây ra do bệnh cảnh xơ gan nặng làm cho giảm sút tuần hoàn nuôi dưỡng thận dẫn đến suy thận cùng với suy gan Như vậy hội chứng gan thận thường xuất hiện khi xơ gan ở giai đoạn mất bù với tiên lượng dè dặt hoặc xấu (Child – pugh B hoặc C ), tỷ lệ tử vong lên đến 90 % [65], [33],[51] Hiện nay có 3 giả thuyết được đưa ra để giải thích cho cơ chế bệnh. .. Endothelin II - Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch : Prostaglandin E2, Kalikrien [32],[40],[43] Suy thận ở xơ gan là một dạng suy thận chức năng, thường xuất hiện vào đợt xơ gan tiến triển Khi xơ gan đã có biến chứng suy thận thì chúng thúc đẩy lẫn nhau Điều đó được thấy rõ là khi xơ gan nặng lên, tình trạng suy chức năng gan tăng, chức năng tổng hợp Albumin, khử Aldosteron giảm mạnh góp phần làm tăng thoát... shock, tiền sử dùng thuốc độc với thận trước thời gian nghiên cứu khoảng 2 tháng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang : n  Z 21 / 2 x P( P(1. P)2) Trong đó : n : Cỡ mẫu cần nghiên cứu Z1-α/2 = 1,96 là hệ số tin ... đề tài : “ Nghiên cứu tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan bệnh viện hữu nghị Việt- TiÖp Hải Phòng với mục tiêu : Nhận xét tỷ lệ suy thận bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Tiệp theo... bệnh nhân xơ gan có suy thận cho kết khả quan .Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu hội chứng gan thận chưa nhiều, cần phải có thêm nghiên cứu suy thận bệnh nhân bị xơ gan Vì tiến hành nghiên cứu. .. chế bệnh sinh suy thận chức bệnh nhân xơ gan giãn mạch ngoại vi, co động mạch thận, 23 tăng hoạt hóa hệ RAA nguồn gốc phát triển tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan. [34] 1.6.2 Ở Việt Nam Ở Việt