Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng tại bệnh viện đa khoa quôc tế hải phòng năm 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày hành tá tràng DDHTT là trạng thái bệnh lý thường gặp trong các tổn thương của dạ dày tá tràng.. Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày hành tá tràng (DDHTT) là trạng thái bệnh lý thường gặp trong các tổn thương của dạ dày tá tràng Đây cũng là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh rất cao chiếm khoảng 50% số người

có các triệu chứng đau thượng vị, đầy bụng, khó tiêu và 35% người tự nguyện khoẻ mạnh đi soi dạ dày và được chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính bằng mô bệnh học [4] Loét dạ dày hành tá tràng cũng chiếm một tỷ lệ khá cao trong cộng đồng dân cư Ở miền Bắc Việt Nam có khoảng 5-6% dân số có các triệu chứng của loét dạ dày hành tá tràng Tỷ lệ trên thế giới cũng nằm trong khoảng 5-10% dân

số mắc bệnh này [1], [10]

Viêm loét DDHTT là bệnh mạn tính, diễn biến bệnh kéo dài, hay tái phát

và thường có các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hoá, thủng dạ dày, hẹp môn vị hay ung thư hoá…Viêm loét DDHTT gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống và hiệu suất lao động của người bệnh

Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và phá huỷ niêm mạc Các chất nhầy do các

tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày chế tiết đóng vai trò là yếu tố bảo vệ dạ dày, còn yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng là chất tiết của tuyến Brunner chỉ có ở tá tràng Yếu tố phá huỷ niêm mạc chung của cả dạ dày và tá tràng là dịch vị do các tuyến có ở vùng đáy vị dạ dày chế tiết [4], [10]

Loét dạ dày chủ yếu là suy giảm các yếu tố bảo vệ, trong khi loét hành tá tràng là do tăng yếu tố phá huỷ niêm mạc [4] Tuy nhiên nguyên nhân nào dẫn đến sự mất cân bằng giữa hai yếu tố trên vẫn còn tranh cãi và có khá nhiều giả thuyết được đưa ra như giả thuyết về vai trò của thần kinh, vai trò thể dịch; đặc biệt thời gian gần đây Helicobacter Pylori được xem là nguyên nhân chủ yếu trong bệnh sinh của loét DDHTT [6], [17], [20]

Có khá nhiều phương pháp chẩn đoán viêm loét DDHTT, tuy nhiên nội soi dạ dày bằng máy nội soi ống mềm là phương pháp được áp dụng khá rộng

rãi do tính ưu việt của phương pháp Nội soi dạ dày ống mềm đơn giản, nhanh chóng và đặc biệt hiệu quả chẩn đoán khá chính xác Qua nội soi dạ dày, có thể cầm máu, cắt polip và sinh thiết tổn thương ổ loét để chẩn đoán mô bệnh học nhằm phát hiện các trường hợp ác tính, do đó làm giảm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân, giảm chi phí và thời gian điều trị bệnh

Các yếu tố dịch tễ liên quan đến viêm loét dạ dày hành tá tràng ngày càng được ưu tiên nghiên cứu và thực sự đóng vai trò khá quan trọng trong quá trình xuất hiện cũng như tiến triển của bệnh Người ta đã nói khá nhiều đến các yếu tố: nghề nghiệp, tuổi, chế độ sinh hoạt, chế độ lao động…

Ngoài ra yếu tố gia đình, nhóm máu, tiền sử bệnh tật cũng được đề cập Các yếu tố trên đóng vai trò như những nguyên nhân gây tăng cơ chế bệnh sinh của bệnh, tăng nguy cơ mắc bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng trong cộng đồng dân cư

Đã có khá nhiều các đề tài nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng, tuy nhiên để tìm hiểu rõ hơn về tỷ lệ viêm loét dạ dày hành tá tràng cũng như tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh, chúng tôi tiến đề tài:

“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quôc Tế Hải Phòng năm 2013”

Đề tài có các mục tiêu sau:

1 Mô tả tỷ lệ viêm loét dạ dày hành tá tràng của bệnh nhân vào nội soi

dạ dày tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng năm 2013

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng của đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của dạ dày [5]

Dạ dày thuộc ống tiêu hoá chính thức vừa có tác dụng chứa đựng nhào trộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá một phần thức ăn Dạ dày là đoạn phình

to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột, được chia làm 3 vùng dựa vào sự xuất hiện các loại tuyến khác nhau trong tầng niêm mạc:

- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này có những tuyến tâm vị

- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị

- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị

Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọc xuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị

Ảnh 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày

NM

Từ trong ra ngoài, thành dạ dày cũng có 4 tầng mô: Tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài Tuy nhiên, cấu trúc tầng niêm mạc dạ dày liên quan nhiều nhất đến các

tổn thương bệnh lý của dạ dày

Mặt trong của dạ dày có

những rãnh nhỏ chia niêm mạc dạ

dày thành những vùng đa giác có

đường kính 2-4mm gọi là các tiểu

thùy dạ dày Trên mặt niêm mạc có

những lỗ nhỏ được gọi là các phễu

dạ dày

Biểu mô lợp niêm mạc thuộc

loại biểu mô trụ đơn cao 20-40m,

do một loại tế bào tạo thành

Những tế bào biểu mô lợp có

khả năng tiết ra chất nhầy, tạo thành

một lớp chất nhầy nằm trên mặt

biểu mô, có tác dụng bảo vệ biểu

mô chống tác động của axit HCl

thường xuyên có trong dịch dạ dày

Chất nhầy do các tế bào biểu mô

chế tiết đóng vai trò là yếu tố bảo vệ

niêm mạc Nhân tế bào thường nằm

ở cực đáy Trong bào tương của tế

bào, phía gần nhân có những hạt sinh nhầy, những hạt này sẽ được tống ra khỏi

tế bào qua màng tế bào ở cực ngọn Chất nhầy của tế bào biểu mô lợp niêm mạc

dạ dày phản ứng dương tính với P.A.S và âm tính với muci-carmin

Những tế bào biểu mô lợp niêm mạc liên tục bị bong vào trong khoang dạ dày và được thay thế bởi những tế bào mới được sinh từ cổ các tuyến

1 Biểu mô lợp; 2 Lớp đệm; 3 Tuyến đáy vị; 4

Phễu dạ dày; 5 Cơ niêm

Là lớp mô liên kết trong có chứa một số lượng lớn tuyến Các tuyến trong lớp đệm của dạ dày thuộc loại tuyến

ống Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo

thành những ống bài xuất rộng của

các tuyến và được gọi là các phễu dạ

dày Sản phẩm của các tuyến gọi là

dịch vị, có vai trò quan trọng trong

tiêu hoá các thức ăn Trong dịch vị

có: acid chlorhydric, chất nhầy, men

pepsin (loại men quan trọng nhất tiêu

các chất protein trong môi trường

acid), và men lipase (phân huỷ mỡ)

Dịch vị đóng vai trò là yếu tố phá

huỷ niêm mạc dạ dày

- Tuyến đáy vị: Là những

tuyến nằm ở vùng thân và đáy dạ

dày Những tuyến này là tuyến quan

trọng nhất trong việc chế tiết ra dịch

vị Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống

thẳng chia nhánh Mỗi tuyến chia làm

ba đoạn: đoạn ở trên cao nhất là eo, ở

đây có hai loại tế bào lợp thành tuyến: tế bào nhầy và tế bào viền Đoạn ở giữa

là cổ tuyến, ở đây có tế bào nhầy, tế bào viền Đoạn dưới cùng là đáy tuyến có tế

bào chính, tế bào ưa bạc (Hình 1.3) Như vậy, thành của tuyến đáy được lợp bởi

bốn loại tế bào: tế bào chính, tế bào nhầy, tế bào viền và tế bào nội tiết (tế bào

ưa bạc)

Tế bào chính chế tiết tiền men pepsin, tế bào viền tiết acid HCl, làm toan hoá môi trường bên trong dạ dày, hoạt hoá tiền men pepsin thành men hoạt động tiêu hoá những loại thức ăn có bản chất là protein

1

2

3

44 44

9 Tế bào chính

Trong thành phần cấu tạo của tuyến môn vị có tế bào ưa bạc Tế bào này tiết ra gastrin điều hoà chế tiết dịch của tuyến đáy vị Vì thế tế bào ưa bạc của tuyến đáy vị có thể làm mất cân bằng giữa

các yếu tố bảo vệ và phá huỷ niêm mạc dạ

dày [5]

1.1.2 Cấu trúc và chức năng của tá

tràng

Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non,

có hai chức năng chính: tiêu hoá và hấp thu

thức ăn Về chức năng tiêu hoá, dịch mật và

dịch tuỵ đổ vào khúc 2 tá tràng giúp tiêu hoá

hầu hết các loại thức ăn mà cơ thể đưa vào từ

môi trường ngoài Để hấp thu, tá tràng có

khá nhiều các hình thức tăng diện tích như

van ngang, nhung mao và vi nhung mao Về

cấu trúc tá tràng cũng có cấu tạo 4 tầng như

dạ dày Tá tràng tiếp thu thức ăn còn dư thừa

rất nhiều dịch vị từ dạ dày; Chính vì vậy để

bảo vệ niêm mạc trong cấu trúc của tá tràng

có tuyến Brunner tiết chất nhầy có chức năng trung hoà acid dịch vị

Chất tiết của tuyến Brunner đóng vai trò là yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng [5]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng

Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng đã được hiểu rõ: đó là do

sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và yếu tố phá huỷ niêm mạc dạ dày tá tràng Ở dạ dày chất nhầy do các tế bào biểu mô niêm mạc đóng vai trò là yếu bảo vệ, còn ở tá tràng chất tiết do tuyến Brunner phân bố ở tầng niêm mạc

và tầng dưới niêm mạc của tá tràng là yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng Yếu tố

Hình 1.4 Niêm mạc tá tràng

chung phá huỷ cả niêm mạc dạ dày và niêm mạc tá tràng là dịch vị; sản phẩm của các tuyến nằm ở vùng đáy vị của dạ dày Trong đó pepsin và acid HCl có trong dịch vị là hai nhân tố chính cho quá trình hình thành loét dạ dày tá tràng, đặc biệt quan trọng của acid đã được xác định trong hội chứng Zollinger- Ellion với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều gastrin và sản xuất quá nhiều HCL Ở một số bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có sự giải phóng gastrin quá nhanh, niêm mạc bị tác động bởi một lượng acid nhiều quá mức sẽ bị tổn thương hoại tử long và dẫn tới loét

Nguyên nhân nào dẫn đến sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc

và phá huỷ niêm mạc dạ dày hành tá tràng vẫn còn khá nhiều giả thuyết được đưa ra Giả thuyết về yếu tố thần kinh, yếu tố thể dịch và đặc biệt là nguyên nhân do vi khuẩn…

Giả thuyết về thần kinh, người ta cho rằng dây thần kinh số X chi phối cho hoạt động của dạ dày có vai trò quan trọng trong việc điều khiển hoạt động chế tiết của các tuyến nằm trong tầng niêm mạc của dạ dày Vì vậy phẫu thuật cắt dây X chọn lọc đã có một thời kỳ được sử dụng khá rộng rãi

Về thể dịch, Các tuyến vùng môn vị của dạ dày ngoài các tế bào tiết nhầy còn có tế bào ưa bạc Tế bào ưa bạc của tuyến môn vị chế tiết gastrin; hormon này có tác dụng điều hoà chế tiết của tuyến đáy vị Vì vậy dư thừa dịch vị liên quan sự chế tiêt gastrin của tuyến môn vị

Những năm gần đây, nguyên nhân bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng do vi

khuẩn Helicobacter pylori được thừa nhận một cách rộng rãi Từ đầu thế kỷ thứ

XX người ta đã tìm thấy loại vi khuẩn này ở niêm mạc dạ dày người, nhưng chưa xác định được vai trò của nó với bệnh lý dạ dày tá tràng Mãi tới những năm của thập kỷ 80 người ta mới phân lập và nuôi cấy được loại vi khuẩn này thì vai trò của nó đối với bệnh lý của dạ dày tá tràng mới được khẳng định

Người ta nhận thấy rằng phần lớn các trường hợp viêm dạ dày mạn tính không liên quan tới quá trình tự miễn dịch mà liên quan đến yếu tố nhiễm khuẩn

mạn tính, trong đó H pylori đóng vai trò chủ yếu Sự phân bố của vi khuẩn có

thể tản mạn và không đồng đều, nơi có nhiều, nơi có ít hoặc không có

Helicobactery pylori có mặt với tỷ lệ cao ở vùng hang vị Tỷ lệ H Pylori tăng

theo tuổi và đạt tới khoảng 50% ở những người trên 50 tuổi [11]

Giả thuyết cho rằng việc nhiễm H pylori ở niêm mạc dạ dày đã tổn

thương do những hậu quả khác nhau sẽ dẫn đến tình trạng làm chậm quá trình

khỏi bệnh và viêm niêm mạc dạ dày mạn tính H Pylori có vai trò tiềm tàng

trong việc gây biến đổi môi trường chuyển hoá và sản xuất các độc tố gây nên

phản ứng viêm, niêm mạc có dạng tổ ong Mặt khác H Pylori còn tiết ra men

urease thủy phân thành amoniac có tác hại đến tế bào, gây hiện tượng khuếch tán ngược H+, đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và làm thay đổi chất lượng chất nhầy cũng như sự phân bố của chất nhầy Như vậy

sự toàn vẹn của các lớp áo niêm dịch không còn nữa, kết hợp với tổn thương của

tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công HCL, pepsin tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại và do đó có thể dẫn tới loét

Ngoài những nguyên nhân trên, người ta còn đề cập tới một số yếu tố khác có thể dẫn tới viêm loét dạ dày tá tràng, đó là nguyên nhân giảm trương lực, thiểu năng tuần hoàn, giảm oxy, ure huyết cao, rối loạn nội tiết tố…[4]

Về yếu tố tinh thần như tình trạng căng thẳng kéo dài, những chấn thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn thương dẫn tới loét Vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi

Người ta nhận thấy rằng người bệnh loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình chiếm 60% ở những người liên quan ruột thịt

Việc ăn uống các chất kích thích như rượu, thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no không được nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp phần vào quá trình sinh bệnh

Các thuốc uống như aspirin, kháng viêm không steroid, các thuốc này ức chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sản sinh chất nhầy) do

đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dày tá tràng Uống corticoid liều cao và dùng nhiều lần có liên quan trong việc thúc đẩy loét phát triển

Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo và làm thuận lợi cho bệnh tái phát, có thể do nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin

1.3 Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày hành tá tràng

Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày hành tá tràng thường chuyển sang giai đoạn mạn tính,

1.3.1 Tổn thương nội soi (đại thể)

1.3.2 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính

- Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng mảng xuất huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi

- Viêm dạ dày trợt phẳng: trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

- Viêm dạ dày trợt nổi: có các mắt gồ lồi lên trên bề mặt niêm mạc, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc các nếp niêm mạc phù nề trên có trợt

- Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết hoặc các đám bầm tím

do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

- Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột biểu hiện dưới dạng các mảng trắng

- Viêm dạ dày tăng sản: niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi, trên có các đốm giả mạc bám

- Viêm dạ dày trào ngược: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm mạc phù nề, có dịch mật trong dạ dày

1.3.3 Mô bệnh học

1.3.3.1 Những tổn thương cơ bản

- Biểu mô bề mặt: Tế bào biểu mô bề mặt thường bị tổn thương nhẹ Khi có

sự phá huỷ quá mức các tế bào biểu mô cùng với sự tái tạo thái quá sẽ hình thành những nhú lồi giữa các khe, có thể hình thành polyp dị sản Biểu mô có thể long từng thớ mẻ đầu cho quá trình tổn thương hoại tử mòn và sước

Các khe tuyến tăng sinh để bồi đắp cho các tế bào biêu mô hoại tử, nên thường không thẳng, bị khúc khuỷu hình xoắn nút chai, nhân TB không đều, kiềm tính

Tuyến:

+ Niêm mạc thân vị: các tuyến thân vị số lượng tế bào thành và tế bào chính giảm và được thay thế bằng những tế bào kém biệt hoá, tế bào vuông, tế bào thấp dẹt

+ Niêm mạc hang vị: số lượng và thể tích tuyến giảm, tế bào tuyến được thay thế bằng những tế bào kém biệt hoá, hoặc dị sản ruột Dị sản ruột vùng hang vị hay gặp hơn dị sản ruột vùng thân vị

- Lớp đệm: lớp đệm tăng thể tích do sự xâm nhập các thành phần tế bào, trong đó chủ yếu là lympho, tương bào, sợi liên kết và tế bào sợi

Sự có mặt hay không có mặt của bạch cầu đa nhân sẽ cho phép đánh giá tình trạng của viêm dạ dày mạn Ở thể viêm hoạt động số lượng bạch cầu đa nhân tăng Ở giai đoạn cuối của viêm teo, số lượng bạch cầu đa nhân giảm và có biểu hiện xơ hoá nhẹ

- Dị sản ruột: Đây là sự biến đổi tế bào của niêm mạc dạ dày sang trạng thái biểu mô ruột với sự xuất hiện tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào hấp thu, có xu hướng hình thành nhung mao và mâm khía ở phía ngọn tế bào Có 2 loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non và dị sản ruột già

- Loạn sản: là những thay đổi thứ phát của niêm mạc dạ dày do những thay đổi về cấu trúc mô và tế bào ở các mức độ khác nhau

+ Những bất thường của tế bào: nhân TB không đều nhau về kích thước, hình dạng, tăng nhiễm sắc, tăng tỷ lệ nhân và bào tương

+ Những bất thường của sự biệt hoá: giảm tiết nhầy một phần hay hoàn toàn và tăng số lượng tế bào kém biệt hoá

+ Những rối loạn về cấu trúc: các khe và tuyến ít nhiều bị biến dạng, bờ không đều với những nụ lồi vào lòng tuyến

1.3.3.2 Phân loại mô bệnh học

- Viêm nông mạn tính: TB biểu mô bề mặt có thể thay đổi Tế bào viêm xâm nhập ở 1/3 trên của niêm mạc, không vượt quá vùng khe Viêm nông có thể phục hồi hoàn toàn hoặc trong một số trường hợp là giai đoạn mở đầu của viêm teo

- Viêm teo mạn tính: là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, của các khe, các tế bào chính và sự xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ niêm mạc dạ dày, đặc biệt có sự giảm thể tích và số lượng các tuyến Có thể phân làm 3 mức độ viêm teo mạn tính: viêm teo mạn tính nhẹ, viêm teo mạn tính vừa và viêm teo mạn tính nặng

1.4 Hình thái và dịch tễ học của loét dạ dày tá tràng [9]

1.4.1 Loét cấp

Các ổ loét dạ dày cấp thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm, hình tròn

và ít khi ăn qua niêm mạc Đáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra Khác với loét dạ dày mạn tính, loét cấp do stress có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày Có thể chỉ xuất hiện một ổ loét đơn độc, nhưng thường là nhiều ổ khắp dạ dày- tá tràng Các nếp niêm mạc xung quanh vùng ổ loét đa số

là bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại

Hình thái mô bệnh học của loét cấp dạ dày tổn thương hình thành rõ rệt ở nền loét và bờ ổ loét với các mức độ khác nhau tuỳ giai đoạn phát triển của bệnh

Nền ổ loét đang hoạt động từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

+ Lớp hoại tử:

Là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào đang bị thoái hóa, chất như

mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết

+ Lớp phù dạng tơ huyết:

Được coi là một tổn thương đặc trưng Do tác dụng của acid HCL, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ Ở lớp này có xâm nhiễm các loại tế bào viêm không đặc hiệu với các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế

bị huyết khối Các bó thần kinh phì đại Cả hai thay đổi này có lẽ là thứ phát

Bờ ổ loét và vùng kế cận của loét dạ dày tá tràng hầu hết có viêm niêm mạc mạn tính

+ Biểu mô phủ và khe ở vùng bờ loét và vùng lân cận có tổn thương thoái hóa và tái tạo mạn tính Tế bào thóai hóa trở nên dẹt thấp, giảm chế tiết, tế bào tái tạo kiềm tính hơn Sự tái tạo biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn sản

và phát triển thành ung thư Các tuyến có thể bị teo, số lượng và thể tích đều giảm Tế bào viêm mạn tính xâm nhập khắp nơi ở khoảng kẽ Ở thể hoạt động

có bạch cầu đa nhân và hầu hết thấy có vi khuẩn H Pylori

Sau khi loét đã lành, viêm vẫn tồn tại và việc không xẩy ra loét tái phát có liên quan tới sự cải thiện của viêm dạ dày Đặc điểm này giúp phân biệt giữa loét dạ dày tá tràng với viêm trợt cấp tính hoặc loét do stress, vì cả hai trường hợp sau không thấy viêm niêm mạc vùng kế cận

+ Cơ niêm tăng sinh và khuyếch tán Nói chung cơ niêm thường dầy lên ở vùng gần bờ ổ loét thường tách ra thành những dải phát triển khuếch tán

vào mô liên kết ở niêm mạc hoặc hạ niêm mạc , nhưng có khi sợi cơ teo đét hoặc biến hẳn và được thay thế bằng tổ chức xơ tân tạo

+ Hạ niêm mạc xơ hoá Các sợi tạo keo tăng sinh cùng với tế bào lẫn

tế bào viêm làm cho hạ niêm mạc dày lên

+ Lớp cơ bị kéo lên do tổ chức xơ làm sẹo Ổ loét mới tổ chức xơ chưa phát triển nhiều và chưa có làm sẹo, nên sự co kéo lớp cơ ở đáy và quanh ổ loét chưa xảy ra

-Trong quá trình tiến triển, một loét dạ dày tá tràng mạn tính thường có những đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh Đặc điểm cơ bản của đợt hoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa chữa của đợt trước

do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng Trong giai đoạn lui bệnh sẽ hình thành

nụ thịt và có thể lấp đầy ổ loét hình thành sẹo đỏ và dần dần xơ hóa thành sẹo trắng Sẹo sẽ được biểu mô phủ tái tạo che lấp hoàn toàn (loét nhỏ) hoặc một phần (loét lớn)

Nhưng dù một ổ loét đã được lấp kín hoặc được biểu mô che phủ, thì nốt

xơ sẹo vẫn là bằng chứng rõ ràng cùa một quá trình tổn thương trước

1.4.2 Loét sẹo

-Biểu mô phủ ổ mỏng, tế bào không bình thường mà teo đét, nhỏ thấp -Cơ niêm và dưới niêm mạc thiếu hay biến thành mô xơ

-Các tuyến không có hay gặp rất ít

-Huyết quản không hoàn toàn bình thường, không có tình trạng xung huyết

1.4.3 Loét mạn

- Vị trí:

Thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, tỉ lệ khoảng 1/3 Hầu hết các loét hành tá tràng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng Thành trước của tá tràng hay bị hơn thành sau

Loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, ở chính giữa hoặc xung quanh vùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị, ở thành trước, thành sau hoặc dọc bờ cong lớn ít gặp hơn

- Số lượng:

Thông thường đa số bệnh nhân chỉ có một ổ loét đơn độc, rất hiếm khi có hai ba ổ hoặc hơn Nhưng có tới 10-20% số bệnh nhân loét dạ dày đồng thời với loét tá tràng

- Kích thước:

Những tổn thương nhỏ < 0.3cm hầu hết là các trợt nông, các tổn thương

>0.6cm thì hầu như chắc chắn là loét Khoảng 50% các ổ loét dạ dày tá tràng có đường kính < 2cm và 75% là < 3cm, nhưng cũng có khoảng 10% các ổ loét lành tính lớn > 4cm Tuy nhiên, có những loét ung thư có thể < 4cm đường kính, cho nên về mặt kích thước khó phân biệt được giữa một ổ loét lành tính với một ổ loét ác tính

- Hình thái:

Ổ loét dạ dày tá tràng có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổ loét

có thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét Những loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh không có riềm rõ Bờ loét thoai thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hình lòng chảo, nắn còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển Niêm mạc vùng quanh ổ loét thường hơi nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện những nếp gấp qui tụ hướng

về phía ổ loét Với những loét cũ tiến triển nhiều năm, niêm mạc rìa có thể gồ cao một chút Còn những loét có bờ gồ cao rõ thì ít khi là lành tính đó là đặc trưng của các tổn thương ác tính Bờ loét cũ thường thẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổ chức đã phát triển Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét có ít biến đổi, thường có phù nề và xung huyết Các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, nhưng có xu hướng qui tụ về phía ổ loét

Những ổ loét cũ tiến triển nhiều năm với những giai đoạn hoại tử và xơ hóa kế tiếp sẽ dấn đến loét trai Miệng loét nhẵn hoặc méo mó không đều, nhiều góc cạnh nhăn nhúm Niêm mạc rìa loét có thể gồ cao và bị co kéo theo hướng

tâm về ổ loét Loét thường rộng và sâu, bờ thẳng đứng, nhẵn, trắng, rắn chắc ở mức độ khác nhau Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét bao giờ cũng có tổn thương rõ: khi thì các nếp nhăn xẹp, niêm mạc mỏng, khi nhăn rúm, các nếp gấp thô, cao hướng tâm về ổ loét

Độ sâu của các ổ loét khác nhau, từ những tổn thương bề mặt chỉ ở niêm mạc và cơ niêm, cho tới những loét sâu đáy nằm trong lớp cơ hoặc sát tới thanh mạc hoặc xuyên thủng thành dạ dày và đáy ổ loét được tạo thành do tụy, mỡ mạc nối hoặc do gan sát đó dính bít vào Cũng có khi ổ loét thông thủng vào khoang phúc mạc

Đáy ổ loét thường mềm và sạch vì pepsin tiêu hủy tất cả các dịch rỉ

1.4.4 Dịch tễ học của viêm loét dạ dày tá tràng

Tỷ lệ mắc bệnh loét cho đến nay chưa được biết rõ, nó thay đổi tùy từng thời kỳ và tùy từng nước, Murgas ( 1973) ước tính 3,5 - 12% dân số Ở Châu Âu cuối thế kỷ XX tỷ lệ loét không thay đổi nhưng loét tá tràng xuất hiện nhiều hơn Tại Mỹ, Silen W, Bralow S.P cho rằng khoảng 10% dân số Mỹ bị loét dạ dày Còn các nước phương tây tỷ lệ hiện mắc loét tá tràng ở người lớn khoảng 8%, loét dạ dày 2% Tỷ lệ mới mắc hàng năm loét tá tràng là 0, 12%, loét dạ dày 0,03% dân số (Dive, 1986)

Ở Việt Nam từ 1962 - 1985 qua các cuộc điều tra khám sức khỏe nhân dân vào nhiều thời điểm, nhiều địa phương khác nhau trên miền Bắc chủ yếu dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng một số tác giả cho biết tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày -

tá tràng từ 4,6 - 8,2%, có địa phương thấp hơn từ 1,8 - 3.1% dân số, trung bình ước tính 5 - 7% dân số Trong quân đội tỷ lệ loét dạ dày tá tràng ước tính 6% quân số

Loét dạ dày tá tràng có thể thuyên giảm rồi lại tái phát, phần lớn được chuẩn đoán vào tuổi trung niên hoặc cao hơn, song những bệnh này có thể họ đã

bị lần đầu tiên từ tuổi thanh niên Trẻ em và người lớn có tỷ lệ bệnh thấp Riêng phụ nữ hay bị nhất vào thời kỳ mãn kinh hoặc tiền mãn kinh Các ổ loét có thể xảy ra mà không có biểu hiện để nhận biết được và sau thời gian hàng tuần đến

hàng tháng ổ loét mới được hàn gắn thậm chí liền sẹo với việc có hoặc không được điều trị Tuy nhiên xu hướng chung là các ổ loét vẫn còn tiến triển Do vậy một " bệnh nhân đã một lần bị loét dạ dày tá tràng thì luôn luôn là bệnh nhân loét dạ dày tá tràng" Vì vậy rất khó xác định chính xác số liệu về tỷ lệ bệnh đang hoạt động Dựa vào những nghiên cứu giải phẫu bệnh ( khám nghiệm tử vong) và những khảo sát về quần thể, số liệu ước đoán với một tỷ lệ 6 - 14% đối với nam và 2- 6 % đối với nữ bị bệnh này Tỷ lệ nam trên nữ đối với loét hành tá tràng khoảng 3/1 và với loét dạ dày là khoảng 1,5- 2/1

Những nghiên cứu hàng chục năm qua cho thấy không rõ vì sao có sự giảm đáng kể về tỷ lệ loét tá tràng, song tỷ lệ loét dạ dày ít thay đổi Ảnh hưởng

về mặt di truyền dường như ít hoặc không có vai trò trong loét dạ dày tá tràng

Về chủng tộc cũng không có sự khác nhau đáng kể Những điểm khác nhau về mặt dịch tễ học giữa loét dạ dày và loét tá tràng gây lên sự hoài nghi rằng loét dạ dày và loét tá tràng là những bệnh khác nhau Tuy nhiên do việc thiếu hiểu biết

về bệnh sinh của bệnh loét dạ dày tá tràng đã hạn chế những cố gắng phân biệt cặn kẽ giữa loét dạ dày và loét tá tràng

1.5 Liên hệ lâm sàng [9]

1.5.1 Triệu chứng

Hầu hết các loét dạ dày tá tràng gây cắn rứt vùng thượng vị, nóng rát hoặc đau Đau có xu hướng vào ban đêm Kinh điển thì đau thường giảm nhờ các chất kiềm hoặc thức ăn Đôi khi với những loét sâu, đau thường xuyên ra sau lưng, lan lên trên bên trái hoặc lan lên ngực Buồn nôn, nôn và sút cân là những biểu hiện phụ thêm

tràng ngày càng chính xác hơn và đã phát hiện được ung thư giai đoạn sớm bằng hai phương pháp:

- Phương pháp tế bào học: tế bào học chải qua máy nội soi và tế bào học

áp mảnh sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả Các phương pháp này đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80-85%

- Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư dạ dày, đặc biệt là phát hiện ung thư giai đoạn sớm

1.5.3 Biến chứng

- Chảy máu: khá phổ biến Thường là chảy máu nhỏ, nôn ra máu cũng thường gặp Chảy máu do rách một động mạch, chảy máu do thoát mạch Nhiều điểm chảy máu nhỏ dẫn đến hiện tượng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng dạ dày

- Thủng: nguyên nhân cơ bản do hoại tử mô, nhất là trong các đợt tiến triển cấp Thủng gây viêm phúc mạc

- Chít hẹp: do sự xơ hóa dưới và quanh ổ loét, niêm mạc bi co kéo làm cho dạ dày bị chít hẹp kiểu dạ dày hai túi hay dạng đồng hồ cát Những loét xơ trai ở môn vị hay ở hành tá tràng sát môn vị rất dễ dẫn đến hẹp môn vị

- Ung thư hóa: loét tá tràng không có ung thư hóa Loét dạ dày bất kể kích thước vị trí, thời gian đều phải cảnh giác Tuy nhiên các loét lớn, loét trai và bờ cong nhỏ nhất là ở đoạn ngang đáng ngại hơn cả

1.6 Các kỹ thuật chẩn đoán loét dạ dày tá tràng

Có rất nhiều phương pháp sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chẩn đoán loét dạ dày tá tràng Tuy nhiên hai kỹ thuật hay được áp dụng đó là chụp dạ dày

có chuẩn bị và kỹ thuật nội soi dạ dày bằng ống mềm

Chụp dạ dày chuẩn bị: cho bệnh nhân uống baryte cản quang, hình ảnh tổn thương của dạ dày tá tràng có thể quan sát thấy các vết cản quang được tạo nên do baryte chui vào vùng mặt tổn thương của dạ dày tá tràng trên các phim chụp niêm mạc hay chụp đối quang kép Tuy nhiên chụp dạ dày tá tràng khi cho

bệnh nhân uống baryte có thể bỏ sót khi các tổn thương thể hiện trên phim chụp không điển hình

Nội soi dạ dày bằng ống mềm là kỹ thuật được sử dụng khá rộng rãi Kỹ thuật này cho kết quả nhanh chóng và hiệu quả cao do tổn thương được quan sát trực tiếp qua màn hình Qua ống nội soi người ta có thể sinh thiết các tổn thương nghi ngờ ác tính hoặc cũng có thể tiến hành sinh thiết chẩn đoán mô bệnh hoặc một cách rộng rãi nhằm sàng lọc, chẩn đoán sớm các trường hợp ung thư giai đoạn đầu Vì thế có thể giảm chi phí điều trị và kéo dài cuộc sống cho người bệnh Tuy nhiên nội soi dạ dày bằng ống mềm cũng mang đến cảm giác khó chịu và sợ hãi nhất định cho bệnh nhân [3], [7], [8], [19]

1.7 Những nghiên cứu về viêm loét dạ dày hành tá tràng

Có rất nhiều đề tài nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng được tiến hành

trên thế giới cũng như ở Việt Nam Đặc biệt là nghiên cứu về ý nghĩa cũng như

vai trò của Helicobacter pylori trong quá trình bệnh lý dạ dày

Các nghiên cứu chỉ ra rằng: tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới chiếm khoảng 10% dân số Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân mắc chứng bệnh loét dạ dày tá tràng cũng nằm trong tỷ lệ chung của thế giới (5%-6%) [26], [27], [28]

5%-Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori tăng dần theo tuổi bệnh nhân và đạt

khoảng 50% ở những người trên 50 tuổi Ở trẻ em viêm loét dạ dày tá tràng

nhiễm H.pylori cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể [11], [17], [30]

Điều tra hiện tượng nhiễm trùng H pylori ở 336 trẻ em với các triệu

chứng tiêu hoá được nội soi dạ dày, Cục y tế , Trung tâm ung thư đại học

Howad, Hoa kỳ nhận thấy: Tỷ lệ nhiễm H pylori là 44,9% (169/376) ở trẻ em

với các triệu chứng trên đường tiêu hóa Không có khác biệt thống kê tỷ lệ

nhiễm giữa nam và nữ (P> 0,05) Tỷ lệ nhiễm H pylori trong 3 đến 7-năm cũ, 8

đến 12-năm tuổi và 13 trẻ em 16 tuổi là 39,5% (47/119), 41,0% (55/134), và 54,5% (67/123), với sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi khác nhau (χ2 =

6,76, P <0,05) Tỷ lệ H pylori dương tính cao hơn đáng kể ở trẻ em những

người trong nhà trẻ hoặc sinh hoạt tập thể và ăn uống đầy đủ thời gian hơn so

với những người không (53,6% so với 40,6%, p <0,05) Tỷ lệ H pylori tích cực

trong các gia đình có thu nhập cao thấp hơn so với ở giữa để các gia đình có thu nhập thấp (36,9% so với 48,3%, P <0,05) Ngoài ra, tỷ lệ H pylori dương tính ở trẻ em có cha mẹ giáo dục tốt là thấp hơn so với những người có cha mẹ đã không nhận được giáo dục cao hơn (39,5% so với 50,8%, p <0,05) Tỷ lệ nhiễm

H pylori ở trẻ em có tiền sử gia đình của bệnh tiêu hóa cao hơn đáng kể hơn so

với những người không có tiền sử gia đình bệnh tiêu hóa (52,9% sovới 41,2%, p

<0,05) [27]

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ khác nhau ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh loét dạ dày tá tràng trong một dân số Brazil [58], các tác giả nhận thấy: Trong số 1466 bệnh nhân trình nội soi, 1060 (72,3%) tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính (CG) nam / nữ = 506/554, tuổi trung bình (năm) ± SD = 51,2 ± 17,81, 88 (6,0%) Loét tá tràng (DU) [nam / nữ = 54 / 34, tuổi trung bình (năm) ± SD = 51,4 ± 17,14, và 75 (5.1%) loét dạ dày (GU) nam / nữ = 54/21, tuổi trung bình (năm) ± SD = 51,3 ± 17,12 và được bao gồm trong các so sánh phân tích Giới tính và tuổi cho thấy không có tác dụng phát hiện trên CG tỷ lệ (tổng χ ² = 2,1, P

= 0,3423) Sex [tỷ lệ tỷ lệ (OR) = 1,8631, p = 0,0058] nhưng không tuổi (OR = 0,9929, p = 0,2699) được liên kết với DU và cả hai tham số có một ảnh hưởng rất quan trọng trên loét dạ dày (GU) (tổng χ ² = 30,5, P <0,0001)

Các kết quả mô bệnh học cho thấy một đóng góp đáng kể của người già cho cả hai teo (OR = 1,0297, p <0,0001) và chuyển sản ruột (OR = 1,0520, p

<0,0001) Sự hiện diện của H pylori liên quan đáng kể với giảm tuổi (OR =

0,9827, p <0,0001) và với tỷ lệ DU (OR = 3,6077, p <0,0001) Sự phổ biến của m1 trong DU ý nghĩa thống kê (OR = 2,3563, p = 0,0018), nhưng không phải trong CG (OR = 2,678, P = 0,0863) và GU (OR = 1,520, P = 0,2863) [58]

Ở Việt Nam, các thống kê cho thấy số bệnh nhân (BN) chảy máu do LDDTT chiếm 36,9% tổng số BN chảy máu tiêu hoá nói chung, tỉ lệ này còn có thể thay đổi tùy theo từng bệnh viện trong cả nước Trong số các ca cấp cứu, nguyên nhân hàng đầu là do chảy máu ổ LDDTT Ngày nay, các tác giả trong

nước và trên thế giới đều thống nhất H pylori là nguyên nhân chính dẫn đến loét

DDTT Nhiều nghiên cứu trong vòng hơn 10 năm trở lại đây cho thấy tỉ lệ

nhiễm H.pylori ở bệnh loét DDTT là 78,7%, đặc biệt loét hành tá tràng chiếm

từ 67,7 đến 95% [9]

Theo Phạm Thanh Hải, Phạm Văn Nhiên, Phạm văn Thiệu [11], [16] nghiên cứu hình ảnh nội soi của các bệnh nhân loét DDHTT tại bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng thấy: loét HTT tỷ lệ BN nam chiếm 60,2% và nữ là 39,8% Loét cũ chiếm phần 72,4%, loét 1 ổ chiếm hơn 80% số bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng; đặc biệt tỷ lệ nhiễm HP khá cao, từ 72-98,9%

Theo Ngô Thị Hoàng Anh [1] tỷ lệ loét DDHTT ở nam là 57,1% và nữ là 42,9%; còn theo nghiên cứu của Lê Hùng Vương [19] tỷ lệ nam/nữ là 2.6/1 nghiên cứu trên 215 bệnh nhân loét DDHTT

Nghiên cứu của Trịnh Tuấn Dũng [7] trên 725 loét dạ dày có 80% 01 ổ loét, 13,3% hai ổ loét và 03 ổ loét chiếm 3,4-8%

Đánh giá kết quả nội soi của các bệnh nhân đến làm thủ thuật nội soi thực quản dạ dày tại phòng nội soi tiêu hoá của bệnh viện Đại học Y Hải Phòng, các tác giả chỉ ra rằng: Viêm niêm mạc dạ dày, viêm hạng vị kết hợp với viêm HTT

là tình trạng hay gặp nhất trong các trạng thái bệnh lý của DDHTT, tỷ lệ bệnh nhân loét DDHTT chiếm 4,55% trong tổng số 1623 bệnh nhân đến làm thủ

thuật, [14]

1.8 Nghiên cứu về yếu tố liên quan đến viêm loét dạ dày tá tràng

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến VLDD-TT là chủ đề được nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước quan tâm Các yếu tố liên quan mà các tác giả nghiên cứu chủ yếu tập trung vào:

- Yếu tố là thức ăn gây kích thích như ớt, tiêu bắc

- Chế độ ăn ít chất xơ

- Uống trà/cà phê đặc, hút thuốc lá

- Uống bia/rượu

- Hành vi ăn uống như ăn quá nhanh, thức ăn thô

- Nghề phải thức khuya, nhiều áp lực

- Thuốc chống viêm dạng cortioid và không phải corticoid

- Yếu tố mang tính chất gia đình, di truyền…

Stefan Redéen và CS [56] nghiên cứu thuần tập để phát hiện bệnh nhân viêm dạ dày và yếu tố liên quan cho thấy các yếu tố liên quan đó là:

- Thuốc chống viêm dạng không có corticoid

- Hút thuốc lá

- Uống bia/rượu

Padmavathi GV [50] nghiên cứu ở sinh tại 100 trường đại học vùng xa ở Pamphlet, lứa tuổi sinh viên từ 17-25 để phát hiện tỷ lệ VLDD-TT và tìm các yếu tố liên quan Tác giả đã tiến hành phân tích đơn biến và sau đó là đa biến để tìm ra các yếu tố liên quan đến VLDD-TT như sau:

- Bị nhiễm khuẩn như nhiễm vi khuẩn H pylor

S.M Cazacu [54] cũng thấy sự có mặt của Ig kháng lại H pylori có liên

quan đến VLDD-TT Ngoài ra tác giả còn thấy có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh VLDD-TT trong nghiên cứu của mình Các yếu tố đó là:

- Tuổi cao

- Sống ở nông thôn

- Thói quen hút thuốc lá

- Uống rượu

Theo Nhóm bác sỹ [51] khi là tổng quan về các yếu tố nguy cơ đến bệnh

VLDD-TT đã cho thấy các yếu tố nguy cơ đó là tuổi trên 40, nhiễm H pylori, sử

dụng thuốc chống viêm không có corticoid, sử dụng xì gà, uống rượu, bệnh nhân phải trải qua các đại phẫu/bị mắc bệnh trầm trọng và tiền sử gia đình có người VLDD-TT

Young Eun Joo [62] nghiên cứu cho thấy ngoài các yếu tố là thức ăn,

nhiễm vi khuẩn H pylori, sử dụng corticoid, kháng viêm không phải corticoid,

hút thuốc lá, uống rượu bi, tác giả còn tìm thấy mối liên quan giữa học vấn của bệnh nhân thấp với bệnh VLDD-TT

Ngoài các tác giả trên, các tác giả như Boreiri M [25], Gao L [32], Gherasim S [33], Hori K [35], Nneli RO [47] và Zang L [63] là các tác giả nghiên cứu về tỷ lệ VLDD-TT và các yếu tố liên quan đều dựa vào nghiên cứu nội soi dạ dày cũng có các kết luận:

- Bệnh nhân có BMI cao trên 20

- Nghề nghiệp căng thẳng/thất nghiệp

- Không sử dụng thực phẩm giàu vitamin nhất là nhóm tan trong dầu/mỡ

- Sử dụng thuốc chống viêm nhóm corticoid, không có corticoid

Các tác giả cũng đưa ra khuyến cáo để giảm tỷ lệ mắc VLDD-TT, nên từ

bỏ lối sống lạm dụng nhiều bia/rượu, hút thuốc, chế độ ăn kích thích, uống nhiều trà/cà phê Nên giảm cân, ăn thức ăn tươi, nhiều xơ, vitamin Tăng cường truyền thông giáo dục sức khoẻ để cộng đồng hiểu biết về bệnh VLDD-TT và tự họ phòng bệnh tật cho mình

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả các bệnh nhân đến khám tiêu hóa và được nội soi dạ dày tại Phòng khám nội khoa của Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 đến tháng 11 năm 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

p: Tỷ lệ viêm loét dạ dày hành tá tràng là 35% theo nghiên cứu trước [6]

d: sai số mong muốn = 0,05

Z1-α/2: hệ số tin cậy với α = 0,05 thì Z1-α/2 =1,96

3 : hiệu ứng mẫu

Tính ra cần 1047 bệnh nhân cần đưa vào nghiên cứu Thực tế đã tiến hành nội soi cho 1125 bệnh nhân

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Bước 2 Tiến hành nội soi dạ dày để xác định chẩn đoán

Tiêu chuẩn viêm, loét dạ dày hành tá tràng qua hình ảnh nội soi

- Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng mảng xuất huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi (viêm dạ dày xung huyết)

- Niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc (viêm dạ dày trợt phẳng)

- Niêm mạc dạ dày có các mắt gồ lồi lên trên bề mặt, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc các nếp niêm mạc phù nề trên có trợt (viêm dạ dày trợt nổi)

- Dạ dày có những đốm xuất huyết hoặc các đám bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày (viêm dạ dày xuất huyết)

- Các nếp niêm mạc dạ dày mỏng khi không bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột biểu hiện dưới dạng các mảng trắng (viêm dạ dày teo)

- Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi, trên có các đốm giả mạc bám (viên dạ dày tăng sản)

- Niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết, các nếp niêm mạc phù nề, có dịch mật trong dạ dày (viêm trào ngược)

Nếu bệnh nhân có lâm sàng và tiêu chuẩn nội soi được coi là ca bệnh, bệnh nhân không có tiêu chuẩn nội soi và các bệnh nhân khám nội khác được coi là nhóm chứng

2.2.2.2 Bệnh án nghiên cứu (chuẩn đoán, điều trị) và phiếu điều tra (bảng hỏi) người bệnh

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh

- Tiền sử uống nhóm coritcoid, aspirin, paracetamol

- Tiền sử viêm loét dạ dày

2.3.3 Kỹ thuật soi

2.3.3.1 Chuẩn bị dụng cụ, máy soi

Ống soi được khử trùng bằng cách ngâm vào dung dịch cidex

Rửa bằng nước sạch và lau khô bằng vải mềm

Bôi trơn bằng gell K.Y

Kiểm tra hơi và máy hút

2.3.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái, chân trái duỗi thẳng, chân gấp sát gường, hai tay ôm vào bụng

- Trả kết quả cho bệnh nhân

- Vệ sinh máy soi theo thường quy

Hình 2.1 Máy nội soi ống mềm Pujinon EC 201 WM Nhật Bản

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập số liệu

Tính tỷ lệ % bệnh nhân viêm loét dạ dày: số ca/tổng số bệnh nhân được khám và nội soi

So sánh 2 tỷ lệ bằng test χ2, sự khác biệt có ý thống kê khi p<0,05

Tính OR để tìm mối liên quan giữa yếu tố liên quan với VLDD-TT Nếu

OR >1, nằm trong 95% CI, cực dưới của 95%CI phải lớn hơn 1 thì có mối liên quan có ý nghĩa thống kê

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý tham gia của bệnh nhân Nếu bệnh nhân không đồng ý, chúng tôi đưa ra khỏi danh sách nghiên cứu mặc dù bệnh nhân đã được

làm đầy đủ xét nghiệm Hơn nữa, nội soi dạ dày là một thăm dò thường quy không xâm hại đến sức khoẻ của bệnh nhân

Nghiên cứu được sự đồng ý cho phép của hội đồng chấm đề cương luận văn cao học trường đại học y dược Hải Phòng, và được sự cho phép của hội đồng Y đức Bệnh viện đa khoa Quốc tế…

Các thông tin của bệnh nhân chỉ dùng để nghiên cứu khoa học, không để tiết lộ nếu không được phép của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.…

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4-11/2013, chúng tôi đã tiến hành nội soi dạ dày tá tràng cho

1125 bệnh nhân tại khoa Nội phòng khám Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng để phát hiện bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, tìm hiểu một số yếu tố liên quan Sau đây là một số kết mà chúng tôi thu được

3.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo địa dư

Hình 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư (n=1125)

Nhận xét: Bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại Hải Phòng từ nội thành có

tỷ lệ cao nhất 57,78% và thấp nhất là ở các địa phương khác chỉ chiếm 4,44%

Sự khác nhau về bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo địa dư khác nhau có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Đối tượng (n) Tỷ lệ (%)

Nội trợ, 13.6

CB-VC, 27.64

N.dân, 17.42 C.nhân, 14.85

Hình 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp (n=1125)

Nhận xét: Cán bộ viên chức là đối tượng tham gia nghiên cứu có tỷ lệ cao nhất 27,64% và thấp nhất là lực lượng vũ trang chiếm 8,71%

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo học vấn

Trình độ học vấn Đối tượng (n) Tỷ lệ (%)

THPT, 28.44 THCS, 11.82

Hình 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo học vấn (n=1125)

Nhận xét: Đối tượng tham gia nghiên cứu có trình độ học vấn là THCN

và trên chiếm tỷ lệ cao 59,55%, đối tượng là TH và dưới chiếm tỷ lệ thấp 0,19%

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các đối tượng nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống

Hình 3.5 Tỷ lệ mắc loét dạ dày tá tràng của đối tượng nghiên cứu (n=400)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng tại Phòng khám Nội khoa của Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng là 35,6%

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng theo tuổi