Đề cương nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa khảo sát tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện năm 2018

Đề cương nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa khảo sát tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện năm 2018 Đề cương nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa khảo sát tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện năm 2018

“Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá ”- Dựbáo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trởthành hiện thực Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm được WHOquan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Theo thống

kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế thì trên thế giới có khoảng 90% là Đáitháo đường type 2, mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháođường trong đó khoảng 80% bệnh nhân tử vong do biến chứng tim mạch, nhất lànhững trường hợp đái tháo đường type 2 phát hiện muộn Nhiều bệnh nhân khiphát hiện bệnh không được quản lý, theo dõi và điều trị đúng, dẫn đến biếnchứng nặng nề Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháođường trên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng

230 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vàonhững năm 2030 Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh.Mộtnghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 chothấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên5% (năm 2008) Đái tháo đường đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻcộng đồng Hiện nay nhiều biện pháp được nêu ra nhằm giảm thiểu tỷ lệ biếnchứng và tử vong bệnh đái tháo đường ; một trong các vấn đề được đặt ra và đôikhi trở thành thách thức là: Làm thế nào quản lý có hiệu quả bệnh nhân đái tháođường ngoại trú để có thể ngăn chặn sự tiến triển của các biến chứng mạn tính ?

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy cómối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát lipid máu và giảm tần suất biến chứng củabệnh đái tháo đường Kết quả nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and

Complication Trial) cho thấy kiểm soát lipid máu chặt đã giảm tần suất các biếnchứng ở bệnh nhân đái tháo đường xuống 3- 4 lần Nghiên cứu UKPDS (UnitedKingdom Prospective Diabetes Study ) đã kết luận kiểm soát lipid máu chặt chẽtrên bệnh nhân đái tháo đường type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm

tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70%

Tuy vậy thực tế mức độ kiểm soát các chỉ số trong đó có lipid máu, ở bệnhnhân đái tháo đường type 2 vẫn còn đạt ở mức thấp, tỷ lệ các biến chứng vẫnxuất hiện ngày càng tăng làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.Để tìmhiểu thêm vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình trạngkiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tạiBệnh viện B năm 2018 với mục tiêu:

Khảo sát tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện B năm 2018.

Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2004: “ đái tháo đường lầ một nhómbệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tietsinsulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạntính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều

cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu”

1.2 Dịch tễ học:

30- 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán.Tần suất bệnh đái tháo đường trên thế giới: trên thế giới đái tháo đườngchiếm khoảng 60- 70% các bệnh nội tiết Trong năm 1995 các quốc gia có sốngười mắc đái tháo đường nhiều nhất và số người dự đoán mắc đái tháo đườngvào năm 2025 lad Ana Độ ( 19 lên 57 triệu), Trung Quốc ( 16 lên 38 triệu), Hoa

kỳ ( 14 lên 22 triệu) Trong đó Ấn Độ là nước có tỷ lệ tăng cao nhất

Theo WHO, Năm 2000 Việt Nam co hon 7 nghìn người mắc đái tháođường và tăng lên trên 3 triệu người mắc vào năm 2030

1.3 Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháođường

1.3.1 Chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo WHO năm 1998 và được xác định lạinăm 2002 Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong ba tiêu chuẩndưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo các triệuchứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân

đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

Hoặc: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăngglucose máu ≥ 11,1 mmol/l

1.3.2.Phân loại bệnh đái tháođường

* Đái tháo đường type1:

Đái tháo đường type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đáitháo đường thế giới Đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào beta của đảo tụyLangherhans ( tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin, vì thế

dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị Đái tháo đường type 1 phụthuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Thườngphối hợp với một số bệnh tự miễn khác như Basedow, viêm tuyến giápHashimoto, bệnh Addison Người bệnh đái tháo đường type 1 sẽ có đời sốngphụ thuộc insulin hoàn toàn

* Đái tháo đường type2:

Thường gặp nhất đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháođường trên thế giới Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ

đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu hụt insulin tương đối đến khiếm khuyếttiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không

Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucosekhông trầm trọng, nhiều trường hợp chỉ được phát hiện tình cờ Thường xảythường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻnhỏ, có tính gia đình, nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sựthay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháo đường type 2 ởlứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọngthêm tình trạng đề kháng insulin Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phìdựa trên tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng.Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ có stress hoặc nhiễm trùng

Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng

insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trương hợp có khiếmkhuyết khả năng tiết insulin.

Có yếu tố gia đình rõ rệt Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 baogồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử giađình có người mắc đái tháo đường, tiền sử đái tháo đường thai nghén và một sốnhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường

Đặc điểm lớn nhất trong sinh bệnh của đái tháo đường type 2 là có sựtương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Ngườimắc bệnh đái tháo đường type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kếthợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiệnkhông tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

* Đái tháo đường thai kỳ:

Đái đường thai kỳ thường là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu vớicác mức độ khác nhau, khởi phát hay được phat hiện đầu tiên khi có thai; dùdùng insulin hay chỉ điều chỉnh chế độ ăn để điều trị và ngay cả khi đái tháođường vẫn còn tồn tại sau khi sinh Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rốiloạn chuyển hóa glucose đã xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biếttrước đó Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bịđái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường

Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một sốbệnh, thuốc, hoá chất Khiếm khuyết chức năng tế bào beta Khiếm khuyết genhoạt động của insulin Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinomtụy… Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường:

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triểnnhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân có thể tửvong do các biến chứng này

1.4.1 Biến chứng cấp tính:

Biến chứng cấp tính đặc hiệu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là tăngthẩm thấu do tăng glucose máu , hạ glucose máu, nhiễm toan lactic; đái tháo

đường type1 là toan ceton Thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễmkhuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mênhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứngnguy hiểm Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid

do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể cetongây toan hóa tổ chức Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạnchuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao

1.4.2 Biến chứng mạn tính:

* Biến chứng vi mạch:

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường:

Là nguyên nhân chính gây mù, gồm 2 giai đoan: bệnh lý võng mạc đái tháođường không tăng sinh và bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Bệnh võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp gây mù loà Tần xuất cácnước Âu châu là 52%, Bắc Âu là 44 - 77% Thái Hồng Quang (1989) thấy biếnchứng mắt 43,16% trong đó bệnh lý võng mạc mắt là 20% Tỷ lệ bệnh võng mạcđái tháo đường týp 2 tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường Để hạn chếphát triển bệnh võng mạc do đái tháo đường điều quan trọng là kiểm soát tốtglucose máu, nghiên cứu UKPDS cho thấy nếu giảm 1% HbA1c sẽ giảm được21% biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ

Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau:rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn mầu sắc, đục thủy tinh thể,viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome

Bệnh lý vi mạch thận Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, lànguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn tiến triển Triệu chứng ưu thế ở giaiđoạn sớm là protein niệu xuất hiện sau 10- 15 năm khởi bệnh đái tháo đường,

mà biểu hiện giai đoạn đầu là albumin niệu vi thể

*Biến chứng thần kinh đái tháo đường:

Định nghĩa bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo ADA năm 2005: “ Sựhiện diện của các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinhngoại biên ở người đái tháo đướng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác”

Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “ tam bệnh” đặchiệu của đái tháo đường.

* Biến chứng mạch máu lớn:

Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim,viêm tắc động mạch chi dưới, tắc mạch bàn chân, tai biến mạch máu não, tắcmạch thận

Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh timmạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường THA thường gặp ở bệnh nhân đáitháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đườnggấp đôi so với người bình thường Trong ĐTĐ type 2, 50% BN ĐTĐ mới đượcchẩn đoán có THA Người mắc ĐTĐ type 2 thường kèm theo các rối loạnchuyển hoá và tăng lipid máu Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhânĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bìnhthường Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% BN ĐTĐmắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch

* Một số biến chứng khác

Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quảcủa bệnh lý thần kinh ngoại biên do giảm nhậy cảm và rối loạn thần kinh tựđộng, và thiếu máu do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân Loét bàn chân ởngười đái tháo đường là biến chứng nặng nề và cũng thường gặp

* Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: Viêm phổi, lao phổi thường

găp bệnh nhân ĐTĐ Đặc biệt nhiễm trùng đường tiết niệu hay gặp bệnh nhân

nữ viêm bàng quang cấp và mạn tính, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suythận sớm Nhiễm trùng răng lợi gây tụt lợi đẫn đến lung lay và rụng răng sớm,tổn thương da thường phối hợp trên bệnh nhân đái tháo đường như viêm da,nấm, á sừng, vẩy nếnvv ngày càng gặp nhiều

1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2

1.5.1 Mục tiêu điều trị

Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu đà, bằng cách kiểm soátglucose máu tốt, với HbA1c dưới 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipid, protidetốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm toan Tránh phat triển biếnchứng thoái hóa

Tránh tai biến do điều trị và giáo dục bệnh nhân biết về bệnh của họ

Các hướng dẫn điều trị đối với đái tháo đường type 2 của Châu Âu, Hội đáitháo đường Mỹ, tổ chức y tế thế giới cũng như của khu vực Châu Á- Thái BìnhDương là đưa ra các mục tiêu cần đạt được cho việc kiểm soát các chỉ số timmạch, chuyển hóa Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu đó

là : chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc điều trị đái tháo đường và tựchăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống) Các yếu tố trên đều đóngvai trò quan trọng trong kiểm soát glucose máu và mỗi yếu tố là một mắt xíchgóp phần vào giảm tỷ lệ biến chứng của bệnh ĐTĐ type 2

1.5.2 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2

* Chế độ ăn:

Chế độ ăn uống là một phần trong điều trị đái tháo đường type 2 Khôngthể điều trị có hiệu quả ĐTĐ type 2 nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý,cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn đảm bảo cho cân nặng ổn định, phùhợp Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch nhưtăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì Mục tiêu của việc thực hiện chế độ

ăn uống hợp lý là:

+ Kiểm soát glucose máu sau ăn và lipid máu

+ Đạt và duy trì cân nặng lý tưởng

+ Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cá nhân

+ Làm giảm các nguy cơ tim mạch, ngăn ngừa và làm chậm các biếnchứng

Bảng 1: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân

ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006

* Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc:

Điều trị bằng thuốc nhằm điều chỉnh hai rối loạn chính trong cơ chế bệnhsinh của đái tháo đường type 2 đó là tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulinhậu quả của suy giảm tế bào beta của đảo tụy Mỗi loại thuốc hạ glucose máu sẽnhằm vào một trong hai mục tiêu này

Thuốc có tác dụng tăng tiết insulin

Nhóm Sulfonyl Urease: chuyển hóa ở gan, t1/2 khác nhau, thải theo đườngmật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thíchtụy tiết insulin

Tác dụng của Sulfonyl Urease ( S.U), có tác dụng chủ yếu là kích thích tụytiết insulin

S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tínhglucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gannhạy cảm hơn với insulin.

S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể

Các nhóm thuốc S.U:

Thế hệ I:

Hiên nay ít dùng

Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ)

Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ Tácdụng kéo dài 24 - 60 giờ Liều dùng 1/2 - 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất

Thế hệ II:

Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg Tácdụng 1/2 đời là 12 giờ Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ Liều dùng 1-3 viên/ng.Dùng 2 lần/ng (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối) Đối với ngườilớn tuổi, giảm 1/2 liều

Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổisáng, liều 1-2 viên/lần

Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5giờ) Tác dụng 1/2 đời 6 - 16 giờ Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ Liều dùng thôngthường 1 - 2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng Uống ngay trước bữa ăn chính 1 - 3lần/ng

Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéodài 6 - 12 giờ; 5mg/viên; liều 5 - 20mg/ngày, 2 lần/ng

Thế hệ III:

Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg Tác dụng 1/2 đời

là 5 - 8 giờ Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thể tăng dầntheo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2tuần; thông thường liều 1 - 4 mg/ng Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ănchính, uống một liều duy nhất trong ngày

Glinide: Có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều

hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn Gồm:

Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút Kéo dài 3 giờ

D-phenylalanine (Natéglinide) Starlix*, viên 60 - 120mg, liều60-120mg/lầnx 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút

Biguanides:

Metformin (Dimethylbiguanide):

Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg,Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg;Siofor 850mg; Fordia 850mg

Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặcsau khi ăn; sau 10 - 15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng.Glucinan, Stagid: liều 2 - 3 viên/ng, uống trong lúc ăn

Tác dụng: Không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạđường máu Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đườngmáu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinhđường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích,điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng Chỉ định ưu tiêncho đái tháo đường týp 2 béo

Thuốc ức chế ức chế hấp thu glucose ở ruột:

Acarbose: Glucobay, Glucor* Viên 50mg, 100mg Liều cho tăng dần 50

mg (3 lần/ng, uống ngay khi bắt đầu ăn

Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ 2 Viên 0.2mg, 0.3mg Liều 0.2mg, 3lần/ng, ngay trước ăn

Các nhóm thuốc mới:

Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cáchtrực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân Gồm Rosiglitazone(Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000

Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểmsoát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày Dùng lúc đói hoặc no Chỉđịnh:

Đái tháo đường týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tậpthể dục

Phối hợp với SU hoặc metformine khi đái tháo đường 2 được điều trị bằngtiết chế và thuốc SU hoặc metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt

Chống chỉ định trong suy tim độ 3 - 4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan cóALT >2,5 lần BT Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứngtrở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh

* Điều trị insulin trong đái tháo đường type 2:

Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặcviện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant):

Điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi:

Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạglucose máu

Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ

Can thiệp phẫu thuật

(Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một

số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật)

Hoặc ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng các loạithuốc làm tăng glucose (như corticoides ).

Hoặc đái tháo đường thai nghén

Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tạibệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liềuinsulin Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trịthuốc uống chống đái tháo đường

Chỉ định insulin trong trường hợp này có thểø đơn độc hoặc cùng phối hợpvới thuốc uống chống đái tháo đường

Nếu insulin < 40UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi3v/ng, insulin giảm từ 2 - 4 UI mỗi 2 ngày

Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): Được chỉ định trong những trường hợpsau:

Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị cácloại thuốc uống chống đái tháo đường đươc

Hoặc vì bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucosemáu trường diễn Tụy không sản xuất đủ insulin

Cách sử dụng insulin trong đái tháo đường type 2: Insulin có thểø thay thểúthuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hổn hợp.Liều insulin thích nghi theo glucose máu Số lần tiêm giống như trong type 1

II LIPID MÁU

Lipid máu hay còn được gọi nôm na là « mỡ máu », là một thành phầnquan trọng trong cơ thể Trong thực tế, lipid máu bao gồm nhiều thành phầnkhác nhau, trong đó quan trọng nhất là cholesterol Các bạn đừng nghĩ làcholesterol là xấu, bởi nó là một chất quan trọng có mặt ở nhiều cơ quan, bộphận cơ thể cũng như trong các hormon của cơ thể, giúp cho cơ thể phát triển vàhoạt động bình thường khỏe mạnh Vấn đề đặt ra là sự rối loạn của giữa các loạicholesterol dẫn đến bệnh lí mà đặc trưng là xơ vữa động mạch Có hai loạicholesterol chính là loại “tốt” và loại “xấu” Chúng ta cần hiểu rõ sự khác nhaugiữa hai loại này và hiểu biết về nồng độ của chúng trong máu của bạn như thế

nào là tối ưu Nếu loại xấu tăng nhiều quá hoặc mất cân đối giữa hai loại là nguy

cơ gây ra các bệnh tim mạch như : nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não Cholesterol có từ hai nguồn: do cơ thể bạn tổng hợp và từ thức ăn Nguồn từ cơthể (tổng hợp từ gan và các cơ quan khác) chiếm khoảng 75% tổng số lượngcholestrol trong máu của bạn, còn lại từ nguồn thức ăn Hiện nay, cholesterol chỉthấy ở trong thức ăn có nguồn gốc từ động vật Bên cạnh đó, một thành phầnkhác của lipid máu cần được quan tâm là triglycerid

Các loại thành phần chính của lipid máu bao gồm LDL – Cholesterol (loạixấu) Đây là thành phần được coi là “xấu” của cholesterol, khi lượng LDL nàytăng nhiều trong máu dẫn đến sự dễ dàng lắng đọng ở thành mạch máu (đặc biệt

ở tim và ở não) và gây nên mảng xơ vữa động mạch Mảng xơ vữa này đượchình thành dần dần gây hẹp hoặc tắc mạch máu hoặc có thể vỡ ra đột ngột gâytắc cấp mạch máu dẫn đến những bệnh nguy hiểm như: nhồi máu cơ tim hoặc taibiến mạch não LDL cholesterol được coi là một trong những chỉ số quan trọngcần theo dõi khi điều trị LDL tăng có thể liên quan đến yếu tố gia đình, chế độ

ăn, các thói quen có hại như hút thuốc lá/lười vận động hoặc liên quan các bệnh

lí khác như tăng huyết áp, đái tháo đường…

HDL - Cholesterol (loại tốt) Loại này chiếm khoảng 1/4- 1/3 tổng sốcholesterol trong máu của bạn HDL - cholesterol được cho là loại tốt bởi vì nóvận chuyển cholesterol từ máu trở về gan, cũng vận chuyển cholesterol ra khỏimảng xơ vữa thành mạch máu và do vậy, làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạchcũng như các biến cố tim mạch trầm trọng khác Những nguy cơ làm giảm HDL

là hút thuốc lá, thừa cân/béo phì, lười vận động Do vậy, để làm tăng HDL cần

bỏ thuốc lá, giữ cân nặng hợp lí, tăng cường tập thể dục…

Triglycerides Triglyceride cũng là một dạng mỡ trong cơ thể bạn Tăngtriglycerides thường gặp ở những người béo phì/ thừa cân, lười vận động, hútthuốc lá, đái tháo đường, uống quá nhiều rượu Những người có triglyceridestrong máu tăng cao thường đi kèm tăng cholesterol toàn phần, bao gồm tăngLDL (loại xấu) và giảm HDL (tốt) Hiện nay, các nhà khoa học cho thấy việctăng triglyceride trong máu cũng có thể liên quan đến các biến cố tim mạch

Lp(a) Cholesterol Lp(a) là một biến thể của LDL cholesterol Việc tăng Lp(a)trong máu làm gia tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa động mạch Có lẽ nóảnh hưởng thông qua việc tương tác với một số chất khác trong quá trình hìnhthành vữa xơ động mạch.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện B từtháng 01 đến tháng 10 năm 2018,

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnhnhân

* Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG (WHO ) năm 2010:

+ Glucose máu đói (sau bữa ăn cuối cùng 8-12 giờ) ≥ 7.0 mmol/l (phải làm

ít nhất 2 lần) hoặc

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng tăng tăng glucose máu (làm 2 lần) hoặc

+ Glucose máu giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp ≥ 11.1 mmol/l

* Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn:

+ Bệnh tiến triển từ từ

+ Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

+ Không có chiều hướng nhiễm toan ceton

+ Định lượng insulin máu bình thường

+ Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Đái tháo đường type1, ĐTĐ thai kỳ, các loại ĐTĐ khác có nguyên nhân.+ Bệnh nhân có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, hội chứng Cushing, to đầu chi… )

+ Bệnh nhân có biến chứng cấp tính , ác tính

+ Những BN mất máu cấp hoặc mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm sắc tố sắt… ảnh hưởng tới kết quả HbA1c

+ Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, chuyển vùng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt ngang

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

+Tất cả bệnh nhân điều trị trị đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện B từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2018

+ Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu thống nhất+ Làm các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học

+ Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại theo định kỳ hàng tháng

+ Đánh giá mức độ kiểm soát HbA1c 3 tháng một lần

+ Đến thời điểm cuối dựa theo kết quả phỏng vấn tại những lần khám màbệnh nhân sẽ được phân làm 2 nhóm: Nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị vànhóm chấp hành chưa tốt chế độ điều trị và so sánh kết quả kiểm soát các chỉ sốgiữa 2 nhóm

2.2.2 Phưong pháp xác định các chỉ số nghiên cứu:

* Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thốngnhất

+ Hành chính : tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc (để liênlạc với bệnh nhân nhắc nhở đến khám theohẹn)

+ Tiền sử bản thân và gia đình

- Gia đình có ai mắc bệnh đái tháo đường

- Tiền sử bản thân mắc các bệnh phối hợpkhác

+ Thời gian được chẩn đoán ĐTĐ, hoàn cảnh phát hiện bệnh

+ Việc điều trị bệnh ĐTĐ: Phương pháp (chế độ dinh dưỡng, luyện tập, thuốc)

+ Việc chấp hành các chế độ điều trị bệnh đái tháo đường: dùng thuốc có thường xuyên theo hướng dẫn, có đi kiểm tra định kỳ theo hẹn…

+ Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ như: mắt, thận, tim mạch 

+ Các bệnh phối hợp

* Khám lâm sàng

+ Chỉ số khối cơ thể

- Body Mass Index : BMI = Cân nặng ( Kg) ( Đơn vị: Kg/m2)

[Chiều cao ( m2)]2Đánh giá chỉ số khối cơ thể theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương

Bảng 2.1 Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội đái tháo đường châu Á- Thái Bình Dương

Ngườichâu Á: WHR của nữ ≥ 0,80; WHR của nam ≥0,90

+ Đo huyết áp: Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ sau khi BN nghỉ ítnhất 5 phút, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút, kết quả tính bằng trung bìnhcủa hai lần đo

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi BN có tiền sử dùng thuốc hạ HA trước đó, hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VIII- 2010

Khám chuyên khoa:

+ Khám mắt (gửi khám chuyên khoa mắt lần đầu khi đưa vào nghiên cứu

và sau đó khám theo hẹn định kỳ của bác sĩ):

- Đo thị lực, nhãn áp phát hiện tăng nhãn áp

- Khám phát hiện đục thể thủy tinh:

- Soi đáy mắt phát hiện tổn thương võng mạc

+ Khám tim mạch, khám bàn chân:

+ Tình trạng da niêm mạc, nhiễm trùng ngoài da, phù, cổ chướng….

* Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện B.+ Các xét nghiệm sinh hóa thường quy khác như định lượng creatinin huyếtthanh, enzym ASAT, ALAT, tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

Bảng 2.2 Giá trị bình thường của một số chỉ số hóa sinh máu