Đề cương nghiên cưu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài Hiệu quả của tiêm cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Đề cương nghiên cưu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài Hiệu quả của tiêm cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Đề cương nghiên cưu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài Hiệu quả của tiêm cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN C Bác sĩ: ………………………… Bác sĩ: …………………………… HIỆU QUẢ CỦA TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI PHỐI HỢP PPI LIỀU CAO TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Đề cương nghiên cứu khoa học cấp sở Chuyên ngành Nội khoa Mã số:…………………………………… HN, năm 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD-TT: HA : XH : XHTH FIA : FIB : FIIA : FIIB : FIIC : FIII : Hb : Hct : HSE : Dạ dày-tá tràng Huyết áp Xuất huyết : Xuất huyết tiêu hóa Phân loại Forrest IA Phân loại Forrest IB Phân loại Forrest IIA Phân loại Forrest IIB Phân loại Forrest IIC Phân loại Forrest III Hemoglobin (Huyết sắc tố) Hematocrit(Dung tích hồng cầu) Hypertonic Saline Epinephrin (Dung dịch nước muối ưu trương epinephrin) NSAIDs : Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc kháng viêm không steroid) NSE : Normal Saline Epinephrin (Dung dịch nước muối đẳng trương epinephrin) PPI : Proton Pump Inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton) DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Phân loại xuất huyết tiêu hóa theo Forrest qua nội soi Bảng 1.2 Thang điểm Blatchford Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Bảng 3.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, bệnh nội khoa, sử dụng thuốc Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Bảng 3.5 Mức độ xuất huyết theo thang điểm Blatchford Bảng 3.6 Vị trí ổ loét dày tá tràng Bảng 3.7 Kích thước ổ loét dày tá tràng Bảng 3.8 Thời gian nội soi Bảng 3.9 Phân loại xuất huyết tiêu hóa theo Forrest Bảng 3.10 Liều trung bình dung dịch HSE sử dụng để tiêm cầm máu Bảng 3.11 Hiệu cầm máu ban đầu (trong 72 đầu) ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh lý cấp cứu nội khoa ngoại khoa, chiếm tỷ lệ khoảng 50% tất nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ tử vong từ 6-13% Bệnh nhân cần đánh giá điều trị sớm với biện pháp hồi sức nội khoa, ổn định huyết động, đặc biệt vai trò nội soi điều trị cầm máu sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị quan trọng [10] Mặc dù có nhiều phương pháp nội soi điều trị cầm máu xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng thông dụng phương pháp tiêm cầm máu, kẹp cầm máu đốt điện cầm máu Đa số phương pháp cầm máu qua nội soi có hiệu cầm máu cao khoảng 90% từ làm giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật giảm tỷ lệ tử vong [3], [16] Vai trò thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị đề cập nhiều, góp phần làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm dựa theo nguyên lý nâng pH dày để ngăn ngừa cục máu đông không bị phá hủy [16] Đào Văn Long cs (2012) nghiên cứu đánh giá kết tiêm cầm máu adrenalin 1/10.000 qua nội soi kết hợp với rabeprazol tiêm tĩnh mạch liều cao bệnh nhân XHTH loét DD-TT Kết cầm máu thành cơng 98,4% có 1/62 trường hợp XH tái phát 72 nội soi cầm máu lần hai, khơng có trường hợp phải phẫu thuật tử vong [6] Tại bệnh viện A Thái Nguyên, năm có hàng chục bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng nội soi điều trị phương pháp tiêm cầm máu chủ yếu dung dịch nước muối sinh lý epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 (dung dịch NSE: Normal Saline Epinephrin) Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống kết đạt Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Hiệu tiêm cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Đánh giá hiệu điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày-tá tràng tiêm cầm máu phối hợp thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét dày tá tràng biến chứng thường gặp bệnh lý loét dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến 57/100.000 dân 15% bệnh nhân loét dày tá tràng Biến chứng xuất huyết thường xảy bệnh nhân 60 tuổi gia tăng sử dụng thuốc kháng viêm [20] Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, nguyên nhân loét dày tá tràng thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp [17] Ở Anh, tần suất khoảng 50- 190/100.000 dân năm 30- 35% loét dày tá tràng [18] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu gần bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, có 56,9% trường hợp loét dày tá tràng [4] Nguyên nhân gây bệnh Loét dày tá tràng (DD-TT) bệnh nhiều nguyên nhân, cân yếu tố bảo vệ yếu tố công Các nguyên nhân thường gặp bệnh lý loét DD-TT nhiễm Helicobacter pylori (H pylori), sử dụng thuốc kích thích tiết pepsinogen acid clohydrid thuốc lá, corticoids, aspirin, đặc biệt thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs) Trong đó, hai ngun nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD-TT biến chứng XHTH nhiễm H pylori dùng NSAIDs hai [20] Tình trạng nhiễm H pylori bệnh lý loét DD-TT loét có biến chứng xuất huyết (XH) chiếm tỷ lệ cao Theo nghiên cứu Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H pylori bệnh nhân loét dày, loét tá tràng loét DD-TT 62,3%, 75,86% 50% [1] Theo Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD-TT nhiễm H pylori 72% [15] Một nguyên nhân thường gặp khác bệnh lý loét DD-TT loét có biến chứng XH sử dụng thường xuyên NSAIDs, có khoảng 4- 5% bệnh nhân bị loét DD-TT sử dụng thuốc sau năm 1,5% trường hợp có biến chứng XH, thủng năm [20] Cơ chế bệnh sinh Loét DD-TT tổn thương thành dày tá tràng đến tận lớp niêm Khi có biến chứng XH, bệnh có tổn thương biểu qua nội soi với hình thái chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ khơng chảy máu, có cục máu đông, đáy phẳng Nguy XH tái phát cao tổn thương XH 50% tổn thương có mạch máu lộ Xuất huyết tiêu hóa yếu tố công acid dịch vị tác động vào mạch máu nằm bên Mức độ trầm trọng bệnh có liên quan đến kích thước mạch máu bị khiếm khuyết đường kính mạch máu, xuất huyết nặng thường gặp tổn thương loét mặt sau hành tá tràng, loét bờ cong nhỏ dày acid dịch vị tác động vào động mạch DD-TT nhánh trái động mạch dày [18] Các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng tự cầm Trong đó, ổ loét sâu loét xơ chai, loét vào động mạch khả co mạch bị hạn chế nên XH thường ạt khó cầm Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa lt dày tá tràng Chẩn đoán XHTH loét DD-TT dựa vào tiền sử bệnh, biểu lâm sàng cận lâm sàng, nội soi chẩn đốn đóng vai trò quan trọng 4.1 Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh lý DD-TT đau bụng vùng thượng vị giảm đau sau ăn sau uống thuốc kháng a xít, bệnh nhân có tiền sử XHTH Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân XH lt khơng ghi nhận tiền sử bệnh DD-TT Theo Đào Văn Long, có khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH loét DD- TT khơng có tiền sử bệnh lt DD-TT đau vùng thượng vị bị XHTH [5] Tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính đau nhức khớp phải dùng thuốc kéo dài đặc biệt NSAIDs, bệnh lý tim mạch phải dùng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu vấn đề cần quan tâm bệnh nhân XHTH loét DD-TT 4.2 Biểu lâm sàng Các bệnh nhân XHTH loét DD-TT thường có tiền triệu cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị buồn nơn Cảm giác hoa mắt, chóng mặt ngất xỉu có XH cấp, nặng Đau thượng vị Là triệu chứng thường phát bệnh lý loét DD-TT có biến chứng XHTH Theo Trần Duy Ninh, 78% bệnh nhân XHTH loét DDTT có biểu đau bụng vùng thượng vị [7] Nôn máu Nôn máu đại tiện phân máu triệu chứng lâm sàng bệnh XHTH cấp tính Nơn máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, lẫn với thức ăn dịch vị, số lượng màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy thời gian máu lưu giữ dày Nếu chảy máu nơn máu thường có màu hồng, chảy máu nơn muộn máu thường có màu đen loãng, chảy máu nhiều cấp thường nơn máu có màu đỏ tươi Tuy nhiên, tác động acid chlohydrid dày nên máu phân hủy nhanh, thường chuyển thành màu đen [8], [9] Đại tiện phân đen máu đỏ Đại tiện phân đen máu đỏ XHTH trên, từ dày trở lên Tuy nhiên, trường hợp XH rỉ rả XH sau môn vị thường biểu đại tiện phân đen Tính chất phân thay đổi nhiều tùy theo số lượng máu chảy thời gian lưu giữ ruột Chỉ cần 60ml máu đường tiêu hóa gây đại tiện phân đen tác động acid chlohydrid, pepsin vi khuẩn đường ruột, thường phân có màu đen tuyền hắc ín bã cà phê, phân nát, bóng có mùi thối, khắm Nếu XH ít, phân có màu nâu cần xem kỹ xét nghiệm tìm máu ẩn phân phân biệt Nếu XH nhiều cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên máu có màu đỏ bầm đỏ tươi Đại tiện phân đen thông thường biểu XHTH trên, từ góc Treitz trở lên, phân bệnh nhân XHTH có màu đen biến đổi hemoglobin thành hematin tác động vi khuẩn đường ruột [8], [9] Tình trạng huyết động biểu tồn thân Tình trạng huyết động đánh giá xác bao gồm theo dõi mạch, huyết áp cẩn thận tư đứng Bệnh nhân XHTH cấp tính có biểu nặng mạch ≥100 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤100mmHg làm nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư cho bệnh nhân thay đổi tư từ nằm sang ngồi thõng chân xuống giường mạch tăng ≥20 nhịp/phút huyết áp tâm thu giảm ≥20mmHg so với lúc trước thay đổi tư xem nghiệm pháp dương tính với ý nghĩa bệnh nhân ≥1000ml máu Tuy nhiên, nghiệm pháp dương tính giả trường hợp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư tự phát, hạ huyết áp tư thuốc [2], [18] Mạch nhanh triệu chứng nhạy thường tỷ lệ với lượng máu mất, cần ý người có mạch chậm block nhĩ-thất mạch nhanh nguyên nhân khác rối loạn thần kinh thực vật, cường giáp triệu chứng khơng trung thực Trong trường hợp XH cấp, nặng có chống mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc khơng bắt mạch Màu sắc da phản ảnh XH nặng Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi tay chân lạnh triệu chứng máu cấp nặng co mạch ngoại biên rối loạn vận mạch Dấu hiệu thiếu máu não thường chậm ngất nặng hôn mê Lượng nước tiểu thường khó theo dõi cần phải đặt ống thông tiểu phản ảnh gián tiếp tưới máu qua thận nên xảy XH nặng [2], [8] 4.3 Biểu cận lâm sàng Cơng thức máu Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu bệnh nhân XHTH cấp tính đầu chưa thay đổi nhiều, cần có thời gian phản ánh trung thực tình trạng máu [8], [9] Trung bình 500ml máu, Hct giảm 3% trung bình truyền 500ml máu, Hct tăng 3% Urê máu Urê máu tăng 3/4 trường hợp XHTH giảm thể tích máu, tiêu hóa protein máu hấp thu sản phẩm nitrogen Nội soi tiêu hóa Chẩn đốn điều trị qua nội soi tiêu hóa ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân XHTH độ xác cao khả điều trị cầm máu tốt Đây thủ thuật đơn giản, an toàn cho bệnh nhân thầy thuốc tỷ lệ tai biến báo cáo khoảng 1% tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 10 0,1% Chống định nội soi bệnh nhân không hợp tác bệnh nhân có nghi ngờ thủng tạng rỗng Nội soi chẩn đốn xác vị trí XH trường hợp XH tiếp diễn máu ứ đọng DD-TT, nội soi xác bệnh nhân ngưng XH khơng cịn máu DD-TT việc xác định tổn thương đặc biệt có ý nghĩa với ổ loét có đáy Tuy nhiên, số trường hợp XH ạt khơng thể tìm vị trí XH phương pháp nội soi, trường hợp cần phải súc rửa dày nội soi lại tình trạng XH ổn định có XH tái phát Nội soi sớm chẩn đốn điều trị vịng 24 đầu nhập viện an toàn hiệu cho tất nhóm nguy XH cao, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm XH tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật giảm tỷ lệ tử vong Từ năm 1990 trở lại đây, phát triển nội soi ống mềm cho phép chẩn đoán với độ xác cao từ 80- 95% trường hợp nội soi cấp cứu XHTH Qua nội soi thực biện pháp điều trị nhằm cầm máu, phòng chống XH tái phát, làm giảm khối lượng máu phải truyền, giảm tỷ lệ phẫu thuật giảm tỷ lệ tử vong máu gây Hiện nay, phương pháp phân loại XHTH Forrest qua nội soi thường áp dụng Châu Âu Châu Á, phân loại có giá trị cơng tác xử trí tiên lượng XH ổ loét DD-TT [9], [17] Bảng 1.1 Phân loại xuất huyết tiêu hóa theo Forrest qua nội soi FIA FIB FIIA Phân loại Forrest Máu phun thành tia loét vào mạch máu có nguy tái phát cao cần phải điều trị qua nội soi Máu chảy thành dịng lt vào mạch máu có nguy tái phát cao cần phải điều trị qua nội soi Tổn thương có mạch máu lộ khơng chảy máu, xếp vào loại có nguy tái phát cao cần phải nội soi điều trị để ngăn ngừa XH tái phát 17 10-24,9 ≥25 12-12,9 10-11,9