Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại bệnh viện từ 20172019

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại bệnh viện từ 20172019 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại bệnh viện từ 20172019

SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VỚI KỸ THUẬT HAI BÓ BẰNG GÂN HAMSTRING TẠI BỆNH VIỆN 2017-2019 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở chuyên ngành ngoại khoa Mã số: CS/YT/19 2019 MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CI Khoảng tin cậy DCCS Dây chằng chéo sau DCCT Dây chằng chéo trước HAMSTRING Gân bán gân, bán màng thon MIN-MAX Giá trị tối thiểu tối đa MRI Cộng hưởng từ SD Độ lệch chuẩn SN Sau ngồi TB Trung bình TT Trước DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) tổn thương hay gặp chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người Ở Mỹ năm có khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân tái tạo DCCT, báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt kết tốt từ 8595%, nhiên 10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài sau phẫu thuật Nghiên cứu giải phẫu sinh học khớp gối cho thấy DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) bó sau ngồi (SN),chức hai bó khác nhau, gối chuyển động hai bó từ song song tư gối duỗi bắt đầu chéo gối gấp [13],[20] Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp kỹ thuật tạo hình DCCT bó qua nội soi kỹ thuật phổ biến nay, kết kỹ thuật bó tương đối tốt, có bệnh nhân trở lại hoạt động thể thao trước chấn thương,tuy nhiên có khoảng 30-40% bệnh nhân có số theo thang điểm hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) bình thường, 60% bệnh nhân khơng hồi phục hồn tồn trước chấn thương, có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thối hóa khớp X-Quang sau 7-12 năm sau phẫu thuật, nghiên cứu sinh học cho thấy kỹ thuật khơng khơi phục hồn tồn động học khớp gối, câu hỏi đặt có phải kỹ thuật bó khơng khôi phục giải phẫu DCCT nên chưa thể kiểm soát đầy đủ ổn định khớp gối sau tái tạo? Trong năm gần nhờ hiểu biết giải phẫu sinh học DCCT mà nhiều tác giả phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu DCCT Như mặt lý thuyết tái tạo lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại cải thiện tốt chức khớp gối sau phẫu thuật, nghiên cứu mơ hình thực nghiệm cho thấy kỹ thuật hai bó khơi phục lại ổn định khớp tốt kỹ thuật bó [1-4],[6],[8] Ở việt nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó thực từ năm 2009 –đến nhiều trung tâm lớn phẩu thuật nội soi khớp Bệnh viện Y Dược TPHCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện 108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng báo cáo kết tạo hình DCCT hai bó Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó gân Hamstring bệnh viện từ 2017-2019” Với hai mục tiêu là: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước bệnh nhân Bệnh viện G từ năm 2017-2019 Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật hai bó gân hamstring bệnh viện G từ năm 2017-2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẩu DCCT người trưởng thành 1.1.1 Đại thể DCCT có nguyên ủy từ hố lồi cầu xương đùi nằm măt lồi cầu xương đùi bám tận diện trước mâm chày theo hướng từ xuống từ sau trước từ ngồi vào trong.Nhìn bề ngồi DCCT dải xơ nội khớp màng hoạt dịch bao bọc DCCT có chiều dài trung bình 38.2cm có đường kính khoảng 1,1cm, nhiên số tác giả khác cơng bố kết có khác biệt chút ,sự khác biệt đo đặc tư khác khớp gối DCCT khơng có cấu trúc hình tròn mà hình bầu dục, phần dây chằng phần hẹp với diện tích tương ứng 36cm² nữ,42cm² nam tức nhỏ 3,5 lần diện bám dây chằng Do điểm bám DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan sát bờ trước mâm chày với khoảng cách 10-14mm nên gối gấp dây chằng bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây tượng “kẹt sinh lý” (physical impingement) Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học vùng thấy vùng có cấu trúc khác với cấu trúc phần khác dây chằng, vùng mạch máu, nhiều tế bào gân tế bào dạng sụn.Cấu trú giải thích tính thích nghi chức dây chằng chịu lực tiếp xúc tái diễn liên tục xương dây chằng [11],[16],[21] 1.1.2 Mạch máu thần kinh Mạch máu cung cấp cho DCCT nhánh từ động mạch gối nhánh tận động mạch gối động mạch gối Các nhánh cho nhánh nằm lớp bao hoạt dịch quang dây chằng thông nối với DCCT nhận nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh khớp sau thần kinh chày), nhánh mạch máu đến dây chằng tận thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh dây chằng gồm loại chính: thụ thể nhận cảm biến dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, thụ cảm nhạy cảm với thích nghi nhanh( Ruffini) thụ cảm nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức vận động, tư góc xoay Các thụ thể ( Ruffini Pacini) chiếm nhiều đóng vai trò quan trọng kiểm sốt cảm giác thể khớp ngồi thụ thể cảm giác đau 1.1.3 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi DCCT Vị trí bám DCCT vào phần sau mặt lồi cầu xương đùi, diện bám mô tả phần hình tròn, với bờ phía trước thẳng bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ điểm bám đến mặt sụn lồi cầu xương đùi 2-3mm Một số nghiên cứu khác cho kết vị trí bám DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval cò kích thước dài 18mm rộng 11mm diện bám dây chằng sau hơn,sát vào sụn khớp lồi cầu đùi [12],[15] 1.1.4 Giải phẫu điểm bám vào mâm chày DCCT Vị trí bám DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chầy 1014mm kéo dài phía sau nằm phía gai chày ngồi Do DCCT xòe hình nan quạt bám vào mâm chầy nên diên bám DCCT lớn tiết diện DCCT lớn diện bám DCCT vào lối cầu đùi [12],[22] 1.2 Chức DCCT khớp gối DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo cho mâm chầy không bị trược trước động tác gập duổi gối, đặc biệt gối gấp 300 Những nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tư DCCT thành phần chống trượt trước mâm chầy so với lồi cầu đùi Ngồi DCCT đảm bảo vững trắc khớp gối động tác xoay, gối duỗi Khi DCCT bị tổn thương,gối vững khả vận động củ gối giảm Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân truyền qua gân bánh chè đến lồi củ chầy tạo lực kéo mâm chày trước , DCCT sẻ đối kháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau sụn chêm cấu trúc phía sau bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, đơi thành phần bù trừ chí thích nghi để đảm nhận vai trò DCCT,trường hợp giải thích nhiều trường hợp chức khớp gối gần bình thường sau đứt DCCT Cùng với DCCS, DCCT tạo vững khớp gối theo chiều trước sau quan trọng quan hệ DCCT DCCS đảm bảo cho khớp gối vận động bình thường với hai động tác trượt xoay nhờ vào hệ thống bốn chéo 1.3 Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối 1.3.1 Lâm sàng Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững khớp gối theo chiều trước sau Có nghiệm pháp thăm khám là: - Nghiệm pháp ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngữa bàn khám ,gối gấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối để cảm nhận trùng khối sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu xương chày trước , nghiệm pháp dương tính mâm chày trượt trước từ 6-8mm, khám xo sánh hai bên - Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa bàn khám ,gối gấp 30˚, người khám tay giữ lấy đầu xương đùi ,một tay giữ sau gối kéo mâm chày trước,ngón ngón trỏ khe khớp để cảm nhận trượt mâm chày trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên mâm chày trượt trước 3mm nghiệm pháp có ý nghĩa Tùy theo mức độ trượt mâm chày trước mà nghiệm pháp Lachman chia lam độ: Độ 1: Âm tính Độ 2: Mâm chày trượt trước 3-5mm Độ 3: Mâm chày trượt trước 6-10mm Độ 4: Mâm chày trượt trước 10mm - Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot Shift) Nghiệm pháp thực với cẳng chân xoay đồng thời tác động lực phía ngồi gối (lực gây vẹo ngồi), sau từ từ cho gối duỗi thẳng thấy mâm chày trượt trước gối gáp 30˚, nghiệm pháp chia làm độ: Độ 1: Âm tính Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày Độ 3: Nghe tiếng va chạm kim khí Độ 4: Nge tiếng lục cục thơ 10 phút, nhanh 70 phút lâu 100 phút [7] Yasuda cộng báo cáo thời gian phẫu thuật tái tạo DCCT gân Hamstring hai bó cho trường hợp tổn thương DCCT đơn tổn thương sụn chêm phối hợp 55 ± phút Trần Trung Dũng tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCT bó sử dụng gân đồng loại với thời gian phẫu thuật trung bình 48,68 ± 6,78 phút [24] Kết nghiên cứu cho thấy đường hầm xương đùi bó trước 39,34 mm, ngắn 32,0 mm dài 55,0 Chiều dài trung bình đường hầm xương đùi bó sau ngồi 36,15 mm Ngắn 30,0 mm dài 44,0 mm Chiều dài đường hầm xương đùi mảnh ghép có chiều dài giới hạn yếu tố quan trọng cần phải kiểm sốt phần mảnh ghép nằm đường hầm xương đùi Nếu phần mảnh ghép nằm đường hầm xương đùi ngắn ảnh hưởng tới chất lượng liền mảnh ghép Hầu hết tác giả sử dụng mảnh ghép gân Hamstring phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng EndoButton để cố định mảnh ghép phía xương đùi Các vòng dây sẵn có EndoButton ngắn 15mm nên đường hầm ngắn 30mm phần mảnh ghép nằm đường hầm ngắn 15mm, phần gân tối thiểu cho phép để đảm bảo mảnh ghép liền đường hầm Tác giả Đặng Hoàng Anh báo cáo chiều dài đường hầm xương đùi trung bình 39mm phẫu thuật tái tạo DCCT bó, đường hầm tương đương với đường hầm bó trước phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó Tác giả khoan đường hầm với kỹ thuật từ vào nên xác định chiều dài đường hầm trước khoan, nhiên kỹ thuật cần thêm đường rạch da mặt ngồi đùi khơng áp dụng sử dụng EndoButton để cố định [1] Nakamae cộng nghiên cứu so sánh kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi bó sau ngồi qua đường hầm xương chày (transtibial) qua đường vào trước 38 (Transportal) báo cáo kết quả: chiều dài đường hầm bó sau ngồi trung bình nhóm qua xương chày dài so với nhóm qua đường vào trước (39,0 ± 6,4 32,2 ± 4,0) Tác giả nhận thấy có mối liên quan rõ rệt chiều cao người bệnh với chiều dài đường hầm (r=0,58; p=0,01) Tác giả ghi nhận có trường hợp đường hầm bó sau ngồi 30mm, trường hợp tạo đường hầm qua đường vào trước bao gồm trường hợp ngắn 26mm Như với trường hợp này, phần mảnh ghép nằm đường hầm 11mm, vòng dây EndoButton ngắn 15mm [19] Chiều dài trung bình mảng ghép bó trước 24,02 mm, ngắn 21,0 mm dài 26,0 mm; Chiều dài trung bình mảng ghép bó sau ngồi nằm khớp 15,72 mm, ngắn 13,5 mm dài 19,0 mm Kết nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật dựa thang điểm cường độ đau VAS để đánh giá mức độ đau cho thấy, chủ yếu đau mức độ nhẹ (88,3%), vừa 8,8% có 2,9% mức độ nặng Hầu hết đau khớp gối Đau kèm theo với mức độ tràn dịch, hai ngày đầu dịch khớp gối nhiều với độ theo phân loại IKDC Kết nghiên cứu cho thấy sau mổ có 61,8 bệnh nhân có mức độ tràn dịch vừa (độ II), 34,3% mức độ 2,9% mức độ tràn dịch nhiều Kết nghiên cứu tác giả Lê Mạnh sơn cho thấy Hầu hết bệnh nhân cảm thấy đau nhiều ngày thứ sau mổ với điểm VAS trung bình 7,1 giảm dần ngày tiếp theo, hầu hết đau không đáng kể ngày thứ sau mổ với điểm VAS 2,4 [7] Về tình trạng vết mổ, kết nghiên cứu cho thấy có 01 bệnh nhân (2,9%) vết mổ có biểu tấy đỏ, chảy dịch Còn lại 971% bệnh nhân có vết mổ khơ, liền sẹo đầu 39 Kết bảng 3.14 cho thấy sau mổ tháng chức khớp gối bệnh nhân theo lyshome thay đổi rõ rệt (p