Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành nội khoa đề tài ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C

1 SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN Bs CKII ……………… BS …………………… ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở chuyên nghành nội khoa HN – 2018 SỞ Y TẾ …… BỆNH VIỆN C Bs CKII …………………… Bs ……………………… ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở chuyên nghành nội khoa HN – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD :American Association for the Study of Liver Disease (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) AST :Alanin Amino Transferase ALT : Aspartate Amino Transferase TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Thông cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh) TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TB : Trung bình XH : Xuất huyết XHTH : Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC BẢNG BIỂU Biểu 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu Biểu 3.2 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu Biểu 3.3 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản Biểu 3.4 Mức độ máu bệnh nhân vào viện Bảng 3.1 Các yếu tố nguy liên quan đến xơ gan Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ Bảng 3.3 Phân bố mức độ nặng bệnh nhân xơ gan theo Child Pudh Bảng 3.4 Mức độ giãn TMTQ mức độ nặng xơ gan Bảng 3.5 Tỷ lệ cầm máu 72 tái phát chảy máu Bảng 3.6 Biến chứng thủ thuật thắt tĩnh mạch thực quản ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý thường gặp Việt Nam nhiều nước Thế giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật khoa nội tiêu hóa [5] Biến chứng hay gặp xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) dẫn đến giãn tĩnh mạch vịng nối cửa chủ hình thành dọc theo ống tiêu hóa: thực quản, dày, trực tràng Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) khoảng 40% với bệnh nhân xơ gan bù 70- 80% bệnh nhân xơ gan bù.Tỷ lệ xuất huyết lần vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 30% Tỷ lệ tử vong vòng tuần đầu xuất huyết tiêu hóa (XHTH) giãn tĩnh mạch thực quản khoảng 15-20% phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh lý gan [3] Có nhiều phương pháp cầm máu cấp cứu Tuy nhiên, hướng đồng thuận Quốc tế điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010 Baveno (Ý) đưa khuyến cáo: thắt tĩnh mạch thực quản cần sử dụng cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lần đầu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Các nghiên cứu giới cho thấy với búi giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản áp dụng rộng rãi Phương pháp mang lại tỉ lệ cầm máu cao, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để làm búi giãn tĩnh mạch so với tiêm xơ [12], [21] Phương pháp thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi phương pháp dễ áp dụng, chi phí rẻ, hiệu tốt điều trị cấp cứu dự phòng bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [12] Bệnh viện A Thái Nguyên áp dụng phương pháp thắt vòng cao su qua nội soi nhiều năm bước đầu cho kết đáng khích lệ, chưa có nghiên cứu đánh giá tổng kết Chính vậy, chúng tơi thực cứu đề tài: “Đánh giá kết cầm máu kỹ thuật thắt vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Bệnh viện C” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Đánh giá kết cầm máu kỹ thuật thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan Xơ gan bệnh lý thường gặp Việt Nam giới Ước tính năm giới có khoảng 800 000 trường hợp chết xơ gan Theo Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ tử vong khoảng 10.8/100000 người dân (2011) Xơ gan xác định q trình xơ hóa lan tỏa hình thành khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường Đây kết cuối trình tăng sinh xơ xuất tổn thương gan mạn tính Bệnh biết từ kỷ thứ trước công nguyên [5] 1.1.1 Nguyên nhân - Rượu (chiếm đến 90% trường hợp xơ gan) - Viêm gan virus B, C D - Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền, bệnh đường mật, bệnh tự miễn, ứ đọng máu kéo dài, thuốc nhiễm độc… 1.1.2 Lâm sàng- cận lâm sàng a Dấu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến biến chứng bệnh[5], [15], [16] Về lâm sàng, vào rối loạn chức gan chia làm thể: *Xơ gan bù Triệu chứng nghèo nàn, người bệnh làm việc bình thường - Các triệu chứng năng:mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải; có đợt XH niêm mạc mũi hay đám bầm tím da; khả làm việc hoạt động tình dục -Thực thể: có vàng da xạm da; giãn mao mạch dathường thấy cổ, mặt, lưng, ngực dạng TM chân chim mạch; gan to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn *Xơ gan bù Biểu hội chứng suy tế bào gan hội chứng TALTMC - Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH da niêm mạc; có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phù mềm, ấn lõm; cổ trướng từ mức độ vừa đến to; gan sờ thấy:mật độ -Hội chứng TALTMC: lách to;tuần hoàn bàng hệ cửa chủ;giãn TMTQ, giãn TM dày với mức độ khác (phát qua nội soi); có rối loạn thần kinh tâm thần: run tay, chậm chạp, ngủ b Cận lâm sàng *Các xét nghiệm - Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm - Xét nghiệm thể chức gan suy giảm: Albumin huyết giảm, tỷ lệ A/G 50) - Child-Pugh B (trung bình) Albumin máu (g/l) > 35 28- 35 < 28 7- điểm Prothrombin (giây) 6 (< 1.7) (1.7- 2.3) (> 2.3) (mmol/l) ( INR) - Child- Pugh C (nặng) : ≥ 10 điểm b Phân loại theo giai đoạn lâm sàng [5] - Giai đoạn 0: Khơng có cổ trướng- Khơng có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 1: Khơng có cổ trướng- Có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có khơng có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, phình vị- Có khơng có cổ trướng Giai đoạn xơ gan bù Giai đoạn xơ gan bù 1.2 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 10 1.2.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa TM chức phận, thu nhận máu TM tồn ống tiêu hố hoành, túi mật, tụy lách TMC mang gan chất hấp thu từ ống tiêu hoá để gan chuyển hóa, dự trữ điều hồ Tĩnh mạch cửa có đường kính 1,2 cm người lớn, tạo thành từ ba TM: TM lách (dẫn máu lách phần dày),TM mạc treo tràng (dẫn máu ruột non nửa phần ruột già),TM mạc treo tràng (dẫn máu phần lại ruột già) [7] Khi vào gan, TMC chia thành nhánh: nhánh gan phảivà nhánh gan trái, sau chia nhánh nhỏ dầnđến tận xoang, từ xoang gan máu đổ vào trung tâm tiểu thùy Các TM trung tâm tiểu thùy tập hợp lại thành TM gan, cuối đổ vào TM chủ 1.2.2.Sinh lý tĩnh mạch cửa Ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình 1.500 ml/phút (1000 đến 2000 ml/phút), 1/4 lưu lượng tim TM cửa đảm bảo 2/3, phần lại động mạch gan đảm nhận Áp lực bình thường TM cửa đến 10 mm Hg [15] 1.2.3 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa a Khái niệm hội chứng TALTMC Hội chứng TALTMC xem rõ ràng có tình trạng tăng áp lực hệ thống TMC, với xuất phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa- chủ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa xác định chênh lệch áp lực TMC với TM chủ dưới.Áp lực bình thường TMC đến 10 mm Hg, TM chủ đến mm Hg.Như vậy, chênh lệch áp lực cửa-chủ bình thường mm Hg [11].Khi chênh lệch áp lực cửa - chủ đạt tới 10 33 nữ 110/52 [23] Tan P.C cộng Đài Loan nghiên cứu so sánh tiêm Cyanoacryl cho 49 bệnh nhân thắt tĩnh mạch cho 48 bệnh nhân bệnh nhân có giãn TM dày xuất huyết cấp cho biết tỷ lệ nam/ nữ hai nhóm 34/15 35/14 [31], Hong H.J 15/5, Lo G.H 22/7, Vanbiervliet G 13/4 [12], [29] Tỷ lệ nam cao nữ tất nghiên cứu có bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ, TM dày.Tỷ lệ nam nhiều nữ nam giới có thói quen sử dụng rượu bia thường xuyên thời gian dài Một số nghiên cứu gần tác giả Việt Nam cịn cho thấy tỷ lệ nam/ nữcó chênh lệch cao nữa, Vũ Trường Khanh 19/1, Nguyễn Mạnh Hùng 12/1, Trần Phạm Chí 16/1 [32], [33], [34], điều giải thích tình trạng nghiện rượu bia ngày gia tăng nam giới Việt Nam 4.1.3 Các yếu tố liên quan đến xơ gan Bệnh lý xơ gan liên quan đến nhiều yếu tố nguy như:rượu, virus, thuốc… Theo bảng 3.1, rượu virus viêm gan B hai yếu tố liên quan đến bệnh lý xơ gan bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân liên quan đến rượu cao chiếm 52.3% tiếp đến bệnh nhân có HbsAg (+) chiếm 34.1% Nghiên cứu Lê Xuân Thắng hiệu kỹ thuật tiêm xơ điều trị XHTH vỡ giãn TM dày viện 103 cho thấy có 44.4% bệnh nhân xơ gan rượu [24] Tác giả Vũ Văn Khiên Nguyễn Mạnh Hùng 38.9% liên quan đến rượu virus B 28.9% [26] Vũ Trường Khanh rượu 51.4% virus viêm gan B 35% [32].Tác giả Hong H.J nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân thắt tĩnh mạch có tỉ lệ bệnh nhân vỡ giãn TM liên quan đến rượu 50%, viêm gan B 40% [12]; Vanbiervliet G rượu 71%, viêm gan B 18%, 29% nguyên nhân khác [29] Như nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu ngồi nước trình bày, ngun nhân dẫn đến xơ gan hậu vỡ giãnTMTQ, TM dày rượu viêm gan virus B Ở Việt Nam vài năm gần trào lưu sống đại làm cho việc sử dụng rượu bia 34 tăng đã, dẫn tới nhiều hậu nghiêm trọng cho gia đình xã hội Chính vậy, việc tuyên truyền tác hại rượu bia để giảm yếu tố nguy bệnh lý xơ gan quan trọng Bên cạnh tuyên truyền để dự phòng viêm gan B phải thường xuyên để giúphạn chế tiến triển bệnh thành xơ gan với nhiều biến chứng nguy hiểm 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng thể mức độ xơ gan nghiên cứu chúng tôi: vàng da 34.1%, cổ trướng 31.8%, lách to 27.3%, XH da 25% Trong nghiên cứu Dương Hồng Thái [30] tỷ lệ bệnh nhân cổ trướng 51.6% lách to 41.9% Kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hùng [33]: vàng da 10.4%, cổ trướng 43.8%, lách to 36.1%; Trần Phạm Chí tỷ lệ cổ trướng 44.1% [34] Nghiên cứu Tan P.C cộng sự, tỷ lệ cổ trướng nhóm bệnh nhân thắt TM dày XH cấp 26/48 [31], tác giả Hong H.J 30% [12] Những bệnh nhân xơ gan bù dấu hiệu xơ gan rõ lâm sàng, bệnh nhân xơ gan cịn bù dấu hiệu xơ gan đơi khó phát thể lâm sàng khơng rõ ràng, xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trị hỗ trợ chẩn đốn.Các kết xét nghiệm cận lâm sàng tác giả khác nước Albumin máu (g/l) Tan P.C et al(2006) [31] 28.9±0.54 Hong H.Jet al(2013) [12] 30 (26-35) Trần Phạm Chí (2014) 28.85± 6.94 Tác giả/ tài liệu tham khảo Bilirubin toàn Tiểu cầu Prothrombin phần (mmol/l) (G/l) (INR) 32.81± 23.12 90.56 ± 55.2 2.63 ± 2.26 32(18.7-45.9) 1.32 (1.3-1.5) 34.24 ± 33.12 89.44 ± 51.4 1.72 ± 0.57 [34] 4.1.5 Mức độ nặng xơ gan Kết nghiên cứu chúng tơi có 14/44 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A chiếm 31.8%, Child-Pugh B 38.3% Child-Pugh C 29.5% Tỷ lệ xơ gan mức độ vừa nặng 67.8% Nghiên cứu Vũ Trường Khanh năm 2012 có 35 76.4% bệnh nhân xơ gan vừa nặng [32], Vũ Văn Khiên Nguyễn Mạnh Hùng 68.9% [26] Tác giả Lê ThànhLý nghiên cứu năm 2012 thực bệnh viện Chợ Rẫy có 78.9% bệnh nhân xơ gan vừa nặng [27] Trần Phạm Chí nghiên cứu bệnh viện Trung ương Huế có tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vừa nặng 83.8% [34] Nghiên cứu tác giả khác cho thấy gặp tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vừa nặng mức cao bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh tuyến cuối bệnh nhân xơ gan vào điều trị nên thường bệnh nhân nặng Các nghiên cứu giới gặp tỷ lệ giãn TMTQ, TM dày nhiều bệnh nhân xơ gan vừa nặng: Hong H.J 50% Child B 10% Child C,Lo G.Hcó tỷ lệ bệnh nhân Child-Pugh B 58.5%, Child-Pugh C 24.2%, VanbiervlietG 53% Child-Pugh B 35% ChildPugh C [12], [29] điều lần khẳng định mức độ xơ gan nặng, tần số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dày cao 4.1.6 Độ giãn tĩnh mạch thực quản Chúng đánh giá mức độ giãn búi giãn TM thực quản theo phân loại Hội TALTMC Nhật Bản, bảng phân loại phổ biến áp dụng nhiều nước giới [18] Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có giãn TMTQ độ bệnh nhân chiếm 13.6%, độ 84.4% Nguyễn Mạnh Hùng nhóm thắt TMTQ cấp cứu có số bệnh nhân giãn TMTQ độ 17.2% độ 82.8%[33] Lê Thành Lý 40% 60% [27] Đa số giãn TMTQ độ 3, độ giãn nặng Sarin cộng cho thấy mức độ giãn TMTQ liên quan chặt với tỷ lệ chảy máu, tái phát chảy máu, tỷ lệ chảy máu tiêu hóa tăng lên bệnh nhân không điều trị 3.1.7 Mức độ giãn tĩnh mạch mức độ nặng xơ gan Kết nghiên cứu chúng tơi bảng 3.4 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p