Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp Propranolol tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐỒNG ĐỨC HOÀNG DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐỒNG ĐỨC HOÀNG DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên , Khoa Nội Tiêu hoá - Tiết niệu – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã giảng dạy, giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái – Trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, người đã tận tình chỉ dẫn, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình tôi, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều, đó chính là điểm tựa về tinh thần và là động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012 Học viên Đồng Đức Hoàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác. Đồng Đức Hoàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Số trang Danh mục bảng Danh mục hình ảnh Danh mục chữ viết tắt Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1. Tổng quan 3 1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan 3 1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 6 1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ 10 1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam 19 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu 22 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 23 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 24 2.6. Vật liệu nghiên cứu 29 2.7. Phương pháp xử lý số liệu 30 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 30 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu 31 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31 3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 36 Chƣơng 4. Bàn luận 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42 4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 46 Kết luận 56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Phiếu nghiên cứu xơ gan 64 Danh sách bệnh nhân 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Số trang Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 31 Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 31 Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan 32 Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh 32 Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa 33 Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu 34 Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan 34 Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản 35 Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản 35 Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ 36 Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lượng búi giãn TMTQ 36 Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ 37 Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân 37 Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân 38 Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân 38 Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị 39 Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát 39 Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40 Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40 Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 41 Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC HÌNH ẢNH Số trang Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối 4 Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ 13 Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su 14 Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên 15 Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên 16 Hình 1.6: Shunt có chọn lọc 17 Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan 17 Hình 1.8: Cắt lách 18 Hình 1.9: Ghép gan 19 Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ 27 Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa HB : Hemoglobin – Huyết sắc tố HBsAg : Hepatitis B surface Antigen- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B HCT : Hematocrit HCV : Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C PLT : Platelet - Tiểu cầu RBC : Red blood cell - Hồng cầu TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TP : Toàn phần WBC : White blood cell - Bạch cầu XHTH : Xuất huyết tiêu hóa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống của bệnh nhân. Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây ra những hậu quả nặng nề như: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn [13]. Các nghiên cứu về giãn TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hằng năm vào khoảng 8- 10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thước búi giãn sẽ to ra với tỉ lệ 10-25%/năm [9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9]. Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27]. Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc [...]... tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan 1.1.1 Sinh lý bệnh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa thấp (10 đến 15 cm nước) vì sức cản mạch máu trong... Đa khoa trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị XHTH do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu như sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản - Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh. .. mạch thực quản - Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản + Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản + Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản - Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản + Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà + Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa - Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản + Các búi tĩnh mạch thực quản lớn,... hoặc bệnh Banti), mật độ chắc [6], [18] 1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 1.2.1 Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày ở vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất Các yếu tố góp phần làm xuất huyết do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản. .. Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [10] Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện... chất dẻo tổng hợp thắt vào các búi giãn TMTQ làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn thắt trực tiếp vào chỗ vỡ sẽ cầm máu được Trong dự phòng chảy máu vòng thắt được thắt lần lượt ở các búi giãn có nguy cơ cao và nhắc lại cho tới khi làm mất hoàn toàn các búi giãn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Ngay sau khi thắt các búi thắt sẽ bị... có biến chứng vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân đ ược chẩn đoán xơ gan giai đoan mât bu , có đủ hai hội chứng ̣ ́ ̀ chính: - Hội chứng suy tế bào gan - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu h óa do vỡ các búi giãn TMTQ biểu hiện các triệu... Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát Tỉ lệ xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 68 bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù, có biến chứng vỡ các búi giãn. .. hoặc là bằng nội soi thực quản cho các bệnh nhân xơ gan; nội soi thực quản rất cần thiết không những để phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản mà còn để đánh giá tiên lượng: các giãn tĩnh mạch màu trắng ít có nguy cơ vỡ, trái lại các giãn tĩnh mạch có những chấm đỏ và sung huyết rất dễ vỡ gây biến chứng xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Ngoài ra các tĩnh mạch trực tràng có thể giãn gây búi trĩ,... trị dự phòng chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ [42] Nghiên cứu được thực hiện trên 180 bệnh nhân xơ gan tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện TƯ QĐ 108 trong thời gian tháng 3/2007 đến tháng 3/2009 Kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ ở các mức độ khác nhau chiếm 64,5%; số bệnh nhân có TMTQ độ III chiếm tỷ lệ 64/180(35,5%) Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa tiên phát là 15,5% . của bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. - Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC