2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3.1 Phƣơng pháp nghiên cứu
Mô tả.
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu.
2.3.3 Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Chỉ tiêu chung 2.4.1. Chỉ tiêu chung
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, khu vực sống, cân nặng. + Tiền sử nghiện rượu.
+ Tiền sử viêm gan virus: tiền sử viêm gan virus là đã được chẩn đoán 1 lần hoặc xét nghiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+)
+ Tiền sử nhiễm độc gan do hóa chất, thuốc.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- Cổ trướng.
- Xuất huyết dưới da. - Nôn ra máu.
- Đi ngoài phân đen. - Vàng da, vàng mắt. - Gan to.
- Lách to.
- Tuần hoàn bàng hệ. - Nuốt khó
- Đau sau xương ức - Nuốt nghẹn
- Nhịp tim chậm - Tụt huyết áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu, HBsAg, Anti HCV, Tỷ lệ Prothrombin.
+ Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein, Albumin,
+ Nội soi: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
+ Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại của Child – Pugh.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:
2.5.1. Thông tin chung đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:
- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh.
2.5.2. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ để phát hiện các triệu chứng của xơ gan theo chỉ tiêu nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng và thu thập kết quả cận lâm sàng
Đánh giá kết quả điều trị
Theo dõi các biến chứng Theo dõi tái xuất huyết Thắt búi giãn TMTQ, dùng thuốc propranolol
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử các yếu tố nguy cơ gây xơ gan nh ư: viêm gan, nghiện rượu, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi có các biểu hiện sau [46]:
a. Thèm rượu mạnh mẽ
b. Khó kiểm tra tập tính dùng rượu
c. Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai
d. Có hiện tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng) e. Xao nhãng những thích thú cũ
+ Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan: tình trạng toàn thân, vàng da, phù, sao mạch, rối loạn tiêu hoá, các dấu hiệu hôn mê gan, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá.
2.5.3. Kết quả cận lâm sàng
2.5.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng:
Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1 mol/l.
Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l.
Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng:
Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 1012
/ l.
Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/l.
Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l.
Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45%.
Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109
/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Xác định sự có mặt của HBsAg, anti HCV trong máu bằng kỹ thuật ELISA.
2.5.3.2. Nội soi thƣ̣c quản – dạ dày
Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
A. Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản - Màu sắc của tĩnh mạch thực quản
+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống như các nếp niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng trong vòng 30 giây.
+ Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch.
- Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch
+ Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của các tĩnh mạch.
+ Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm trên các thành tĩnh mạch.
+ Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm trên thành tĩnh mạch.
+ Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
- Kích thước tĩnh mạch
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng + Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản
+ Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ
- Vị trí của tĩnh mạch:
+ Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản
+ Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản. + Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực
- Các tổn thương phối hợp ở đường Z
+ Có trợt loét
+ Có viêm thực quản trào ngược
B. Hình ảnh nội soi của vỡ tĩnh mạch thực quản - Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản
+ Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản
- Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà.
+ Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa
- Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó không có phối hợp những tổn thương khác ở dạ dày – tá tràng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng
2.5.3.3. Đánh giá mức độ xơ gan
Mức độ xơ gan được đánh giá theo bảng điểm phân loại của Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Trung bình, nhiều Bilirubin TP (mol/l) < 26 26 - 51 > 51 Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Theo phân loại này nếu bệnh nhân được từ 5 - 6 điểm sẽ thuộc Child A, 7 - 9 điểm thuộc Child B và 10 - 15 điểm thuộc Child C.
2.5.4. Phƣơng pháp điều trị:
Bệnh nhân xơ gan có vỡ TMTQ được điều trị theo trình tự sau:
2.5.4.1. Thắt các búi giãn TMTQ qua nội soi
Bệnh nhân được nội soi và thắt các búi giãn TMTQ đang chảy máu và các búi giãn TMTQ độ 3 hoặc búi giãn độ 2 kiểu chùm nho có nguy cơ chảy máu đến khi các búi giãn bị triệt tiêu. Các bước thắt tĩnh mạch:
- Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định giãn tĩnh mạch thực quản (vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu..) và các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
- Rút ống nội soi ra rồi gắn dụng cụ thắt TMTQ vào đầu ống nội soi. Đưa lại ống nội soi vào lòng thực quản, tới vị trí các búi giãn tĩnh mạch cần thắt.
- Hút từ từ để búi giãn tĩnh mạch chui vào trong dụng cụ thắt.
- Quay tay điều khiển 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su từ dụng cụ thắt chuyển sang gốc búi giãn TMTQ.
- Không cần rút máy soi, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để tiếp tục thắt các búi giãn tĩnh mạch khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.4.2. Điều trị bằng thuốc propranolol
Sau khi được điều trị cấp cứu bằng thắt các búi giãn TMTQ bị vỡ. Các bệnh nhân được kiểm tra tình trạng huyết động và điều chỉnh cho đến khi huyết áp tâm thu > 100mmHg thì sẽ được dùng thuốc propranolol với liều bắt đầu 40mg x 1 viên/ngày/ chia 2 lần. Nếu huyết áp tâm thu giảm xuống còn > 90 mmHg và ≤ 100 mmHg thì giảm liều propranolol xuống 20mg/ ngày. Sau đó liều được điều chỉnh để làm giảm nhịp tim cơ bản 25%, nếu nhịp tim dưới 60CK/ phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì dừng thuốc.
2.5.4.3. Điều trị theo phác đồ
Ngoài ra còn sử dụng các thuốc khác theo phác đồ điều trị xơ gan mất bù thông thường tại khoa Nội tiêu hóa.
2.5.5. Phƣơng pháp theo dõi, đánh giá:
- Đánh giá các tác dụng phụ của thuốc: Nhịp tim chậm dưới 60 CK/phút, co thắt phế quản, tụt huyết áp.
- Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt: Nội soi kiểm tra trước khi bệnh nhân ra viện. Đánh giá các biến chứng xuất hiện sau khi thắt gồm: nuốt khó, nuốt nghẹn, đau sau xương ức, loét sâu thực quản, xuất huyết do loét chỗ thắt, xuất huyết do kỹ thuật thắt.
- Khi bệnh nhân ổn định cho ra viện và hẹn tái khám sau 3 tháng trong thời gian nghiên cứu. Trước hoặc sau thời gian này nếu bệnh nhân nào xuất huyết tái phát sẽ đến viện ngay để điều trị cấp cứu.
- Đánh giá thời gian chảy máu tái phát:
+ Tái phát sớm là có vỡ TMTQ gây xuất huyết trong vòng 30 ngày. + Tái phát muộn là có vỡ TMTQ gây xuất huyết > 30 ngày.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
2.6.1. Xét nghiệm huyết học
Được làm bằng máy xét nghiệm tự động Xenia Version V5.74.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Được làm bằng máy xét nghiệm tự động Sapphire 400.
2.6.3. Dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản
Gồm có 2 vòng nhựa cao 1cm, chu vi khác nhau, vòng ngoài được lồng ra ngoài đầu máy soi, vòng trong (vòng 2) được lồng vào trong vòng 1. Nhiều vòng cao su được lồng ra ngoài vòng 2. Mỗi vòng cao su này sẽ đươc sắp xếp trình tự và cách nhau một khoảng cách nhỏ nhờ các mấu nhựa nằm trên sợi dây lanh chạy vòng bên ngoài vòng nhựa. Một dây dẫn dài luồn vào trong kênh hoạt động của máy, đầu dưới được cố định bởi các vòng cao su, đầu ngoài được cố định vào 1 tay quay, tay quay này được gắn chặt vào lỗ kênh hoạt động của máy. Do đó mỗi khi quay tay quay 1 vòng sẽ làm bắn 1 vòng cao su ra ngoài.
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook,USA
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 13.0.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. - Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Số lƣợng Tuổi n(68) % 21 - 40 14 20,58 41 – 60 48 70,58 > 60 6 8,84 Tuổi trung bình 48,91 ± 10,29 Nhận xét:
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp ở độ tuổi trung niên, nhóm tuổi từ 41 – 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6%, tuổi trung bình là 48,91 ± 10,29.
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Số lƣợng Giới n(68) % Nam 66 97,05 Nữ 2 2,95 Nhận xét:
Trong tổng số 68 bệnh nhân, chúng tôi thấy bệnh gặp chủ yếu ở nam giới: 97,05% nam, 2,95% nữ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan Số lƣợng
Nguyên nhân n(68) %
Nghiện rượu 47 69,12
Virus viêm gan B 10 14,70 Virus viêm gan C 6 8,82 Nghiện Rượu + Virus viêm gan B 3 4,41 Nghiện Rượu + Virus viêm gan C 2 2,95
Nhận xét:
Nguyên nhân gây xơ gan tại khu vực nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do nghiện rượu chiếm 69,12%.
3.1.3. Mức độ xơ gan của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child - Pugh Số lƣợng Phân loại n(68) % Child – Pugh A 5 7,35 Child – Pugh B 20 29,41 Child – Pugh C 43 63,24 Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Số lƣợng Đặc điểm n(68) % Nôn máu 51 75 Phân đen 44 64,70 Vàng da, vàng mắt 35 51,47 Cổ trướng 53 77,94 Lách to 35 51,47 Nhận xét:
- Triệu chứng cơ năng phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, trong đó nôn ra máu có 75%, đi ngoài phân đen có 64,7%.
- Khám thực thể thấy số bệnh nhân có cổ trướng chiếm 77,9%.
Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa Số lƣợng Xét nghiệm Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Bilirubin TP (mol/l) 6,10 313,40 48,57 48,91 Protein (g/l) 14,50 93,00 63,61 12,48 Albumin (g/l) 17,00 86,00 29,48 9,28 Nhận xét:
- Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy bilirubin toàn phần tăng 48,57 ± 48,91. - Protid máu của đối tượng nghiên cứu giảm: protein 63,61 ± 12,48; albumin 29,48 ± 9,28.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu Số lƣợng Xét nghiệm Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Prothrombin (%) 16,60 109,00 50,93 20,77 INR 0,96 15,30 1,85 1,70 Nhận xét:
Tỷ lệ Prothrombin thấp nhất là 16,6%, cao nhất là 109%, trung bình là 50,93 ± 20,77. INR trung bình là 1,85 ± 1,70.
Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan Child Xét nghiệm A B C p WBC (109 /l) 6,2 ± 1,94 9,2 ± 3,58 8,19 ± 5,18 > 0,05 RBC (1012 / l) 3,52 ± 1,24 3,2 ± 0,86 2,82 ± 0,83 > 0,05 Hb (g/l) 98,6 ± 28,67 88,3 ± 26,08 81,46 ± 27,63 > 0,05 Hct (%) 32,5 ± 8,01 28,7 ± 7,64 25,8 ± 8,26 > 0,05 PLT (109 /l) 148,4 ± 97,84 147,55 ± 98,6 100,25 ± 64,14 > 0,05 Nhận xét:
- Mức độ thiếu máu ở đối tượng nghiên cứu tăng dần tương ứng với mức độ nặng của xơ gan. Số lượng hồng cầu giảm lần lượt từ Child A: 3,52 ± 1,24; Child B: 3,2 ± 0,86; Child C: 2,82 ± 0,83.
- Số lượng tiểu cầu cũng giảm dần từ Child A: 148,4 ± 97,84; Child B: 147,55 ± 98,6; Child C: 100,25 ± 64,14.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản Số lƣợng Màu n(68) % Tím sẫm 31 45,58 Tím 9 13,23