Các thống kê nghiên cứu trên thế giới thấy rằng tần suất hình thành búi giãn tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân xơ gan. Trong số các bệnh nhân có giãn TMTQ thì có khoảng 1/3 số bệnh nhân sẽ chết do xuất huyết tiêu hóa từ búi giãn TMTQ. Với những bệnh nhân đã có giãn TMTQ thì nguy cơ bị XHTH lần đầu chiếm 25-35% trong 1 năm đầu kể từ khi phát hiện có giãn TMTQ [1], [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Những bệnh nhân đã bị chảy máu tiêu hóa, nếu không được điều trị dự phòng bằng các thuốc chẹn beta hoặc không được can thiệp điều trị bằng nội soi thì có khoảng 2/3 sẽ bị chảy máu tiêu hóa tái phát trong vòng 6 tháng. Năm 1999 Hiệp Hội tiêu hóa Mỹ đã đưa ra chương trình sàng lọc để đánh giá tình trạng TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, để có biện pháp điều trị dự phòng chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ. Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan mật Mỹ: các thuốc chẹn beta vẫn là biện pháp đầu tiên được lựa chọn để điều trị dự phòng chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ [42].
Nghiên cứu được thực hiện trên 180 bệnh nhân xơ gan tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện TƯ QĐ 108 trong thời gian tháng 3/2007 đến tháng 3/2009. Kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ ở các mức độ khác nhau chiếm 64,5%; số bệnh nhân có TMTQ độ III chiếm tỷ lệ 64/180(35,5%). Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa tiên phát là 15,5% và tỷ lệ tử vong sau 6 tháng điều trị bằng thuốc chẹn beta chiếm tỷ lệ 13,5% [7].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Hiền tại Bệnh viện Quân Y 87 trên 56 bệnh nhân xơ gan, thời gian từ tháng 1/2002 đến tháng 5/2005. Kết quả cho thấy: bằng nội soi ống mềm, đã phát hiện bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm 98,2% trong đó 7,1% giãn độ 1; 26,8% giãn độ 2 và 64,3% giãn độ 3 [1].
Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Nguyễn Phước Lâm tại khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ TP Hồ Chí Minh đối với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản được nội soi chẩn đoán và can thiệp từ tháng 1/2007 đến tháng 6/2009. Kết quả có 48 trường hợp xuất huyết tiêu hóa được nội soi chẩn đoán là giãn vỡ TMTQ. Trong đó có 45 trường hợp xử trí cầm máu thành công qua nội soi. 40 trường hợp xử trí bằng thắt. 5 trường hợp xử trí bằng tiêm histoacryl. 3 trường hợp cầm máu thất bại thì được đặt sonde Minesota và chuyển tuyến trên do hạn chế về nguồn máu truyền. Tất cả 48 trường hợp đều được truyền Octreotide ngay sau khi nhập viện [13].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nghiên cứu tiền cứu do tác giả Lê Thành Lý thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh trên 3 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân; nhóm 1: thắt TMTQ qua nội soi đơn thuần, nhóm 2: điều trị bằng propranolol đơn thuần, nhóm 3: điều trị bằng thắt TMTQ kết hợp với propranolol. Mỗi bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện xuất huyết lần đầu tiên do vỡ TMTQ hoặc bệnh nhân tử vong hoặc ít nhất 2 năm, thời gian theo dõi từ tháng 8/2009 đến tháng 2/2011. Kết quả cho thấy rằng tỉ lệ xuất hiện xuất huyết tiên phát ở nhóm chỉ dùng propranolol (30%) cao hơn 2 nhóm còn lại. Điều này cho thấy việc điều trị kết hợp thắt TMTQ và propranolol để dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQ tỏ ra có hiệu quả hơn so với chỉ dùng đơn thuần [11].
Theo Shepke M, propranolol và thắt TMTQ có hiệu quả tương đương nhau trong điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQ, qua theo dõi XHTH xảy ra ở 25% bệnh nhân thắt TMTQ và 29% bệnh nhân điều trị bằng propranolol. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 68 bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù, có biến chứng vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đ ược chẩn đoán xơ gan giai đoạn mất bù , có đủ hai hội chứng chính:
- Hội chứng suy tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Các bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu h óa do vỡ các búi giãn TMTQ biểu hiện các triệu chứng như nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen, soi thực quản - dạ dày có chẩn đoán xuất huyết do vỡ các búi giãn TMTQ.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không chấp nhận phương pháp điều trị. - Có chống chỉ định nội soi.
- Có bệnh suy tim, suy thận nặng.
- Đã điều trị giãn TMTQ trước đó bằng nội soi hoặc TIPS. - Có chống chỉ định thuốc propranolol.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 2.2.1. Thời gian nghiên cứu 2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3.1 Phƣơng pháp nghiên cứu
Mô tả.
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu.
2.3.3 Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Chỉ tiêu chung 2.4.1. Chỉ tiêu chung
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, khu vực sống, cân nặng. + Tiền sử nghiện rượu.
+ Tiền sử viêm gan virus: tiền sử viêm gan virus là đã được chẩn đoán 1 lần hoặc xét nghiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+)
+ Tiền sử nhiễm độc gan do hóa chất, thuốc.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- Cổ trướng.
- Xuất huyết dưới da. - Nôn ra máu.
- Đi ngoài phân đen. - Vàng da, vàng mắt. - Gan to.
- Lách to.
- Tuần hoàn bàng hệ. - Nuốt khó
- Đau sau xương ức - Nuốt nghẹn
- Nhịp tim chậm - Tụt huyết áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu, HBsAg, Anti HCV, Tỷ lệ Prothrombin.
+ Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein, Albumin,
+ Nội soi: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
+ Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại của Child – Pugh.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:
2.5.1. Thông tin chung đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:
- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh.
2.5.2. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ để phát hiện các triệu chứng của xơ gan theo chỉ tiêu nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng và thu thập kết quả cận lâm sàng
Đánh giá kết quả điều trị
Theo dõi các biến chứng Theo dõi tái xuất huyết Thắt búi giãn TMTQ, dùng thuốc propranolol
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử các yếu tố nguy cơ gây xơ gan nh ư: viêm gan, nghiện rượu, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi có các biểu hiện sau [46]:
a. Thèm rượu mạnh mẽ
b. Khó kiểm tra tập tính dùng rượu
c. Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai
d. Có hiện tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng) e. Xao nhãng những thích thú cũ
+ Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan: tình trạng toàn thân, vàng da, phù, sao mạch, rối loạn tiêu hoá, các dấu hiệu hôn mê gan, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá.
2.5.3. Kết quả cận lâm sàng
2.5.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng:
Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1 mol/l.
Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l.
Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng:
Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 1012
/ l.
Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/l.
Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l.
Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45%.
Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109
/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Xác định sự có mặt của HBsAg, anti HCV trong máu bằng kỹ thuật ELISA.
2.5.3.2. Nội soi thƣ̣c quản – dạ dày
Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
A. Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản - Màu sắc của tĩnh mạch thực quản
+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống như các nếp niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng trong vòng 30 giây.
+ Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch.
- Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch
+ Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của các tĩnh mạch.
+ Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm trên các thành tĩnh mạch.
+ Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm trên thành tĩnh mạch.
+ Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
- Kích thước tĩnh mạch
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng + Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản
+ Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ
- Vị trí của tĩnh mạch:
+ Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản
+ Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản. + Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực
- Các tổn thương phối hợp ở đường Z
+ Có trợt loét
+ Có viêm thực quản trào ngược
B. Hình ảnh nội soi của vỡ tĩnh mạch thực quản - Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản
+ Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản
- Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà.
+ Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa
- Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó không có phối hợp những tổn thương khác ở dạ dày – tá tràng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng
2.5.3.3. Đánh giá mức độ xơ gan
Mức độ xơ gan được đánh giá theo bảng điểm phân loại của Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Trung bình, nhiều Bilirubin TP (mol/l) < 26 26 - 51 > 51 Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Theo phân loại này nếu bệnh nhân được từ 5 - 6 điểm sẽ thuộc Child A, 7 - 9 điểm thuộc Child B và 10 - 15 điểm thuộc Child C.
2.5.4. Phƣơng pháp điều trị:
Bệnh nhân xơ gan có vỡ TMTQ được điều trị theo trình tự sau:
2.5.4.1. Thắt các búi giãn TMTQ qua nội soi
Bệnh nhân được nội soi và thắt các búi giãn TMTQ đang chảy máu và các búi giãn TMTQ độ 3 hoặc búi giãn độ 2 kiểu chùm nho có nguy cơ chảy máu đến khi các búi giãn bị triệt tiêu. Các bước thắt tĩnh mạch:
- Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định giãn tĩnh mạch thực quản (vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu..) và các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
- Rút ống nội soi ra rồi gắn dụng cụ thắt TMTQ vào đầu ống nội soi. Đưa lại ống nội soi vào lòng thực quản, tới vị trí các búi giãn tĩnh mạch cần thắt.
- Hút từ từ để búi giãn tĩnh mạch chui vào trong dụng cụ thắt.
- Quay tay điều khiển 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su từ dụng cụ thắt chuyển sang gốc búi giãn TMTQ.
- Không cần rút máy soi, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để tiếp tục thắt các búi giãn tĩnh mạch khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.4.2. Điều trị bằng thuốc propranolol
Sau khi được điều trị cấp cứu bằng thắt các búi giãn TMTQ bị vỡ. Các bệnh nhân được kiểm tra tình trạng huyết động và điều chỉnh cho đến khi huyết áp tâm thu > 100mmHg thì sẽ được dùng thuốc propranolol với liều bắt đầu 40mg x 1 viên/ngày/ chia 2 lần. Nếu huyết áp tâm thu giảm xuống còn > 90 mmHg và ≤ 100 mmHg thì giảm liều propranolol xuống 20mg/ ngày. Sau đó liều được điều chỉnh để làm giảm nhịp tim cơ bản 25%, nếu nhịp tim dưới 60CK/ phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì dừng thuốc.
2.5.4.3. Điều trị theo phác đồ
Ngoài ra còn sử dụng các thuốc khác theo phác đồ điều trị xơ gan mất bù thông thường tại khoa Nội tiêu hóa.
2.5.5. Phƣơng pháp theo dõi, đánh giá:
- Đánh giá các tác dụng phụ của thuốc: Nhịp tim chậm dưới 60 CK/phút, co thắt phế quản, tụt huyết áp.
- Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt: Nội soi kiểm tra trước khi bệnh nhân ra viện. Đánh giá các biến chứng xuất hiện sau khi thắt gồm: nuốt khó, nuốt nghẹn, đau sau xương ức, loét sâu thực quản, xuất huyết do loét chỗ thắt, xuất huyết do kỹ thuật thắt.
- Khi bệnh nhân ổn định cho ra viện và hẹn tái khám sau 3 tháng trong thời gian nghiên cứu. Trước hoặc sau thời gian này nếu bệnh nhân nào xuất huyết tái phát sẽ đến viện ngay để điều trị cấp cứu.
- Đánh giá thời gian chảy máu tái phát:
+ Tái phát sớm là có vỡ TMTQ gây xuất huyết trong vòng 30 ngày. + Tái phát muộn là có vỡ TMTQ gây xuất huyết > 30 ngày.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
2.6.1. Xét nghiệm huyết học