Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:
2.5.1. Thông tin chung đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:
- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh.
2.5.2. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ để phát hiện các triệu chứng của xơ gan theo chỉ tiêu nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng và thu thập kết quả cận lâm sàng
Đánh giá kết quả điều trị
Theo dõi các biến chứng Theo dõi tái xuất huyết Thắt búi giãn TMTQ, dùng thuốc propranolol
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử các yếu tố nguy cơ gây xơ gan nh ư: viêm gan, nghiện rượu, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi có các biểu hiện sau [46]:
a. Thèm rượu mạnh mẽ
b. Khó kiểm tra tập tính dùng rượu
c. Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai
d. Có hiện tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng) e. Xao nhãng những thích thú cũ
+ Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan: tình trạng toàn thân, vàng da, phù, sao mạch, rối loạn tiêu hoá, các dấu hiệu hôn mê gan, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá.
2.5.3. Kết quả cận lâm sàng
2.5.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng:
Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1 mol/l.
Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l.
Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng:
Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 1012
/ l.
Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/l.
Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l.
Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45%.
Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109
/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Xác định sự có mặt của HBsAg, anti HCV trong máu bằng kỹ thuật ELISA.
2.5.3.2. Nội soi thƣ̣c quản – dạ dày
Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993.
A. Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản - Màu sắc của tĩnh mạch thực quản
+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống như các nếp niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng trong vòng 30 giây.
+ Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch.
- Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch
+ Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của các tĩnh mạch.
+ Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm trên các thành tĩnh mạch.
+ Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm trên thành tĩnh mạch.
+ Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
- Kích thước tĩnh mạch
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng + Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản
+ Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ
- Vị trí của tĩnh mạch:
+ Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản
+ Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản. + Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực
- Các tổn thương phối hợp ở đường Z
+ Có trợt loét
+ Có viêm thực quản trào ngược
B. Hình ảnh nội soi của vỡ tĩnh mạch thực quản - Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản
+ Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản
- Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà.
+ Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa
- Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản
+ Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó không có phối hợp những tổn thương khác ở dạ dày – tá tràng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng
2.5.3.3. Đánh giá mức độ xơ gan
Mức độ xơ gan được đánh giá theo bảng điểm phân loại của Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Trung bình, nhiều Bilirubin TP (mol/l) < 26 26 - 51 > 51 Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Theo phân loại này nếu bệnh nhân được từ 5 - 6 điểm sẽ thuộc Child A, 7 - 9 điểm thuộc Child B và 10 - 15 điểm thuộc Child C.
2.5.4. Phƣơng pháp điều trị:
Bệnh nhân xơ gan có vỡ TMTQ được điều trị theo trình tự sau:
2.5.4.1. Thắt các búi giãn TMTQ qua nội soi
Bệnh nhân được nội soi và thắt các búi giãn TMTQ đang chảy máu và các búi giãn TMTQ độ 3 hoặc búi giãn độ 2 kiểu chùm nho có nguy cơ chảy máu đến khi các búi giãn bị triệt tiêu. Các bước thắt tĩnh mạch:
- Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định giãn tĩnh mạch thực quản (vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu..) và các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
- Rút ống nội soi ra rồi gắn dụng cụ thắt TMTQ vào đầu ống nội soi. Đưa lại ống nội soi vào lòng thực quản, tới vị trí các búi giãn tĩnh mạch cần thắt.
- Hút từ từ để búi giãn tĩnh mạch chui vào trong dụng cụ thắt.
- Quay tay điều khiển 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su từ dụng cụ thắt chuyển sang gốc búi giãn TMTQ.
- Không cần rút máy soi, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để tiếp tục thắt các búi giãn tĩnh mạch khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.4.2. Điều trị bằng thuốc propranolol
Sau khi được điều trị cấp cứu bằng thắt các búi giãn TMTQ bị vỡ. Các bệnh nhân được kiểm tra tình trạng huyết động và điều chỉnh cho đến khi huyết áp tâm thu > 100mmHg thì sẽ được dùng thuốc propranolol với liều bắt đầu 40mg x 1 viên/ngày/ chia 2 lần. Nếu huyết áp tâm thu giảm xuống còn > 90 mmHg và ≤ 100 mmHg thì giảm liều propranolol xuống 20mg/ ngày. Sau đó liều được điều chỉnh để làm giảm nhịp tim cơ bản 25%, nếu nhịp tim dưới 60CK/ phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì dừng thuốc.
2.5.4.3. Điều trị theo phác đồ
Ngoài ra còn sử dụng các thuốc khác theo phác đồ điều trị xơ gan mất bù thông thường tại khoa Nội tiêu hóa.
2.5.5. Phƣơng pháp theo dõi, đánh giá:
- Đánh giá các tác dụng phụ của thuốc: Nhịp tim chậm dưới 60 CK/phút, co thắt phế quản, tụt huyết áp.
- Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt: Nội soi kiểm tra trước khi bệnh nhân ra viện. Đánh giá các biến chứng xuất hiện sau khi thắt gồm: nuốt khó, nuốt nghẹn, đau sau xương ức, loét sâu thực quản, xuất huyết do loét chỗ thắt, xuất huyết do kỹ thuật thắt.
- Khi bệnh nhân ổn định cho ra viện và hẹn tái khám sau 3 tháng trong thời gian nghiên cứu. Trước hoặc sau thời gian này nếu bệnh nhân nào xuất huyết tái phát sẽ đến viện ngay để điều trị cấp cứu.
- Đánh giá thời gian chảy máu tái phát:
+ Tái phát sớm là có vỡ TMTQ gây xuất huyết trong vòng 30 ngày. + Tái phát muộn là có vỡ TMTQ gây xuất huyết > 30 ngày.