LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở BN xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp

LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phịng Sau Đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên , Khoa Nội Tiêu hoá - Tiết niệu – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo môn Nội giảng dạy, giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái – Trưởng môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Ngun, người thầy dìu dắt tơi bước đường nghiên cứu khoa học, người tận tình dẫn, cung cấp cho tơi kiến thức, phương pháp luận dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi, bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tơi nhiều, điểm tựa tinh thần động lực cho suốt trình học tập nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 12 năm Học viên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố tài liệu khác MỤC LỤC Số trang Danh mục bảng Danh mục hình ảnh Danh mục chữ viết tắt Đặt vấn đề Chương Tổng quan 1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan 1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan .6 1.3 Điều trị xuất huyết vỡ búi giãn TMTQ 10 1.4 Nghiên cứu giãn, vỡ TMTQ giới Việt Nam 19 Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .22 2.3 Phương pháp nghiên cứu .22 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu .23 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 24 2.6 Vật liệu nghiên cứu .29 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.8 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương Kết nghiên cứu 31 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31 3.2 Kết điều trị thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 36 Chương Bàn luận 42 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Kết điều trị thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 46 Kết luận .56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Phiếu nghiên cứu xơ gan 64 Danh sách bệnh nhân .66 DANH MỤC BẢNG Số trang Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 31 Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 31 Bảng 3.3: Tỷ lệ nguyên nhân gây xơ gan .32 Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh 32 Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa 33 Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu 34 Bảng 3.8: Liên quan công thức máu mức độ xơ gan 34 Bảng 3.9: Màu sắc búi giãn tĩnh mạch thực quản 35 Bảng 3.10: Hình thái búi giãn tĩnh mạch thực quản 35 Bảng 3.11: Đánh giá hiệu theo mức độ giãn TMTQ 36 Bảng 3.12: Đánh giá hiệu theo số lượng búi giãn TMTQ 36 Bảng 3.13: Đánh giá hiệu làm dấu đỏ búi giãn TMTQ 37 Bảng 3.14: Số lần thắt số vòng thắt bệnh nhân 37 Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình ngày cho bệnh nhân .38 Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân 38 Bảng 3.17: Các biến chứng điều trị 39 Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát thời gian tái phát 39 Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40 Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40 Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 41 Bảng 3.22: Liên quan tỷ lệ xuất huyết tái phát tử vong 41 DANH MỤC HÌNH ẢNH Số trang Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa vòng nối Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ 13 Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ vòng cao su .14 Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên .15 Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên .16 Hình 1.6: Shunt có chọn lọc .17 Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan 17 Hình 1.8: Cắt lách .18 Hình 1.9: Ghép gan 19 Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ 27 Hình 2.2 Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA 30 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa HB : Hemoglobin – Huyết sắc tố HBsAg : Hepatitis B surface Antigen- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B HCT : Hematocrit HCV : Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C PLT : Platelet - Tiểu cầu RBC : Red blood cell - Hồng cầu TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TP : Toàn phần WBC : White blood cell - Bạch cầu XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) bệnh nhân xơ gan biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sống bệnh nhân Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây hậu nặng nề như: máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo rối loạn chức gan nhiều [13] Các nghiên cứu giãn TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất búi giãn TMTQ năm vào khoảng 810% bệnh nhân xơ gan kích thước búi giãn to với tỉ lệ 10-25%/năm [9] Nguy xuất huyết vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn tỉ lệ tử vong khoảng 30-70% Do điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trị quan trọng giúp làm giảm nguy xuất huyết tái phát [9] Hiện có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH vỡ búi giãn TMTQ, thường gặp kể tới là: sử dụng thuốc somatostatin qua nội soi dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch cách tiêm polidocanol 1% thắt búi giãn tĩnh mạch vòng cao su [7], [11], [18] Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị xuất huyết vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm 24% [32] Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt búi giãn TMTQ Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát 31% [27] Điều trị cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa Nối cửa - chủ gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) kĩ thuật mới, có can thiệp Xquang [18], [21] Tuy nhiên phương pháp lại làm tăng nguy dẫn đến hội chứng não gan cho bệnh nhân chất độc qua hệ thống cửa lên não mà không gan khử độc Theo nghiên cứu Patrizia Meddi, có 11% số bệnh nhân can thiệp phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc stent phải tái can thiệp cách nong stent đặt gan Chi phí cho bệnh nhân can thiệp TIPS tốn vào khoảng 3000$ [35] Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp nội soi có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt so với dùng thuốc đơn [11] Gin Ho Lo cộng sau sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt vòng cao su sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát Tỉ lệ xuất huyết tái phát 23% [26] Tại khu vực miền núi phía bắc, số bệnh nhân xuất huyết vỡ TMTQ chiếm tỷ lệ cao số trường hợp XHTH Một số bệnh viện tỉnh áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn để điều trị giai đoạn cấp, chưa có theo dõi lâu dài cách hệ thống Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên năm gần sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ vòng cao su để điều trị XHTH vỡ TMTQ bệnh nhân xơ gan Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản - Đánh giá kết điều trị dự phòng chảy máu tái phát vỡ tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan thắt búi giãn phối hợp propranolol bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên nghĩa thống kê với p < 0,05 Tổng số búi giãn nhóm XHTH tái phát ≥ búi chiếm tỷ lệ 66,7% cao nhóm khơng tái phát có tỷ lệ 50%, nhiên khác biệt số lượng búi giãn khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều cho thấy búi giãn TMTQ độ có nguy cao ảnh hưởng đến chảy máu tái phát Giãn độ búi giãn có kính lớn 1/3 lòng thực quản bơm căng Trên thành búi có dấu đỏ, thành búi giãn mỏng, búi giãn tập trung thành chùm vùng niêm mạc mỏng với diện tích lớn Sau thắt vịng cao su làm xơ hóa phần búi giãn, vùng xung quanh ổ loét dễ dẫn đến hình thành búi giãn khác, nguy chảy máu tái phát cao Số lượng búi giãn mức độ lớn nhiều nguy lớn Tuy nhiên nhiều búi giãn nhỏ sau điều trị tiên lượng tốt Mức độ nặng xơ gan (theo phân loại Child - Pugh) ảnh hưởng rõ lên chảy máu tái phát So sánh nhóm thấy nhóm XHTH tái phát có đến 75% bệnh nhân giai đoạn Child C, nhóm khơng tái phát có 60,7% bệnh nhân giai đoạn Child C Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2.4 Tỷ lệ tử vong Trong q trình theo dõi đánh giá chúng tơi thấy có 16,2% bệnh nhân tử vong Số bệnh nhân tử vong bao gồm bệnh nhân tử vong vòng 30 ngày bệnh nhân tử vong 30 ngày Số bệnh nhân tử vong chảy máu tái phát 10,3%, cao so với số bệnh nhân không chảy máu tái phát 5,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Qua thấy dù điều trị tích cực song có nhiều yếu tố ảnh hưởng giảm chức đông máu, mức độ giãn TMTQ lớn, mức độ nặng xơ gan dẫn đến tình trạng chảy máu tái phát Khi bệnh nhân chảy máu tái phát nguy dẫn đến tử vong cao Đặc biệt bệnh nhân chảy máu tái phát sớm Nghiên cứu thấy sau can thiệp thắt búi giãn TMTQ ngày có bệnh nhân lại chảy máu ạt, nôn máu tươi nhiều, rối loạn huyết động nặng chưa kịp can thiệp lại để cầm máu bệnh nhân tử vong Cịn bệnh nhân tái Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn phát ngồi 30 ngày tiên lượng tốt Nghiên cứu Lê Thành Lý cho thấy có 6,67% bệnh nhân tử vong xuất huyết tiêu hóa tái phát, 5,55% bệnh nhân tử vong không xuất huyết tiêu hóa [11] Nghiên cứu Gin Ho Lo cho thấy: nhóm điều trị thắt đơn có 20 (32,25%) bệnh nhân tử vong, gồm: XHTH:9, suy chức gan:7, nhiễm trùng:2 ; nhóm điều trị phối hợp nadolol, thắt TMTQ sucralfate có 10 (16,67%) bệnh nhân tử vong, gồm: XHTH: 4, suy chức gan: 3, nhiễm trùng:1 [26] Nghiên cứu khác Gin Ho Lo, điều trị tiêm xơ búi giãn TMTQ dung dịch 1.5% sodium tetradecyl sulfate, có 32% [28] Nghiên cứu Jordi Ortiz điều trị Somatostatin, theo dõi tuần, có 20% bệnh nhân tử vong [32] Nghiên cứu Patrizia Meddi, điều trị TIPS với 18 bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản có 22,2% tử vong [35] KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu - Nhóm tuổi từ 41 – 60 chiếm tỷ lệ cao với 70,6%, tuổi trung bình 48,91 ± 10,29 Tỷ lệ giới: 97,05% nam, 2,95% nữ - Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng: nôn máu chiếm 75%, phân đen chiếm 64,7%, cổ trướng chiếm 77,9% - Kết cận lâm sàng: bilirubin toàn phần: 48,57 ± 48,91, protein: 63,61 ± 12,48, albumin: 29,48 ± 9,28, PT: 50,93 ± 20,77 - Màu sắc búi giãn tĩnh mạch thực quản: màu tím sẫm: 45,6%, màu xanh tím: 41,2% Giãn kiểu chùm nho chiếm tỷ lệ 63,2% Kết điều trị thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol - Số bệnh nhân giãn TMTQ độ giảm từ 66,17% xuống 39,7% (p < 0,05) - Số bệnh nhân ≥ búi giãn TMTQ giảm từ 48,5% xuống 14,7% (p < 0,05) - Số bệnh nhân có dấu đỏ búi giãn TMTQ giảm từ 75% xuống 17,6% (p < 0,05) - Tỷ lệ xuất triệu chứng nuốt khó: 8,8%, đau ngực: 7,4%, nhịp tim chậm: 5,88%, khơng có bệnh nhân lt sâu thực quản co thắt phế quản - Theo dõi sau thắt có bệnh nhân vỡ búi giãn TMTQ tái phát sớm, thời gian tái phát 7,78 ± 5,63 ngày; có bệnh nhân vỡ TMTQ tái phát muộn, thời gian tái phát 96 ± 72,39 ngày - Tỷ lệ PT thấp có ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát (p < 0,05) - Mức độ nặng bệnh gan có ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát, nhóm tái phát XHTH có tỷ lệ Child C 75% (p < 0,05) - Bệnh nhân xuất huyết tái phát có tỷ lệ tử vong 10,3%, cao nhóm khơng tái phát có tỷ lệ 5,9% (p < 0,05) KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tơi có đề nghị sau: - Khi bệnh nhân xơ gan có dấu hiệu XHTH vỡ TMTQ nên tiến hành thắt búi giãn TMTQ phối hợp với dùng thuốc propranolol phương pháp điều trị gây biến chứng dự phịng trường hợp chảy máu tái phát có hiệu - Các bệnh nhân suy gan nặng, có nhiều búi giãn TMTQ độ tỷ lệ PT thấp cần đặc biệt ý, sau thắt cần điều trị tích cực để cải thiện chức đông máu chức gan khác nhằm làm giảm nguy chảy máu tái phát sớm Khi bệnh nhân viện phải điều trị theo phác đồ nhà, đến viện khám bệnh định kỳ theo hẹn bác sỹ để theo dõi tiến triển bệnh phòng biến chứng XHTH tái phát biến chứng khác TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Xuân Hiền (2009) “Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 16, Tr 1075 Phạm Thị Thu Hồ (2008) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị hai phương pháp cấy dịch cổ trướng bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 13, Tr 873 Phạm Thị Thu Hồ (2008) “Nhận xét thay đổi nồng độ tranferrin, vitamin B12 huyết đặc điểm thiếu máu bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 13, tr 879 Nguyễn Thị Vân Hồng (2008) “Nhân trường hợp thiếu hụt protein S xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 11, tr 706 Nguyễn Thị Vân Hồng (2008) “Nghiên cứu tình trạng khí máu động mạch (O2, CO2) chức hô hấp bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 13, tr 876 Nguyễn Xuân Huyên (2003): Xơ gan, tập 3, Tr 549, Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất y học Vũ Văn Khiên (2009) “Nghiên cứu mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, yếu tố dự báo, điều trị propranolol bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 16, Tr 1080 Nguyễn Cơng Kiểm (2008) “Thắt vịng cao su nhiều vị trí qua nội soi điều trị triệt tĩnh mạch thực quản giãn” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 13, Tr 881 Tạ Long (2006) “Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vai trò can thiệp mạch điều trị chảy máu” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam–số 3, Tr 73 10 Đào Văn Long (2006) “Biến đổi tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan qua siêu âm nội soi” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam–số 3, Tr 71 11 Lê Thành Lý (2012) “Nghiên cứu đánh giá sơ kết điều trị dự phịng tiên phát xuất huyết tiêu hóa vỡ tĩnh mạch thực quản giãn” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam - tập VII, số 26, tr 1750 12 Lê Thành Lý (2007) “Đánh giá sơ hiệu điều trị Hepatocyte Growth Factor bệnh nhân xơ gan Child Pugh B” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 2, số 8, tr496 13 Nguyễn Phước Lâm (2011) “Hiệu điều trị nội soi cấp cứu xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập VI, số 24, tr 1596 14 Nguyên lí học Nội khoa Harrison (2000) tập 3, phần 4: Các rối loạn hệ tiêu hóa, tr 958 – 979, Nhà xuất y học 15 Đặng Thị Kim Oanh (2006) “Thay đổi nồng độ sắt ferritin huyết tương người xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 1, số 3, tr 103 16 Trần Ngọc Lưu Phương (2007) “Khảo sát đặc điểm nội soi dày – thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – số 8, Tr 480 17 Dương Hồng Thái (2008) “Nghiên cứu tác dụng làm giảm dấu đỏ kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản propranolol dự phòng chảy máu bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 11, tr 674 18 Dương Hồng Thái (2001) Nghiên cứu kết tiêm xơ thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y, Hà Nội 19 Dương Hồng Thái (2010) “Hiệu Octreotid điều trị chảy máu giãn tĩnh mạch bệnh nhân xơ gan bù” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 19, Tr 1280 20 Hoàng Trọng Thảng (2007) “Giá trị ý nghĩa tiên lượng creatinin máu tiểu cầu bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 2, số 8, tr 487 21 Nguyễn Tiến Thịnh (2007) “Kỹ thuật nối cửa chủ gan (TIPS) điều trị xơ gan biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 8, Tr 484 22 Trần Quốc Trung (2010) “Tỉ số tiểu cầu/kích thước lách kích thước gan phải/albumin dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 19, Tr 1287 23 Lê Văn Trường (2010) “Tạo shunt cửa – chủ gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), kết bước đầu BVTƯQĐ 108” Báo cáo Hội nghị Tiêu hóa nước Đơng Nam Á lần thứ 24 Trần Ánh Tuyết (2007) “Khảo sát số yếu tố dự đốn có giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 8, Tr 481 25 Trần Thị Khánh Tường (2007) “Nhân trường hợp nhiễm shistosoma gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa Việt Nam” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – số 8, Tr 479 TIẾNG ANH 26 Gin Ho Lo (2000) “Endoscopic Variceal Ligation Plus Nadolol and Sucralfate Compared With Ligation Alone for the Prevention of Variceal Rebleeding A Prospective, Randomized Trial” National Science Concil, pp 461 – 465, Taiwan, Republic of China 27 Gin Ho Lo (1998) “The additive effect of sclerotherapy to patients receiving repeated endoscopic variceal ligation A prospective, randomized trial” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 391 - 395 28 Gin Ho Lo (1995) “A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 466 - 471 29 Gennaro Amico (1998) “Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis A double blind, randomized pragmatic trial” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 1206 - 1214 30 Ian D Granek (1998) “The economic impact of esophageal variceal hemorrhage Cost-effectiveness implications of endoscopic therapy” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 44 - 50 31 Inadomi (2003) “Empiric ß-blockers for the prophylaxis of variceal hemorrhage Cost effective or clinically applicable” Division of Gastroenterology, University of Michigan, America, pp 32 249 – Ortiz 252 (1999) “Somatostatin alone or combined with emergency Jordi sclerotherapy in the treatment of acute esophageal variceal bleeding A prospective randomized trial” Deparment of gastroenterology, American Association for the Study of Liver Diseases, pp 384 – 389 33 Kwok Hung Lai (2001) “Butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 1060 - 1064 34 Norman Grace (1998) “Portal Hypertension and Variceal Bleeding An AASLD Single Topic Symposium” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 868 - 880 35 Patrizia Meddi (1998) “Comparison between transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) and endoscopic sclerotherapy in a selected group of italian cirrhotic patients” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 1074 - 1077 36 Roberto de Franchis (1997) “Prevention of variceal bleeding with band ligation” University of Milan, Italia, pp1693 37 Rajiz Jalan (1997) “A randomized trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt with variceal band ligation in the prevention of rebleeding from esophageal varices” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 1115 - 1122 38 Rafael Banares (2001) “Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding A meta-analysis” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 610 - 615 39 Sarwar S, Khan AA & Alam A (2005) “Non endoscopic prediction of presence of esophageal varices in cirrhosis” J Coll physicians Surg Pak, pp 528 – 531 40 Tamara A, Vladislava B, Srdjan D & Nada K (2007) “Right liver lobe/ albumin ratio: contribution to non-invasive assessment of portal hypertension” World J Gastroenterol, pp 5531 – 5535 41 Thomas Imperiale (2001) “A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 802 - 807 42 Thomas Boyer (2001) “Pharmacologic treatment of portal hypertension Past, present, and future” American Association for the Study of Liver Diseases, pp 834 - 839 43 Watanabe S, Hosomi N, Kitade Y & Kurokohchi K (2000) “ Assessment of the presence and severity of esophagogastric by splenic index in patients with cirrhosis” J comput Assist Tomogr, pp 788 – 794 44 Zaman A, Hapke R, Flora K & Rosen HR (1999) “Factors predicting the presence of esophageal or gastric varices in patients with advanced liver diseases” Am J Gastroenterol, pp 3292 – 3296 CÁC TRANG WEB 45 Hồ Đăng Quý Dũng (2010) Hội nghị đồng thuận định nghĩa điều trị tăng áp cửa biến chứng, http://noisoi.com.vn/dao-tao/noi-soidieu-tri-ercp/69-hoi-nghi-dong-thuan-ve-dinh-nghia-va-dieu-tri-tang-apcua-va-cac-bien-chung.html, ngày 20/09/2010 46 Đinh Hữu Uân, http://love.easyvn.com/_easyweb/ids/suckhoetamthan/ nghienruouvacacroiloantamthandoruou PHỤ LỤC 1: PHIẾ U NGHIÊN CƢ́ U BỆ NH XƠ GAN Số nghiên cƣ́ u: Số bệ nh á n: I HÀNH CHÍNH - Họ tên: Tuổ i: - Giớ i: Nam 2.Nữ - Dân tộ c: 1.Kinh 2.Tày 3.Nùng 4.Sán Dìu 5.Khác - Nghề nghiệ p:1.Cán 2.Công nhân 3.Nông dân 4.Buôn bá n,nộ i trợ 5.Học sinh, sinh viên 6.Khác - Đị a chỉ : 1.Thành thị 2.Nông thôn 3.Miề n nú i - Ngày vào viện: / / - Ngày viện: / / II TIỀ N SƢ̉ - Tiề n sử nghiệ n rượu: 1.Có ( .năm)2.Khơng - Tiề n sử viêm gan: 1.A 2.B 3.C 4.Khác 5.Không - Tiề n sử xơ gan: 1.Có ( .năm) 2.Khơng - Tiề n sử nhiễ m đợ c gan hó a chấ t: 1.Có 2.Không III TRIỆ U CHƢ́ NG LÂM SÀ NG (Lúc vào viện) o Mệ t mỏ i o Tuầ n hoà n bà ng hệ o Nơn, táo bón, ỉa lỏng o Gan to o Nôn má u o Lách to o Phân đen o Hôn mê gan.0 1:tiềnHM… 2:HM o Nước tiểu sẫm màu o T : Mạch: o Vàng da, vàng mắt o Nhịp thở: o Phù o Cân nặ ng: kg o Xuấ t huyế t da o Huyế t á p: mmHg o Sao mạ ch IV CẬ N LÂM SÀ NG (Lúc vào viện)  SINH HÓ A - Bilirubin TP: - Bilirubin TT: - Bilirubin GT: - Protein TP: - Albumin: - PT: - INR: - HBsAg: - HCV:  HUYẾ T HỌ C (Nhóm máu ) - WBC: - RBC: - HGB: - HCT: - PLT:  SIÊU ÂM - Mậ t độ : 1.Tăng 2.BT - Kích thước: 1.To 2.Nhỏ 3.BT - TM cử a: 1.Giãn 2.BT - TM lá ch: 1.Giãn 2.BT - Cở trướng: 1.Khơng có .2.Ít 3.Nhiề u  SOI DẠ DÀ Y - Giãn TMTQ: 1.Có (Độ I: búi, Độ II: .búi, Độ III: .búi) 2.Khơng Vị trí - Thắt búi giãn TMTQ: Có… Số búi thắt 2.Không Số lần thắt V THEO DÕI ĐIỀ U TRỊ - Nôn máu tươi .0 .1 - Sau: ngày - Nhịp tim: CK/phút - Nuốt khó: - Co thắt phế quản .1 - Xuất huyết loét chỗ thắt .1 - Nhịp thở .- Xuất huyết thắt - Loét thực quản VI ĐIỀ U TRỊ - Truyề n má u: 1.Có Số lượng: 2.Không - Truyề n hú t tương: 1.Có Sớ lượng: 2.Không - Kế t quả điề u trị : Khỏi 2.Đỡ 3.Chuyể n việ n 4.Xin về 5.Tử vong Ngày .Tháng .Năm ĐỒNG ĐỨC HOÀNG PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Năm 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 Số bệnh án 1796 1586 1436 368 1535 1501 450 758 1341 975 1643 1489 1571 938 818 106 1685 1209 76 1148 842 1739 937 983 1144 992 1358 1584 1180 935 1408 991 1171 77 Họ tên Lê Duy Trần Lộc Văn Nguyễn Văn Nguyễn Văn Hoàng Văn Dương Văn Nguyễn Quang Bùi Đức Nông Tân Vũ Thanh Nguyễn Xuân Nguyễn Văn Phạm Đức Cao Huy Nguyễn Văn Nguyễn Văn Quách Trọng Hạc Văn Lã Thị Dương Văn Chu Văn Dương Quang Nguyễn Văn Đỗ Văn Trần Quang Bùi Ngọc Phạm Quang Nguyễn Văn Trần Văn Hoàng Văn Nguyễn Đức Phạm Ngọc Nguyễn Văn B B B C C C D H H H H H H H H K K K K M M Q S T T T T T T T T T B M Tuổi 49 44 43 39 40 35 31 42 27 67 39 49 55 35 51 51 42 30 38 70 45 42 57 58 48 35 41 51 54 54 56 44 59 60 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 823 300 437 278 476 102 526 45 547 243 783 839 599 379 679 529 869 132 328 43 365 245 309 236 206 449 835 809 765 172 312 150 763 136 Xác nhận phòng Kế hoạch tổng hợp BVĐKTƯTN Nguyễn Văn Nguyễn Ngọc Nguyễn Tuấn Đinh Hữu Nguyễn Văn Dương Việt Hoàng Ngọc Trương Văn Đặng Văn Chu Văn Luân Văn Lương Văn Phan Thanh Vũ Văn Trương Văn Hoàng Như Hứa Xuân Ma Văn Đinh Công Nguyễn Văn Nguyễn Xuân Lục Văn Trần Quốc Lê Xn Nguyễn Đình Trần Sỹ Hồng Hải Ngọc Thị Phạm Xuân Vũ Văn Hoàng Anh Nguyễn Văn Vũ Văn Đồng Xuân S A B C C D H L L M M N P Q S T T T T T T T V V V V V X B T V H V C Học viên Đồng Đức Hoàng 50 44 49 76 60 38 37 49 55 60 46 51 42 42 41 50 60 51 60 60 42 60 37 51 51 44 53 47 46 61 40 76 61 55 ... chứa tĩnh mạch thực quản Khi xơ gan vòng nối TMTQ giãn to thường phát chụp thực quản có baryt nội soi thực quản cho bệnh nhân xơ gan; nội soi thực quản cần thiết để phát giãn tĩnh mạch thực quản. .. sát tĩnh mạch vùng thực quản, dày so sánh khả phát giãn tĩnh mạch thực quản, dày nội soi siêu âm nội soi [10] Kết cho thấy siêu âm nội soi phát tĩnh mạch xuyên thực quản, tĩnh mạch quanh thực quản, ... trị dự phòng chảy máu tái phát vỡ tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan thắt búi giãn phối hợp propranolol bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch