Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp propranolol tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá 4 Hình 1.2 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM HỒNG TRƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM HỒNG TRƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

Tôi xin cam đoan: Luận văn tốt nghiệp này là công trình nghiên cứu thực sự của cá nhân, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, nghiên cứu khảo sát tình hình thực tiễn, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sỹ Phạm Kim Liên

Các số liệu, biểu đồ, sơ đồ, bảng biểu và những kết quả trong luận văn

là trung thực, xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu, chưa từng được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi “Hội Đồng đánh giá luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II Nội khoa” Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Thái nguyên, năm 2017

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phạm Hồng Trường

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y Tế Bắc Giang, ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Giang, khoa Nội Tiêu hóa, khoa TDCN đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS Phạm Kim Liên người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp

em hoàn thành luận văn

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận văn được hoàn thiện hơn

Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, năm 2017

Phạm Hồng Trường

HCV Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C

PLT Platelet - Tiểu cầu

TMTQ Tĩnh mạch thực quản

WBC White blood cell - Bạch cầu

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản 3

1.1.1 Tăng áp lực tính mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản 3

1.1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 6

1.2 Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản 12

1.2.1 Điều trị bằng nội khoa 12

1.2.2 Điều trị qua nội soi 18

1.2.3 Điều trị ngoại khoa 23

1.3 Nghiên cứu trong nước và nước ngoài 24

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 24

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Cách chia nhóm 28

2.1.3 Tiêu chẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu 28

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.3 Cỡ mẫu 29

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.1 Các chỉ tiêu chung 29

2.3.2 Thực hiện chỉ tiêu 1 29

2.3.3 Thực hiện chỉ tiêu 2 30

2.4.2 Các tiêu chẩn đánh giá 32

2.4.3 Phương pháp điều trị giãn TMTQ 35

2.4.4 Theo dõi bệnh nhân 37

2 5 Phương pháp xử lý số liệu 38

2 6 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42

3.3 Đánh giá kết quả điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan 46

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan giãn TMTQ 56

4.3 Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản 67

KẾT LUẬN 80

KHUYẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Phụ lục

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn

tĩnh mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá 4

Hình 1.2 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan 5

Ảnh 1.3 Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội

nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản 12

Hình 1.6 Các dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản 21

Hình 2.2 Minh họa kỹ thuật thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi 36

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 40 Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu: 41 Bảng 3.3

Bảng 3,4

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

42

43 Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh NS TMTQ của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.6 Mối liên quan tuổi với giãn TMTQ 45 Bảng 3.7 Mối liên quan mức độ xơ gan với giãn TMTQ 45 Bảng 3.8 Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản 46

Bảng 3.10 Liều propranolon của đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.11 Tỷ lệ và thời gian tái phát búi giãn 47 Bảng 3.12 Tỷ lệ vỡ búi giãn TMTQ của hai nhóm trong 6 tháng 48

Bảng 3.13 Tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu trong 6 tháng 48

Bảng 3.14 KQ thay đổi dấu đỏ và SL búi giãn ở 2 nhóm trong 3 tháng 49

Bảng 3.15 KQ thay đổi dấu đỏ và SL búi giãn ở 2 nhóm trong 6 tháng 50 Bảng 3.16 Kết quả thay đổi độ giãn TMTQ của 2 nhóm trong 3 tháng 51 Bảng 3.17 Kết quả thay đổi độ giãn TMTQ của 2 nhóm trong 6 tháng 51 Bảng 3.18 Mối liên quan mức độ xơ gan với kết quả tái phát vỡ búi giãn

theo thời gian

52

Bảng 3.19 Liên quan mức độ giãn TMTQ với biến chứng vỡ búi giãn

trong 3 tháng

52 Bảng 3.20 Liên quan mức độ giãn TMTQ với biến chứng vỡ búi giãn 53

Liên quan xuất vỡ búi giãn với mức độ xơ gan trong 3 tháng

Liên quan xuất vỡ búi giãn với mức độ xơ gan trong 6 tháng

54

55

Trang

Sơ đồ 2,1: Sơ đồ nghiên cứu: 39

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tiền sử xuất huyết của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm xơ gan của đối tượng nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới, ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá [77] Xơ gan gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh và xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân

xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống của bệnh nhân do mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn, thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở

bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh nhân xơ gan mất bù [41],

Arege Yahya Hunaysh(2016) khi nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ với thời gian theo dõi trong 06 tuần tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ tái phát 26 bệnh nhân chiếm 25,5% và tỷ lệ tử vong trong 06 tuần là 16 bệnh nhân tử vong (15,7%) [31] Tuy nhiên hướng đồng thuận Quốc tế về điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010 tại Baveno (Ý) đã đưa ra khuyến cáo: Thắt tĩnh mạch thực quản cần được sử dụng lần đầu cho những bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan [9] Do vậy việc điều trị để làm giảm nguy cơ vỡ búi giãn đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và vấn đề điều trị để giảm hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan là việc cần thiết để hạn chế biến chứng này

Để điều trị chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp phối hợp nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị tùy thuộc tình trạng người bệnh và các điều kiện chuyên môn kỹ thuật [22], [42] Trong các thập

kỷ 80-90 kỹ thuật nội soi tiêm xơ đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị

chẩy máu tiêu hóa (CMTH) cấp [15], [33], [77] Tuy nhiên kỹ thuật này còn

có những biến chứng sau điều trị Đến thập kỷ 90, kỹ thuật thắt búi giãn TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ và tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn [1], [11], [20], [40], [52] Cùng với điều trị qua nội soi, việc sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa cũng được ứng dụng như thuốc chẹn beta giao cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta giao cảm kết hợp với can thiệp bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng thuốc đơn thuần hay nội soi đơn thuần như nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhã khi nghiên cứu 39 bệnh nhân đã sử dụng phương pháp kết hợp thắt bằng vòng cao su phối hợp uống Propranolol có 23,0% có biến chứng sau thắt (đau tức sau xương ức), 20,0% gặp tác dụng phụ của thuốc Có 7/39 (17,9%)

BN tái phát chảy máu Không có BN tử vong trong 03 tháng theo dõi [11]

Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang những năm gần đây đã bắt đầu

sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên kết quả chưa được phân tích rõ ràng, mối liên quan và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị còn

chưa được xác định, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả

điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol tại bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc giang

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

1.1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa

-Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạch gánh, có thân dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [4]

-Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dầy

-TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột gia

-Tĩnh mạch mạc treo trang dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già

-Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hóa và các tạng trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn Khi vào trong gan, TMC chia thanh 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh nay chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang mao mạch Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ, rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [4]

1.1.1.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng

và ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa

Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient

áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới Tăng áp lực cửa (Portal hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [28], [44], [46], [49], [59] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ dẫn đến nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá

Hình 1.1 Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh

mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá

* Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [62]

1.1.1.3 Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:

- Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ)

Áp lực bình thường Tăng áp TMC CMTH do vỡ TMTQ

Vỡ búi giãn

Giãn tĩnh mạch thực quản Thực quản bình thường

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÚI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ

- Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ)

- Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ)

- Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [4]

Hình 1.2 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan

* Nguồn: Theo Rikkere.(1997) [70]

Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời Giãn tĩnh mạch còn có thể xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị Tuy nhiên, tần suất giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%) Chảy máu tiêu hoá cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều

so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [42], [49], [53], [64], [78]

1.1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

1.1.2.1 Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không

có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [49],[50]

1.1.2.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch

Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [28]

* Vai trò các yếu tố huyết động

- Gia tăng chênh áp lực tĩnh mạch gan: Nhiều nghiên cứu cho thấy

giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) lớn hơn 12 mmHg Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch sẽ gần như không có Thậm chí, giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước và biến mất [35], [44] Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch là rất

thấp [1], [60]

- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn: Nghiên cứu của Rigau J cho

thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh nhân không xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau Nghiên cứu của Dhiraj Tripathi1 and Peter

C Hayes (2014) cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa còn có tác

dụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn [39]

Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng như áp lực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết Ngược lại, khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [42], [50]

Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết định kích thước của giãn tĩnh mạch Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết [28], [44]

* Kích thước giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước của vỡ giãn tĩnh mạch

* Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch

Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống

đỡ của thành mạch Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi của lòng mạch không thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra

1.1.2.3 Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày

ở vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất Các yếu tố góp phần làm xuất huyết do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng nhiều tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi

giãn tĩnh mạch là những yếu tố chính [7], [18] Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ thường xảy ra mà không có các yếu tố thúc đẩy rõ và thường biểu hiện bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi ngoài phân đen kèm theo Có dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế đứng cho đến sốc nặng, phụ thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần hoàn Khi bệnh nhân có tăng

áp lực TMC ngoài giãn các TMTQ thì còn giãn các tĩnh mạch ở các vòng nối khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác (ví dụ loét do dịch vị, viêm dạ dày) Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn hiệu quả để đánh giá chảy máu dạ dày ruột ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7], [12], [36], [38]

Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh

nhân xơ gan mất bù, Arege Yahya Hunaysh(2016) khi nghiên cứu 102 bệnh

nhân xơ gan có giãn TMTQ với thời gian theo dõi trong 06 tuần tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ tái phát 26 bệnh nhân chiếm 25,5% và tỷ lệ tử vong trong

06 tuần là mười sáu bệnh nhân tử vong (15,7%) [31]

Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và chức năng gan Ngô Thị Thanh Quýt, Thái Thị Phương Liên (2011) khi nghiên cứu 51 trường hợp XHTH do vỡ TMTQ có 10 bệnh nhân tử vong chiếm 19,6 % [17] Pagliaro và cộng sự năm 1992 nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng búi giãn càng nhiều và càng to (≥ 4 búi và giãn độ III) thì nguy cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ

tử vong cũng tăng cao [68]

1.1.2.4 Các phương pháp dự đoán,chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản

Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố gián tiếp giúp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan Đây là những biện pháp

không xâm lấn vì giãn TMTQ có liên quan đến số lượng tiểu cầu, kích thước lách, nồng độ albumin, thang điểm Child-Pugh và tuần hoàn bàng hệ

- Dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản theo ty số kích thước gan phải/albumin

Albumin trong máu giúp đánh giá chức năng gan vì gan là nơi duy nhất trong cơ thể sản xuất albumin Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm albumin máu có liên quan đến sự hiện diện của giãn TMTQ Sarwar nghiên cứu trên 101 bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <29,5g/l, số lượng tiểu cầu <88.000/mm3 và đường kính tĩnh mạch cửa

>11mm có nguy cơ cao bị giãn TMTQ [72]

- Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/ kích thước lách và kích thước gan phải/Albumin

Trần Quốc Trung qua nghiên cứu đã nhận thấy tỷ số “tiểu cầu/ kích thước lách” có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và ngược lại tỷ số “kích thước gan phải/ Albumin” có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao Vì vậy tác giả đã tiến hành thử phân tích giá trị chẩn đoán khi kết hợp 2 tỷ số này Từ kết quả phân tích, tác giả có phương trình kết hợp giữa 2 biến số, được gọi là:

“Biến mới” = (Tiểu cầu/ tăng áp lực TMC và những biến chứng của nó ở Billroth-Haus tại Viên, Áo Hội nghị này diễn ra sau một hội nghị Quốc tế về tăng áp lực TMC với các đề xuất từ hội nghị đồng thuận Baveno III Bản thân hội nghị chủ yếu dựa trên cơ sở hội nghị đồng thuận Baveno III và tập trung vào xuất huyết do tăng áp lực TMC [56], [60], [64] Bản tuyên bố chung được thiết lập dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như thực hành mới và được sự nhất trí của các đại biểu tham dự hội nghị Theo khuyến cáo của hội nghị, bệnh nhân

xơ gan mức độ Child A nên được nội soi khi có dấu hiệu của tăng ALTMC như số lượng tiểu cầu <140.000/mm3, đường kính tĩnh mạch cửa >12 mm và

có tuần hoàn bàng hệ Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội soi ngay lúc chẩn đoán Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi

2 năm hoặc nội soi mỗi năm nếu có giãn TMTQ nhẹ Nội soi bằng ống mềm cho biết hình ảnh tương đối đầy đủ về các búi giãn, nó mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết [9], [19], [35], [38], [58]

-Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào nội soi

Vào năm 2015, Hiệp hội Tiêu hoá và Gan mật Ý đã nêu rõ vai trò của nội soi trong chẩn đoán và can thiệp và phương pháp nội soi, với cải tiến kết quả điều tra và điều trị những bệnh nhân này Các lựa chọn chiến lược điều trị tốt nhất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như căn bệnh, hiệu quả lâm sàng của bệnh nhân và thời gian khi nó được thực hiện nếu trong trường hợp khẩn cấp hoặc các phương pháp dự phòng [35]

- Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát hình ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng

và điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày Vũ Trường Khanh đã tiến hành siêu âm nội soi cho 48 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [8] Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện được Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay đòi hỏi phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được đào tạo chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được

[3], [8], [35], [36]

1.1.2.5 Đánh giá búi giãn

Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan còn bù) thì cách phát hiện búi giãn thường khó phát hiện nếu như bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện các búi giãn TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước đó có thể cho uống lòng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn [19], [26] Phương pháp này cho hiệu quả không cao, có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, do vậy ngày nay phương pháp này không còn được ứng dụng nhiều Nội soi dạ dày- tá tràng đóng vai trò rất quan trọng giúp phát hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi giãn TMTQ nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ

và nội soi người ta sử dụng nó trong điều trị các biến chứng: Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản giãn [12], [58] Gần đây, tại Việt Nam tác giả Vũ Trường Khanh đã sử dụng siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằm dưới lớp niêm mạc Đây là phương pháp hiện đại, ngoài việc đánh giá hình thái búi giãn còn có thể đánh giá về huyết động học tại búi giãn TMTQ Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở nước ta, do nhiều bệnh viện trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này [8]

- Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản

Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ đến tiên lượng, điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn TMTQ Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [12], [19]

+ Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm

+ Joaquin Poza Cordon, Consuelo Froilan Torres (2012) chia búi giãn làm 5 mức độ:

Độ I: Đường kính búi giãn ≤ 2 mm;

Độ II,III,IV: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm

Độ V: Giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ [58].

+ Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch của Nhật Bản chia kích thước búi giãn làm 3 độ, hiện tại tại Việt Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại này trong lâm sàng

Cách phân loại giãn TMTQ của nhật bản là:

- Độ I: Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng

- Độ II: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản

- Độ III: Tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản

TMTQ độ I TMTQ độ II TMTQ độ III TMTQ độ III dấu đỏ(+)

Ảnh 1.3 Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nghiên

cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản

1.2 Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản

1.2.1 Điều trị bằng nội khoa

Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội soi, để thực hiện can thiệp điều trị [40] Tuy nhiên, với những bệnh nhân có CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l)

Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các bệnh nhân quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật

1.2.1.1 Vai trò các thuốc trong điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản

- Vai trò của Vasopressin

Vasopressin với bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên có tác dụng co mạch, làm giảm được áp lực TMC và từ đó cũng làm giảm được áp lực tại tĩnh mạch lách Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những năm 80 trở lại đây nó mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do

vỡ giãn TMTQ

Erwin Biecker (2013) đã chỉ ra rằng các vasopressin điều trị có hiệu quả về kiểm soát chảy máu nhưng không ảnh hưởng đến tử vong Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng terlipressin kiểm soát được chảy máu ở 75% -80%

và 67% bệnh nhân ở 48 giờ và 5 ngày [42]

Các thống kê cũng cho thấy có 45% các trường hợp có tác dụng phụ khi dùng Vasopressin Các tác dụng phụ bao gồm như: Đau bụng, cơn đau thắt ngực, hoại thư da và thậm chí có thể đột quỵ, do vậy có BN không thể tiếp tục liệu trình với Vasopressin Để khắc phục các nhược điểm của Vasopressin, người ta phối hợp Nitroglycerrin dùng phác đồ kết hợp: Vasopressin với Nitroglycerin cho kết quả tốt hơn dùng Vasopressin đơn thuần: Kiểm soát tốt chảy máu TQ và giảm tác dụng phụ của thuốc [42] Ngày nay, người ta dùng Glycerin là một chất tổng hợp có tác dụng hiệu quả tốt hơn trong cầm máu và hạn chế tác dụng phụ của Vasopressin

- Vai trò của Terlipressin

Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển không ngừng của dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do giãn vỡ TMTQ Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch

đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ Các kết quả nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn, tuy nhiên hiện nay Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu Tại Mỹ thì Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng

Tại Việt Nam tác giả Lê Thành Lý, Nguyễn Thị Thanh Tú (2013), khi nghiên cứu 60 bệnh nhân chia 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm: Nhóm 1: BN được điều trị phối hợp thuốc co mạch terlipressin và thắt giãn TMTQ quanội soi Nhóm 2: BN được điều trị đơn thuần thuốc co mạch terlipressin hiệu quả cầm máu trong 48 giờ của nhóm thuốc kết hợp thắt giãn và nhóm thuốc đơn thuần lần lượt là 83,3% và 78,5 % (p =0,713) Tái xuất huyết trong vòng 48 –

120 giờ xảy ra 3 trường hợp (10) của nhóm dùng terlipressin đơn thuần so với không trường hợp (0%) của nhóm điều trị kết hợp Tỷ lệ tử vong, số lượng máu truyền, tác dụng phụ giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa [10]

- Somatostatin và chất tổng hợp

Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14 axít amin Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4 axít amin Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm

áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu

lượng máu trở về tạng [42] Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này

ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin

Liều dùng: Somatostatin tiêm tĩnh mạch 250 g/ giờ trong 2- 4 ngày Otreotide được cho truyền tĩnh mạch 25-50g/ giờ trong 2- 4 ngày

Hiệu quả cầm máu của Somatostatin và Octreotide đạt được tương đương với Glycerrin đơn thuần

Hiện tại, Octreotide được sử dụng nhiều ở Mỹ và có hiệu quả tốt trong điều trị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan

1.2.1.2 Chẹn Beta giao cảm

Propranolol là một thuốc thuộc nhóm chẹn bêta không chọn lọc cùng với nadolol và timolol Propranolol là một thuốc hạ huyết áp và chống loạn nhịp cổ điển trong điều trị các bệnh lý tim mạch Năm 1981, Lebrec D lần đầu tiên công bố việc sử dụng propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở một nhóm nhỏ bệnh nhân xơ gan Năm

1987, Pascal J.P ứng dụng propranolol trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát Từ đó, propranolol được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát và thứ phát ở bệnh nhân xơ gan [38], [44], [48]

*Cơ chế tác dụng

Propranolol là một chất ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Propranolol đặc biệt cạnh tranh với chất đồng vận thụ thể beta - adrenergic tại các vị trí tiếp nhận Khi các vị trí tiếp nhận thụ thể bêta bị ngăn chặn bởi propranolol, nhịp tim, sức co và giãn mạch đáp ứng theo các kích thích beta- adrenergic cũng giảm theo tương ứng

Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:

- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2

- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1

So với các thuốc ức chế bêta chọn lọc (metoprolol, atenolol,…), Propranolol có tác dụng làm giảm áp lực cửa hơn 50% Tác dụng này có được

là do thuốc tác dụng chủ yếu lên thụ thể bêta 2 và một phần bêta 1 trong khi thuốc ức chế bêta chọn lọc tác dụng lên thụ thể bêta 1, gây giảm cung lượng tim nhưng ít làm giảm áp lực cửa Điều này nói lên tầm quan trọng của tác dụng co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2 [27], [30], [32], [34], [43], [47]

Một số nghiên cứu cho thấy propranolol và nadolol có hiệu quả như nhau trong dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ

gan Tuy nhiên, propranolol vẫn được sử dụng rộng rãi hơn do tính phổ biến

đó, một số tác giả đề nghị dùng propranolol phải rất thận trọng ở bệnh nhân

xơ gan, chỉ nên dùng với liều nhỏ nhất có thể 20 mg sau đó tăng dần Liều khởi đầu nên dùng trong bệnh viện để tiện theo dõi các biến chứng nhất là hội chứng não gan Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận thấy propranolol không làm xấu chức năng gan ở các bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ và vừa Dhiraj Tripathi1 and Peter C Hayes (2014), cho thấy không có bằng chứng propranolol gây ra bệnh lý não gan ở bệnh nhân xơ gan [39] Tuy nhiên, các tài liệu về thuốc cũng như ý kiến của một số nhà nghiên cứu thống nhất cần phải thận trọng sử dụng propranolol ở bệnh nhân suy gan nặng

*Tác dụng của Propranolol trong điều trị dự phòng giãn tĩnh mạch thực quản

Tổng hợp các nghiên cứu của AASLD cho thấy propranolol có hiệu quả rõ trong phòng ngừa xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn hơn 30% thì nguy cơ xuất huyết trong vòng 24 tháng là cao thuốc propranolol làm giảm nguy cơ xuất huyết đó xuống còn 15% Như vậy propranolol giúp làm giảm 50% nguy cơ xuất

huyết Mặt khác propranolol có khả năng làm giảm tỷ lệ xuất huyết từ 60% xuống 42-43% trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Hội thảo đồng thuận của hội Hoa Kỳ (AASND) 2017 đã thống nhất khuyến cáo cụ thể trong hai chiến lược dự phòng là dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát [50]

Về liều điều trị propranolol đa số các hội nghị đồng thuận đều đồng ý điều trị bằng cách nâng liều propranolol tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/phút [79] Tuy nhiên nghiên cứu của Garcia cho thấy nồng độ propranolol liên quan đến mức độ hạ nhịp tim nhưng không liên quan đến mức độ hạ áp lực tĩnh mạch thực quản thậm chí có đến 40% bệnh nhân hoàn toàn không hạ được áp lực cửa [50] Tuy nhiên, một điều may mắn là có đến 60% bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn vẫn có thể không xuất huyết trong thời gian 2 năm điều trị phòng ngừa xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát bằng propranolol[40] Nghiên cứu của Neil Rajoriya, Dhiraj Tripathi (2016) nhận thấy dưới tác dụng của propranolol, sự suy giảm áp lực tĩnh mạch đơn (tương ứng với tuần hoàn bên

và tuần hoàn hệ thống) nhiều hơn mức độ suy giảm cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch cửa Điều này nói lên vai trò quan trọng ức chế thụ thể bêta 2 hơn

là bêta 1 của propranolol [67]

1.2.1.3 Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates

Iso-sorbide mononitrate (ISMN) là thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates làm giảm chênh áp TMC đáng kể khi cho dùng tức thời, nhưng lại kém đi nhiều sau khi dùng lâu dài do sự nhờn thuốc Thuốc giãn mạch cũng làm giảm đi áp lực các búi giãn TMTQ Tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ISMN không có hiệu quả khi so sánh với Nalolol trong việc làm giảm áp lực TMC do đó không chọn lựa ISMN là thuốc đầu tiên trong dự phòng nguyên phát XHTH do vỡ giãn TMTQ [41]

Liều dùng ISMN là 30-60mg/ ngày (dùng liều duy nhất trong ngày) [41]

Chống chỉ định: Huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim thất phải, bệnh cơ tim tắc nghẽn, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, mẫn cảm với Nitrates

Tác dụng phụ gồm nhức đầu (25%) hạ huyết áp tư thế, giãn mạch ngoại

vi, nổi ban, rối loạn tiêu hóa[41]

1.2.2 Điều trị qua nội soi

1.2.2.1 Tiêm xơ TMTQ giãn

Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ được Craford và Frenckner sử dụng lần đầu tiên năm 1936 với ống nội soi cứng và dung dịch tiêm xơ là Quinine – uretan Sau 3 năm theo dõi, năm 1939 công trình này đã được công bố với kết quả rất khả quan Trong vòng thập niên qua, làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch qua nội soi đã được dùng rộng rãi Trong phương pháp này các búi tĩnh mạch giãn được tiêm một trong những thuốc gây xơ bằng một kim nhỏ luồn qua ống nội soi Liệu pháp làm xơ hóa như vậy kiểm soát được chảy máu cấp và được lặp lại cho tới khi xóa tất cả các tĩnh mạch giãn để ngăn ngừa xuất huyết tái phát [7], [19], [39]

Các chất gây xơ hiện nay được sử dụng là:

- Polidocanol 0,5 – 3%, đây là loại chất xơ được ưa dùng ở Pháp và đa

số các nước Châu Âu vì mang lại hiệu quả cao, dễ sử dụng và dung nạp tốt

- Tetradecyl sulfate 1 – 3%, hay được sử dụng ở Mỹ vì gây vết loét nhỏ

và hiệu quả cao

Kỹ thuật tiêm xơ gồm có 3 loại: Tiêm trong búi giãn, tiêm cạnh búi giãn và tiêm hỗn hợp

Tiêm trong búi giãn là kỹ thuật được dùng đầu tiên ở Mỹ [19], về sau các nước Châu Âu cũng sử dụng Chọc kim vào trong lòng TMTQ giãn ngay

ở phía trên của chỗ vỡ cố định kim và bơm thuốc vào trong búi giãn Sau khi

bơm thuốc rút kim và kéo kim vào vỏ kim, cũng có tác giả tiêm thêm một mũi vào dưới chỗ vỡ Có bao nhiêu chỗ vỡ thì có thể tiêm hết trong một lần tiêm

Tiêm cạnh búi giãn là đưa đèn soi đến cạnh búi giãn nơi chảy máu hoặc

có nguy cơ cao, đẩy kim ra khỏi vỏ kim và chọc vào thành thực quản cạnh búi giãn Mũi kim sẽ chọc xuống đến lớp dưới niêm mạc của thực quản

Sau nhiều năm tranh luận, đa số các tác giả nhất trí rằng tiêm hỗn hợp kết quả tốt hơn cả vì nó tận dụng được thế mạnh của cả 2 phương pháp Với 1 búi giãn chảy máu, mũi tiêm đầu tiên sẽ tiêm thẳng vào trong lòng tĩnh mạch,

2 mũi tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vỡ để chèn ép không cho chỗ vỡ rỉ máu Chất gây xơ sẽ gây viêm vùng phù nề và tạo ra một vết loét, hoại tử tại chỗ, sẹo loét hình thành sẽ làm xơ cứng thành thực quản, xóa đi búi giãn [9], [19], [24]

B: Tiêm cạnh búi giãn A: Tiêm trong búi giãn

Hình 1.4: Tiêm xơ búi giãn TMTQ

Mặc dù biện pháp làm xơ hóa các tĩnh mạch có tác dụng cầm máu rất tốt song theo dõi lâu dài qua các nghiên cứu không thấy làm tăng thời gian sống của bệnh nhân xơ gan Phương pháp này còn gây ra một số biến chứng như loét chỗ tiêm, hẹp thực quản, thủng rách thực quản do thủ thuật… Các biến chứng của tiêm xơ qua nội soi thường gặp trong giai đoạn xuất huyết cấp hơn là trong tình huống điều trị tiêm xơ có chọn lọc, đều là do độc tính của chất tiêm xơ [9]

1.2.2.2 Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su

- Lịch sử và nguyên lý của phương pháp

Nguyên lý của phương pháp này là dùng một vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [40] Trong điều trị CMTH cấp cứu do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi giãn sẽ cầm được máu Trong điều trị dự phòng CMTH, vòng thắt được thắt lần lượt ở các búi giãn có nguy cơ và được thắt nhắc lại cho đến khi mất hoàn toàn búi giãn Mục đích của thắt cấp cứu là cầm máu tức thì và mục đích thắt

dự phòng nhằm ngăn chặn các biến chứng do vỡ búi giãn TMTQ

Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh được các tác dụng phụ do các tác nhân hoá học gây ra như trong tiêm xơ

- Phương tiện, dụng cụ và kỹ thuật

Phương tiện thắt mới nhất hiện nay là sử dụng bộ dụng cụ để thắt mà

có lắp đặt nhiều vòng cao su cùng một lúc (thường là 5 đến 10 vòng) mà không phải rút hẳn máy soi ra để lắp vòng mới, có nhiều tiện dụng và bớt khó chịu cho bệnh nhân Các bộ dụng cụ này có tên Multiband của hãng Wilson - Cook, Speedband của hãng Microvasive, Rabid Five của hãng Pentax

Hình 1.5: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su

Ngoài ra còn có loại dụng cụ của hãng OLYMPUS (Ảnh1.6) có thể đưa từng Mini - loop vào để thắt nhưng đưa qua kênh sinh thiết của máy soi, dụng cụ này cho phép thắt bao nhiêu Mini - loop cũng được và cũng không phải rút cả máy soi ra ngoài Các phương tiện dụng cụ mới này cho phép thắt nhanh hơn, rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật đến 50%

Các vòng thắt kiểu Mini-loop

của hãng OLYMPUS

Bộ dụng cụ thắt nhiều vòng của hãng MICROVASIVE

Hình 1.6.: Các dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản

- Quy trình kỹ thuật:

+ Soi kiểm tra thực quản dạ dày đánh giá vị trí thương tổn

+ Gắn dụng cụ thắt vào đầu máy soi và đưa đến vị trí cần thắt Dùng máy hút để hút búi giãn vào trong vòng nhựa gắn ở đầu máy soi Khi đó kéo sợi dây để bắn vòng cao su ra buộc lấy búi giãn, chỗ chảy máu

+ Mỗi lần thắt có thể dùng 2-10 vòng cao su, tuy nhiên nó phụ thuộc tình trạng của búi thắt: số lượng, mức độ giãn Một búi giãn có thể thắt 1-2 vị trí và nên ưu tiên thắt ở 5cm cuối thực quản,nơi các búi giãn dễ vỡ

+ Sau khi thắt xong, bệnh nhân phải nhịn ăn trong 24 giờ đầu, các ngày sau bệnh nhân ăn cháo hoặc thức ăn không xơ để tránh tắc thức ăn tại thực quản

- Biến chứng và hạn chế của thắt TMTQ qua nội soi:

Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và tính an toàn của thắt so với tiêm xơ TMTQ Cho đến nay, nhiều nghiên cứu đều thừa nhận thắt

an toàn và ít gây biến chứng hơn [5],[11],[16],[82] Tuy nhiên vẫn có một số biến chứng nhẹ và có hạn chế nhất định

Biến chứng sau thắt: Đau nhẹ sau xương ức, nuốt khó, rát họng…nhưng các biến chứng này chỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1-2 ngày, loét: Búi giãn sau thắt 7-10 ngày sẽ rụng đi và để lại vết loét nông ở thực quản sau 1-2 tuần Tỷ lệ loét chiếm trên 95% và không xếp vào các biến chứng Các biến chứng thủng thực quản, chảy máu ít, chiếm tỷ lệ dưới 2%

+ Khi thắt được vài búi sẽ khó thắt tiếp vì các búi thắt trước đã chiếm hết chỗ trống Nếu búi giãn nhỏ hoặc niêm mạc thực quản đã xơ cứng, thắt sẽ khó khăn hơn và vòng cao su có thể bị tuột

+ Thiết bị thắt đắt tiền hơn so với tiêm xơ

1.2.2.3 Bóng chèn thực quản

Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của búi giãn TMTQ đang bị chảy máu Loại Sengstaken - Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950 Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1 bóng lớn ở dạ dày Loại Linton – Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại

này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt

và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg Hiệu quả cầm máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [9]

Tại các nước châu Âu, Mỹ thì bóng chèn thường được dùng trong cấp cứu tối khẩn cấp trước khi can thiệp qua nội soi hoặc can thiệp dưới hỗ trợ X-quang (kỹ thuật TIPS) hoặc dùng trong giai đoạn cầm máu tạm thời trước khi ghép gan Hạn chế của bóng chèn là chỉ cầm máu tức thời, còn có nhiều biến chứng như: gây viêm phổi, cảm giác nghẹn thở do bóng chèn đè vào khí quản, hoại tử TQ và khi rút bóng ra dễ bị chảy máu tái phát (38-50%) [80],[81]

1.2.3 Điều trị ngoại khoa

Có nhiều phương pháp như tạo Shunt cửa chủ tận – bên, tạo Shunt cửa chủ bên – bên, tạo Shunt lách – thận trái, tạo shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan - TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

Tất cả những thủ thuật đặt shunt không nên làm ở những bệnh nhân xơ gan mất bù nặng

1.2.4.1 Cắt lách

Lách là một trong những dòng máu chủ yếu góp phần làm giãn TMTQ,

dạ dày Cắt lách cũng giúp cho dòng máu đi vào phần đáy vị và phần xa của thực quản nhiều hơn nhằm giảm cung cấp máu cho TMC Huyết khối TMC lên đến 20% sau khi cắt lách Cổ trướng là một biến chứng hậu phẫu sớm thường gặp bởi vì áp lực TMC vẫn còn duy trì [7],[18]

1.2.4.2 Ghép gan

Ghép gan là phương pháp cuối cùng làm giảm áp lực TMC, ngăn ngừa xuất huyết tái phát, điều trị cổ trướng và bệnh lý não gan bằng cách phục hồi chức năng gan Chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng điều trị bằng những phương pháp phẫu thuật khác Đây là hình thức điều trị cải thiện được đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan mức độ Child C và xuất huyết do vỡ

búi giãn TMTQ Đối với bệnh nhân xơ gan mức độ Child A, phẫu thuật tạo shunt được chỉ định Còn đối với bệnh nhân xơ gan ở mức độ Child B, phẫu thuật tạo shunt hoặc TIPS là phù hợp Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child C thì TIPS hoặc ghép gan cần được chỉ định [7],[18],[25]

1.3 Nghiên cứu về điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp thuốc propranolol trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới:

Su Jin Kim, Cheol Woong Choi, Dae Hwan Kang, và cộng sự (2016) nghiên cứu này bao gồm 28 bệnh nhân xơ gan bị EVL dự phòng cấp cứu và

41 người đã trải qua trong 6 tuần và kết quả: Tỷ lệ tái phát cao hơn trong trường hợp khẩn cấp so với nhóm tự chọn (28,6% so với 7,3%, P = 0,041) Phân tích đa biến cho thấy EVL dự phòng khẩn cấp (tỷ suất chênh [OR] = 7,4, khoảng tin cậy 95% [CI] = 1,634.8,P = 0.012) và điểm số Child-Pugh C (OR

= 10.6, KTC 95% = 1.4-80.8, P = 0.022) có liên quan đến tái phát máu Bên trong nhóm cấp cứu, loét dạ dày có liên quan đến tái phát (OR = 12,0, KTC 95% = 1,7-83,5, P = 0,012) Tỷ lệ tử vong sau 6 tuần nhóm cấp cứu là 17,9%, nhóm tự chọn là 7,3%[76]

Anilesh Kumar Singh Yadav, Priyadarshi B P, và cộng sự (2017) khi nghiên cứu 200 bệnh nhân trong đó 120 bệnh nhân được dùng cho nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản và 80 bệnh nhân được dùng beta-blocker Tỷ lệ tử vong ở nhóm nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản là 26 bệnh nhân chiếm 21,6%, nhóm dùng beta-blocker tử vong là 10 bênh nhân chiếm 12,5%[29] Dongmo Je, Yong-Han Paik, Geum-Youn Gwak, và cộng sự (2014) tổng cộng 504 bệnh nhân đã được đăng ký tham gia vào nghiên cứu này 330 bệnh nhân ở nhóm propranolol (nhóm 1) và 174 bệnh nhân ở nhóm nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản cộng với propranolol (nhóm 2) Tổng cộng 38 bệnh nhân bị chảy máu, 32 ở nhóm 1 và 6 ở nhóm 2 Khả năng chảy máu tích lũy ở

thời điểm 120 tháng là 13% nhóm 1 so với 4% ở nhóm 2 (P = 0.04) Các yếu

tố tiên đoán chảy máu variceal là các dấu hiệu màu đỏ (OR 2,962, P = 0,007)

và phương pháp propranolol cộng với thắt giãn tĩnh mạch thực quản (OR 0.160, P = 0.000) 20 bệnh nhân chết ở nhóm 1 và 12 ở nhóm 2 Tỷ lệ tử vong tương tự trong hai nhóm so sánh, 6,7% trong nhóm 1 và 6,9% ở nhóm 2 Xác suất tích lũy của tử vong 120 tháng không khác biệt đáng kể ở hai nhóm (7%

ở nhóm 1, 12% ở nhóm 2, P = 0,798) Các yếu tố tiên lượng tử vong là tuổi trên 50 (OR 5.496, P = 0.002), lớp B Child-Pugh (OR 3.979, P = 0.001), và lớp C Child-Pugh (OR 10.861, P = 0.000) [40]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Trần Phạn Chí (2014) khi nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần cho kết quả: Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16 Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản là có 29,1% bệnh nhân khó nuốt có 21,8% bệnh nhân đau ngực thoáng qua có 1,8% loét lớn sau thắt Tác dụng phụ của propranolol là có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73) Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điều trị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54) [1]

Ngô Thị Thanh Quýt, Nguyễn Tiến Lĩnh (2014) khi nghiên cứu 47 bệnh nhân xơ gan có TMTQG có hoặc chưa có xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn trước đó kết quả triệt tiêu búi giãn sau đợt điều trị: có 29 bệnh

nhân (61,7%) đạt kết quả tốt, 15 (31,9%) có kết quả khá, và 3(6,4%) có kết quả kém [16]

Nguyễn Ngọc Hằng, Phạm Văn Lình, La Văn Phương (2015) khi nghiên cứu 63 bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan được nội soi thắt vòng cao su cầm máu kết quả 63 bệnh nhân được thắt vòng cao su cầm máu qua nội soi bao gồm 58 nam, 5 nữ có độ tuổi trung bình 53,4

±12,11tuổi với kết quả cầm máu đạt hiệu quả chiếm 96,82%, tái phát 1,59%, thất bại 1,59% Không có tai biến trong quá trình thực hiện kỹ thuật nội soi thắt tĩnh mạch giãn [2]

Nguyễn Tiến Thịnh, Mai Hồng Bàng, Dương Minh Thắng, Nguyễn Lâm Tùng, Thái Doãn Kỳ, Trịnh Xuân Hùng (2015) khi nghiên cứu 60 bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản Kết quả: Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 97,9% Trung bình 1 lần thắt TMTQ sử dụng 4,2 ± 1,5 vòng cao su; và 1 bệnh nhân thực hiện trung bình 1,5 ± 0,7 lần Kết quả búi giãn TMTQ biến mất (16,7%), giảm độ giãn (68,3%), không thay đổi (15,0%) Tỷ lệ tái phát búi giãn TMTQ tại các thời điểm 3, 6, 12, 24 tháng lần lượt là: 6,7%; 8,3%; 18,3% Tỷ lệ CMTH tái phát búi giãn TMTQ tại các thời điểm 3, 6, 12, 24 tháng lần lượt là: 8,3%; 20,0%; 30,0% Là phương pháp an toàn, dung nạp tốt Tác dụng phụ hay gặp là nuốt vướng (43,3%) và đau ngực (31,7%) Tỷ lệ biến chứng chảy máu và loét chân búi giãn lần lượt là 3,3% và 1,7% [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 139 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan có giãn TMTQ được điều trị, theo dõi theo mẫu nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu (lúc mới vào viện T0, sau 3 tháng T1, sau 6 tháng T2)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, có đủ hai hội chứng

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Soi dạ dày – thực quản có giãn tĩnh mạch thực quản

Siêu âm ổ bụng: Tĩnh mạch cửa giãn ≥ 12 mm, tĩnh mạch lách giãn ≥ 10mm

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Lâm sàng:

Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân Vàng da, vàng mắt, sạm da

Sao mạch,

Phù hai chi dưới

Xuất huyết dưới da và niêm mạc

+ Cận lâm sàng:

- Protein toàn phần huyết thanh giảm < 65 g/l

- Albumin huyết thanh giảm < 35 g/l

- Bilirubin TP huyết thanh tăng > 17 μmol/l

- Enzym gan ( SGOT,SGPT) tăng nếu có huỷ hoại tế bào gan

-Tỷ lệ Prothrombin giảm < 70%, INR < 1,7

* Giãn tĩnh mạch thực quản: Nội soi thực quản có giãn TMTQ đô I,

II, III theo cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản 1993[57]

- Độ I: Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng

- Độ II: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản

- Độ III: Tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản

2.1.2: Cách chia nhóm

Các bệnh nhân nghiên cứu đều được tư vấn kỹ và được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên là nhóm nghiên cứu điều trị bằng thắt giãn TMTQ phối hợp với dùng thuốc Propranolol và nhóm chứng chỉ dùng propranolol đơn thuần

2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân trước kia đã được điều trị bằng: Can thiệp nội soi (tiêm xơ, thắt TMTQ), phẫu thuật cắt lách hay nối thông cửa chủ

- Bệnh nhân có tiền sử vỡ, giãn TMTQ đã điều trị dùng các thuốc Propranolol, octreotid, Vasopressin, Nitrates

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

* Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Nội Tiêu hóa, khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc tại thời điểm bắt đầu vào viện, sau 3 tháng và sau 6 tháng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích

2.2.3 Tính cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính tỷ lệ bệnh nhân vỡ, giãn tĩnh mạch thực quản sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong vòng 6 tháng trong quần thể nghiên cứu được tính như sau

P là ước đoán tham số chưa biết của quần thể trong nghiên cứu này đó

là tỷ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quan trong vòng 6 tháng Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy, tỷ lệ xuất huyết tái phát sau thắt theo dõi trong vòng 6 tháng là 0,5% [7]

d: Mức chính xác nghiên cứu( cho phép đến 0,1) chúng tôi chọn d=0,06

Ước lượng cỡ mẫu:

0,05(1-0,05)

N ≥1,962

- ≈ 51 0,062

Trên thực tế chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu gồm 68 bệnh nhân

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Nhóm các chỉ tiêu chung

+ Tuổi, giới

+ Tiền sử nghiện rượu

+ Tiền sử viêm gan virus:

+ Tiền sử nhiễm độc gan do hóa chất, thuốc

+ Tiền sử xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn TMTQ

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu để thực hiện mục tiêu 1

- Chỉ tiêu lâm sàng: