Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản .... Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho BN vỡ giãn TMTQ kết hợp chẹn beta g

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN NHÃ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC

QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU PHỐI HỢP VỚI

PROPRANOLOL Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN NHÃ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC

QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU PHỐI HỢP VỚI

PROPRANOLOL Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành:NỘI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái nguyên, năm 2014

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Văn Nhã

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy

và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện

đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác, thu thập số liệu và hoàn thành luận án này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Dương Hồng Thái - người Thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận án được hoàn thiện hơn

Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Thái Nguyên, năm 2014

Học viên

Nguyễn Văn Nhã

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA .i

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 3

1.1.2 Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 3

Hình 1.1 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan 4

1.1.3 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 5

1.2 Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản 7

1.2.1 Điều trị nội khoa 7

1.2.2 Điều trị ngoại khoa 8

1.2.3 Điều trị qua nội soi 9

1.3 Điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản 16

1.3.1 Điều trị bằng thuốc 16

1.3.2 Điều trị dự phòng bằng phẫu thuật 18

1.3.3 Điều trị dự phòng bằng nội soi 19

1.4 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 20

1.4.1 Chênh áp tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan 20

1.4.2 Kích thước và dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản 22

1.4.4 Tình trạng suy chức năng gan 22

1.4.5 Mối liên quan của một số yếu tố tới tỷ lệ tử vong 23

1.5 Một số nghiên cứu về thắt TMTQ phối hợp với Propranolol ở trong nước và trên thế giới 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.4 Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá 29

2.4.1 Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân 29

2.4.2 Nhóm chỉ số đặc điểm lâm sàng 30

2.5.3 Nhóm chỉ số về cận lâm sàng 32

2.5.4 Nhóm chỉ đánh giá hiệu quả điều trị 35

2.6.Thu thập số liệu 36

2.6.1 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 36

2.6.2 Vật liệu nghiên cứu 39

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.2 Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol 47

3.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả

điều trị 49

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1.1 Đặc điểm chung 54

4.2 Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolal 63

4.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị dự phòng chảy máu do vỡ TMTQ bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranalol 68

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặt Shunt

cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 42

Bảng 3.3 Lý do vào viện và yếu tố thuận lợi làm xuất huyết tiêu hóa 42

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số lần xuất huyết tiêu hóa tước khi thắt 43

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ XHTH 43

Bảng 3.6 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Đặc điểm về huyết học của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Đặc điểm về giãn tĩnh mạch thực quản 46

Bảng 3.10 Đặc điểm các hình thái chảy máu trên nội soi 46

Bảng 3.11 Mức độ xơ gan dựa theo phân loại của Child-Pugh 47

Bảng 3.12 Kết quả truyền máu cấp cứu trong thời gian nằm viện 47

Bảng 3.13 Kết quả điiều trị 72 giờ sau thắt 47

Bảng 3.14 Số vòng đã thắt cho 01 bệnh nhân 48

Bảng 3.15 Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản 48

Bảng 3.16 Liều lượng propranolol uống trong ngày 48

Bảng 3.17 Tác dụng phụ của thuốc trong thời gian theo dõi 49

Bảng 3.18 Kết quả điều trị trong thời gian theo dõi 3 tháng 49

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child- Pugh với tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị 50

Bảng 3.20 Mối liên quan yếu tố nguy cơ xơ gan với tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị 50

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa cổ trướng và lách to với tỷ lệ tái xuất huyết sau

3 tháng điều trị 51 Bảng 3.22 Mối liên quan một số yếu tố đông máu với tỷ lệ tái chảy máu trong

3 tháng 51 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tái phát chảy máu với mức độvà số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng 52 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tái phát chảy máu trong 3 tháng với liều lượng propranonol dùng hàng ngày 52 Bảng 3.25 Liên quan giữa liều lượng propranolol uống trong ngày với tác dụng phụ của thuốc 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ

Hình 1.1 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan 4 Hình 1.2 Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 6

Hình 2.2 Máy nội soi OLYMPUS (Nhật Bản) và dụng cụ thắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XTHT) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan (BNXG) là một cấp cứu nội khoa thường gặp Tỷ lệ tử vong khoảng 30–50% ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiên phát, 70% BN sống sót sẽ tái phát trong vòng một năm [64], [78] Nguyên nhân dẫn tới hình thành các búi giãn TMTQ là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) [3], [6], [11], [12] Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở BNXG còn bù và khoảng 60% xơ gan mất bù [26]

Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% số BNXG và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ 10-15%/năm [32] Chảy máu

do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở BNXG, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được cấp cứu kịp thời Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng ALTMC tại Baveno (Italia) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo chảy máu

do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [26]

Điều trị cấp cứu XHTH do vỡ giãn TMTQ đôi khi cần phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội soi với mục đích cứu sống BN Khi tình trạng xuất huyết đã được kiểm soát, nếu không có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao [36] Vì vậy phải có biện pháp điều trị

dự phòng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái phát về sau Ngày nay, về mặt nội soi, phương pháp thắt vòng búi giãn TMTQ được xem là phương pháp khả thi trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát

do vỡ giãn TMTQ Ngoài phương pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội soi, dùng thuốc làm giảm áp tĩnh mạch cửa (TMC) cũng có hiệu quả tích cực

trong điều trị dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ Thomas D Boyer (2003)

đã chứng minh sử dụng thuốc chẹn beta sẽ làm giảm 21% nguy cơ chảy máu tái phát, giảm 7% tỷ lệ tử vong [82] Gin Ho Lo và cộng sự sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thắt bằng vòng cao su thấy tỷ lệ chảy máu tái phát giảm chỉ còn 23% [63] Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho BN vỡ giãn TMTQ kết hợp chẹn beta giao cảm trong điều trị cầm máu và dự phòng tái phát chảy máu bước đầu thu được kết quả tốt [14], [21] Theo Nguyễn Mạnh Hùng năm 2013 tỷ lệ chảy máu tái phát sau 3 tháng theo dõi ở nhóm thắt TMTQ cấp cứu là 10,5%, ở nhóm dùng propranolol dự phòng là 6,2% và ở nhóm BN nội soi thắt vòng cao su kết hợp uống propranolol là 3,1% [8]

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật thắt TMTQ điều trị chảy máu tiêu hóa phối hợp điều trị propranolol và thu được kết quả nhất định Để đánh giá được kết quả điều trị, ưu nhược điểm của phương pháp

này chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu

do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Đánh giá kết quả điều trị, dự phòng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản

1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp TMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng

áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do

sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [54] Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do

có sự gia tăng dòng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ Và sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng

hệ ở BNXG lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở BNXG là hậu quả của hai hiện tượng chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [28]

1.1.2 Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:

Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới TMTQ tâm vị, màng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rồi

đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ)

Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ)

Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ)

Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ)

Hình 1.1 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan

*Nguồn: Theo Rikkere (1997)[74]

Lưu lượng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Roldán-Alzate A về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở

BNXG Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng như kích thước của giãn TMTQ [75]

1.1.3 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch (TM) được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn TM với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm

là gia tăng kích thước và giảm độ dày TM giãn [35]

1.1.3.1 Vai trò các yếu tố huyết động

- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn TM vỡ chỉ khi độ chênh áp TM gan (Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) lớn hơn 12 mmHg Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn TM sẽ gần như không có Thậm chí, giãn TM có thể giảm kích thước và biến mất [46] Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn TM là rất thấp

- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn

Nghiên cứu của Kong D R cho thấy áp lực trong TM giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực TMC Đồng thời, những BN xuất huyết do vỡ giãn TM có áp lực trong giãn TM cao hơn so với BN không xuất huyết cho dù áp lực TMC

là giống nhau [57] Những thay đổi áp lực ổ bụng (BN có cổ trướng căng hay chọc tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn TM gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực TMC cũng như áp lực trong TM giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết Ngược lại, khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực TMC và TM giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [3] Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn TM góp phần

quyết định kích thước của giãn TM Áp lực trong giãn TM có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết

TM giãn trong đó WT là áp lực lên thành TM giãn, p1: Áp lực trong lòng TM giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành

TM giãn (Hình 1.2)

Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch (p1), đường kính lòng mạch (r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w)

Hình 1.2 Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [58]

Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áp lực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết

vỡ giãn tĩnh mạch [58]

1.1.3.4 Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từvịtrí đường nối dạdày thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của TMTQ nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn TMTQ không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [35]

1.2 Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản

1.2.1 Điều trị nội khoa

Đối với BN XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội khoa đơn thuần thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội soi, để thực hiện can thiệp điều trị [77] Tuy nhiên, với những BN có XHTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan trọng, nếu BN được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị XHTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết động (mạch, huyết

áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l) Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các BN quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc

hô hấp mà không thể điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật

* Vai trò của Vasopressin

Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những năm 80 của thế kỷ XX trở lại đây Vasopressin mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do vỡ giãn TMTQ [39]

* Vai trò của Terlipressin

Các kết quả nghiên cứu cho thấy Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở BN XHTH do vỡ giãn TMTQ Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [61] Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho BNXG có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC, Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên [10]

1.2.2 Điều trị ngoại khoa

1.2.2.1 Phẫu thuật nối cửa chủ

Theo Rikkers L.F (1997) các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ được thực hiện bởi các phương pháp sau [74]:

- Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phương pháp có hiệu quả nhất để

ngăn ngừa chảy máu tái phát ở BNXG Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ hệ TMC sang hệ tĩnh mạch chủ Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC và từ

đó làm giảm nguy cơ XHTH từ các búi giãn TMTQ Liufang Cheng đã tiến hành phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 BNXG do tăng áp lực TMC Kết quả cho

thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật là 16% Các nguyên nhân gây tử vong gồm chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [40]

- Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn

dưới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura nhằm giảm nguồn cung cấp máu cho TMC Hiệu quả của các phương pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào chức năng gan và biến chứng sau phẫu thuật còn cao, BN dễ bị tử vong

do suy chức năng gan, hôn mê gan [79]

1.2.2.2 Ghép gan

Ghép gan là một phương pháp phẫu thuật đặc biệt, thực hiện 2 mục đích: Cải thiện chức năng gan và giảm áp lực TMC Cho đến nay, ghép gan vẫn là một biện pháp lý tưởng đối với BN xơ gan có biến chứng chảy máu đường tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ

Tỷ lệ sống trên 5 năm sau ghép gan ở các nước Châu Âu là 65-72%, trong đó có nhiều người sống trên 20 năm Hồng Kông, Đài Loan, Thái Lan cũng bắt đầu thực hiện ghép gan và kết quả ban đầu cho thấy tỷ lệ sống trên 3 năm tới 85% Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số bệnh viện lớn thực hiện ghép gan và kết quả bước đầu cho thấy cải thiện chức năng gan và đề phòng được các biến chứng do xơ gan gây nên

1.2.3 Điều trị qua nội soi

1.2.3.1 Điều trị bằng keo sinh học

Keo sinh học có tên là : N - Butyl - 2- cyanoacrylate hay Isobutyl - 2 – cyanoacrylate Hiện nay, chất Bucrylate đã không còn được sử dụng, vì có khả năng gây ung thư Hystoacryl được sử dụng để cầm máu do vỡ các búi giãn tĩnh mạch dạ dày và phối hợp với polydocanol theo tỷ lệ 1:1 để làm loãng thuốc, làm chậm quá trình đông kết (đến 60 giây) để làm xơ các búi giãn trong điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị [33], [71] Nhờ có đặc tính đông cứng nhanh của Hystoacryl, do vậy khi tiêm chất này vào búi

giãn tĩnh mạch sẽ gây tắc mạch và sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu từ búi giãn Sau đó sẽ gây viêm, hoại tử và sơ sẹo tại búi giãn tĩnh mạch [33] Nghiên cứu của Phadet Noophun năm 2005 tại Thái Lan đã tiêm Hystoacryl qua nội soi cho 24 BN có giãn TMTQ, 54 BN giãn tĩnh mạch dạ dày, 2 BN giãn tĩnh mạch tá tràng cho biết hiệu quả cầm máu đạt 90% và hiệu quả làm mất búi giãn đạt 87,5% [71] Tại Việt Nam Vũ Trường Khanh đã sử dụng Hystoacryl tiêm cầm máu cho những BN XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch phình

vị dạ dày và kết quả bước đầu cho biết hiệu quả cầm máu đạt 100%, không

có các biến chứng nặng nề sau thủ thuật [12]

1.2.3.2 Bóng chèn thực quản

Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của búi giãn TMTQ đang bị chảy máu Loại Sengstaken - Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950 Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1 bóng lớn ở dạ dày Loại Linton – Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt

và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg Hiệu quả cầm máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [66]

1.2.4.3 Điều trị bằng tiêm xơ tĩnh mạch thực quản

Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ XX, phương pháp tiêm xơ đã được

ứng dụng để điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ ở BNXG và phương pháp này

đã có hiệu quả cao trong việc cầm máu búi giãn TMTQ [18] Mục đích tiêm

xơ là để cầm máu tại chỗ ngay lúc đó và xơ hoá búi giãn để tránh tái phát Một số nước (Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Nam Phi) thường hay sử dụng dung dịch tiêm xơ như: EO, sodium tetradecyl sulfate Ngược lại, tại châu Âu thường hay sử dụng 5-20 mg/ml Polidocanol với 0,05ml Ethanol để làm dung

dịch phối hợp điều trị tiêm xơ TMTQ ở BNXG [34] Tổng hợp 5 nghiên cứu của các tác giả cho thấy hiệu quả cầm máu của tiêm xơ đạt từ 62-92% [69] Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được thông báo như đau dọc sau xương

ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản v.v [18] Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản,viêm trung thất rất hiếm gặp, nhưng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn Khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sát hết tổn thương và BN đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao tác Các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ trước khi thắt TMTQ và cho hiệu qủa cao hơn so với tiêm

xơ đơn thuần [49]

Tại Việt Nam theo các tác giả Hà Văn Quyết [18], Dương Hồng Thái [20] đã dùng kỹ thuật này cầm máu cấp cứu cho BN XHTH do vỡ búi giãn TMTQ cho biết hiệu quả cầm máu đạt 77,4-96% Gần đây Nguyễn Ngọc Tuấn [26] đã kết hợp cả hai phương pháp thắt TMTQ và tiêm xơ cho BN có

vỡ giãn TMTQ cho kết quả cầm máu là 100%

Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều thừa nhận: Hiệu quả điều trị bằng tiêm xơ không cao hơn so với thắt TMTQ, các biến chứng sau

tiêm xơ nhiều hơn so với thắt (sẽ được trình bày kỹ trong phần sau) Do vậy,

Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực TMC năm 2010 tại Baveno (ITALIA) đã khuyến cáo chỉ sử dụng tiêm xơ thay thế khi thắt TMTQ thất bại hoặc phối hợp cùng với thắt TMTQ để tăng hiệu quả điều trị [43]

1.2.4.4 Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi

* Nguyên lý của phương pháp

Nguyên lý của phương pháp này là dùng một vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [81] Trong điều trị XHTH cấp cứu do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi giãn sẽ cầm được máu Trong điều trị dự phòng XHTH, vòng thắt được thắt

lần lượt ở các búi giãn có nguy cơ cao và được thắt nhắc lại cho đến khi mất hoàn toàn búi giãn Mục đích của thắt cấp cứu là cầm máu tức thì và mục đích thắt dự phòng nhằm ngăn chặn các biến chứng do vỡ búi giãn TMTQ Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh được các tác dụng phụ do các tác nhân hoá học gây ra như trong tiêm xơ [9]

* Biến chứng và hạn chế của thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và tính an toàn của thắt so với tiêm xơ TMTQ Nhiều nghiên cứu đều thừa nhận rằng: Thắt an toàn hơn, ít gây biến chứng hơn so với tiêm xơ, mặc dù vẫn còn một số biến chứng nhẹ và có hạn chế nhất định [52]

- Biến chứng sau thắt:

+ Giống như tiêm xơ, sau thắt TMTQ qua nội soi có một vài biến chứng nhẹ như: đau nhẹ sau xương ức, nuốt khó, rát họng nhưng các triệu chứng này chỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1- 2 ngày

+ Búi giãn TMTQ được thắt sẽ rụng đi sau 7-10 ngày, để lại vết loét nông ở thực quản, sẹo sẽ hình thành sau 1- 2 tuần [28] Tuy nhiên, trong một

số trường hợp do búi thắt quá sâu, sau khi rụng búi thắt dễ tạo ra ổ loét lớn tại chân búi giãn và có nguy cơ chảy máu ngay tại vết loét này [11] Để hạn chế các biến chứng này, khuyến cáo đưa ra cần sử dụng các thuốc chống loét dạ dày thực quản Sau khi thắt, BN phải phải ăn nhẹ (cháo, sữa) và nên sử dụng các thuốc băng niêm mạc thực quản hoặc các thuốc chống loét (thuốc ức chế bơm Proton) để phòng loét ở dạ dày-thực quản

thành thực quản chui vào bên trong khoang thắt, có thể gây tổn thương thực quản Để khắc phục các nhược điểm này, hiện nay các bộ dụng cụ mới đều có các kênh dành riêng cho bơm rửa thực quản khi soi

+ Khi thắt được vài búi sẽ khó thắt tiếp vì các búi thắt đã chiếm hết chỗ trống Nếu búi giãn còn nhỏ hoặc niêm mạc thực quản đã xơ cứng, khi đó thắt TMTQ sẽ khó khăn hơn và vòng cao su có thể bị tuột sau khi thắt

+ Khi vị trí điểm vỡ tĩnh mạch ở tâm vị thì thắt rất khó khăn do tĩnh mạch tâm vị tiếp tuyến với dụng cụ thắt, đầu thắt khó úp vào vị trí tĩnh mạch

vỡ để thắt Trong trường hợp này các nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo có thể kết hợp phương pháp điều trị như: Thắt kết hợp với tiêm xơ TMTQ

1.2.4.5 Kết quả điều trị thắt tĩnh mạch thực quản

* Kết quả cầm máu và làm xẹp búi giãn

Điều trị nội soi nhằm 2 mục đích:

+ Một là cầm máu cho các búi giãn TMTQ đang chảy máu

+ Hai là triệt tiêu các búi giãn nhằm phòng chảy máu tái phát

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy thắt TMTQ qua nội soi có hiệu quả cao trong cầm máu Tỷ lệ cầm máu giao động từ 86 - 100% [51], [52], [68], [83]

Sau khi điều trị lần thứ nhất, để chống XHTH tái phát thì búi giãn TMTQ phải được điều trị triệt để Thời gian thắt nhắc lại để làm triệt tiêu búi giãn thường sau 2- 3 tuần so với lần thắt trước Kết quả làm mất búi giãn sau thắt TMTQ của các tác giả khác nhau và tỷ lệ này giao động từ 77-92% Tại Việt Nam, gần đây Dương Hồng Thái [20] cho biết tỷ lệ làm mất búi giãn sau thắt TMTQ chiếm tỷ lệ 77,4% Búi giãn càng bị triệt tiêu thì nguy cơ XHTH tái phát sẽ thấp hơn so với nhóm không được điều trị

* Kết quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn

Các nghiên cứu đã cho rằng: Kích thước búi giãn, dấu đỏ trên bề mặt búi giãn, tình trạng xơ gan (Child - Pugh), tăng áp lực TMC theo thời gian, áp lực búi giãn và sức căng của thành búi giãn là những yếu tố nguy cơ gây XHTH

từ búi giãn TMTQ Hiệp hội tăng áp lực TMC của Nhật Bản đưa ra khái niệm: “Dấu đỏ” trên búi giãn TMTQ bao gồm: Vạch đỏ, vằn đỏ, nốt đỏ và ổ

tụ máu trên thành búi giãn Villanueva Candid đã thắt TMTQ cho 172 BNXG

và kết quả cho thấy những BN không có dấu đỏ trên bề mặt búi giãn thì tỷ lệ XHTH chỉ chiếm 9,1%, trong khi đó những BN có dấu đỏ, tỷ lệ chảy máu (CM) là 58,7% Kết quả này đã cho thấy dấu đỏ là một trong những yếu tố quan trọng có liên quan đến tỷ lệ XHTH ở BNXG có giãn TMTQ [85]

* Tỷ lệ biến chứng sau điều trị

Nhiều báo cáo đã trình bày cho thấy thắt là một kỹ thuật tốt, biến chứng thấp hơn so với tiêm xơ và không có biến chứng nặng [20], [26] Nghiên cứu tổng hợp cho biết tỷ lệ biến chứng sau thắt giao động từ: 11-36% (trung bình 22,5%), thấp hơn so với tỷ lệ biến chứng sau tiêm xơ (giao động từ: 33-50%, trung bình: 42%) Do đặc tính ưu việt này, nên thắt TMTQ thường được

sử dụng nhiều hơn

* Tỷ lệ tái phát búi giãn

Điều trị triệt để và có hệ thống đóng vai trò quan trọng làm giảm sự tái phát búi giãn sau điều trị Sự tái phát búi giãn phụ thuộc rất nhiều yếu tố như tình trạng xơ gan, đặc điểm búi giãn TMTQ ( màu sắc, dấu đỏ ) độ chênh áp lực tĩnh mạch trong gan (hepatic venous pressure gradient: HPVG), áp lực TMTQ [72] Tại Việt Nam, Dương Hồng Thái cho biết tỷ lệ tái phát búi giãn sau điều trị thắt TMTQ 01 tháng và sau 2-12 tháng tương ứng là 16% và 32,3% [20] Một số nghiên cứu khác đã phối hợp tiêm xơ và thắt cho kết quả điều trị tốt, nhưng thống kê cho thấy tỷ lệ tái phát búi giãn ở nhóm thắt thấp hơn nhiều so với nhóm tiêm xơ kết hợp với thắt [40], [49]

* Tỷ lệ chảy máu tái phát

Tỷ lệ XHTH tái phát có liên quan chặt chẽ tình trạng của TMTQ và chức năng gan và một số các yếu tố khác nữa [50] Khi búi giãn TMTQ tái phát nếu không được phát hiện và điều trị không kịp thời thì nguy cơ chảy máu rất cao Đã có nhiều công trình công bố về tỷ lệ XHTH tái phát và tỷ lệ này dao động 11% - 36%, thấp hơn so với nhóm tiêm xơ [37] Để giảm tỷ lệ XHTH

do giãn vỡ TMTQ, các nghiên cứu đã khuyến cáo BN cần được theo dõi chặt chẽ và cần có biện pháp điều trị dự phòng tích cực Xét nghiệm định kỳ, bao gồm siêu âm, nội soi, xét nghiệm sinh hóa sẽ giúp đánh giá chung về tình trạng xơ gan, đặc biệt nội soi sẽ giúp đánh giá mức độ giãn TMTQ [32], [43]

* Hội nghị đồng thuận về điều trị chảy máu cấp do giãn vỡ TMTQ

Hội nghị đồng thuận lần thứ 4 năm 2005 tại Baveno (ITALIA) và Hội nghị đồng thuận lần thứ 5 tại Atlanta (Mỹ) năm 2007 đã đưa ra khuyến cáo điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ như sau [43]:

- Phải hồi sức tích cực (truyền máu, dịch) để hàm lượng huyết sắc tố ≥ 8g/dl

- Bắt buộc dùng kháng sinh để điều trị dự phòng cho tất cả các BN chảy máu do giãn vỡ TMTQ Kháng sinh hay được sử dụng thuộc nhóm Cefotaxim: 2 g / ngày, trong 5 -7 ngày

- Phải nội soi thực quản-dạ dày trước 12 giờ, nhằm mục đích giúp chẩn đoán sớm và can thiệp điều trị ngay Khuyến cáo cho biết cần phải nội soi can thiệp điều trị càng sớm càng tốt, khi mà tình trạng huyết động đã tạm ổn định

- Thắt TMTQ qua nội soi là thủ thuật được ưu tiên hàng đầu trong XHTH cấp tính do giãn vỡ TMTQ, tuy nhiên tiêm xơ có thể cũng được áp dụng khi thắt TMTQ bị thất bại, hoặc không có chỉ định thắt TMTQ

- Các thuốc vận mạch phải được sử dụng càng sớm càng tốt trước khi điều trị bằng nội soi và sau đó duy trì tiếp từ 2-5 ngày Các thuốc vận mạch hay được sử dụng như: Terlipressin, Octreotide

- Với những BN XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày, đặc biệt tĩnh mạch phình vị thì nên sử dụng keo sinh học (Hystoacryl) để tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch dạ dày

- Nếu điều trị phối hợp thuốc và nội soi thất bại, không còn khả năng điều trị bằng nội soi, thì BN cần được điều trị bằng can thiệp mạch (kỹ thuật phân lưu cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) )

1.3 Điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản

1.3.1 Điều trị bằng thuốc

* Thuốc chẹn Beta

Trong các thập kỷ trước, các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc (chẹn cả thụ thể Beta1 và Beta 2) đã được ứng dụng rất nhiều trong điều trị suy tim và là thuốc chính trong điều trị dự phòng XHTH tiên phát cho BNXG Trong các loại thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc, propranolol

và nadolol được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị giãn TMTQ do tăng áp cửa ở BNXG Một số nghiên cứu cho thấy propranolol và nadolol có hiệu quả như nhau trong dự phòng xuất huyết giãn TMTQ ở BNXG Tuy nhiên, propranolol vẫn được sử dụng rộng rãi hơn do tính phổ biến và rẻ tiền [64] Propranolol làm giảm nhịp tim, giảm chênh áp TMC, làm giảm lượng máu qua vòng Azygos và dẫn đến làm giảm áp lực trong TMTQ [42] Hầu hết các thử nghiệm đã sử dụng kết quả trị liệu làm giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi là 20-25% Liều khởi đầu là 20 mg/ ngày sau đó điều chỉnh liều để đạt được liều điều trị nhưng không vượt quá 320 mg/ngày Khi dừng thuốc cũng phải giảm liều dần dần trong 3- 4 ngày [76]

Các khuyến cáo chỉ định dùng propranolol như sau:

- Các nghiên cứu trên thế giới cho biết, với những BNXG có giãn TMTQ độ I, hoặc độ II, không có dấu đỏ trên búi giãn, không có tiền sử

XHTH do giãn vỡ TMTQ thì không sử dụng các thuốc chẹn Beta và những

BN này được nội soi dạ dày thực quản theo định kỳ: 1 năm/lần [76]

- Với BNXG có giãn TMTQ độ III, các nghiên cứu trên thế giới cho biết cần sử dụng các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc Trong thập kỷ 90

có 3 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên (Randomzied controlled trials: RCTs)

về vai trò của thuốc chẹn Beta trong điều trị dự phòng XHTH tiên phát (Prevention of first vareal bleeding) cho BNXG có nguy cơ cao dễ XHTH do giãn vỡ TMTQ Kết quả nghiên cứu trong thời gian theo dõi 2 năm cho biết propranolol có tác dụng tốt làm giảm nguy cơ XHTH và cải thiện thời gian sống của BN so với nhóm giả dược [52], [64], [65] Kết quả cụ thể là nhóm

sử dụng propranolol đã làm giảm 50% nguy cơ XHTH tiên phát so với nhóm dùng giả dược Tỷ lệ tử vong nhóm dùng thuốc propranolol giảm xuống 20% [37], [59] Số BN có tác dụng phụ khi dùng thuốc chiếm 15% và có 5% BN phải thay thuốc do không dung nạp khi dùng propranolol Chống chỉ định dùng propranolol cho những BN khi có suy tim, hen mạn tính, nhịp chậm v.v [52], [64] Tuy nhiên, với những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy thuốc propranolol có hiệu quả tốt trong điều trị dự phòng XHTH ở BNXG có giãn TMTQ độ II-III, có nguy cao dễ chảy máu đường tiêu hoá Hiệu quả của các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc thể hiện làm giảm áp lực TMC, làm giảm 25% nhịp tim Do vậy, khi dùng các thuốc này cần phải theo dõi chặt chẽ về huyết áp và tần số mạch, thuốc có thể làm giảm tần số mạch xuống dưới 60 lần/phút [84], [88]

* Thuốc Nitrate

Thuốc Nitrate cũng có tác dụng làm giảm áp lực TMC Thuốc có tác dụng giãn tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch, do đó làm giảm áp lực TMC Một số nghiên cứu thấy rằng nhóm Nitrate (Isosorbite 5 mononitrate: ISMN) có tác dụng tốt trong việc làm giảm nguy cơ chảy máu tiên phát ở BNXG có nguy

cơ cao XHTH [37], [47], [48] Tuy nhiên, hiệu quả làm giảm áp lực TMC của Nitrate không cao bằng nhóm sử dụng propranolol và có một số tác dụng khác không mong muốn do Nitrate gây nên Do vậy, Nitrate không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng [48], [76] Các nghiên cứu cũng so sánh điều trị

dự phòng của Nitrate và Nadolol so với điều trị dự phòng bằng tiêm xơ Kết quả nghiên cứu của Candid Villanueva (2001) đã kết hợp điều trị cho BN dùng Nadolol và Nitrate cho thấy các thuốc vận mạch này cho hiệu quả tốt hơn so với tiêm xơ TMTQ ở BNXG có nguy cơ cao dễ bị giãn vỡ TMTQ [85] Ngày nay, Isosorbite 5 mononitrate thường được dùng thay thế cho khi

BN không dung nạp được với propranolol [69] Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện cũng đã sử dụng Nitrate cho BNXG, có giãn TMTQ Gần đây, Dương Hồng Thái cũng thấy rằng sử dụng Nitrate có tác dụng tốt làm giảm tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ nhiều hơn so với nhóm dùng giả dược [20] Tuy nhiên, các nghiên cứu này cần phải nghiên cứu trên số lượng BN nhiều hơn,

và khi đó đánh giá hiệu quả mới khách quan hơn

1.3.2 Điều trị dự phòng bằng phẫu thuật

Trong các thập kỷ 60-70 thế kỷ XX, phẫu thuật nối cửa chủ là một phương pháp hay được ứng dụng điều trị tăng áp lực TMC ở BNXG Các hình thức tạo Shunt bao gồm các dạng sau [41], [88]:

- Shunt cửa chủ toàn phần: Shunt này bao gồm là bất kỳ một Shunt nào

có đường kính >10 mm ở giữa TMC (hoặc một trong nhánh chính của nó) với tĩnh mạch chủ dưới (hoặc một trong những nhánh của nó), gồm có: Shunt cửa chủ tận – bên Shunt này kiểm soát được xuất huyết do giãn tĩnh mạch và giải

áp được trường hợp tăng áp tạng nhưng lại làm áp lực tăng cao ở xoang gan

do vậy không làm giảm được cổ trướng Shunt cửa chủ bên – bên là mặt bên của TMC được nối với mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới ở phần dưới gan

Shunt này kiểm soát tối ưu xuất huyết và cổ trướng nhưng bệnh lý não gan có

tỷ lệ từ 40-50% và suy gan tiến triển nặng cũng có thể xảy ra

- Shunt cửa chủ bán phần: Phẫu thuật này tương tự với tạo Shunt cửa

chủ bên – bên nhưng có một mảnh ghép xen kẽ vào vị trí giữa TMC và tĩnh mạch chủ dưới Shunt này làm giảm kích thước chỗ thông của shunt bên – bên với đường kính là 8 mm do đó làm giảm đi được bệnh lý não và suy gan

- Shunt chọn lọc: Shunt này tạo sự giải áp chọn lọc chỗ giãn tĩnh mạch

dạ dày-thực quản để kiểm soát xuất huyết, duy trì được áp lực TMC Shunt lách - thận trái là phẫu thuật thường được sử dụng, shunt làm giảm áp chỗ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạch lách đi vào tĩnh mạch thận trái Tỷ lệ bệnh lý não gan thấp 10-15% nhưng phẫu thuật này gây ra cổ trướng do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc

1.3.3 Điều trị dự phòng bằng nội soi

* Điều trị dự phòng bằng tiêm xơ

Có 19 nghiên cứu thử nghiệm trình bày hiệu quả tiêm xơ TMTQ trong việc điều trị dự phòng XHTH do giãn vỡ TMTQ [18], [34] Nghiên cứu thực hiện trên 1630 BN, trong đó có 10 nghiên cứu thực hiện ở BNXG có giãn TMTQ độ III, số còn lại (9 nghiên cứu) thực hiện ở BNXG có TMTQ giãn ở mức độ khác nhau Kết quả nghiên cứu cho các thông số khác nhau Có 2 nghiên cứu cho kết quả tốt giảm tỷ lệ XHTH tiên phát và giảm tỷ lệ tử vong [47] Một nghiên cứu cho biết tiêm xơ làm giảm tỷ lệ tử vong, nhưng không làm tỷ lệ chảy máu tái phát so với nhóm dùng giả dược [59]

* Điều trị dự phòng bằng thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản

Điều trị dự phòng XHTH tiên phát ở BNXG có giãn TMTQ, có nguy

cơ cao dễ bị XHTH đã được nhiều nghiên cứu đề cập và được nhiều tác giả quan tâm và ứng dụng Sarin S.K đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị thắt

TMTQ qua nội soi có đối chứng với nhóm giả dược cho biết thắt dự phòng búi giãn TMTQ đã làm giảm có ý nghĩa về tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ so với nhóm dùng giả dược Tuy nhiên, không có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm Lo G H nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên ở 127 BNXG có giãn TMTQ độ III, có nguy cơ cao dễ bị XHTH được chia thành 2 nhóm nhóm thắt và nhóm chứng Kết quả nghiên cứu cho biết thắt dự phòng cho hiệu quả tốt hơn so với nhóm chứng, thông qua tỷ lệ XHTH tái phát, lượng máu cần phải truyền và tỷ lệ tử vong [63] Một nghiên cứu khác của Sarin S.K khi thử nghiệm ngẫu nhiên giữa thắt dự phòng búi giãn TMTQ (n = 45) có đối chứng nhóm sử dụng propranolol (n = 44), kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm thắt dự phòng làm giảm có ý nghĩa về tỷ lệ chảy máu tiên phát so với nhóm điều trị bằng propranolol, nhưng tỷ lệ tử vong của 2 nhóm khác nhau không

có ý nghĩa [76] Nghiên cứu trong nước của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng, Trần Phạm Chí cũng cho kết quả tương tự [5], [8]

1.4 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Các yếu tố nguy cơ gây XHTH tiên phát ở BNXG hiện nay vẫn còn chưa được sáng tỏ và chưa thống nhất Trong các thập kỷ trước đây, người ta cho rằng giãn TMTQ là một trong những yếu tố hàng đầu gây XHTH tiên phát Ngày nay, nhờ những thành tựu của khoa học trên thế giới, người ta đã xác định được nhiều yếu tố liên quan đến XHTH tiên phát Có 4 yếu tố sau được coi là yếu tố nguy cơ cao gây XHTH tiên phát ở BN xơ gan [56]:

- Chênh áp TMC

- Kích thước búi giãn và dấu đỏ

- Áp lực trong búi giãn TMTQ

- Mức độ xơ gan

1.4.1 Chênh áp tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan

Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [86] Thay vào đó ALTMCđược đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [58] Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [46], [87] Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg Hầu hết các BNXG khi đã có tăng áp lực TMC thì đều dẫn

đến tăng áp lực bên trong búi giãn TMTQ và làm cho chênh áp TMC vượt

trên 12 mmHg, từ đó làm cho búi giãn căng to hơn, giãn nhiều hơn, đưa đến XHTH, có một số nghiên cứu thấy rằng chưa có mối liên quan thuận giữa mức độ tăng áp lực TMC với nguy cơ XHTH từ các búi giãn TMTQ [3], [6]

Tác giả Dagher L đã cho rằng giảm chênh áp TMC dưới 12 mmHg là

mục tiêu cần phải đạt được cho những BNXG sử dụng thuốc giảm áp [41] Trong những nghiên cứu hồi cứu của Merkel C ở 58 BNXG rượu theo dõi trong 01 năm, cho thấy có 19% BN có XHTH do giãn vỡ TMTQ, với chênh

áp TMC là 21 mmHg [65] Trong khi đó với những BN có chênh áp TMC dưới 12 mmHg thì không xuất hiện XHTH do vỡ TMTQ [69] Trong nghiên cứu của Lise L Gluud theo dõi ở BN xơ gan trong thời gian 01 năm và 04 năm thấy rằng: với chênh áp TMC dưới 16 mmHg thì tỷ lệ XHTH tiên phát sau 1 năm và sau 4 năm tương ứng là 5% và 25%; nhưng khi chênh áp TMC trên 16 mmHg thì tỷ lệ XHTH tiên phát sau 1 năm và sau 4 năm tương ứng là 18% và 50% Nghiên cứu cũng cho biết khi chênh áp TMC dưới 12 mmHg thì không có BN nào XHTH tiên phát do vỡ TMTQ [59] Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa XHTH tiên phát với chênh

áp TMC Ngày nay, đã có nhiều phương tiện giúp đánh giá tăng ALTMC,

trong đó siêu âm và siêu âm doppler được sử dụng thông dụng hơn, vì kỹ thuật này không phức tạp Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng, dễ thực hiện, cho hiệu quả cao trong chẩn đoán và rất an toàn [65]

1.4.2 Kích thước và dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản

Nội soi dạ dày- tá tràng là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán đặc điểm búi giãn TMTQ và tĩnh mạch dạ dày Đã có nhiều nghiên cứu trình bày về mối liên quan giữa kích thước búi giãn TMTQ và dấu đỏ trên búi giãn TMTQ với tỷ lệ XHTH tiên phát ở BN xơ gan [26] Búi giãn TMTQ càng to, nguy cơ XHTH càng lớn Do vậy, với những BNXG có giãn TMTQ cần được theo dõi chặt chẽ, có kế hoạch và cần phải được điều trị dự phòng Bản chất của các dấu đỏ hoặc vạch đỏ chính là các động mạch nhỏ trên thành búi giãn TMTQ [45] Nghiên cứu của Hiệp hội tăng áp lực TMC Nhật Bản cho biết nguy cơ XHTH chiếm trên 80% ở BN có dấu đỏ trên thành búi giãn TMTQ [49]

1.4.3 Áp lực trong búi giãn tĩnh mạch thực quản

Sức căng búi giãn TMTQ = Áp lực x Bán kính búi giãn TMTQ

Theo nghiên cứu của Fevery J và Nevens F nghiên cứu tần suất XHTH tiên phát theo dõi sau 01 năm thấy rằng có mối tương quan giữa tỷ lệ XHTH tiên phát với áp lực trong búi giãn TMTQ [45] Kết quả cụ thể cho biết với áp lực búi giãn TMTQ 14 mmHg, 15 mmHg, 16 mmHg và > 16 mmHg thì tỷ lệ XHTH tương ứng là 9%; 18%; 50% và 73% Trong nghiên cứu của Jalan R

và cs đã tiến hành đo áp lực trong búi giãn TMTQ và đo chênh áp TMC đã cho biết 47 BNXG bị XHTH tiên phát có áp lực búi giãn TMTQ (15,7 ± 2,8) lớn hơn có ý nghĩa (p < 0,001) so với áp lực búi giãn TMTQ (12,1 ±2,6) ở 33 BNXG không bị chảy máu đường tiêu hoá tiên phát [55]

1.4.4 Tình trạng suy chức năng gan

Đánh giá trên lâm sàng, xơ gan đƣợc phân chia thành 2 mức: xơ gan

còn bù và xơ gan mất bù Tuy nhiên, để đánh giá đúng tình trạng suy chức năng gan cần phải dựa trên bảng phân loại Child-Pugh chia thành 3 mức Child A, Child B, Child C Có 2 nghiên cứu hồi cứu độc lập về mối liên quan giữa tần suất, mức độ XHTH lần đầu từ búi giãn TMTQ ở BNXG Nghiên

cứu đầu tiên thực hiện bởi Hiệp hội nội soi Bắc Ý (The North Italian Endoscopic Club-NIEC) năm 1988 [67] Nghiên cứu thứ 2 thực hiện năm

1990 bởi Inokuchi K (Nhật Bản) [53] Cả 2 nghiên cứu này đều đi đến kết luận XHTH tiên phát do giãn vỡ TMTQ ở BNXG liên quan chặt chẽ đến mức

độ xơ gan (tình trạng suy chức năng gan dựa theo phân loại Child-Pugh),

mức độ giãn TMTQ, sự hiện diện dấu đỏ trên thành búi giãn Các nghiên cứu tại Pháp cũng đồng ý với 2 nghiên cứu trên và đều khẳng định mức độ xơ gan, mức độ giãn TMTQ, sự hiện diện dấu đỏ trên thành búi giãn TMTQ là những yếu tố nguy cơ cao gây XHTH tiên phát ở BNXG Các nghiên cứu trên thế giới đều thấy rằng tỷ lệ tử vong do XHTH tiên phát ở BNXG chiếm khoảng 50% Theo các nghiên cứu này thì tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ đến mức

độ xơ gan Trong thời gian theo dõi khoảng 1 năm, các nghiên cứu đã cho biết

tỷ lệ tử vong do XHTH ở BN Child A (5%), Child B (25%) và Child C (50%) Nhƣ vậy, với những kết quả nghiên cứu trên đã cho thấy các yếu tố trên đều đóng vai trò quan trọng, liên quan mật thiết với nhau và là những yếu

tố nguy cơ cao dễ gây chảy máu do vỡ giãn TMTQ ở BNXG [31]

1.4.5 Mối liên quan của một số yếu tố tới tỷ lệ tử vong

* Suy chức năng gan với tỷ lệ tử vong

Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng: Nguy cơ chảy máu do vỡ TMTQ chiếm khoảng 20-50% ở BNXG đƣợc theo dõi trong quá trình nghiên cứu [20] Các nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ XHTH tiên phát ở BNXG chiếm từ

22-61% [40], [56] Sở dĩ có sự khác nhau về tỷ lệ này là phụ thuộc vào các nghiên cứu khác nhau về số lượng BN và tình trạng chức năng gan

* Chảy máu tái phát sớm

Chảy máu tái phát sớm được coi là yếu tố tiên lượng xấu ở BNXG Khái niệm chảy máu tái phát sớm: Khi BN tái xuất huyết sau 5 ngày được điều trị đặc hiệu (thắt, tiêm xơ) Những BN có XHTH tái phát sớm thường có tiên lượng nặng nề hơn so với BN không có XHTH tái phát sớm Tuy nhiên, để kiểm soát được tình trạng chảy máu tái phát sớm là một điều rất khó và khó tiên lượng [4], [19] Do vậy Yen - I C đã đưa ra khuyến cáo ngoài việc điều trị cấp cứu, cần phải có kế hoạch điều trị tiếp theo, theo dõi chặt chẽ sau điều trị và cần làm xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ để theo dõi bệnh được chặt chẽ hơn [88]

* Vai trò của các yếu tố đông máu với hiệu quả điều trị

Bình thường trong máu và trong các mô có các chất gây đông và các chất chống đông, nhưng các chất gây đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính Khi mạch máu bị tổn thương (trong giãn vỡ TMTQ) sẽ hoạt hoá các yếu

tố đông máu theo kiểu dây truyền làm cho máu đông lại Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn là giai đoạn tạo phức hợp prothrombinase, giai đoạn tạo thành thrombin, giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông Hai giai đoạn đầu diễn ra theo 2 con đường nội sinh và ngoại sinh để tạo Thrombin, khi mạch máu bị tổn thương, mô ở vị trí tổn thương giải phóng ra yếu tố III (thromboplastin mô) và phospholipid Yếu tố III, IV (canxi) cùng yếu tố VII

và phospholipid mô hoạt hoá yếu tố X Yếu tố X hoạt hoá cùng với yếu tố V, phospholipid mô và ion canxi tạo thành phức hợp prothrombinase (ngoại sinh) Đồng thời khi máu tiếp xúc với vị trí bị tổn thương sẽ làm hoạt hoá yếu

tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospholipid Yếu tố XII hoạt hoá yếu tố XI

và yếu tố XI hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IX cùng với yếu tố VIII hoạt hoá

phospholipid tiểu cầu và Ca++

tạo nên phức hợp prothrombinase (nội sinh) Phức hợp prothrombinase tạo ra theo cơ chế nội sinh và ngoại sinh cùng với ion canxi xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin Dưới tác dụng của thrombin, Fibrinogen dạng hoà tan chuyển thành fibrin không hoà tan Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tố XIII hoạt hoá tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại Chính vì vậy hiểu được vai trò của từng yếu tố đông máu, từng mắt xích trong quá trình cầm máu sẽ tiên lượng được nguy cơ XHTH và tạo được điều kiện thuận lợi cho quá trình cầm máu mà không phá vỡ quá trình tự nhiên Khi BN bị xơ gan thì số lượng tiểu cầu và chất lượng tiểu cầu đều giảm Các yếu tố đông máu II, VII, IX, X là những yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan đều giảm do phụ thuộc vitamin K Đặc biệt yếu tố VII thường giảm đầu tiên khi có thiếu vitamin K bởi vì yếu tố VII có thời gian bán huỷ ngắn nhất (6 giờ) Để phát hiện mức độ giảm các yếu tố đông máu trong huyết tương có thể làm các xét nghiệm định hướng như APTT, PT, TT hoặc xét nghiệm định lượng từng yếu tố Teres và Bosch J đã trình bày về các yếu tố tiên lượng ở BN xơ gan có XTHT trong đó có yếu tố đông máu và khi

BN có rối loạn đông máu thường làm tăng mức độ suy gan và dẫn đến hôn mê gan [36] Do vậy, với những BNXG, sau khi đã được điều trị nội soi, cần được xét nghiệm đầy đủ, đặc biệt chức năng về đông máu [7], [25]

1.5 Một số nghiên cứu về thắt TMTQ phối hợp với Propranolol ở trong nước và trên thế giới

Phương pháp thắt giãn TMTQ dần dần thay thế phương pháp tiêm xơ giãn TMTQ do có nhiều ưu điểm hơn Trong khi thuốc chẹn beta không chọn lọc được dùng để điều trị giãn TMTQ theo cơ chế làm giảm ALTMC của thuốc Do đó, kết hợp hai phương pháp này có thể sẽ có tác động hiệp đồng, hiệu quả điều trị sẽ được nâng cao Thực tế về nghiên cứu ứng dụng thắt giãn

TMTQ và chẹn beta không chọn lọc trong điều trị phòng chống xuất huyết giãn TMTQ tái phát, hai nghiên cứu được công bố đầy đủ của Lo G.H và de

la Pena J cho thấy phương pháp điều trị kết hợp làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát so với thắt giãn TMTQ đơn thuần nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong [44], [63] Ngoài ra, hai nghiên cứu thống kê tổng hợp các nghiên cứu đối chứng đa trung tâm của Gonzales R và Ravitpati M cho thấy phương pháp điều trị kết hợp bằng nội soi kết hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc có ưu thế hơn so với dùng thuốc hoặc bằng kỹ thuật nội soi đơn độc trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ [48], [73] Tuy nhiên, số liệu của hai nghiên cứu này chưa được đồng nhất, một số lớn BN được điều trị bằng phương pháp tiêm xơ giãn TMTQ - là phương pháp hiện nay rất ít được ứng dụng do có nhiều nhược điểm hơn so với phương pháp thắt giãn TMTQ qua nội soi [48], [73]

Ở Việt Nam, Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quảcủa thắt giãn TMTQ kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát Kết quả cho thấy tỷ lệ BN xuất huyết tái phát ở nhóm BN thắt giãn TMTQ kết hợp propranolol thấp hơn có

ý nghĩa so với nhóm thắt giãn TMTQ đơn thuần trong vòng 6 tháng cũng như từ 6-12 tháng [11] Lê Thành Lý nghiên cứu đánh giá sơ bộ điều trị dự phòng xuất huyết tiên phát do vỡ giãn TMTQ trên 90 BNXG được điều trị propranolol đơn thuần và propranolol kết hợp thắt giãn TMTQ [14] Tác giả nhận thấy tỷ lệ xuất huyết ở nhóm propranolol cao hơn nhóm thắt giãn TMTQ và nhóm thắt kết hợp propranolol nhưng không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tái phát giãn TMTQ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm điều trị kết hợp so với nhóm thắt đơn thuần [14] Nghiên cứu của Trần Phạm Chí, Nguyễn Mạnh Hùng trong thời gian gần đây cũng cho những đánh giá tương tự [5], [8] Dựa trên kết quả của 2 nghiên cứu của Lo G.H

và de la Pena J các hội nghị đồng thuận của các tổ chức về tiêu hóa và bệnh gan

có uy tín trên thế giới là AASLD 2007, WGO 2008 đều thống nhất khuyến cáo

ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡgiãn TMTQ [28], [87] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy cần xem xét thấu đáo hiệu quả của phương pháp này Schepke M trong một bài bình luận khoa học cho rằng một tiêu chuẩn điều trị mới chỉ được đưa ra khi nó chứng tỏ ưu việt hơn các phương pháp điều trị khác trong khi phương pháp điều trị kết hợp này chỉ được so sánh với phương pháp thắt giãn TMTQ [77] Nghiên cứu của García Pagan J.C cho thấy sử dụng thêm phương pháp thắt giãn TMTQ

ở nhóm BN được dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (nadolol) và Mononitrate (ISMN) với mục đích dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ không làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết cũng như tỷ lệ tử vong [47] Thắt giãn TMTQ không làm giảm nguy cơ xuất huyết ở nhóm BN không đáp ứng hạ ALTMCvới điều trị bằng thuốc Hơn nữa, thắt giãn TMTQ kết hợp với thuốc chẹn beta không chọn lọc có nhiều tác dụng phụ và biến chứng hơn [47] Nghiên cứu của Villanueva cho thấy phương pháp dùng kết hợp chẹn beta không chọn lọc (CBKCL) với ISMN có tỷ lệ xuất huyết tái phát còn thấp hơn so với phương pháp thắt giãn TMTQ [85] Một nghiên cứu của Lo G.H còn cho thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm thắt giãn TMTQ cao hơn so với nhóm dùng thuốc [62] Do đó, Schepke M cho rằng, sẽ hợp lý hơn nếu so sánh phương pháp điều trị thắt giãn TMTQ kết hợp CBKCL với thuốc (CBKCL có hay không kết hợp ISMN) hơn là

Isosorbide-so sánh với thắt giãn TMTQ đơn thuần [77]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan có chảy máu tiêu hóa do vỡ búi giãn TMTQ được điều trị và theo dõi tại khoa Nội Tổng hợp, khoa Hồi sức tích cực, khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan khi có 2 hội chứng: Hội chứng suy chức năng gan, Hội chứng tăng áp lực TMC

Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ buí giãn TMTQ: Bệnh nhân đang nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen như bã cà phê Nội soi thấy búi giãn TMTQ có một trong các dấu hiệu chảy máu cấp tính Bệnh nhân đã xác định chảy máu đường tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ ở tuyến trước khi đến viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân có: Suy thận, suy tim nặng, suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân đang hôn mê hoặc tiền hôn mê

- Bệnh nhân có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị

- Bệnh nhân có tiền sử chảy máu do vỡ giãn TMTQ nhiều lần, không còn khả năng điều trị qua nội soi, hoặc dùng các thuốc Propranolol Bệnh nhân đã điều trị octreotid, Vasopressin

- Bệnh nhân không đồng ý nội soi, không chấp nhận các phương pháp điều trị khác, không theo dõi kiểm tra định kỳ mà thầy thuốc đề nghị

- Bệnh nhân quá già yếu, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân trước kia đã được điều trị bằng: Can thiệp nội soi (tiêm xơ, thắt TMTQ), phẫu thuật cắt lách hay nối cửa chủ

- Bệnh nhân có chống chỉ đinh với Propranolol

- Bệnh nhân không đủ thời gian theo dõi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tổng hợp, khoa Hồi sức tích cực, khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu gồm toàn bộ BN vào điều trị theo tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014 Chúng tôi thu thập được thông tin của 39 BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu Do vậy, cỡ mẫu ở đây là 39 BN

- Chọn mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích

2.4 Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá

2.4.1 Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: xác định từ lúc sinh đến thời điểm phỏng vấn , tính bằng năm

- Giới: là đặc điểm giới tính khi sinh của đối tượng nghiên cứu

- Nghề nghiệp: là nghề nghiệp chính mang lại thu nhập của đối tượng

được nghiên cứu, trong nghiên cứu có 3 loại nghề nghiệp chính là công nhân viên, nông dân và nghề tự do

- Tiền sử nghiện rượu: là các BN uống ≥ 0,3 lít/ ngày liên tục trong 3

năm theo ICD 10 Nghiện rượu là một yếu tố nguy cơ xơ gan đã được biết

- Tiền sử mắc, nhiễm các loại virus viêm gan: dựa vào kết quả đã từng

được khám và chẩn đoán tại cơ sở y tế Trong nghiên cứu xác định 2 loại