Nội dung bài viết trình bày kết quả nghiên cứu kỹ thuật cắt dây thun các búi tĩnh mạch thực quản dãn, chích xơ hoặc phối hợp 2 kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công 90,90%. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo!
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỢ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DÃN Nguyễn Thúy Oanh*, Lê Quang Nhân*, Hoàng Vónh Chúc*, Dương Bá Lập*, Lê Quang Nghóa* TÓM TẮT Tại bệnh viện Bình Dân thời gian từ 1/12/2001 đến 30/11/2002 có 187 bệnh nhân bò xuất huyết tiêu hóa tăng áp tónh mạch cửa Điều trò áp dụng nhiều thắt búi tónh mạch thực quản dãn dây thun (70 trường hợp, chiếm 37,43%), chích xơ búi tónh mạch thực quản dãn với Polidocanol (33 trường hợp, chiếm 7,64%) phối hợp phương pháp (9 trường hợp, chiếm 4,81%) Phẫu thuật thực cho trường hợp (chiếm 1,07%) Kết cho thấy kỹ thuật thắt dây thun búi tónh mạch thực quản dãn, chích xơ phối hợp kỹ thuật cho tỷ lệ thành công 90,90% bệnh nhân bò xuất huyết lại tái diễn bệnh nhân chuyển sang mổ triệt mạch cấp cứu trường hợp ngưng chảy máu trường hợp lại chích xơ lần thứ chuyển sang chích đònh kỳ Có 34 trường hợp tử vong dù có hồi sức tích cực Tỷ lệ tử vong chung laø 18,18% SUMMARY TREATMENT OF G.I BLEEDING DUE TO RUPTURE OF ESOPHAGEAL VARICES Nguyen Thuy Oanh, Le Quang Nhan, Hoang Vinh Chuc, Duong Ba Lap, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: - From 1/12/2001 to 30/11/2002, 187 patients with G I bleeding due to rupture of esophageal varices were admitted in Binh Daân Hospital The treatment of choice was variceal ligation (70 cases: 37,43%) The next one was sclerotherapy with Polidocanol (33 cases: 7,64%) or combination sclerotherapy with ligation (9 cases: 4,81%) Surgical devascularization were applied for only patients (1,07%) The success rate of minimally invasive therapy was 90,90% cases had recurrent bleeding of them were operated urgently with success Resclerotherapy were applied for other cases The mortality was 18,18% (34/187 cases) (Emergency Division and Gastrointestinal Surgical Division in Binh Dan Hospital Ho Chi Minh City) trang thiết bò cấp cứu hồi sức tích cực I.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU nên tử vong hạ xuống 30 - 35 % Trong điều Vỡ tónh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa kiện thực tế VN tiên lượngcủa bệnh nhân chiếm 10% nguyên nhân gây xuất huyết tiêu xấu Mục tiêu báo cáo nêu lên hóa Biến chứng nguy hiểm khó cầm nhận xét kết điều trò Khoa Ngoại Tiêu dễ đưa đến suy gan -suy thận, hôn mê não tỷ lệ hóa Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bình Dân tử vong cao Tỷ lệ tử vong lại cao so với PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nguyên nhân khác loét dày-tá tràng Tại nước tiên tiến vào thập niên 60 70, tỷ lệ tử vong lên đến 50 - 60% Ngày nhờ Đòa điểm nghiên cứu Đây công trình hồi cứu nhằm đánh giá hiệu * Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 điều trò dãn vỡ tónh mạch thực quản Khoa Ngoại Tiêu hóa Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bình Dân Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực thời gian từ 1/12/2001 đến 30/11/2002 Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân Tổng số bệnh nhân chọn để nghiên cứu có 187 bệnh nhân, có 53 nữ 134 nam với tuổi trung bình bệnh nhân 53,42 Như vậy, nam nhiều nữ Tỷ lệ Nam / Nữ = 134 / 53 (2,5 lần) Phương pháp nghiên cứu Lý nhập viện: Chọn bệnh nhân Các bệnh nhân nhập viện ói máu tươi máu bầm có kèm với cầu phân đen Bệnh nhân cư ngụ thành phố Hồ Chí Minh thân nhân tự đưa đến nhập bệnh viện Bình Dân từ bệnh viện bạn chuyển sang Chúng chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn: -Bệnh nhân bò xuất huyết tiêu hóa nhập viện cấp cứu -Nội soi xác nhận xuất huyết dãn tónh mạch thực quản tổn thương khác gây xuất huyết loét dày-tá tràng hay ung thư hang vò -Siêu âm ung thư gan -Bệnh nhân điều trò thông Blakemore, nội soi chích xơ, thuốc hay có phẫu thuật BV Bình Dân Loại trừ Các trường hợp sau không chọn vào nhóm nghiên cứu: -Các trường hợp xuất huyết ngày -Bệnh nhân nặng tình trạng hấp hối thân nhân xin sau nhập viện Đánh giá Thời gian từ lúc xuất huyết đến lúc nhập viện Nếu tự đến thời gian trung bình từ lúc xuất huyết đến nhập viện 45 phút Nếu bệnh viện khác chuyển đến thời gian chuyển viện trung bình 15 20 phút sau bệnh nhân sơ cứu sở Tiền sử 88/187 bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước (47%) Phần đông có uống rượu biết có triệu chứng xơ gan Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy 18/187 trường hợp (9,62%) có viêm gan siêu vi B Lâm sàng Sau 48 điều trò cấp cứu trường hợp ổn đònh bệnh nhân chuyển khoa Ngoại tiêu hóa cho điều trò nội soi chích xơ đònh kỳ Từ bệnh nhân chích xơ hết varices Triệu chứng hay gặp bệnh nhân bò xuất huyết tiêu hóa dãn vỡ tónh mạch thực quản báng bụng (82/187 ca, chiếm 43,05%) lách to (54/187 ca, chiếm 28,87%) 30/187 ca (16,04%) có vàng da niêm rõ Kết tức thời đánh giá qua thông số hiệu cầm máu, tỷ lệ xuất huyết tái phát, tai biến tỷ lệ tử vong Số lượng máu cần truyền máu KẾT QUẢ Xếp loại theo child: Chúng bắt đầu tiến hành nghiên cứu kết điều trò xuất huyết tiêu hóa dãn vỡ tónh mạch thực quản từ 1/12/2001 đến 30/11/2002 Bảng Xếp loại theo CHILD Số lượng máu cần truyền đến bọc, bọc 250 ml Child A B C Số ca 55 102 30 Tỷ lệ % 29,41 54,54% 16,04% Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Chiếm đa số bệnh nhân thuộc phân loại CHILD B với 102 bệnh nhân chiếm 54,54% Mức độ trầm trọng XHTH Chúng quy đònh độ nặng nhẹ xuất huyết bảng Trong nhóm nghiên cứu có 101 bệnh nhân (54%) bò chảy máu nặng101 bệnh nhân (54%) Các trường hợp cần tiến hành cấp cứu tức tích cực Phân bố đo nặng chảy máu nhóm nghiên cứu trình bày bảng Bảng 2.Độ nặng xuất huyết tiêu hóa Chảy máu nặng Chảy máu vừa Chảy máu nhẹ *Mất máu cấp 1500 ml nhiều phút vài *Huyết áp tối đa < 100 mm Hg *Mạch >100 lần/phút *Phải truyền máu ạt *Phải cấp cứu tích cực *Mất máu cấp 1000 ml *Huyết áp tối đa < 100 mm Hg *Mạch >100 lần/phút *Có triệu chứng sốc lâm sàng *Phải truyền máu *Mất máu 500 ml *Không có triệu chứng lâm sàng có nhẹ Bảng Mức độ trầm trọng xuất huyết Nhẹ Vừa Nặng Tổng số Số ca 33 53 101 187 Tỷ lệ 18% 28% 54,% Kết nội soi Sau nhập viện khẩn cấp, bệnh nhân hồi sức tình trạng huyết động học ổn đònh chuyển sang Phòng Nội Soi Tiêu hóa để có chẩn đoán xác Về phân độ búi tónh mạch thực quản dãn dựa theo chia Sherlock Kết ghi nhận bảng 10 170/187 trường hợp chiếm 90,90% có dãn tónh mạch thực quản độ III có dấu chấm son nghóa đa số có nguy chảy máu chảy máu tái phái cao Chuyên đề Ngoại khoa Kết siêu âm Siêu âm thực song song với nội soi tiêu hóa Kết 128/187 bệnh nhân (68%) có xơ gan 82/187 ca (43,05%) có báng bụng Các phương pháp điều trò Được trình bày bảng bao gồm dùng thông Blakemore lúc đầu kèm hồi sức, truyền dòch, truyền máu, trò nội khoa đơn số không đáng kể có dùng Octreotide (4 trường hợp) Điều trò áp dụng nhiều thắt búi tónh mạch thực quản dãn dây thun (70 trường hợp, chiếm 37,43%), chích xơ b1ui tónh mạch thực quản dãn với Polidocanol (33 trường hợp, chiếm 7,64%) phối hợp phương pháp (9 trường hợp, chiếm 4,81%) Phẫu thuật thực cho trường hợp (chiếm 1,07%) Bảng Các phương pháp điều trò Cách điều trò Nội khoa đơn Chích xơ Thắt TMTQ Chích xơ +Thắt TMTQ Phẫu thuật Số ca 73 33 70 09 Tỷ lệ % 39,03 7,64 37,43 4,81 1,07 Đánh giá kết điều trò Thành công Nhóm chích xơ có 33 trường hợp có 30 bệnh nhân hết chảy máu, chiếm tỷ lệ 90,90% Kỹ thuật thắt dây thun búi tónh mạch thực quản dãn phối hợp kỹ thuật cho tỷ lệ thành công tương tự Xuất huyết tiếp tục Có bệnh nhân bò xuất huyết lại tái diễn bệnh nhân chuyển sang mổ triệt mạch cấp cứu trường hợp ngưng chảy máu trường hợp lại chích xơ lần thứ chuyển sang chích đònh kỳ Tử vong Có 34 trường hợp tử vong dù có hồi sức tích cực kèm truyền máu Tỷ lệ tử vong 18,18% Các bệnh nhân hồi sức nội khoa thất bại có dấu hiệu tiền hôn mê gan Trong trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học mổ triệt mạch có bệnh nhân thân nhân xin sau mổ 24 hóa Kết 128/187 bệnh nhân (68%) có xơ gan 82/187 ca (43,05%) có báng bụng BÀN LUẬN Vai trò ống thông Blakemore Tử vong cao vỡ tónh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa thường chức gan bò xáo trộn mà thường đánh giá phân loại CHILD CHILD-PUGH Chảy máu kéo dài chảy máu tái diễn yếu tố làm cho tình trạng bệnh nhân xấu thêm Mọi phương pháp điều trò nhằm kiểm soát hai yếu tố nói Trong cấp cứu đặt ống thông Blakemore dùng tác dụng học chèn búi tónh mạch thực quản dãn gây chảy máu phương pháp cần thiết nhiên việc sử dụng cần theo dõi sát gây nhiều biến chứng Hiện dùng tạm thời Yêu cầu cấp bách chứng bệnh nhân nhập viện phải khẩn cấp hồi sức tích cực,nội dung bù trả dòch máu để bệnh nhân khỏi bò sốc tử vong Khi bệnh nhân qua khỏi nguy lúc đầu yêu cầu phải phòng ngừa ngừa chảy máu tái phát người bò xơ gan tình trạng khiến bệnh nhân dễ bò rơi vào biến chứng hôn mê não, hội chứng gan-thận rối loạn đông máu Tình trạng bệnh nhân nhóm nghiên cứu Có thể khái quát bệnh nhân nhập viện khẩn cấp bệnh viện Bình Dân sau: bệnh nhân nam nhiều gấp 2,5 nữ, tuổi trung bình bệnh nhân 53,42 Lý nhập viện ói máu Các bệnh nhân có bệnh cảnh điển hình tăng áp tónh mạch cửa xơ gan uống rượu có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ tónh mạch thực quản dãn Chúng nhận thấy gần 1/2 số bệnh nhân nhập viện lâm sàng đơn có đònh bệnh xác trước thực xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt Đây điểm cần lưu ý cho sở y tế vùng xa để biết rõ bệnh cảnh Việt Nam đừng nên e ngại phương tiện đại biết nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa xơ gan gây tăng áp tónh mạch cửa Về mặt nội soi 90,90% có dãn tónh mạch thực quản độ III có dấu chấm son nghóa đa số có nguy chảy máu chảy máu tái phái cao Siêu âm thực song song với nội soi tiêu Vai trò phẫu thuật Trong khứ, thời gian dài phẫu thuật xem tối ưu bệnh nhân bò xuất huyết tiêu hóa nặng dãn vỡ tónh mạch thực quản Hiện nhờ có nhiều phương tiện nội khoa chích xơ nên đònh phẫu thuật đặt Khi phải thực phẫu thuật khẩn cấp này, phẫu thuật viên cần lưu ý không nên chọn mổ bệnh nhân thuộc CHILD C tỷ lệ tử vong sau mổ nhóm cao Điều đáng bàn điều trò qua nội soi điều trò nội khoa thầy thuốc đừng để chuyển sang phẫu thuật muộn Điều trò qua nội soi So với phẫu thuật chích xơ thắt dây thun phối hợp kỹ thuật gây tổn hại cho bệnh nhân Ngày trung tâm chuyên khoa áp dụng biện pháp này(1-6,9-11,13) Lần chích xơ với thuốc hành hiệu cầm máu lên đến 80% chích lần thứ nhì tỷ lệ thất bại 5-10% Tuy có số bệnh nhân sau chích xơ lần máu tiếp tục chảy Các trướng hợp nên chọn phẫu thuật(7,8,12,14,15) cố chích thêm lần thứ hay tỷ lệ tử vong tăng cao Điều không may bệnh nhân mà chích xơ thất bại thông thường họ thuộc nhóm CHILD C nên tử vong phẫu thuật lại cao, 70% Ở đối tượng sau mổ dễ bò nhiễm trùng, suy gan hội chứng gan-thận Vai trò thuốc vận mạch Chuyển bệnh nhân chảy máu đến trung tâm chuyên môn biện Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 pháp cầm máu cho tử vong cao Vì nhu cầu thiết cho trung tâm y tế không chuyên sâu phải có cách điều trò nội khoa hiệu để cầm máu phòng ngừa chảy máu tái phát Cách điều trò phải hội đủ điều kiện dùng tức khắc sau đònh bệnh Đáp ứng yêu cầu có thuốc vận mạch(7,8,12,14,15) Vasopressin thuốc dùng để cầm máu búi tónh mạch thực quản dãn vỡ Somatostatin Octreotide (một chất tổng hợp tương tự Somatostatin có tác dụng dược lý) tỏ nhiều hứa hẹn việc cầm máu búi tónh mạch thực quản dãn vỡ Tính đến thời điểm năm 1993 có 13 báo cáo nhiều trung tâm cho thấy thuốc hiệu 70 % Điều quan trọng tai biến trầm trọng ghi nhận cho bệnh nhân dùng thuốc KẾT LUẬN Tăng áp tónh mạch cửa gây vỡ tónh mạch thực quản dãn biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong Hiện có nhiều cách điều trò, điều chứng tỏ chưa có cách hoàn hảo Hồi sức tích cực bước đầu, cầm máu sớm biện pháp thông Blakemore, thắt dây thun, chích xơ phối hợp hai biện pháp hành bệnh viện Bình Dân Phẫu thuật triệt mạch áp dụng phương pháp xâm hại thất bại Tỷ lệ tử vong chung 18,18% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Trần Ngọc Bảo cs: Endoscopic Slerotherapy of esophageal varices.Tài liệu toàn văn Hội thảo chuyên đề “Bệnh Lý Tiêu Hóa” Bệnh Viện Chợ Rẫy.TP.Hồ Chí Minh, trang 140 -143 -8 tháng năm 1996 Chuyên đề Ngoại khoa 2) Lê Quang Quốc Ánh cs: Nhận xét ban đầu phương pháp chích xơ cầm máu qua nội soi vỡ tónh mạch thực quản dãn.Sinh Hoạt Khoa Học Kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 7, trang 222 - 228.1994 3) Phạm Xuân Hội - Nguyễn Ngọc Tuấn cs: Điều trò Xuất huyết tiêu hóa vỡ tónh mạch thực quản.Vai trò Chích xơ hóa Sinh Hoạt Khoa Học Kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 7, trang 199 - 210.1994 4) Châu Quốc Sử: Chích xơ cầm máu qua nội soi xuất huyết tiêu hóa vỡ tónh mạch thực quản dãn.Luận án Thạc Só Khoa học Y Dược.Trường Đại học Y Dược Tp.HCM.1996 5) Hoàng Vónh Chúc - Lê Quang Nghóa - Lê Văn Nghóa Văn Tần tập thể Khoa Ngoại-Khoa Cấp Cứu Phòng Nội Soi Tiêu Hóa BV Bình Dân: Dùng Octreotide (Sandostatin) điều trò Xuất huyết tiêu hóa Vỡ tónh mạch thực quản Tài liệu toàn văn Hội Thảo Việt - Nhật Chuyên đề Bệnh lý Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy 7-8 tháng năm 1996.trang 120 - 124 6) Hoàng Vónh Chúc: So sánh hiệu Octreotide (Sandostatin) chích xơ cầm máu chảy máu đường tiêu hóa vỡ tónh mạch thực quản dãn Luận án Thạc só Khoa học Y-Dược Đại học Y-Dược Tp.HCM 1998 7) Lê Quang Nghóa: Phẫu thuật triệt mạch (déconnexion azygoportale) cao áp tónh mạch cửa Tạp chí Y Học Trường ĐH Y-Dược Tp.HCM Công trình NCKH Chuyên san tập 1992 8) Lê Quang Nghóa: Phẫu thuật triệt mạch đơn-cửa xuất huyết thực quản cao áp tónh mạch cửa Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV.Bình Dân số năm 1994 9) Sung JJ.: Non surgical treatment of variceal haemorrhage Br J Hosp Med 57 (4): 162 – 1997 10) Burroughs A.K - Patch D.: Therapeutic benefit of vasoactive drugs for acute variceal bleeding: a real pharmacological effect, or a side effect of definitions in trials? Hepatology 24 (3): 737 – 1996 11) Fonkalsrud E.W: Treatment of Variceal Hemorrhage in Children Surg Clin North Amer 70: 475-488 1990 12) Hassab M.A: Nonshunt operation in Portal hypertension without cirrhosis Surg Gynec Obst 131: 648 1970 13) Stiegmann G.V: Techniques for endoscopic obliteration of esophageal varices Surgery Annual Part 1/Volume 23 Appleton & Lange pp 175 - 197 1991 14) Sugiura M- Putagawa S: A new technic for treating esophageal varices J Thor Cardiovasc Surg 66: 677 1973 15)Văn Tần: Phẫu thuật Sugiura cải tiến Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV.Bình Dân năm 1996 ... để cầm máu búi tónh mạch thực quản dãn vỡ Somatostatin Octreotide (một chất tổng hợp tương tự Somatostatin có tác dụng dược lý) tỏ nhiều hứa hẹn việc cầm máu búi tónh mạch thực quản dãn vỡ Tính... biến tỷ lệ tử vong Số lượng máu cần truyền máu KẾT QUẢ Xếp loại theo child: Chúng bắt đầu tiến hành nghiên cứu kết điều trò xuất huyết tiêu hóa dãn vỡ tónh mạch thực quản từ 1/12/2001 đến 30/11/2002... hóa xơ gan gây tăng áp tónh mạch cửa Về mặt nội soi 90,90% có dãn tónh mạch thực quản độ III có dấu chấm son nghóa đa số có nguy chảy máu chảy máu tái phái cao Siêu âm thực song song với nội soi