Kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới, do có nhiều phương tiện thích hợp, nhiều tác giả đã điều trị đồng thời sỏi thận và sỏi niệu quản bằng máy nội soi niệu quản mềm hoặc kết hợp máy nội soi niệu quản cứng và máy nội soi niệu quản mềm hoặc sử dụng Mini PCNL tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN CÙNG BÊN BẰNG KẾT HỢP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Văn Truyện*, Nguyễn Văn Mạnh*, Vũ Thanh Tùng* Cao Chí Viết*, Phạm Đình Hồi Vũ* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản bên thường gặp thực hành lâm sàng Trên giới, có nhiều phương tiện thích hợp, nhiều tác giả điều trị đồng thời sỏi thận sỏi niệu quản máy nội soi niệu quản mềm kết hợp máy nội soi niệu quản cứng máy nội soi niệu quản mềm sử dụng Mini PCNL tán sỏi laser siêu âm Tại Việt Nam, điều kiện tại, thường giải lần lượt: điều trị sỏi niệu quản trước, điều trị sỏi thận sau Thường là: tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng laser, đặt DJ Sau đó, khoảng tháng, tán sỏi thể sỏi thận Xuất phát từ thực tế, yêu cầu đáng BN thách thức phẫu thuật viên niệu khoa lần điều trị giải đồng thời hai? Chúng tiến hành nghiên cứu thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bên kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da” Qua đó, xác định tính khả thi, an tồn hiệu phẫu thuât Đối tượng phương pháp nghiên cứu: BN bị sỏi thận sỏi niệu quản bên, sỏi thận có kích thước >20mm sỏi niệu quản có kích thước >15mm Sỏi thận sỏi niệu quản có kích thước nhỏ có chống định tán sỏi thể tán sỏi thể thất bại Thận ứ nước ≤ độ Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, thực BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018 Kết quả: có 61TH đưa vào nghiên cứu Nam 40(65,40%), nữ 21(34,60%) Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33 Kích thước sỏi trung bình 23,91 ± 6,08mm Độ ứ nước thận sỏi: độ I 11 (18%), độ II 37(60,7%), độ III 13(21,3%) Sỏi thận sỏi niệu quản lưng 51(83,60%) Sỏi thận sỏi niệu quản chậu 10(16,40%) Để tiếp cận sỏi từ thận soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài 10(16,40%) đài 36(59,00%) Đài 15(24,60%) Có 34(55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn 27(44,30%) làm Mini PCNL Để phá vỡ sỏi, sử dụng laser kết hợp xung laser Đặt thơng DJ xi dòng 45(73,80%), ngược dòng 01(1,60%), 15(24,60%) không đặt DJ mà đặt thông niệu quản thường Tất mở thận da Thời gian làm PCNL + URS trung bình 81,89 ± 28,33 phút Về biến chứng, có 04(6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải biên Trong đó, 01(1,60%) chảy máu nhiều chưa đến mức phải truyền máu HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93g/dL (0,2 – 4,6) Sốt nhiễm trùng niệu có 03(4,90%) Khơng có tử vong Ngày nằm viện trung bình 4,57 ± 2,09 ngày Tỉ lệ sỏi chung 58/61(95,10%) Độ ứ nước thận sỏi không ảnh hưởng đến kết sỏi (p > 0,05) Kích thước sỏi, vị trí sỏi niệu quản thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết sỏi (p > 0,05) Kết luận: kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da lần điều trị phương pháp khả thi, an toàn, hiệu điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bên Từ khoá: Sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng, sỏi niệu quản đoạn chậu, tán sỏi nội soi ngược dòng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da * Khoa Ngoại Niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Văn Truyện ĐT: 0919006593 90 Email: bsnguyenvantruyen60@gmail.com Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ABSTRACT EVALUATING RESULTS OF TREATMENT OF IPSILATERAL KIDNEY STONE AND URETERAL STONE BY COMBINATING BETWEEN URETEROSCOPY AND PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Truyen, Nguyen Van Manh, Vu Thanh Tung, Cao Chi Viet, Pham Dinh Hoai Vu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 90 – 98 Background and objective: Ipsilateral kidney stone and ureteral stone are usually present in clinical practice of urology In treatment, the patient wants to solve one time for both This is also challenge to our urologist To solve this issue, we performed the subject: “Evaluating Results of Treatment of Ipsilateral Kidney Stone and Ureteral Stone by combination between Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy at Thong Nhat Dong Nai General Hospital” We report our experience and evaluate the feasibility, the safety and the efficiency of the procedure Materials and methods: this was a prospective case series descriptive study Patients with ipsilateral kidney stone and ureteral stone Renal stone >20mm or ureteral stone >15mm Kidney stone or ureteral stone with size is smaller but there was contraindication of ESWL or fell with ESWL The study has be done at Thong Nhat Dong Nai general hospital, from September 2014 to March 2018 Results: There were 40(65.40%) males and 21(34.60%) females The mean age was 51.39 ± 10.33 (31 – 74) Average stone size: 23.91 ± 6.08mm Stone sites in kidney and ureter: kidney and lumbar ureteral stones: 51(83.60%), kidney and pelvic ureteral stones 10(16.40%) Hydronephrosis grade I: 11(18.00%) Hydronephrosis grade II 37(60.70%) Hydronephrosis grade III 13(21.30%) Renal access by upper calyx 10(16.40%), middle calyx 36(59.00%), lower calyx 15(24.60%) The mean operative time: 81.89 ± 28.33 minutes Single pneumatic lithotripsy or Holmium YAG laser lithotripsy or combination between pneumatic and Holmium YAG laser lithotripsy was used to break stones Stone free rate was 58(95.10%) There was 03(4.90%) cases having postoperative fever, 01(1.60%) important bleeding in operation but not required blood transfusion (Clavien Dindo grade I: 04(6.50%)) No one had been died Postoperative hospital stay was 4.57 ± 2.09 days Conclusions: Combination between URS and PCNL in treating ipsilateral kidney stone and ureteral stone is the feasible, safe and effective procedure Key words: Kidney stone, lumbar ureteral stone, pelvic ureteral stone, Retrograde Ureteroscopy Lithotripsy, Percutaneous Nephrolithotomy quản sỏi niệu quản gây bế tắc đài bể thận ĐẶT VẤN ĐỀ niệu quản sỏi sỏi thận bệnh lý kết hợp Sỏi thận sỏi niệu quản bệnh lý niệu cần điều trị sớm Để giải sỏi khoa phổ biến(3,10,12) Trên thực hành lâm sàng, niệu quản kết hợp với sỏi thận bên, có thường gặp kết hợp sỏi thận sỏi niệu quản nhiều cách tiếp cận điều trị tùy thuộc vào đặc bên Có nhiều phương pháp điều trị điểm sỏi phương tiện có Có thể thường làm Nếu mổ mở để giải liệt kê phương pháp điều trị xâm hại lần lại xâm hại BN vừa bị thực tán sỏi thận sỏi niệu quản sỏi niệu quản đoạn chậu, vừa bị sỏi thận khiến nội soi với ống soi mềm, tán sỏi niệu quản nội soi đường mổ dài phải chịu đường mổ tán sỏi thận thể, tán sỏi niệu quản Hiện tại, BN chấp nhận mổ mở Trong điều trị, nội soi lấy sỏi thận qua da, lấy sỏi thận sỏi sớm gây ảnh hưởng lên đường tiết niệu niệu quản đoạn lưng qua da Xu hướng điều trị so với sỏi thận nên thường ưu tiên cho sỏi niệu Chuyên đề Thận - Niệu 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trước thường áp dụng tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản, đặt DJ Sau 01 tháng, tán sỏi ngồi thể sỏi thận Như vậy, việc điều trị sỏi thận lúc thực mà thường để dành cho lần sau tình trạng bệnh nhân ổn định BN phải chấp nhận hai phẫu thuật riêng biệt làm kéo dài thời gian tăng chi phí điều trị Vấn đề đặt phẫu thuật sỏi thận sỏi niệu quản lúc có mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh hay không? Đây câu hỏi thực tiễn chưa có câu trả lời quản bên kết hợp nội soi tán sỏi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da số yếu tố liên quan Tại Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có báo cáo điều trị ngoại khoa xâm hại lần nhập viện, giải sỏi thận sỏi niệu quản bên Tiêu chuẩn chọn bệnh BN bị sỏi thận sỏi niệu quản bên, sỏi thận có kích thước >20mm sỏi niệu quản có kích thước >15mm Sỏi thận sỏi niệu quản có kích thước nhỏ có chống định tán sỏi ngồi thể tán sỏi thể thất bại Trên giới, có nhiều phương tiện, tác Bozkurt, Dessyn, Ferakis, Karadag, Zhi Gang Li(1,2,3,5,6) nội soi tán sỏi ống soi niệu quản mềm ngược dòng dùng ống soi niệu quản cứng kết hợp với ống soi niệu quản mềm từ niệu quản lên thận tán sỏi laser siêu âm để giải sỏi niệu quản lẫn sỏi thận bên làm Mini PCNL với máy soi niệu quản máy soi thận nhỏ 12F soi xuống niệu quản đoạn lưng mức bờ đốt sống thắt lưng (L4) Với phương tiện tại, tay chúng tơi có máy soi niệu quản máy soi thận tiêu chuẩn Có thể kết hợp tán sỏi laser ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da lần mổ để giải sỏi thận sỏi niệu quản bên? Qua đó, mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho BN thời gian nằm viện, viện phí, chi phí lại, chăm sóc,… Để trả lời câu hỏi trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bên kết hợp tán sỏi nội soi laser ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da” với mục tiêu: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết điều trị sỏi thận sỏi niệu 92 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ sỏi Xác định số yếu tố liên quan: kích thước sỏi, độ ứ nước thận sỏi, vị trí sỏi niệu quản thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận (PCNL Mini PCNL) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng niệu chưa điều trị ổn Có chống định gây mê Từ chối tham gia nghiên cứu Không theo dõi Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Phương tiện nghiên cứu Máy C – arm, dàn máy mổ nội soi sỏi thận sỏi niệu quản: máy nội soi thận, máy nội soi niệu quản, monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy tán sỏi xung Karl Storz, máy tán sỏi laser Accu – Tech Trung Quốc, guide wire, thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh, thông Foley số 22 ba nhánh Qui trình kỹ thuật mổ Vơ cảm: BN gây mê nội khí quản Đặt BN nằm tư sản phụ khoa : nội soi niệu quản máy soi niệu quản đến vị trí sỏi theo guide wire Đặt guide wire vượt qua sỏi để làm thẳng niệu quản, thuận lợi cho trình phẫu thuật Tán sỏi niệu quản Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 laser Sỏi niệu quản sau tán vỡ vụn thành mảnh nhỏ rớt xuống bàng quang để đào thải ngồi theo đường tự nhiên mảnh lớn chạy lên thận Rút máy soi niệu quản Đặt thông niệu quản theo guide wire lên tới thận, thường bể thận đài Kiểm tra ống thông niệu quản hình tăng sáng Đặt thơng niệu đạo – bàng quang Foley số 16 hai nhánh Cố định thông niệu quản vào thông Foley bơm bóng 10cc Đặt BN nằm sấp có kê gối ngực, bụng để làm căng vùng hông lưng, giúp mở rộng phẫu trường Chỉnh C-arm tư thẳng, nghiêng cho thấy rõ sỏi, đài thận, thông niệu quản giúp chọc xác vào đài thận mong muốn Rửa, sát trùng vùng mổ Chọc dò vào đài thận Vị trí đài thận chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước thận, kinh nghiệm phẫu thuật viên cho đường tiếp cận sỏi thận niệu quản thuận lợi nhất, thường đài đài Về mặt lý thuyết, máy soi niệu quản soi xi dòng xuống niệu quản từ đường vào thận đài đài tới vị trí đốt sống thắt lưng (L4) Luồn guide wire qua kim chọc dò Rạch da # 1,5 cm (nếu làm Mini PCNL, rạch da 0,5 cm) vị trí kim chọc dò, tách cân, tối thiểu theo kim chọc dò Rút kim, để lại guide wire Nong tạo đường hầm vảo đài thận nong Cook Alken để đặt Amplatz số 28 30 (nếu làm Mini PCNL, nong đặt Amplats sheath số 18) Qua đó, đặt máy nội soi thận máy soi niệu quản làm Mini PCNL tiếp cận sỏi Tán sỏi laser xung xung + Laser (tán sỏi laser làm Mini PCNL) Trường hợp sỏi nhỏ khơng cần tán mà gắp sỏi dùng máy soi thận tiêu chuẩn qua Amplatz sheath số 28 30 Chuyên đề Thận - Niệu Nghiên cứu Y học Soi thận – niệu quản kiểm tra sỏi trực tiếp kiểm tra sỏi C-arm Rút ống thông niệu quản Đặt JJ xuôi dòng Đặt ống thơng Foley số 22 ba nhánh Foley nhánh số 16 làm Mini PCNL bơm bóng – 4cc mở thận da Cố định ống dẫn lưu Kết thúc mổ Đặt BN nằm ngửa trở lại Đặt JJ ngược dòng theo guide wire C-arm khơng đặt JJ xi dòng Đặt thơng tiểu lưu Nếu khơng đặt DJ lưu thơng niệu quản với thông niệu đạo – bàng quang 24 - 48 Chuyển phòng hồi sức chăm sóc sau mổ giống ca mổ khác Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hơng lưng bên phẫu thuật sau mổ BN rút thông niệu đạo – bàng quang thông niệu quản sau 24 – 48 không đặt DJ Ống thông mở thận da rút sau 03 ngày Ống DJ rút sau 01 tháng tái khám BN thường xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ – thứ Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra Đánh giá kết sỏi: dựa vào nội soi thận C – arm lúc mổ chụp X quang KUB sau mổ Tiêu chuẩn sỏi: khơng thấy hình ảnh sỏi KUB, siêu âm mảnh sỏi nhỏ < 4mm khơng có ý nghĩa mặt lâm sàng 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 A B Hình Chụp X quang KUB vào ngày thứ – thứ sau mổ trước rút ống thông mở thận da để kiểm tra kết sỏi so với trước mổ A KUB trước mổ - Sỏi thận + sỏi NQ P chậu B: KUB sau mổ - Sạch sỏi Thu thập số liệu xử lý thống kê Tuổi Các số liệu thu thập theo bảng thu thập số liệu thiết kế sẵn Số liệu sau thu thập nhập liệu phần mềm SPSS 22.0 Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33 Nhỏ 31 Lớn 74 Thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu: từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018 BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, khoa Ngoại Niệu Trung bình 23,91 ± 6,08mm Trong số 58 TH sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 ± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm kích thước nhóm sót sỏi sau phẫu thuật Sỏi lớn, nguy sót sỏi cao Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42 Biến số thu thập: giới tính, tuổi, kích thước sỏi, độ ứ nước thận, vị trí sỏi niệu quản thận, số đường vào thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL), thời gian phẫu thuật, lượng máu thể qua thay đổi HGB trước sau mổ, lượng máu truyền, thời gian nằm viện, biến chứng có, kết phẫu thuật Kích thước sỏi Độ ứ nước thận sỏi Giá trị p < 0,05 xác định có ý nghĩa thống kê Siêu âm hệ niệu giúp đánh giá độ ứ nước thận sỏi (bảng 2) Độ I 11 (18%) Độ II 37 (60,7%) Độ III 13 (21,3%) Thận ứ nước độ có kết sỏi cao (97,30%), thận ứ nước độ độ có kết sỏi thấp (tương ứng 90,90% 92,30%) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,603 KẾT QUẢ Bảng Độ ứ nước thận sỏi Dữ kiện thu thập phân tích phần mềm SPSS 22.0 Có 61 trường hợp đưa vào nghiên cứu Kết sau: Giới tính Bảng Giới tính 94 Độ I Độ II Độ III 11 (18%) 37 (60,7%) 13 (21,3%) Vị trí sỏi niệu quản thận Nam > nữ 40 (65,60%) so với 21(34,40%) Giới tính Số TH (%) Độ ứ nước thận sỏi Số TH (%) Nam 40 (65,60%) Nữ 21 (34,40%) Sỏi thận sỏi niệu quản lưng chiếm 51 (83,60%) Sỏi thận sỏi niệu quản chậu 10 (16,40%) (bảng 3) Sỏi thận thường vị trí đài thận 55/6 1(90,16%) (thường đài dưới) bể Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học thận, bể thận – đài thận 6/61(9,84%) Sỏi thận sỏi niệu quản lưng kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ sỏi 48/51 (94,1%), thấp sỏi thận sỏi niệu quản chậu 10/10 (100%) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = đặt thơng DJ xi dòng 45 (73,80%) Có 01 (1,60%) đặt thơng DJ ngược dòng khơng đặt DJ xi dòng 15 (24,60%) khơng đặt DJ mà đặt thông niệu quản thường, rút sau 02 ngày Bảng Vị trí sỏi niệu quản thận Tất trường hợp nghiên cứu mở thận da Vị trí sỏi Số TH (%) Sỏi thận + sỏi niệu Sỏi thận + sỏi niệu quản lưng quản chậu 51 (83,60%) 10 (16,40%) Số đường vào đài thận để tiếp cận sỏi từ thận Trong tất TH nghiên cứu, sử dụng đường vào Đường vào đài thận Để tiếp cận sỏi từ thận soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài 10 (16,40%) đài 36 (59,00%) (bảng 4) Chọn đài 15 (24,60%) Đường vào đài đài đài cho kết sỏi cao (100%, 94,40% 93,30%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,72 Bảng Đường vào đài thận Đường vào đài thận Số TH (%) Đài Đài Đài 10 (16,40%) 36 (59,00%) 15 (24,60%) Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL) Có 34 (55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn 27 (44,30%) làm Mini PCNL (bảng 5) Tỉ lệ sỏi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với Mini PCNL 27/27(100%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24 Bảng Kích thước đường vào thận Kích thước đường vào thận Số TH (%) PCNL 34(55,70%) Mini PCNL 27(44,30%) Năng lượng tán sỏi Trong TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thành mảnh nhỏ trước lấy ra, sử dụng xung laser kết hợp hai sỏi cứng khó tán Đặt thơng DJ niệu quản Hầu hết TH mổ Chuyên đề Thận - Niệu Mở thận da Thời gian làm PCNL + URS Trung bình 81,89 ± 28,33 phút Ngắn 40 phút, lâu 180 phút Biến chứng Trong 61 TH mổ, 01(1,60%) chảy máu nhiều chưa đến mức phải truyền máu HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93 (0,2 – 4,6) Sốt nhiễm trùng niệu có 03(4,90%), điều trị nội khoa kháng sinh thích hợp ổn định Như vậy, biến chứng, qua nghiên cứu, chúng tơi có 04 (6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải biên Thời gian nằm viện Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày Ngắn 03 ngày, lâu 13 ngày Kết Tỉ lệ sỏi chung: 58/61(95,10%) BÀN LUẬN Chúng xin bàn luận vấn đề sau: Tư phẫu thuật Do BN thực hai phẫu thuật lần điều trị nên tư BN điều cần bàn luận Cụ thể, sau BN gây mê nội khí quản, chúng tơi đặt BN tư sản phụ khoa để thực tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng đặt thơng niệu quản – thận Sau đó, đặt BN tư nằm sấp để thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Một số tác Theocharis K cộng sự(11) để giải sỏi thận sỏi niệu quản bên sử dụng tư Valdivia cho BN BN hoàn toàn nằm ngửa có độn gối hơng lưng, hai chân bàn mổ hạ thấp xuống, mông kê sát mép bàn, bên phẫu 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật kê chân cao, bên đối diện kê chân thấp, tay bên phẫu thuật đặt ngang trước ngực sang bên đối diện, sử dụng ống nội soi mềm đường kết hợp với nội soi thận từ đường vào đài thận vị trí hơng lưng ngồi phúc mạc để giải sỏi thận sỏi niệu quản bên Chúng tơi khơng có kinh nghiệm việc giải sỏi kết hợp cho BN tư này, có ưu điểm khơng phải thay đổi tư nên bớt thời gian phẫu thuật, ảnh hưởng đến hơ hấp – tuần hoàn BN Ngoài ra, tay chúng tơi có máy nội soi niệu quản – thận cứng máy nội soi thận tiêu chuẩn nên thực làm theo tối ưu điều kiện có Trình tự phẫu thuật Như phần mơ tả quy trình kỹ thuật, kết hợp hai phẫu thuật, thực hiên tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da sau Câu hỏi đặt là: thay đổi trình tự phẫu thuật: lấy sỏi thận qua da trước, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản sau lần phẫu thuật? BN vừa có sỏi niệu quản, vừa có sỏi thận bên Sau gây mê NKQ, BN đặt nằm tư sản phụ khoa Nội soi bàng quang, niệu quản – thận bên có sỏi Đặt guide wire, lên máy soi niệu quản theo GW tiếp cận sỏi tán sỏi niệu quản Sau đó, đặt thơng niệu quản lên thận Đặt BN nằm sấp, thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Nếu BN có sỏi thận đơn thuần, quy trình mổ đặt BN tư phụ khoa để đặt thơng niệu quản – thận Sau đó, đặt BN nằm sấp để thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Do đó, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản nên ln thực trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da thực sau theo trình tự mơ tả Kích thước sỏi Trung bình 23,91 ± 6,08mm Trong số 58 TH sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 96 ± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm kích thước nhóm sót sỏi sau phẫu thuật Sỏi lớn, nguy sót sỏi cao Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42 Qua y văn nước giới báo cáo, tác Bozkurt, Ferakis, Nguyễn Trung Hiếu, Turk(1,3,8,12) nhận thấy: dù tán sỏi niệu quản tán sỏi thận qua nội soi PCNL, kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết sỏi Theo chúng tôi, nghiên cứu có lẽ cỡ mẫu nhỏ, nên chưa thấy ảnh hưởng kích thước sỏi lên kết sỏi Độ ứ nước thận sỏi Độ I 11(18,00%) Độ II 37 (60,70%) Độ III 13(21,30%) Thận ứ nước độ có kết sỏi cao (97,30%), thận ứ nước độ độ có kết sỏi thấp (tương ứng 90,90% 92,30%) Qua thực tế thực PCNL BN có thận ứ nước độ 2, nhận thấy chọc dò vào đài thận dễ hơn, chảy máu, phẫu trường rõ ràng, nong đặt Amplatz dễ dàng, sỏi thận di chuyển tán sỏi(9) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,603 Hoàng Long(4) 270 BN tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, ghi nhận thận ứ nước độ II thuận lợi chọc dò, đặt Amplatz tán sỏi Vị trí sỏi niệu quản thận Sỏi thận sỏi niệu quản lưng kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ sỏi thấp sỏi thận sỏi niệu quản chậu (tương ứng 48/51 (94,1%) so với 10/10(100%) Sự khác biệt di chuyển sỏi vào đài bể thận tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn lưng Sỏi niệu quản đoạn chậu tán sỏi ngược dòng để di chuyển lên thận cần đoạn đường dài so với sỏi niệu quản đoạn lưng nên tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn chậu có tỉ lệ sỏi cao sỏi niệu quản đoạn lưng Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = Nguyễn Trung Hiếu(8) 267 TH bị sỏi niệu quản, tán sỏi có 9,4% sỏi Chuyên đề Thận - Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tiếp cận chạy vào bể thận phải phối hợp điều trị phương pháp khác Bozhurt(1) 41 TH sỏi niệu quản lưng có kích thước sỏi >15mm, tán sỏi máy soi niệu quản cứng, có 15 TH sỏi di chuyển lên thận phải sử dụng máy nội soi niệu quản mềm lên thận để tìm tán sỏi máy soi niệu quản cứng khơng tiếp cận sỏi Nếu kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng PCNL thực điều kiện có phương tiện điều trị giới hạn chúng tơi, việc di chuyển sỏi lên thận khơng vấn đề lớn giải thoả đáng Đường vào đài thận Để tiếp cận sỏi từ thận soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài đài (10 (16,40%) 36 (59,00%) tương ứng) Chọn đài đài có thuận lợi đặt DJ xi dòng kết thúc phẫu thuật Nếu chọn đài đài thuận lợi nên chọn đài dễ chọc hơn, tai biến màng phổi hơn(9,12) Chọn đài 15 (24,60%), thường dành cho sỏi thận nằm đài sỏi niệu quản tán hoàn chỉnh chưa hay bị chạy ngược lên thận, thường vào đài khiến việc tiếp cận lại sỏi ống soi niệu quản cứng khó khăn, khơng tiếp cận lại Chọn đài có ưu điểm dễ chọc, không gặp tai biến màng phổi có nhược điểm thao tác vướng mơng BN nữ BN có khoảng cách từ xương sườn 12 đến mào chậu ngắn(9,12) Đường vào đài đài đài cho kết sỏi cao (100%, 94,40% 93,30%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,72 Hoàng Long(4) 270 BN làm Mini PCNL điều trị sỏi thận, chọc dò vào bể thận – đài 193 (71,5%) trực tiếp vào bể thận – đài khoang rộng đài định cho sỏi bể thận đơn kết hợp đài thận sỏi san hơ từ vị trí đặt Amplatz bể thận – đài xoay lên đài – dưới, trước sau thuận Chuyên đề Thận - Niệu Nghiên cứu Y học lợi dễ dàng hơn, nong qua cổ đài dễ để tiếp cận sỏi đài nhỏ Đồng thời thuận lợi cho việc soi xuống niệu quản đặt ống thơng JJ xi dòng Nguyễn Phúc Cẩm Hồng(7) 44 BN làm Mini PCNL, tác giả chọn đài 35 (79,5%) làm đường vào thận để tiếp cận tán sỏi laser khơng gặp phải khó khăn Như vậy, việc chọn đài để tiếp cận sỏi tuỳ thuộc vị trí sỏi, tán sỏi niệu quản có thuận lợi hay khơng kinh nghiệm phẫu thuật viên Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL) Làm PCNL có ưu điểm lấy sỏi nhanh đường hầm vào thận lớn lại có nhược điểm có nguy chảy máu nhiều Mini PCNL khắc phục nhược điểm PCNL lại kéo dài thời gian mổ(1,3,Error! Reference source not found.) Kích thước đường vào thận có ảnh hưởng đến kết sỏi? Tỉ lệ sỏi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với Mini PCNL 27/27 (100%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24 Như vậy, qua nghiên cứu, chưa thấy kích thước đường vào thận có ảnh hưởng đến kết sỏi Tuy nhiên, nghiên cứu với số liệu ít, cần cỡ mẫu lớn để đánh giá xác Kết phẫu thuật Tỉ lệ sỏi chung cao (95,10%) nghiên cứu, hầu hết sỏi thận sỏi thận đơn giản sỏi nằm đài thận thường đài (90,16%), sỏi bể thận sỏi bể thận – đài kết hợp với sỏi niệu quản đoạn lưng đoạn chậu Trường hợp sỏi thận phức tạp sỏi san hô, sỏi nhiều vị trí thận, kết sỏi chắn thấp dao động từ 70 – 88% theo nhiều nghiên cứu nước nước(2,3,4,7,9,12)) Trên thực tế, sỏi thận phức tạp sỏi san hơ, sỏi nhiều vị trí thận thường gặp kết hợp với sỏi niệu quản bên bế tắc thận sỏi thận trường hợp 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 này, sỏi thường không nằm niệu quản Thời gian nằm viện Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày Theo chúng tơi, kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da lần điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bên làm giảm thời gian điều trị cho BN thay phải nhập viện điều trị hai lần Qua đó, làm giảm viện phí, thời gian nằm viện chi phí chăm sóc, lại BN gia đình Đây lợi ích thiết thực cho BN KẾT LUẬN Qua 61 trường hợp nghiên cứu, nhận thấy việc kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da lần điều trị có tính khả thi, an tồn, hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho BN lựa chọn xem xét cho BN bị sỏi thận sỏi niệu quản bên có định phẫu thuật điều kiện hạn chế phương tiện điều trị xâm hại Tỉ lệ sỏi chung 95,10% Độ ứ nước thận sỏi không ảnh hưởng đến kết sỏi Kích thước sỏi, vị trí sỏi niệu quản thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết sỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO 98 Bozkurt IH., Yonguc T., Arslan B et al (2015) Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? Canadian Urological Association, Vol 9, Issues 3-4, pp 122 – 125 Dessyn JF., Balssa L., Chabannes E., Jacquemet B., Bernardini S., Bittard H., Kleinclauss F (2016) Flexible Ureterorenoscopy for Renal and Proximal Ureteral Stone in Patients with Previous Ureteral Stenting: Impact on Stone-Free Rate and Morbidity J Endourol, Vol 30(10), pp 1084-1088 10 11 12 13 Ferakis N., Stavropoulos M (2015) Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones: Lessons learned from a review of the literature Urol Ann., Vol 7, Issue 2, pp 141 – 148 Hoàng Long cộng (2017) “Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm, lựa chọn tối ưu điều trị sỏi đài bể thận” Tạp Chí Y Dược Học trường Đại Học Y Dược Huế, số đặc biệt Hội Nghị Khoa Học Thường Niên lần thứ XI Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam, Hội Tiết Niệu Thận Học Thừa Thiên Huế Tập Huấn Nội Soi Niệu Đà Nẵng, 10-12/8/2017, trang 304 – 314 Karadag MA., Demir A., Cecen K., Bagcioglu M., Kocaaslan R & Altunrende F (2014) Flexible ureterorenoscopy versus semirigid ureteroscopy for the treatment of proximal ureteral stones: a retrospective comparative analysis of 124 patients Urol J, 11(5), 1867-1872 Li ZG, Zhao Y, Fan T, Hao L, Han CH and Zang GH (2016) Clinical effects of FURL and PCNL with holmium laser for the treatment of kidney stones Experimental and therapeutic medicine, Spandidos Publication, Vol 12(6), pp 3653–3657 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cộng (2016) “Đánh giá kết độ an toàn phẫu thuật lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận đơn giản” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr 209 – 215 Nguyễn Trung Hiếu, Đàm Văn Cương cộng (2016) “Kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi laser bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ” Y học TP HCM, tập 20, số 4, tr 63 – 67 Nguyễn Văn Truyện cộng (2016) “ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đường vào đài đài xương sườn 12” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr 248 – 252 Stuart Wolf J (2010) Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System Campbell Walsh Urology, 10th edition, pp 1325 – 1356 Theocharis K., Kontantinos M., Christian B., Junaid M., Noor B (2012) Positions for percutaneous nephrolithotomy: Thirty-five years of evolution Arab Journal of Urology, Vol.10, pp 307 – 316 Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Straub M., Traxer O (2014) Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.040 Vũ Văn Ty (2015) “Lấy sỏi thận qua da”” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 19, số 4, tr – 15 Ngày nhận báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 Chuyên đề Thận - Niệu ... sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da sau Câu hỏi đặt là: thay đổi trình tự phẫu thuật: lấy sỏi thận qua da trước, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu. .. tán sỏi nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da lần điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bên làm giảm thời gian điều trị cho BN thay phải nhập viện điều trị hai lần Qua đó, làm giảm viện. .. phụ khoa để đặt thông niệu quản – thận Sau đó, đặt BN nằm sấp để thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Do đó, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản nên thực trước, phẫu thuật nội soi lấy