KẾT QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP và PHẪU THUẬT TRONG VIÊM tụy HOẠI tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN cơ học tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những năm gần đây Việt Nam ứngdụng những tiến bộ thiết bị kĩ thuật hiện đại siêu âm, CLVT, CHT,…không những góp phần chẩn đoán chính xác viêm tụy hoại tử không donguyên nhân cơ học mà c

ĐỖ ĐÌNH TỚI

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CAN THIÖP Vµ PHÉU THUËT TRONG VI£M TôY HO¹I Tö KH¤NG DO NGUY£N NH¢N C¥

HäC T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BS Nguyễn Ngọc Hùng

2 GS.TS Nguyễn Ngọc Bích

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 3

1.1.1 Giải phẫu tụy 3

1.1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 4

1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử 5

1.2.1 Nguyên nhân cơ học 5

1.2.2 Nguyên nhân do rượu 5

1.2.3 Nguyên nhân khác 6

1.3 Cơ chế viêm tụy hoại tử 6

1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử 7

1.4.1 Lâm sàng 7

1.4.2 Cận lâm sàng 9

1.5 Biến chứng của viêm tụy hoại tử 13

1.5.1 Biến chứng toàn thân 13

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng 13

1.6 Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 15

1.6.1 Phân loại theo lâm sàng 15

1.6.2 Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử 17

1.7 Tiên lượng trong VTC hoại tử 17

1.7.1 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng 17

1.8 Điều trị viêm tụy hoại tử 18

1.8.1 Nội khoa 18

1.8.2 Điều trị can thiệp và phẫu thuật 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 24

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng phân loại của Balthazar 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, là bệnhphổ biến, tỷ lệ mắc bệnh ở Anh là khoảng 40 người trên 100000 dân và đanggia tăng trong những năm gần đây [1], ở Châu Âu cứ 100000 người có 20-70người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong 3-8% VTC đã tăng từ 40/100000 ngườinăm 1998 lên 70/100000 năm 2002 ở Mỹ Tại Mỹ năm 2009, VTC là bệnh lýđường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất, chiếm 2,6 tỷ đô la Hầu hết VTC

sẽ hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên khi tiến triển thành VTC hoại tử thì để lạihậu quả rất nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% số trường hợpviêm tụy cấp [2], viêm tụy được chẩn đoán nặng khi có tình trạng suy tạnghoặc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong được báo cáo là chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tửvong có thể lên tới 50% [1]

Viêm tụy hoại tử gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi mật, giun chuiống mật,…), do rượu, tăng triglicerit máu, ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể viêmtụy hoại tử không rõ nguyên nhân

Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt

là không do nguyên nhân cơ học Trong quá khứ, phẫu thuật được chỉ địnhhầu hết các trường hợp viêm tụy hoại tử Những năm gần đây Việt Nam ứngdụng những tiến bộ thiết bị kĩ thuật hiện đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…)không những góp phần chẩn đoán chính xác viêm tụy hoại tử không donguyên nhân cơ học mà còn có ý nghĩa tiên tiên lượng, thay đổi thái độ trongđiều trị viêm tụy hoại tử, vai trò của điều trị nội khoa và điều trị can thiệp tốithiểu và phẫu thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế được tiến triển nặngcủa bệnh, giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và tử vong của bệnhnhân viêm tụy hoại tử

Vì những thay đổi trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử hiện nay ngàycàng thu hút được sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh Nhằm nâng cao hơnnữa chất lượng chẩn đoán và điều trị trong viêm tụy cấp hoại tử, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị can thiệp và phẫu thuật trong

viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Bạch Mai”

với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử các trường hợp viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY

1.1.1 Giải phẫu tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa

có chức năng ngoại tiết

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài từ 12 đến 15cm, chạy gần nhưngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách ở sau dạ dày,hầu hết tụy nằm sau phúc mạc [5] Phần phải của tụy rộng được gọi là đầutụy Đầu tiếp nối với thân qua một vùng hơi thắt lại gọi là cổ tụy Phần hẹp ởphía trái của tụy là đuôi tụy Từ đầu tới đuôi , tụy chạy sang trái và hơi lêntrên qua các vùng thượng vị và hạ sườn trái, vắt ngang trước thân các đốtsống thắt lưng Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủbởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính vào thànhsau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng Bờ trên thântụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.Đuôi tụy dài ngắn tùy cá thể

1.1.1.2 Các ống tiết của tụy

Trung bình một ngày tụy tiết từ 500 – 1500ml dịch qua 2 ống tụychính (ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống sanrotini) [6]

Ống tụy chính: Chạy dọc từ đuôi tụy đến than tụy hoặc hơi chếch lêntrên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn cùng với ống mật chủ(OMC) đổ vào bóng vater

Ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào mặt sau tátràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm

Bệnh lý viêm tụy hoại tử có liên quan chặt chẽ đến khoang sau phúc mạc

1.1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

1.1.2.1 Giới hạn và phân chia khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc là một cấu trúc giải phẫu được cấu tạo nên bởiphúc mạc thành và cân ngang [6],[7] Khoang sau phúc mạc là một khoangnằm phía sau phúc mạc và phía trước của cân ngang Nó được chia thành cácngăn (Hình 1), chứa các khoang nhỏ hơn được phân chia bởi các cân và có thểthông với trong ổ bụng và tiểu khung a) Các ngăn bên: đây là một cặp khôngđối xứng chứa thận và các cơ quan khác Mỗi bên được chia bởi cân thành bakhoang riêng biệt: khoang trước thận, khoang quanh thận và khoang sau thận.Khoang trước thận chứa một phần của đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng

và tụy Khoang quanh thận chứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạchmáu và bạch huyết Khoang sau thận chỉ chứa tổ chức liên kết b) ngăn mạchmáu trung tâm kéo dài từ D12 đến L4 - L5, nằm giữa và sau hai khoang thận,nằm trước cột sốngchứa động mạch chủ bụng và các nhánh của nó, tĩnh mạchchủ dưới và mạch máu liên kết, chuỗi bạch huyết và thân giao cảm bụng c)hai khoang đối xứng phía sau chứa cơ thắt lưng lớn nối với cơ vuông thắtlưng và đôi khi là cơ thắt lưng nhỏ

1.1.2.2 Sự liên kết giữa các khoang sau phúc mạc

* Khoang trước thận

Có rất nhiều đường liên kết khác nhau giữa khoang trước thận với mạctreo và khung chậu được tóm tắt trong hình 1.4 hình 1.5 mô tả sự liên kết giữanang giả tụy và đại tràng xuống

của các động mạch chậu [8] ] Dịch hoại tử có khả năng lan rộng lên: về phíavùng trần gan và trung thất, một số trường hợp tình trạng hoại tử tụy và tổchức lân cận lan xuống tiểu khung và có thể lên đến vùng trần gan, kích thíchgây phản ứng tràng dịch màng phổi.

* Khoang sau thận

Khoang này liên kết với mỡ tiền phúc mạc bằng cách chạy dọc theo cânsau, kết hợp với thành phúc mạc, các cân bên và cân chéo tạo nên 1 khoangtrống để 2 khoang sau thận có thể thông với nhau [9] ] Một đường thôngkhác giữa 2 khoang là khung chậu đi dọc theo niệu quản, giống như đườngthông giữa 2 khoang trước thận Chính vì vậy, trong viêm tụy hoại tử, các tổchức phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóa lỏng có thể tạodòng chảy hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận và sau thận vàthông thương 2 bên với nhau

1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử

Hiện nay VTC hoại tử ở không do nguyên nhân cơ học ở nước ta ngàycàng tăng Nhiều nghiên cứu đều thống nhất VTC hoại tử do nhiều nguyênnhân gây ra [10],[11],[12],[13]

1.2.1 Nguyên nhân cơ học

- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn phần thấp OMC, giun chuiống mật

- Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc nội soi ngượcdòng lấy sỏi Tắc ống tụy do u đầu tụy, u Vater, bất thường giải phẫu ( bấtthường kênh chung mật tụy) [14]

1.2.2 Nguyên nhân do rượu

- Là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy hoại tử, phổbiến ở Châu Âu, nguyên nhân này ở Việt Nam ngày càng tăng

1.2.3 Nguyên nhân khác

- Sau phẫu thuật, do chấn thương

- Do rối loạn chuyển hóa (tăng tryglycerit máu, tăng canxi máu: như utuyến giáp, cường cận giáp )

- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus

- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại

tử, Schonlein Henock

- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini

- Viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% cáctrường hợp [15]

1.3 Cơ chế viêm tụy hoại tử

Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy hoại tử được gây ra bởi sự hoạt hóatrypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạthóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2, hoạt hóa hệ thống kinin,hoạt hóa hệ thống bổ thể, hệ thống Sau khi trypsinogen hoạt hóa thànhtrypsin, phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗcủa các chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa củacác tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho[16],[17],[18]

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêmdính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính nhưICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các

tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất cácchất trung gian viêm trong viêm tụy hoại tử là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội

mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơnnhân Các chất hóa học như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,các chất chuyển hóa của acide arachidonic dẫn đến tăng tính thấm mạch, điềubiến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ và mô lân cận, gâyphản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác Khởiđầu đáp ứng lâm sàng với VTC hoại tử là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống,

mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng,hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong Các chất trunggian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêmđược đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 vàIL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sảnxuất các cytokine [19]

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy [20]

1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử [21],[22]

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp (thường khởi

phát cấp tính, đau dữ dội, đau thượng vị xuyên ra sau lưng)

Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc

buồn nôn Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầytức khó chịu do liệt ruột cơ năng [23] [24],[25] [26]

- Sốt: Bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử thương sốt, sốt cao và kéo dài.

Thường không phân biệt được sốt trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn hoăc viêmtụy hoại tử có biến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử hoặc quanh tụyhoặc áp xe tụy nếu chỉ dựa vào đặc điểm sốt

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hìnhthái học [23]

- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứngđáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng [27]

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêuchuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:

Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong,

không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò

Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm

theo phảnr ứng thành bụng PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễnhầm với thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái Dấu hiệu này được Robson

và Korte mô tả năm 1906

Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner)hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen), là dấu hiệu nặng biểu hiện của hoại tửchảy máu vùng tụy và quanh tụy.

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Huyết học:

- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu VTC hoại

tử có chảy máu

1.4.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Amylase máu: Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau

đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bìnhthường trong khoảng 1 tuần [28] Trong một số trường hợp amylase máukhông tăng (do quá thời kỳ tăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy

Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Amylase niệu

thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụngchẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh [29]

Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu.

Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán

và theo dõi bệnh tốt hơn Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máuphức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được

sử dụng trong chẩn đoán Bình thường lipase dưới 250U/l

Các xét nghiệm thông thường khác:

Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận

Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiếtinsulin,tăng tiết catecholamin và glucagon

Canxi máu: canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thànhcác vết nến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khácnhư nhồi máu cơ tim, viêm màng não Trong VTC hoại tử nồng độ LDH tăngtrên 350U/L thì tiên lượng nặng.

CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng

Men Transaminase (SGOT, SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng caohơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường Cần phân biệt với tăngtransaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT

Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC có suy đa tạng, tắc mật.Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặctrong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao Nồng độ các mennày cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh

Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều.

Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khốidịch

Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy,

ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu

Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas.

 Chụp cắt lớp vi tính

 Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tụy hoại tử:

 Tổn thương tại nhu mô tụy: Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng, bờ tụykhông đều không rõ nét, bờ tụy mờ đi, khó phân biệt gianh giới nhu mô với

tổ chức mỡ xung quanh tụy là biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy.

Tỷ trọng nhu mô trước tiêm không đều trong trường hợp hoại tử chảymáu, nhu mô tụy lành sau tiêm thuốc cản quang tỷ trọng tăng Nhu mô tụy bịhoại tử bắt thuốc không đồng nhất, không thay đổi tỷ trọng so với các lớp cắtkhông tiêm thuốc ở cùng một vị trí

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC hoại tửdựa vào CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch,gọi là “CT severity index” (CTSI) Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩnvàng” để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của VTHT qua

đó giúp tiên lượng bệnh Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính(0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển cácbiến cố tại chỗ Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức

độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độhoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong Bệnh nhân có CTSI là 0-1điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có

tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92% Các bệnh nhân có CTSI > 5điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so vớicác bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [30],[31]

Bảng 1.1 Bảng phân loại của Balthazar[32]

Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh

tụy và mất đường viền của bờ tụy

2

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy 4

Mức độ hoại tử Điểm mức độ hoại tử

Hoại tử < 30% tụy 2

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử

Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu có thể thấy:

Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận: bình thường lớp mỡ này có tỷ trọng

âm Thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng

Dày các cân thận: bình thường các cân này mỏng không quan sát thấy,dày cân khi quan sát thấy và thường > 3mm

Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt là cân Gérota trước trái, dày thành cáctạng rỗng lân cận

Phát hiện các biến chứng:

Tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên

Dòng chảy hoại tử xa tụy: biểu hiện bằng hội chứng khối, tỷ trọng củadịch, không hoặc bắt ít thuốc cản quang Vị trí có thể thay đổi: mạc nối nhỏ,khoang sau phúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng [33]

Các tổn thương mạch máu trong trường hợp VTHT chảy máu

 Chụp cộng hưởng từ

Tổn thương tụy hoặc giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếuchảy máu, tăng tín hiệu trên T2W, các ổ dịch ngoài tụy, quanh tụy tăng tínhiệu trên T1W, T2W, phát hiện sớm các biến chứng mạch máu

bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc Tràn dịch màng phổi haygặp tràn dịch màng phổi trái.

* Chẩn đoán xác định khi có:

Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/ hoặc lipase máu tăngtrên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình củaviêm tụy hoại tử trên siêu âm hoặc chụp CT dựa vào thang điểm Balthazar

Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày, tắc ruột, lồng ruột, sỏi tiết niệu

1.5 Biến chứng của viêm tụy hoại tử

1.5.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của viêm tụy hoại tử có thể đi từ suy giảm tuầnhoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong nhữngthể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao Tử vong sớm do viêm tụy hoại tử thường

do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn[27],[34],[35],[36] [37]

- Trụy tim mạch

- Suy hô hấp

- Suy thận

- Biến chứng ở dạ dày ruột:

Bụng trướng do liệt ruột cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện

Loét trợt nông hoặc ổ loét ở dạ dày-tá tràng

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng [3],[24],[34],[38] [39]

- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan

thận, lách thận Những ổ dịch này thường không có vách

- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,

dịch máu cũ, tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặcxám đen lẫn những mảnh tổ chức hoại tử Những ổ này có thể ở trong nhu mô

tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy, lan ra xung quanh theo dòng chảy và kênh thôngvới nhau giữa các khoang sau phúc mạc, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậucung mạc nối và theo các rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.

- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng

tổ chức hoại tử Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùngthường xuất hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh Bệnh nhân thường sốt cao daođộng Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy

có thể có vi khuẩn hoặc vô khuẩn

- Nang giả tụy cấp tính:Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu.

Nang giả tụy có vỏ là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt Khác với nang thật, mặttrong vỏ nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ Thường gặp một nanggiả tụy nhưng cũng có khi gặp hai hoặc nhiều nang, sự thoái lui có thể xảy ranhưng hiếm gặp sau 8 tuần Nang giả tụy có thể gây các biến chứng như: chèn

ép gây tắc mật, tắc ruột, có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa,

vỡ vào trong ổ bụng, bội nhiễm và trở thành áp xe

- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm

có tính chất phá hủy rất mạnh gây tổn thương các tạng xung quanh như tátràng, đại tràng ngang gây thủng ruột, hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc

- Biến chứng mạch máu:

Giả phồng động mạch: hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ Siêu

âm màu, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, CHT có thể chẩn đoán và chẩnđoán phân biệt với nang giả Khối giả phồng thường phát triển từ động mạchlách, động mạch tụy, hoặc một nhánh động mạch tụy

1.6 Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 (APCWG)

Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất quốc tế về phân loại viêm

tụy cấp Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh được

sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa còn chưa rõ ràng

và chưa được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học (nộikhoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh) Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học củaVTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn thương nhu

mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào chẩn đoánhình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến chứng đã tạo

ra sự cần thiết phải thay đổi và cập nhật từ phân loại Atlanta 1992

Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:

1 Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng

2 Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh

3 Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy

Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểmlâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớmcủa bệnh Giai đoạn này hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩnđoán hình ảnh và trong phẫu thuật Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyêngia về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [23] Đó là điềukiện bắt buộc cần có sử sửa đổi và cập nhật

1.6.1 Phân loại theo lâm sàng

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hìnhthái học [23]

- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứngđáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêuchuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:

+ Mạch >90 lần/phút;

+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;

+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;

+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;

+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân viêm tụy hoại tử trên cơ địa: suy thận, bệnh

lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là viêm tụy hoai tử nặng

* Giai đoạn sau 1 tuần

Sau 1 tuần, viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thangđiểm Marshall chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cảcác đơn vị, như lâm sàng, điều trị Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụngthang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng

đó ≥ 2 điểm

Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ

CUTE PANCREATITIS (Viêm tụy cấp)

Walled-off necrosis (WON)

90%

2013 Revised Atlanta Classification

1.6.2 Phân loại theo tổn thương

hình thái của VCT hoại tử

[23]

1.7 Tiên lượng trong VTC hoại tử

1.7.1 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay

đổi từ 55-75 theo các nghiên cứu khác nhau [40]

- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên

Interstitial edematous pancreatitis

(IEP)

( Viêm tụy thể phù)

Necrotizing pancreatis (gland of peripancreatic tissue)

Viêm tụy hoại tử

*(APFC)

Acute necrotic collection

*Pseudocyst 10%

- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC hoại tử thường được xem không có

liên quan đến tiên lượng của bệnh Một số nghiên cứu xem rượu là nguyênnhân gia tăng nguy cơ VTC hoại tử [40]

- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành

bụng hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turnerthường có liên quan đến tiên lượng bệnh [40]

Triệu chứng toàn thân: VTC hoại tử được coi là nặng khi có các dấu

hiệu suy tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mmHg; suy thận:creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 380C, BC máu > 20 G/l [23],[40]

1.8 Điều trị viêm tụy hoại tử

Điều trị VTC hoại tử phải kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa,không có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào

1.8.1 Nội khoa

* Hồi sức tuần hoàn[41],[42]: Bù đủ dịch cho BN, BN nặng cần đặt

ống thông TMTT, cần đánh giá tuần hoàn ở Bn VTC hoại tử

* Hồi sức hô hấp : Cung cấp oxy đủ bão hòa, chọc hút và dẫn lưu dịch

màng phổi, dịch ổ bụng và các biện pháp làm giảm ALOB khác là rất cần thiết

* Hồi sức thận: Bù đủ dịch, đảm bảo tưới máu than, LMLT, lọc máu

ngắt quãng

* Hồi sức chống đau:

* Kháng sinh: Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dự phòng giúp giảm

tỷ lệ nhiễm trùng trong viêm tụy hoại tử được chứng minh bằng chụp cắt lớpnhưng có thể không cải thiện khả năng sống sót [42]

* Nuôi dưỡng: VTC hoại tử nặng: nuôi dưỡng tĩnh mạch 24 – 48 giờ

đầu.[43], ăn đường miệng sớm qua miệng, ống thông dạ dày.

1.8.2 Điều trị can thiệp và phẫu thuật

Điều trị viêm tụy cấp hoại tử được điều trị theo phương pháp bậc thang,

tóm tắt bằng 3D: Delay, Drain và Debride Trong đó, Delay (trì hoãn), bệnh

nhân được trì hoãn can thiệp và phẫu thuật tối đa, tuân thủ theo nguyên tắc 4

tuần, điều trị hồi sức, kháng sinh đến khi dịch, tổ chức hoại tử vỏ hóa Drain

(dẫn lưu) bằng các biện pháp: qua da (Percutanous catheter drainage – PCD),xuyên thành dạ dày (Endoscopic transluminal drainage – ETD)

Debride (Cắt lọc) bao gồm: Lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc qua da

(MARPN), phẫu thuật nội soi lấy tổ chức hoại tử qua dạ dày, phẫu thuật nộisoi hỗ trợ lấy tổ chức hoại tử (VARD), nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ chứchoại tử (ETN – Endoscopic transluminal Necrosectomy), mổ mở cắt lọc tổchức hoại tử

Hiệu quả của phương pháp bậc thang đã được chứng minh đem lại kếtquả tối ưu hơn nhiều so với mổ mở ngay từ đầu Biến chứng nặng và tử vong

từ 69% xuống còn 44% so với mổ mở ngày từ đầu, các biến chứng lâu dàinhư suy tụy, tiểu đường từ 38% xuống còn 16%, chi phí điều trị cho VTHTcũng giảm đến 12% Phương pháp tiếp cận này khác với mổ mở truyền thống,thay vì lấy tổ chức hoại tử thì chúng ta chỉ tiến hành kiểm soát nguồn nhiễmkhuẩn Việc thành lập nhốm đa chuyên khoa: ngoại khoa, nội tiêu hóa, chẩnđoán hình ảnh và hồi sức là rất cần thiết

1.8.2.1 Can thiệp qua da (PCD) [44] [45] [46]

Năm 1998, Freeny và cộng sự lần đầu tiên mô tả dẫn lưu qua da dướihướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để giải quyết tạm thời tình trạng nhiễmtrùng và hơn một nửa số lượng bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật trên [38]

Kể từ đó PCD như là một lựa chọn đầu tiên để điều trị Thậm chí phươngpháp này có thể cho phép can thiệp sớm khi thời điểm sớm các phương pháp

mổ mở có thể có tỷ lệ tử vong rất cao [47]

1.8.2.2 Phương pháp nội soi ổ bụng

Phương pháp nội soi không được sử dụng rộng rãi và chưa nhiềunghiên cứu đề cập đến kỹ thuật này [48] Parekh đã mô tả kỹ thuật nôi soi hỗtrợ để dẫn lưu ổ hoại tử tụy trên 19 bệnh nhân Chỉ định cho bệnh nhân hoại

tử, suy tạng tiến triển hay triệu chứng kéo dài Tỷ lệ thành công 77% tuynhiên tỷ lệ tử vong lên tới 11% và tỷ lệ biến chứng 58% (rò tụy, nhiễm trùngvết mổ và hoại thư) [38] Có thể tạo đường hầm bằng cách đặt 1 stent kimloại, sau đó tiến hành cắt lọc nội soi nhiều lần là một biện pháp ngày càngđược sử dụng để thay thế phương pháp mổ mở [44]

1.8.2.3 Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc

Phương pháp này thực chất là biến đổi của phương pháp soi ổ bụng vàbao gồm các biến đổi về kỹ thuật sử dụng một đường rạch qua da, thườngđược hướng dẫn dưới siêu âm và CT Nội soi ống tiêu hóa, tiết niệu thậm chínội soi ổ bụng được sử dụng để cung cấp cái nhìn trực tiếp vùng hoại tử Tiếp

đó một đường rach sẽ được thực hiện ở sườn lưng trái hoặc dưới sườn trái 7cm Mở vào và rửa ổ hoại tử được thực hiện cho đến khi giải quyết hết hoại

5-tử Kỹ thuật trên được mô tả như mở ổ hoại tử sau phúc mạc có trợ giúp củanội soi (VARD)

1.8.2.4 Nội soi ống tiêu hóa

Có 2 phương pháp: dẫn lưu ổ hoại tử qua nội soi hoặc lấy tổ chức hoại

tử qua nội soi

Dẫn lưu ổ hoại tử tụy qua nội soi ống tiêu hóa được sử dụng rộng rãinhư một phương pháp can thiệp tối thiểu Phương pháp có thể chọc thủng trựctiếp vào chỗ phồng lên khi soi nhìn thấy hoặc sử dụng siêu âm nội soi để xácđịnh ổ hoại tử [49] Phương pháp sử dụng siêu âm nội soi giúp thực hiện kỹthuật chính xác hơn Dưới hướng dẫn của nội soi, một kim cỡ 19 và 1 guide

kim loại được chọc vào ổ hoại tử sau đó bơm bóng dãn lên tới 8mm, sau đóđặt 2 hoặc hơn stent nhựa có đầu cong vào ổ, rửa ổ hoại tử bằng 1 lít nướcmuối sinh lý trong vòng 24h Bakker và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm dẫn lưuqua nội và phẫu thuật thấy dẫn lưu qua nội soi giảm phản ứng viêm rõ quaxét nghiệm IL-6, đặc biệt trong 24h đầu Điều này cũng phản ánh qua suy đatạng (0%-50%), rò tụy (10% & 70%), tỷ lệ chết và biến chứng cũng giảmnhiều (20% & 80%) [50] Khi các phương pháp trên vẫn chưa hiệu quả-> tiếnhành lấy tổ chức hoại tử qua nội soi Đường vào nang được mở rộng, tổ chứchoại tử được lấy ra bằng các dụng cụ đặc biệt Sau khi lấy thì chỗ mở đượcđặt stent hoặc ống thông vào dạ dày.

1.6.1.5 Phương pháp phối hợp (Hybrid Approach)

Gần đấy, phương pháp “step-up” trong quy trình điều trị cấp hoại tửnhiễm trùng đang trở nên phổ biến phương pháp này sử dụng dẫn lưu qua dahoặc qua nội soi để làm giảm tình trạng nhiễm độc Nếu phương pháp nàythất bại trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, bước tiếp theo sẽ sử dụng dẫn lưu

ổ hoại tử sau phúc mạc tối thiểu, VARD hoặc đặt ống cứng qua nội soi Mụcđích chính của phương pháp này là kiểm soát nhiễm độc Phương pháp làmgiảm tỷ lệ biến chứng và tử vong

1.8.2.6 Phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật trong giai đoạn sớm tỷ lệ chết có thể lên tới 65%,tuy nhiên phẫu thuật trong giai đoạn muộn lại thấp hơn, khoảng 27%, thậm chí10-20% phụ thuộc vào các trung tâm Đường mổ có thể dưới sườn hoặc đườngtrắng giữa Vào khoang sau phúc mạc có thể qua mạc nối nhỏ, mạc nối lớnhoặc qua mạc treo đại tràng, dẫn lưu tối đa các ổ hoại tử và bảo tồn tối đa các

mô còn sống, tránh gây chảy máu và tổn thương đường tiêu hóa Cắt túi mật vàdẫn lưu đường mật được chỉ định trong trường hợp có sỏi túi mật [53],[54]

Hai kỹ thuật mổ mở được mổ tả:[1] Sandwich technique: mở vết dẫn

lưu rộng, đặt các mesh hoặc gạc làm sạch tổ chức hoại tử bệnh nhân đượcđưa vào nhà mổ sau 48h một lần để làm sạch tổ chức hoại tử cho đến khi tổchức hạt mọc lên thay thế các khoang do hoại tử gây nên Vết thương có thểđược phủ bởi các loại băng đặc biệt đặt ở mép của cân Vết thương có thểđóng thì hai khi tổn thương hoại tử đã hồi phục [38],[53] Rửa liên tục saumổ: vùng hoại tử được đặt vào hai hoặc hơn các ống dẫn lưu Nên đặt các ốngkích cỡ khác nhau, ống nhỏ để cho nước rửa vào, ống to cho nước ra Tronghai kỹ thuật này thì hầu hết các tác giả đều chọn kỹ thuật thứ hai [38]

Phẫu thuật có thể gây các biến chứng trong mổ như thủng tạng, suytạng, nhiễm trùng, chảy máu Biến chứng lâu dài có thể gặp thoát vị, rò tiêuhóa, hẹp đường tiêu hóa, rò tụy Ngoài ra biến chứng lâu dài về suy tụy nộitiết và ngoại tiết cũng có thể gặp Tỷ lệ biến chứng trong mổ dẫn lưu tụy có tỷ

lệ 34%-95% và tỷ lệ chết 10-20% trong hầu hết các nghiên cứu

có tỷ lệ 34%-95% và tỷ lệ chết 10-20% trong hầu hết các nghiên cứu [52]

Quan niêm rằng hoại tử nhiễm trùng yêu cầu phải phẫu thuật cũng đãthay đổi bởi nhiều nghiên cứu Điều trị kháng sinh đơn thuần có thể giải quyết