Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện việt đức từ 11999 102003

0 Những chữ viết tắt BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính MTHT : Mở thông hỗng tràng MTTM :Mở thông túi mật VTC : Viêm tụy cấp VTCHT : Viêm tụy cấp hoại tử XHTH : Xuất huyết tiêu hoá HCMN : Hậu cung mạc nối Đặt vấn đề Viêm tụy cấp bệnh lý cấp tính ổ bụng, men tụy đợc hoạt hoá tuyến tụy gây tợng tự tiêu huỷ tổ chức tụy quan lân cận Bệnh phổ biến xuất với số lợng ngày tăng, theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh Mỹ 11/100.000 dân, Anh 7,3/100.000 dân [35], [40] VTC đợc chia làm hai thể: thể phù thể hoại tử Khoảng 80% VTC thể phù đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thờng phục hồi vòng tuần không để lại di chứng [7], [9], [20] Còn khoảng 20% VTC thể hoại tử với biểu lâm sàng rầm rộ nh sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng víi tû lƯ tư vong vµ biÕn chøng cao tõ 20 -50% [27], [30], [45], [51] Trong 70% trờng hợp tử vong nguyên nhân nhiễm trùng liên quan đến nhiễm trùng [44], [60] Ngày nhờ hiểu biết nguyên nhân, chế bệnh sinh, nhờ tiến chẩn đoán hình ảnh hồi sức cấp cứu, mà thái độ xử trí kết điều trị VTC có thay đổi bản: - Đối với VTC nguyên nhân học mà thờng sỏi mật, giun, đòi hỏi phải đợc phẫu thuật nội soi để giải nguyên nhân sau hồi sức toàn thân ổn định - Còn với VTC không nguyên nhân học chủ yếu điều trị nội khoa, phẫu thuật đặt VTCHT có biến chứng nh: nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu ho¸, ¸p xe tơy [27], [38], [49] BƯnh thêng diƠn biến nặng, phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn đặc biệt tỷ lệ biến chứng tử vong cao Cho tới việc điều trị VTCHT gặp nhiều khó khăn cha thống nhất, định mổ nào, thời gian thuận lợi cần làm mổ Bởi tiến hành đề tài: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không nguyên nhân học Bệnh viện Việt Đức từ 1/199910/2003 nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VTCHT không nguyên nhân học Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật VTCHT qua nhận xét định, thời điểm mổ phơng pháp phẫu thuật Chơng Tổng quan 1.1 Nhắc lại sơ lợc giải phẫu - sinh lý tơy 1.1.1 Gi¶i phÉu häc tun tơy 1.1.1.1 Vị trí hình thể tụy: Kích thớc tơy thay ®ỉi rÊt nhiỊu tïy theo tõng ngêi nhng chiều dài thay đổi từ 16-20cm Tụy có hình chữ S hay trông giống nh búa dẹt theo chiỊu tríc sau víi hai ®é cong lâm sau để ôm lấy cột sống lõm trớc để ôm lấy mặt sau dày Tụy có hai mặt trớc sau, hai bờ dới từ đoạn II tá tràng đến rốn lách Trọng lợng trung b×nh tõ 70-80 gram Tỉ chøc tơy rÊt mỊm cã màu trắng ngà Hình 1.1 Hình cấu trúc giải phẫu tụy Tụy đợc chia làm phần: Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm hình vuông có tá tràng bao quanh, phía dới đầu tụy có móc tụy Giữa đầu tụy thân tụy có khuyết hay gọi eo tụy Cùng với phần xuống tá tràng, đầu tụy liên quan phía sau víi cét sèng lng LI-LII Cỉ tơy: dµi 2cm, cao 3cm, dày 3cm Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm Mặt trớc thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dày đợc phủ phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúc mạc từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng Bờ thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dới phía sau mạc treo đại tràng ngang Đuôi tụy: dài, ngắn bất thờng tùy theo ngời, di động mạc nối tụy lách [4] 1.1.1.2 Các ống tiết tụy: Dịch tụy đợc bào tiết qua hai ống tiết ống tụy (ống wirsung), ống tụy phơ (èng santorini) èng tơy chÝnh: ch¹y theo trơc däc từ đuôi tụy đến thân tụy chếch lên chút Đến khuyết tụy cong xuống dới tới nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bãng gan tôy (bãng vater) èng tôy chÝnh nhËn sù đổ vào toàn nhánh bên nên hình dạng trông giống nh èng tơy phơ: èng tơy phơ tiÕp nèi víi èng tụy cổ tụy đổ vào mặt sau tá tràng nhú tá bé, phía nhú tá lớn (bóng vater cm) Các hình ảnh giải phẫu chiếm 70 - 80% trờng hợp, lại gặp trờng hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng ống tụy phụ ống dẫn đổ vào tá tràng Trờng hợp ống tụy dẫn dịch tụy phần đầu móc đổ vào nhú tá lớn, tác giả gọi tợng chia đôi tụy (Pancreas division) Đây kết biến loạn giải phẫu bẩm sinh nguyên nhân gây VTC [2] 1.1.2 Sinh lý tụy Tụy tuyến tiêu hóa vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết Chức nội tiết: tụy nội tiết insulin glucagon đổ vào máu giúp cho điều hòa chuyển hóa đờng thể Chức ngoại tiết: nang tiết, tiết dịch tụy có men trysin, chymotrysine, amylase, lypase Các ống nhỏ tiết lợng lớn dung dịch bicacbonat hỗn hợp tụy ngoại đổ vào ống Wirsung Các men tiêu hóa protein bao gồm: trypsin, chymotrysine, carboxy polypeptydase, men đợc tiết dới dạng tiền men không hoạt động, vào đến tá tràng đợc hoạt hóa thành dạng hoạt động có tác dụng tiêu huỷ protein Các men tiêu hóa glucide: men amylase dịch tụy phân huỷ glucide Các men tiêu hóa lipid: lipase dịch tụy men tiêu hóa mỡ trung tính quan trọng Dịch tụy có số lợng lớn lipase đủ để tiêu hóa toàn mỡ trung tính Men (cholesteroleste hydrolase) thủy phân cholesteroleste để giải phóng acid béo [2] 1.2 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp nhng nguyên nhân nghiện rợu, sỏi mật, giun chui ống mật chủ yếu chiếm đến khoảng 70% trờng hợp [9], [35], [49] Một số nguyên nhân khác gặp hơn: Viêm tơy cÊp sau mỉ: nhÊt lµ phÉu tht vïng bơng nh dày, đờng mật, tụy Sau can thiệp nội soi: chụp đờng mật nội soi (CPRE) nội soi ngợc dòng lấy giun, có cắt tròn oddi (SE) Viêm tụy cấp giải phẫu tụy bất thờng (tụy chia đôi) VTC tắc ống tụy: u đầu tụy, tắc tá tràng Ngoài gặp VTC nguyên nhân loại khoảng 20% [2] 1.3 SINH Lý BệNH Bình thờng men tiêu protein tụy nh trypsin, chymotrypsin, elastase đợc tiết dới dạng tiền men (proenzyme) theo ống dẫn tụy đổ vào tá tràng, chúng đợc hoạt hoá men Enterokinase tá tràng tiết để phân huỷ protein thức ăn Khi tiền men bị hoạt hoá tổ chức tụy gây phân huỷ tổ chức tụy dẫn đến VTC với rối loạn bệnh lý (sơ đồ) Sơ đồ rối loạn VTC Tụy Tiêu huỷ nhu mô Hoạt hoá yếu tố tụy đông máu Chảy máu hoại tử nhu mô tụy (Bradykini, Histamin) Rối loạn tính thấm thành mạch gây Mất nớc, điện giải, máu đau thoát mạch Phù phổi, suy gan, thận Giảm khối lợng tuần hoàn Để giải thích nguyên nhân Shockvà chế VTC có nhiều giả thuyết đợc đa ranặng nhng cha có giả thuyết giải toàn vấn đề 1.3.1 Thuyết đờng dẫn sỏi, giun thắt Oddi bị co thắt làm tắc bóng Walter gây trào ngợc dịch mật vào ống Wirsung áp lực ống Wirsung tăng, yếu tố kết hợp làm cho tiền men trypsin chuyển thành trypsin tuyến tụy gây VTC Giả thuyết giải thích cho trờng hợp VTC sỏi giun chui lên đờng mật, lên ống Wirsung Tuy nhiên giả thuyết không hợp lý ngời ta thấy: - Dịch tụy có áp lực cao dịch mật áp lực ống tụy cao tá tràng 12mmHg - Khi chụp đờng mật ngợc dòng chụp đờng mËt qua Kerh ngêi ta thêng thÊy thuèc trµo vµo ống tụy nhng không gây VTC - Những trờng hợp sỏi tụy gây tắc hoàn toàn ống tụy nhng không gây VTC 1.3.2 Thay đổi tính dẫn ống tụy Niêm mạc ống tụy không cho phân tử 3000DA dẫn qua, tính dẫn niêm mạc ống tụy tăng men phospholipase A trypsiu Elastase từ ống tụy dẫn vào mô kẽ, phá huỷ tổ chức tụy gây VTC 1.3.3 Thuyết oxy hoá mức Levy (1993) cho VTC xảy có sản xuất mức gốc oxy hoá tự peroxyd đợc hoạt hoá tợng cảm ứng men hệ thống Microsom 1.3.4 Thut chÊn th¬ng: Sang chÊn tơy chấn thơng phẫu thuật gây VTC 1.3.5 Thuyết mạch máu: mạch máu bị co thắt tắc gây nhồi máu tổ chức tụy dẫn ®Õn VTC 1.3.6 Thut nhiƠm trïng: c¸c vi khn qua đờng máu xâm nhập vào tổ chức tụy gây nhiễm trùng dẫn đến VTC 1.4 GIảI PHẫU BệNH Năm 1997 Hội nghị Quốc tế Alanta thống nhÊt chia VTC thµnh hai thĨ: lµ VTC thĨ phï VTC thể hoại tử 1.4.1 VTC thể phù - Về đại thể: tổ chức tụy to bình thờng, căng phù nh đợc phong bế novocain, tổn thơng khu trú đầu, thân, đuôi tụy lan réng toµn bé tun tơy Tỉ chøc mì xung quanh tụy sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang cuống gan phù mọng ổ bụng có dịch màu hồng Trên mạc treo, mạc nối có điểm hoại mỡ trắng ngà kết hợp Ca++ acid béo - Về vi thĨ: cã hiƯn tỵng phï kÏ cđa tơy, cã thĨ có tợng hoại tử tổ chøc mì xung quanh tơy 1.4.2 VTC thĨ ho¹i tư - Về đại thể: tụy to, có ổ hoại tử xám đen xen lẫn vào vùng xuất huyết, tợng hoại tử khu trú rải rác hoại tử hoàn toàn tổ chức tụy, 76 85% Ngợc lại tác giả nớc chủ yếu ®i ®êng díi sên bªn Theo Beattie [31] ®êng mổ dới sờn bên 93%, đờng trắng 3% đờng phối hợp 3% Có lẽ thể trạng ngêi níc ngoµi nhÊt lµ ngêi cã ti thêng to béo nên đờng vào tụy khó đờng trắng khó khăn hạ góc đại tràng để vào tụy dẫn lu tổ chức hoại tử đợc triệt để + Đối với phơng pháp phẫu thuật tụy quan điểm trớc trờng hợp tụy tổn thơng hoại tử kh trú cắt tụy bán phần cắt toàn tụy Ngày đa số phẫu thuật viên trí nên mở bao tụy lấy tổ chức hoại tử không cắt tụy tỷ lệ biến chứng tư vong cao tõ 50 - 80% vµ biÕn chøng thờng gặp rò tụy đái đờng sau mổ [1], [30], [38] Trong nghiên cứu 91.1 % BN đợc lấy tổ chức hoại tử, dẫn lu ỉ tơy 4.4% chØ dÉn lu hËu cung mỈc nối, dẫn lu ổ bụng Đáng ý BN cắt thân đuôi tụy BN tử vong Qua bảng 3.23 phân tích mối liên quan phơng pháp phẫu thuật tử vong ta thấy phơng pháp lấy tổ chức hoại tử, dẫn lu ỉ tơy cã tû lƯ tư vong 17% phơng pháp cắt thân đuôi tụy tỷ lệ tử vong 100% Tuy nhiên khác biệt ý nghÜa thèng kª víi p > 0.05 cã lÏ số lợng BN làm theo phơng pháp cha đủ để đánh giá + Theo Farkas céng sù [36] mét nghiªn cøu ë 175 BN VTCHT đợc điều trị phơng pháp phẫu thuật lấy tỉ chøc tơy ho¹i tư, dÉn lu ỉ tơy, rưa ỉ bơng réng r·i sau mỉ 77 qua nh÷ng èng dẫn lu đợc đặt trình phẫu thuật Kết có 11 BN (6.3% tử vong Cũng theo tác giả thành công việc tới rửa ổ bụng phụ thuộc vào số lợng vị trí ống dẫn lu theo tác giả nên dùng từ - 11 ống dẫn lu chất dẻo to, có tráng silicon dẫn lu tụy dẫn lu ổ bụng qua dùng lợng lớn dung dịch nớc muối sinh lý để tới rửa ổ hoại tử Phơng pháp vừa không gây chấn thơng cho tụy mà lÊy bá tỉ chøc ho¹i tư nhiƠm trïng Theo Hollender [38] nên tiến hành phẫu thuật từ ngày thứ trở lấy tổ chức hoại tử PTV nên sử dụng tay kỹ thuật dễ làm nguy hiểm phơng pháp cắt bỏ tổ chøc ho¹i tư Dittich còng cho r»ng phÉu tht kinh nghiệm PTV quan trọng để xác định tổ chức lành tổ chức hoại tử đặc biệt với trờng hợp hoại tử lan tỏa bề mặt nhng phần trung tâm tụy lại lành việc lâý bỏ tổ chức hoại tử tay cần thiết [53], [58] + Trong phẫu thuật nên rạch rộng ổ dịch viêm tổ chức hoại tử sau phúc mạc động tác quan trọng, nhờ dịch viêm chứa nhiều men tiêu huỷ protein chất trung gian hoá học đợc giải phóng trình viêm đợc dẫn lu cách triệt để [49] Để đảm bảo dẫn lu dịch tổ chức hoại tử đợc triệt để, thờng tiến hành hạ góc đại tràng phải trái, sau đặt ống dẫn lu chất dẻo có kích thớc lớn nhiều lỗ, thờng từ - ống dẫn lu đặt vào vùng dễ ứ đọng 78 Những trờng hợp tụy hoại tử nhiều, ổ đọng dịch lớn sau phúc mạc lan xuống hố chậu, thờng kết hợp dÉn lu víi tíi rưa ỉ ho¹i tư b»ng HTM 9% o pha Betadin qua sonde dÉn lu tõ ngµy thứ sau mổ Hình ảnh sonde dẫn lu bệnh nhân Trần đình L 55 tuổi số hồ sơ 10238 + Tríc cã quan ®iĨm cho r»ng chØ nên dẫn lu túi mật đờng mật bị giãn, bilirubin máu tăng nghi ngờ tắc mật sỏi giun Trong nghiên cứu năm 1993 Armengol cộng [24] cho thấy 80% BN đợc coi VTC nguyên phát sỏi mật nhỏ thông qua li tâm quan sát kính hiển vi cực phân nớc mật, kết có7% số BN bị VTC tái phát nhóm đợc cắt túi mật so với 22% số BN bị VTC tái phát nhóm không đợc cắt bỏ túi mật dẫn lu Trong nghiên cứu có 53 BN đợc dẫn lu mật (58.8%), 50 BN dÉn lu tói mËt chiÕm tû lƯ 56.2%, BN c¾t tói mËt, dÉn lu èng mËt chđ chiÕm tỷ lệ 3.3% nghi ngờ có sỏi có giun đờng mật Kết 79 gần tơng đơng với nghiên cứu Beattie [31] dẫn lu túi mật 55% Trong bảng 3.30 so sánh liên quan biến chứng mở thông túi mËt, chóng t«i thÊy: + 50 BN dÉn lu tói mËt, 16 BN cã biÕn chøng chiÕm tû lÖ 32% + 40 BN kh«ng më th«ng tói mËt, 16 BN cã biÕn chøng chiÕm tû lƯ 40% Sù kh¸c biƯt tỷ lệ biến chứng hai nhóm không cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0.05 Tuy nhiên kết bớc đầu cần có nghiên cứu đủ lớn sâu vấn đề Chúng cho dẫn lu đờng mật cần thiết có dấu hiệu chèn ép đờng mật nh Bilirubin máu tăng đờng mật giãn + Trong điều trị VTCHT bệnh nhân phải nhịn ăn qua đờng miệng kéo dài để tránh kích thích tiết dịch tụy, việc nuôi dỡng qua đờng tĩnh mạch kéo dài khó khăn có biến chứng Đặc biệt với BN nớc ta việc nuôi dỡng đờng tĩnh mạch tốn kém, việc mở thông hỗng tràng nuôi dỡng cho BN đóng vai trò quan trọng, theo Chu Mạnh Khoa [8], Jaber [62] nuôi dỡng đờng tiêu hoá cung cấp dinh dỡng mà trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột, ngăn cản lan tràn vi khuẩn viêm mạc ruột nội độc tố Thêm vào nuôi dỡng qua hỗng tràng làm giảm tiết dịch tụy so với nuôi dỡng qua đờng miệng giá thành rẻ so với nuôi dỡng đờng tĩnh mạch 80 Theo Hamvas [39] nghiên cứu cho thấy có giảm đáng kĨ tû lƯ biÕn chøng vµ tư vong cđa nhãm đợc nuôi dỡng qua hỗng tràng 11% so với nhóm không nuôi dỡng 18.5% Trong nghiên cứu nghi nhận 74.4% BN đợc mở thông hỗng tràng để nuôi dỡng, tỷ lệ tơng đơng với Beattie 80% Trong thời gian đầu cha có nhu động ruột BN nhịn ăn đợc nuôi dỡng hoàn toàn đờng tĩnh mạch, có nhu động ruột bắt đầu cho ăn, thờng cho ăn sữa Vivolnec Ensure Trong bảng 3.29 so sánh liên quan biến chứng mở thông hỗng tràng nhận thấy: + 67 BN mở thông hỗng tràng nuôi dỡng 17 BN có biến chøng chiÕm tû lƯ 25,3% + 23 BN kh«ng më thông hỗng tràng 15 BN có biến chứng chiếm tû lƯ 65% Sù kh¸c biƯt vỊ tû lƯ biÕn chứng hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Một số tác giả cho gặp biến chứng MTHT nh tắc ruột, rò tiêu hoá nhng nhóm nghiên cứu không gặp biến chứng Chúng gặp BN có biến chứng rò tụy, suy kiệt, tắc ống sonde mở thông hỗng tràng phải mổ lại để đặt lại sonde MTHT cho ăn sau BN ổn định dần viện Nh với lợi ích nuôi dỡng qua MTHT cho phẫu thuật VTCHT MTHT nuôi dỡng cần thiết, nhiên để đánh giá hết hiệu nh nhợc 81 điểm phơng pháp cần có nghiên cứu đầy đủ vấn đề 4.8 Bàn luận sử dụng kháng sinh VTCHT Trong nghiªn cøu cđa Fagniez [60] 70% trêng hợp VTCHT tử vong có liên quan trực tiếp gián tiếp đến nhiễm trùng Trớc tác giả quan niệm nên sử dụng kháng sinh trờng hợp VTCHT nhiễm trùng, VTCHT vô khuẩn không cần thiết Quan niệm ngày thay đổi, theo Beger [26], [27], hầu hết BN VTCHT vô khuẩn có điều trị kháng sinh dự phòng làm giảm bội nhiễm hoại tử tơy Theo Buchler [33] còng cho r»ng sư dơng kh¸ng sinh dù phßng tû lƯ nhiƠm trïng tỉ chøc tơy hoại tử giảm từ 70% xuống 34% Trong nghiên cứu có 33 BN đợc nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng, kết dơng tính 36.4% Tần xuất vi khuẩn hay gặp E.Coli 50%, loại vi khuẩn khác 50% bao gåm (Acruginos, A.Cinobacter E.Coli+ acruginos, Proteus+ Enteroccus) Theo Qamruddin A.O [24] Beger [48] v i khuẩn ổ hoại tư chđ u lµ vi khn gram (-) cã ngn gèc tõ ruét nh: E.Coli, Enteroccus, Enterobacter, Klebsiela C¸c vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức tụy hoại tử chủ yếu trực tiếp qua đờng thẩm lậu từ lòng đại tràng, tiểu tràng số qua đờng máu, khả qua đờng mật nh quan niệm trớc lµ rÊt Ýt 82 Theo Adam U vµ cộng [23] xâm nhập kháng sinh vào tổ chức tụy cao giai đoạn phù nhiƠm khn tơy phï cã thĨ xt hiƯn rÊt sím vây nên dùng kháng sinh sau đợc chẩn đoán, nên dùng kháng sinh phối hợp dùng từ 10-15 ngày Bởi vậy, nh tác giả khác cho việc sử dụng kháng sinh VTCHT cần thiết Nên dùng kháng sinh diệt khuẩn gram âm, phối hợp kháng sinh dùng kéo dµi tõ 10-15 ngµy, tèt nhÊt lµ dïng theo kÕt kháng sinh đồ để ngăn chặn nhiễm khuẩn thứ phát giảm tỷ lệ nhiễm trùng cho bệnh nhân 4.9 Kết điều trị sau mổ 4.9.1 Kết điều trị sớm sau mổ Qua nghiên cứu hồi cứu 90 BN mổ VTCHT không nguyên nhân học thu đợc kết sau: + KÕt qu¶ tèt: 58 BN chiÕm tû lƯ 64.4% + Kết trung bình: 15 BN chiếm tỷ lệ 16.7% + KÕt qu¶ xÊu : 17 BN chiÕm tû lƯ 18.9% Tû lƯ tư vong nghiªn cøu cđa chóng tơng đơng với nghiên cứu Werner(2002) [53] tỷ lệ tử vong 21,4%, thấp Vơng Thừa Đức (1984) [3] 36%, Trần Văn Phối (1991) [11] 42.8% Nhng cao Beger (1996) [27] 15,5% BN nhóm nghiên cứu phải mổ lại, tỷ lệ mổ lại trung bình là: 10%, số lần mổ trung bình cho BN 1,16 lần 83 Trong nghiên cứu Beattie cộng năm 2002 [31] tỷ lệ mổ lại trung bình 37%, số lần mổ trung bình cho BN 1,5 lần Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu là: 30.5 ngày, có BN nằm viện lâu 109 ngày 4.9.2 Nguyên nhân tử vong Trong nghiên cứu cđa chóng t«i cã 17 BN tư vong chiÕm tû lệ 18.9% Nguyên nhân tử vong SĐT chiếm 58,8%, chủ yếu suy hô hấp suy thận Tiếp nguyên nhân sốc nhiễm trùng, nhiễm độc không hồi phục (23.5%) Còn lại nguyên nhân khác XHTH BN, suy hô hấp cÊp mét BN, rß tơy nhiƠm trïng mét BN KÕt tơng tự Beattie (2002) [31] nguyên nhân tử vong SĐT: 43.5%, sốc nhiễm trùng 21.7%, chảy máu sau mổ 17.4%, lại nguyên nhân khác: suy hô hấp 4.3%, suy tim 4.3% Nh vậy: Suy đa tạng nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong hay gặp suy hô hấp suy thận 4.10 Bàn luận vỊ biÕn chøng sím sau mỉ Trong nghiªn cøu cđa chúng tôi: - Gặp nhiều biến chứng VTCHT tiến triển chiếm tỷ lệ 30 %, phải mổ lần hai cã BN, ®ã BN tư vong Tỷ lệ thấp Koop Bossha [44], biến chứng VTCHT tiến triển 52.9% Chúng thấy VTCHT tiÕn triĨn sau mỉ thêng cã biĨu hiƯn sau: BN vÉn ®au, sèt cao, bơng 84 thêng chíng, sonde dẫn lu ổ tụy không chảy nhiều dịch đen bẩn, chụp CT có hình ảnh ổ hoại tử Theo VTCHT tiến triển sau mổ cã thĨ nh÷ng lÝ sau: + Cã thĨ sonde dẫn lu bị mảng tổ chức hoại tử lớn tiếp tục hoại tử gây tắc sonde, dẫn đến ứ đọng dịch viêm tổ chức hoại tử, sonde dẫn lu đặt không vị trí dẫn lu không triệt để + Có thể lấy cha triệt để tổ chức hoại tử can thiệp sớm tổ chức hoại tử tổ chức lành cha rõ ràng Để khắc phục hai nhợc điểm theo mổ phải lấy triệt để tổ chức hoại tử, đặt nhiều sonde dẫn lu to nhiều lỗ, trờng hợp ổ dịch viêm hoại tử lớn sau phúc mạc phải hạ góc đại tràng hai bên phá ổ dịch sau phúc mạc Nếu cần thiết phải rạch rộng ®êng sên lng kho¶ng ®Õn cm ®Ĩ dÉn lu dịch Tốt đặt hệ thống dẫn lu ®Ĩ tíi rưa liªn tơc sau mỉ ViƯc tíi rưa liên tục thờng đợc ngày thứ sau mổ có tợng dính tạng tránh dịch rửa lan toả ổ bụng Dung dịch tới rửa huyết mặn có pha dung dịch sát khuẩn Betadin - Rò tiêu hoá biến chøng thêng gỈp sau mỉ cđa VTCHT víi biĨu hiƯn tình trạng viêm phúc mạc, nguyên nhân hoại tử tiến triển thủng vào đờng tiêu hoá phẫu thuật viên gây [27], [28], [34] Theo Koop Bossha [44], biến chứng rò tiêu hoá gặp 17.6% 85 Theo Kriwanek [42], biến chứng rò tiêu hoá gặp 25.6% hay gặp hoại tử thủng tá tràng đại tràng Trong nghiên cứu biến chứng rò tiêu hoá 25%, BN tử vong, BN phải mổ lại, có BN phải mổ lại lần Lần 2, lần hoại tử thủng đại tràng ngang đại tràng xuống phải mổ lại làm HMNT đại tràng ngang HMNT hồi tràng lần mổ sau biến chứng chảy máu sau mổ Rất tiếc cho BN sau lần mổ ổn định đột ngột suy hô hấp cấp tử vong BN lại: BN hoại tử thủng đại tràng ngang, BN hoại tử thủng tá tràng phải mổ lại Khi phải can thiệp mổ lại tình trạng BN nặng ổ bụng bẩn với tổn thơng hoại tử thủng đại tràng, theo nên lấy tổ chức hoại tử, lau rửa, dẫn lu ổ bụng làm HMNT Còn hoại tử tá tràng có hai phơng pháp đợc lựa chọn khâu lỗ thủng, cắt hang vị dẫn lu mỏm tá tràng khâu lỗ thủng sonde phối hợp với nối vị tràng khâu kín môn vị BN gặp biến chứng chảy máu sau mỉ chiÕm tû lƯ 15% ®ã BN tư vong Tỷ lệ thấp so với tác giả nớc Kriwanek [42] biến chứng chảy máu 30%, Koop Bossha [44] biến chứng chảy máu 82.3% Theo tác giả chảy máu sau mỉ thêng cã tû lƯ tư vong cao tỉn thơng mạch máu lớn xung quanh tụy Nh tû lƯ biÕn chøng sím nghiªn cøu cđa chóng 35,6% hay gặp biến chứng VTCHT 86 tiến triển rò tiêu hoá Tỷ lệ phải mổ lại 10 %, số lần mổ trung bình BN 1,16 lần kết luận Qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 90 BN VTCHT không nguyên nhân học Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1999 đến tháng 10/2003 rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VTCHT + Lứa tuổi hay gặp tuổi trung niên từ 41-60 tuổi chiếm 60% + Nguyên nhân thuận lợi gây bệnh: nghiện rợu 18.9%, thể trạng béo 27.8%, lại chủ yếu không tìm thấy nguyên nhân 48.9% + VTCHT thờng biểu triệu chứng lâm sàng nặng nề rầm rộ nh: Sốc 27 BN (30%) BN tư vong chiÕm tû lƯ 25.9% Suy ®a tạng 15 BN (16.7%) có BN tử vong chiÕm tû lÖ 53.3% 87 Sèt chiÕm tû lệ 51%, bụng chớng 97%, cảm ứng phúc mạc 43.3%, khối căng vùng thợng vị 27.6% + Xét nghiệm: amylase máu tăng chiếm tỷ lệ 72.2%, amylase niệu tăng chiếm tỷ lệ 89.1%, Bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ 81.1%, Ure máu tăng chiếm tỷ lệ 37.1%, Glucose máu tăng chiếm tỷ lệ 74.4%, Canxi máu giảm chiếm tỷ lệ 48,2%, SGOT tăng gấp lần bình thờng chiếm tỷ lệ 11.4% + Chụp CLVT: có độ nhạy cao 97,7% + Siêu âm: có độ nhạy 50%, loại trừ đợc chớng độ nhạy 72.1% + So sánh 43 BN vừa đợc làm siêu âm chụp CLVT chụp CLVT có độ nhạy cao có ý nghÜa thèng kª víi p < 0.05 KÕt điều trị + Tốt :64.4% + Trung bình :16.7% + Xấu :18.9% - Nguyên nhân tử vong thờng gặp suy đa tạng (58.8%), hay gặp suy hô hấp suy thận - Biến chứng sau mổ: hay gặp biến chứng VTCHT tiến triển rò tiêu hoá -Tỷ lệ mổ lại 10% - Số lần mổ lại trung bình BN 1,16 lần - Thời gian nằm viện trung bình 30.5 ngày Nhận xét thái độ xử trí ngoại khoa - Chỉ định mổ cần thiết trờng hợp sau: 88 + VPM + VTCHT nhiƠm trïng + BiÕn chøng cđa VTCHT + Sèc håi sức không kết - Thời điểm mổ: tuỳ theo diễn biến bệnh, vào dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, trừ trờng hợp đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu nh chảy máu, VPM, thủng tiêu hoá với VTCHT nên phẫu thuật vào tuần thứ nhất, tuần thứ hai bệnh - Phơng pháp phẫu thuật: + Không nên cắt tụy mà nên lấy tổ chức hoại tử, đặt sonde dẫn lu to nhiều lỗ để dẫn lu ổ tụy, ổ bụng + Nên dẫn lu túi mật để giảm áp đờng mật có tợng chèn ép nghi ngờ có sỏi đờng mật có giun + Mở thông hỗng tràng nuôi dỡng đờng tiêu hoá phẫu thuật kết hợp cần thiết phẫu thuật VTCHT Mục lục Đặt vấn đề CH¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 Nhắc lại sơ lợc giải phÉu - sinh lý tôy 1.2 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp 1.3 Sinh lý bÖnh 89 1.4 Gi¶i phÉu bƯnh 1.5 TriÖu chøng lâm sàng 1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.7 Chẩn đoán VTCHT .15 1.8 Tiên lợng viêm tụy cấp 16 1.9 BiÕn chøng VTCHT .17 1.10 Điều trị VTCHT Error! Bookmark not defined 1.11 Sơ lợc lịch sử điều trị VTC giới việt nam 26 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 28 2.1 Đối tợng nghiên cứu .28 2.2 Phơng pháp 28 2.3 C¸c bớc tiến hành nghiên cứu .28 2.4 Các tiêu nghiên cứu .28 2.5 Phơng pháp xử lý số liệu 32 Chơng 3: Kết nghiên cứu 33 3.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 33 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng 35 3.3 Thái độ xử trí ngoại khoa 41 3.4 Đánh giá kết sau mỉ 46 Ch¬ng 4: bµn luËn .52 4.1 Bàn luận đặc điểm chung 52 4.2 Bàn luận triệu chứng lâm sàng 53 4.3 Bàn luận kết cận lâm sàng 55 4.4 Bàn luận vai trò siêu âm 57 90 4.5 Bàn luận vai trò chụp CLVT chuẩn ®o¸n VTCHT .58 4.5 Bàn luận định mổ .60 4.6 Bàn luận thời điểm phÉu tht 62 4.7 Bµn ln vỊ phơng pháp phẫu thuật 64 4.8 Bàn ln vỊ sư dơng kh¸ng sinh VTCHT 68 4.9 KÕt qu¶ sau mỉ 69 4.10 Bµn ln vỊ biÕn chøng sau mổ - liên quan biến chứng tử vong 70 kÕt luËn 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục ... Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không nguyên nhân học Bệnh viện Việt Đức từ 1/199910/2003 nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm. .. lâm sàng cận lâm sàng VTCHT không nguyên nhân học Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật VTCHT qua nhận xét định, thời điểm mổ phơng pháp phẫu thuật 3 Chơng Tổng quan 1.1 Nhắc lại sơ lợc giải phẫu. .. tụy cấp Trớc bệnh nhân VTC việc đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh quan trọng Việc tiên lợng VTCHT đầu bệnh nhân vào viện nhiều lúc khó khăn, nhiều tác giả đa bảng tiên lợng dựa vào số lâm sàng, sinh