nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ 2005 - 2010

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : cắt lớp vi tính CƯPM : Cảm ứng phúc mạc ĐMMT : Động mạch mạc treo GH : Growth hormone GPB : Giải phẫu bệnh HCMN : Hậu cung mạc nối HMNT : hậu môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUẾ SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2005 – 2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUẾ SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2005 – 2010

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62.72.07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS ĐỖ MẠNH HÙNG

2 PGS.TS TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2011

LỜI CẢM ƠN

Để hoμn thμnh luận văn nμy, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu vμ khoa Sau đại học - Trường Đại học Y Hμ Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập vμ thực hiện luận văn

Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hμ Nội đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo tôi trong những bước đầu tiên vμo nghề

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Các anh chị bác sỹ, y tá vμ toμn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dã dμnh nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập vμ thực hiện đề tμi

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy tôn kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu vμ xác đáng để hoμn thiện luận văn

Đặc biệt tôi xin bμy tỏ tình cảm vμ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Đỗ Mạnh Hùng, PGS.TS Trần Bảo Long - những người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học nội trú, trực tiếp hướng dẫn tôi học tập nghiên cứu vμ thực hiện luận văn nμy

Tôi xin bμy tỏ lòng cảm ơn chân thμnh tới TS Lê Tư Hoμng, TS Thái Nguyên Hưng, TS Hoμng Long, Ths Phạm Hải Bằng, Ths Dương Trọng Hiền, Ths Nguyễn Hải Nam, Ths Nguyễn Quang Nghĩa, Ths Nguyễn Ngọc Hùng,Ths Phạm Hoμng Hμ, Ths Phạm Hữu Lư vμ toμn thể các anh chị em

trong tua trực - những người đã động viên vμ nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để tôi hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi dμnh sự biết ơn chân thμnh tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ

- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hμ Nội, tập thể bác sỹ nội trú vμ các bạn bè đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoμn thiện luận văn

Cuối cùng, xin dμnh tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình, đặc biệt lμ Bố mẹ đã hết lòng động viên, dμnh cả tình thương vμ vật chất cho tương lai vμ sự nghiệp khoa học của con

Hμ Nội, ngμy 10 tháng 10 năm 2011

Trần Quế Sơn

LỜI CAM ĐOAN

T«i xin cam ®oan r»ng c«ng tr×nh nghiªn cøu nμy lμ do tù b¶n th©n thùc hiÖn t¹i BÖnh viÖn H÷u nghÞ ViÖt §øc C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nghiªn cøu nªu trong luËn v¨n lμ trung thùc vμ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét c«ng tr×nh nμo kh¸c

Hμ Néi, ngμy 10 th¸ng 10 n¨m 2011

T¸c gi¶ luËn v¨n

TrÇn QuÕ S¬n

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân CLVT : cắt lớp vi tính CƯPM : Cảm ứng phúc mạc ĐMMT : Động mạch mạc treo

GH : Growth hormone GPB : Giải phẫu bệnh HCMN : Hậu cung mạc nối HMNT : hậu môn nhân tạo

HU : Hounsfield unit MTHT : mở thông hỗng tràng OMC : Ống mật chủ

PƯTB : phản ứng thành bụng TDMP : Tràn dịch màng phổi TMC : Tĩnh mạch cửa

TSH : Thyroid Stimulating Hormone VTC : Viêm tụy cấp

VTCHT : Viêm tụy cấp hoại tử VPM : Viêm phúc mạc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 13

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 13

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VTC 18

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 21

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP 34

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 41

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 47

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 48

3.2 LÂM SÀNG 50

3.3 CẬN LÂM SÀNG 51

3.4 CHẨN ĐOÁN 64

3.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 64

CHƯƠNG IV : BÀN LUẬN 78

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA VTC 78

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 81

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LẤM SÀNG 85

4.4 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 90

4.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 98

4.6 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 99

4.7 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 104

4.8 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 110

4.9 THUỐC ỨC CHẾ TIẾT DỊCH TỤY 112

4.10 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 112

KẾT LUẬN 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG BIỂU, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Giải phẫu tụy 13

Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy 14

Hình 1.3 : Chức năng ngoại tiết của tuyến tụy 16

Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy 17

Hình 1.5 Tổn thương đại thể VTCHT 21

Hình 1.6: Dấu hiệu bầm tím dưới da trong VTCHT 23

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Phân loại và tỷ lệ thể bệnh VTC 48

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 49

Bảng 3.3 Yếu tố thuận lợi gây bệnh 49

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 50

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng 50

Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể 51

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm amylase máu và niệu 51

Bảng 3.8: So sánh giữa tăng Amylase máu với mức độ tổn thương tụy 52

Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm hematocrit, bạch cầu 52

Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm ure, đường, canxi, bilirubin máu 53

Bảng 3.11: So sánh glucose máu với tổn thương tụy trên CLVT 54

Bảng 3.12: So sánh mức giảm canxi máu với tổn thương tụy trên CLVT 54

Bảng 3.13: Kích thước tụy 55

Bảng 3.14: Tình trạng ống tụy trên siêu âm và CLVT 56

Bảng 3.15: Dịch quanh tụy, đường mật, dịch ổ bụng 57

Bảng 3.16: Thời gian chụp CLVT 59

Bảng 3.17: So sánh giữa thời gian chụp CLVT với thể bệnh VTC 60

Bảng 3.18 Thương tổn trên CLVT( theo cách đánh giá của Balthazar) 60

Bảng 3.19 So sánh giữa mức độ viêm và hoại tử tụy trên CLVT 61

Bảng 3.20 So sánh kích thước tụy và thể bệnh VTC trên chụp CLVT 61

Bảng 3.21: Liên quan thể bệnh và tình trạng bờ tụy 62

Bảng 3.22: So sánh tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm với phẫu thuật 62

Bảng 3.23: Liên quan giữa mức độ ngấm thuốc sau tiêm với phẫu thuật 63

Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp CLVT 63

Bảng 3.25: Chẩn đoán xác định 64

Bảng 3.26: Chỉ định phẫu thuật 65

Bảng 3.27: Thời điểm phẫu thuật 66

Bảng 3.28: Ổ dịch quanh tụy 66

Bảng 3.29: Vị trí tổn thương trong mổ 66

Bảng 3.30: Các thương tổn khác trong ổ bụng 67

Bảng 3.31: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 69

Bảng 3.32: Kết quả điều trị nội khoa 70

Bảng 3.33: Điều trị sau mổ 71

Bảng 3.34 : Kết quả điều trị chung 72

Bảng 3.35: Thời gian nằm viện 72

Bảng 3.36: Kết quả điều trị ở từng nhóm phẫu thuật 73

Bảng 3.37: Kết quả điều trị và thời điểm chỉ định mổ 74

Bảng 3.38: Kết quả điều trị ở nhóm dẫn lưu mật và không dẫn lưu mật 75

Bảng 3.39: Kết quả điều trị với phẫu thuật MTHT 75

Bảng 3.40: Kết quả điều trị của hai nhóm VTC thể phù và VTCHT 76

Bảng 3.41: Kết quả điều trị theo mức độ hoại tử nhu mô tụy 76

Bảng 3.42: Biến chứng xa sau điều trị VTC 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm X quang 45

Biểu đồ 3.3: Kích thước tụy trên siêu âm và chụp CLVT 47

Biểu đồ 3.4: Cấu trúc âm của tụy 48

Biểu đồ 3.5: Chỉ định phẫu thẫu thuật 54

Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật trên tụy 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một phản ứng viêm của tuyến tụy ngoại tiết, do các men tụy hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tiêu hủy tổ chức tụy và các cơ quan lân cận VTC được chia ra hai thể: VTC thể phù và VTC hoại tử Khoảng 80% các trường hợp VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, số còn lại là VTC hoại tử có thể gây nhiều biến chứng nặng như sốc, suy giảm chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là suy hô hấp, suy thận, ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn của cơ thể với tỷ lệ tử vong cao[43],[55], VTC là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp Theo thống kê của Trapnell tại Anh từ 1950 đến 1963 tần suất gặp VTC là 5,4/100000, còn ở châu Âu là 22/100000 chiếm tỷ lệ 1-2% các trường hợp nhập viện

VTC gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi đường mật, giun chui ống mật), do rượu và một số nguyên nhân khác như sau phẫu thuật ổ bụng, sau chấn thương, triglycerid máu cao, ngoài ra còn một tỷ lệ đáng kể VTC chưa

rõ nguyên nhân

Bệnh lý VTC được Nicolas Kulpe mô tả lần đầu tiên năm 1685 Từ đó đến nay vấn đề điều trị VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái ngược nhau Trước năm 1980, VTC chủ yếu là điều trị phẫu thuật với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao Sau năm 1980,bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chấn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số tác giả đều đi đến thống nhất:

- VTC do nguyên nhân cơ học ( sỏi, giun đường mật) nên được phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp để giải quyết nguyên nhân

- VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa là chủ yếu và chỉ phẫu thuật khi có biến chứng[1]

Tại Việt Nam, năm 1945 GS Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu bệnh lý VTC đặc biệt là VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun Sau

đó đã có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này [3],[4],[16]

Hiện nay ở nước ta bệnh lý VTC xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt do nguyên nhân không cơ học Những năm gần đây, ở Việt Nam việc ứng dụng tiến bộ của các thiết bị hiện đại (siêu âm, CLVT, CHT ) không những chẩn đoán chính xác VTC không do nguyên nhân cơ học mà còn có ý nghĩa tiên lượng, góp phần làm thay đổi thái độ trong điều trị [7]

Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 2005-2010” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 2005-2010

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY

1.1.1 Giải phẫu học tuyến tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa

có chức năng ngoại tiết

Hình 1.1: Giải phẫu tụy

( Trích F.H Netter [19])

1.1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy

Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy(Trích F.H Netter [19])

Tụy có hình chữ S dài, trông giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với hai độ cong: chiều cong lõm ra sau để ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước để ôm lấy mặt sau dạ dày

Tụy nằm sau phúc mạc, ngăn với mức cột sống D12-L2, phần lớn tụy nằm trên mạc treo đại tràng ngang

Trọng lượng của tụy thay đổi tùy theo từng người và lứa tuổi Ở người trưởng thành tụy nặng trung bình từ 70 đến 80 gram, dài 16-20cm Tổ chức tụy rất mềm, có màu trắng ngà

Tụy được chia làm 4 phần:

- Đầu tụy: Dài 4cm, cao 7cm, dầy 3cm hình vuông có tá tràng bao quanh Phía dưới đầu tụy có móc tụy Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là eo tụy

- Cổ tụy: hay còn gọi là eo tụy: Dài 2cm, cao 3cm, dầy 3cm

- Thân tụy: Dài 10cm, cao 4cm, dầy 3cm Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo

động mạch chủ bụng Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạch treo đại tràng ngang

- Đuôi tụy: dài, ngắn tùy từng cá thể, di động trong mạc nối tụy lách

1.1.1.2 Các ống tiết của tụy

Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini):

- Ống tụy chính: chạy dọc từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc hơi chếch lên trên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn rồi cùng với ống mật chủ (OMC) đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater) Ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng giống như một cái lá cây

- Ống tụy phụ: Ống tụy phụ tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm

Giải phẫu tụy như trên chỉ chiếm 70-80% các trường hợp, còn lại có thể thấy các trường hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ống dẫn mật chính đổ vào tá tràng

Trường hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và móc tụy vào nhú tá lớn, đó là hiện tượng tụy đôi (pancreas divisum) Đây là kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh cũng là một trong nhưng nguyên nhân gây VTC

1.1.2 Tổ chức học của tuyến tụy

Tổ chức học của tụy được chia ra thành 2 thành phần là tụy nội tiết và tụy ngoại tiết

Hình 1.3 : Chức năng ngoại tiết của tuyến tụy

(Nguồn: http://www.britannica.com/bps/media-view/68636/1/0/0)

1.1.2.1 Tụy ngoại tiết

Là một đám túi tuyến hợp lại thành múi (lobul) gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa, trong đó huyết quản, tân quản và những ống tiết Các túi tuyến này chế tiết ra dịch tụy, cắt ngang từ ngoài vào trong ta thấy:

- Đầu tiên là một màng mỏng như màng đáy được sinh ra bởi dây Reticuline

- Liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng tuyến thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến rỗng, ngược lại khi tế bào bài tiết dịch thì phình to ra làm cho lòng tuyến hẹp lại Ở các khe tế bào có vi quản tiết ăn thông với lòng tuyến, phần tế bào tiết nằm sát màng đáy thì sáng,

phần sát trong lòng tuyến thì có nhiều hạt Trong lúc tiêu hóa, các hạt zymogen mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng

1.1.2.2 Tụy nội tiết

Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy

(Nguồn:http://www.wereyouwondering.com)

Các tiểu đảo Langerhans nằm giữa các múi tụy có vai trò nội tiết chính của tụy Mỗi tiểu đảo gồm 3 loại tế bào chính:

- Tế bào anpha tiết ra Glucagon: điều hòa chuyển hóa đường

- Tế bào denta tiết ra Somatostatin: ức chế giải phóng GH và TSH

- Tế bào PP bài tiết hormon chưa rõ chức năng gọi là polypeptit, những năm gần đây người ta cho rằng các hormon này có ảnh hưởng điều chỉnh chức

năng tụy ngoại tiết

1.1.3 Chức năng ngoại tiết

Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng nhỏ dung dịch bicarbonate Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000ml dịch

Các men tiêu hóa protein gồm: Trypsin, chymotrypsin, polypeptidase Cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là

carboxy-trypsinogen, chymocarboxy-trypsinogen, procarboxypeptidase Khi đến tá tràng dưới tác dụng của men enterokinase, trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hóa các phân tử trypsinogen khác Khi được hoạt hóa, trypsin sẽ xúc tác hoạt hóa chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành carboxypeptidase Trypsin và chymotrypsin phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide thành những chuỗi polypeptide nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acide amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polypeptide

Men tiêu hóa glucid: α- amylase dịch tụy có tác dụng tiêu hóa cả tinh bột chín và sống thành đường mantose và dextrin

Men tiêu lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hóa mỡ trung tính quan trọng nhất Dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành các acid béo, monoglycerid và diglycerid Men cholestolestehydrolase thủy phân cholesteroleste và men phospholipase thủy phân lecithin

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VTC

1.2.1 Nguyên nhân của viêm tụy cấp

1.2.1.1 Nguyên nhân cơ học

Là nguyên nhân thường gặp, chiếm 20%-70% các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:

- Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC, giun chui đường mật

- Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc nội soi ngược dòng lấy sỏi, giun có cắt cơ tròn Oddi

- Tắc ống tụy do u đầu tụy, u bóng vater, bất thường kênh chung mật tụy[9]

1.2.1.2 Nguyên nhân do rượu

Thường gặp ở các nước châu Âu Ở Việt Nam VTC do rượu đang xuất hiện ngày càng nhiều [16]

1.2.1.3 Các nguyên nhân khác

- Sau mổ: nhất là các phẫu thuật thực hiện ở dạ dày, đường mật, tụy

- Sau chấn thương vùng tá tụy

- Hàm lượng triglyceride máu cao do rối loạn chuyển hóa lipid

- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini

- VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các trường hợp [46]

1.2.2 Một số giả thuyết về viêm tụy cấp

Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC Nhìn chung, các thuyết đều cho rằng các men tiêu protein do tụy tiết ra đặc biệt là trypsin được hoạt hóa ngay trong tụy làm tiêu hủy tổ chức tụy và gây VTC

1.2.2.1 Thuyết do đường dẫn

Sỏi, giun hoặc do cơ Oddi bị co thắt làm tắc bóng Vater gây trào ngược dịch mật vào ốngWirsung sẽ hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong tuyến tụy và gây ra VTC Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp VTC do sỏi và giun đường mật Tuy nhiên, giả thuyết này không hợp lý khi ta thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc trào vào ống tụy nhưng không gây VTC

1.2.2.2 Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy

Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua Khi tính thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men photpholipase A, trypsin và elastase từ ống tụy thấm vào mô kẽ, phá hủy tổ chức tụy và sẽ gây tình trạng VTC

1.2.2.3 Thuyết oxy hóa quá mức

Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết này VTC

có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyd được hoạt hóa bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom

P 450 Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển

hóa oxy là quan trọng ví dụ Hydrocacbon, Halogen và một sự giảm cơ chế tự

vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion Điều này giải thích vai trò của yếu tố thức ăn trong viêm tụy cấp

Gần đây người ta đưa ra vai trò của miễn dịch và các cytokin, interleukin, cũng như yếu tố hoại tử u TNF (Tumor necrotizing factor) nhất là trong viêm tụy cấp hoại tử cũng được đề cập nhiều

1.2.2.4 Thuyết tự tiêu

Chiari (1986) cho rằng nội độc tố, ngoại độc tố, nhiễm virus, thiếu máu, thiếu oxy, chấn thương là các yếu tố hoạt hóa men tụy, đặc biệt là các men thủy phân protein như trypsinogen, chymotrypsinogen, prolastase và phospholipase A dẫn đến VTC

1.2.3 Giải phẫu bệnh của VTC

Năm 1992 tại hội nghị quốc tế ở Alanta đã thống nhất chia VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử

1.2.3.1 VTC thể phù nề

Đại thể: tổ chức tụy to hơn bình thường, căng phù như được phong bế

novocain Tổn thương có thể khu trú ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tuyến tụy, dịch tụy viêm có thể lan rộng ra các tổ chức xung quanh tụy, sau phúc mạc, mạc nối và mạc treo đại tràng ngang Ổ bụng có thể có dịch hồng, tồn tại các ổ dịch khu trú xung quanh tụy

Vi thể: phù kẽ của tổ chức tụy, hoại tử mỡ tổ chức xung quanh tụy

1.2.3.2 VTC thể hoại tử

Đại thể: khi mổ trong ổ bụng có nước máu, thường màu đỏ sẫm, có khi

hơi đục, số lượng thay đổi từ vài mm đến hàng lít Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện bằng những vết trắng bóng như những vết nến thấy trên bề mặt tụy, xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, có khi lan tỏa khắp bụng ở các

lá phúc mạc do sự kết hợp của Ca +và acid béo Tuyến tụy to, bờ không đều

có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu màu đỏ

thẫm, khu trú ở một phần tụy hay toàn bộ tụy Dịch và tổ chức hoại tử khu trú

ở quanh tụy cũng hoặc lan theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, sau phúc mạc, thậm trí xuống tới túi cùng Douglas

Vi thể: tổ chức liên kết, tuyến tụy và hệ thống ống tuyến bị hoại tử Các

mạch máu trong tuyến bị tắc và hoại tử Các đảo tụy nội tiết cũng bị tổn thương Khoảng 30-70% trường hợp có nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử bởi nhiều loại vi khuẩn

Hình 1.5 Tổn thương đại thể VTCHT

(Nguồn: http://www.humpath.com/IMG/jpg_acute_necrotizing_pancreatitis_04_2.jpg)

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

1.3.1 Lâm sàng

13.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng, đau trên rốn

lan sang vùng dưới sườn 2 bên, đau xuyên ra sau lưng

Trường hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ bệnh nhân đau dữ dội vùng trên rốn Trong cơn đau, BN có những tư thế đặc biệt để chống đau như nằm phủ phục, chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường, nằm đầu dốc Nếu VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn, bệnh nhân còn đau dưới

sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai phải VTC do rượu thường khởi phát sau khi uống rượu bia

- Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc

buồn nôn Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật vàng, đắng Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy tức khó chịu do liệt ruột cơ năng Viêm tụy cấp thể phù, sau vài ngày bí trung đại tiện, bệnh nhân thấy sôi bụng, đánh hơi được, bụng bớt chướng và bệnh bắt đầu lui [18]

- Sốt: Bệnh nhân bị VTC thường không sốt ngoại trừ viêm tụy do sỏi

mật Bênh nhân có thể sốt nhưng không sốt cao Những ngày sau, thường sau khoảng 1-2 tuần, nếu bệnh nhân sốt cao kéo dài hoặc dao động cần phải nghĩ tới nhiễm trùng tổ chức hoại tử tụy hoặc quanh tụy hoặc áp xe tụy

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

- VTC thể nhẹ: tình trạng toàn thân không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi nhưng tỉnh táo, huyết áp ổn định, không khó thở

- VTC thể nặng: bệnh nhân có biểu hiện:

∗ Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh tái, vã mồ hôi

∗ Kích động hoặc có khi mệt mỏi, lơ mơ

∗ Thở nhanh nông

∗ Sốt 38-38*5, có khi sốt cao dao động

∗ Thiểu niệu hoặc vô niệu

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong Đôi

khi thấy đại tràng ngang giãn to, không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò

- Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm

theo phản ứng thành bụng PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ nhầm với thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

- Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái Dấu hiệu này được Robson

và Korte mô tả năm 1906.GS Tôn Thất Tùng rất nhấn mạnh dấu hiệu này và cho là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VTC

Dấu hiệu Cullen

- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu có VTC hoại

tử chảy máu

1.3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa:

- Amylase máu: Hơn 80 năm từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm

1929, XN amylase máu là XN được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VTC Theo hội nghị Atlanta 2008, khi amylase máu tăng gấp 3 lần bình thường thì chẩn đoán là VTC Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình thường trong khoảng 1 tuần Không có sự tương quan rõ rệt giữa tăng nồng độ amylase máu với mức độ tổn thương của tụy Trong một số trường hợp amylase máu không tăng (do quá thời kỳ tăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy), 10-30% bệnh nhân VTC có amylase bình thường Do vậy, amylase máu không tăng không loại trừ VTC Ngoài ra, một số bệnh lý có thể gây tăng amylase máu như thủng dạ dày-tá trang, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột, chửa ngoài tử cung vỡ,vỡ phồng động mạch chủ bụng,suy thận, viêm tuyến mạng tai

- Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Amylase niệu

thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh

- Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu

Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máu phức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được

sử dụng trong chẩn đoán VTC Bình thường lipase dưới 250U/l

- Các xét nghiệm thông thường khác:

Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận

Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulin,tăng tiết catecholamin và glucagon

Canxi máu: trong VTC canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thành các vết nến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác như nhồi máu cơ tim, viêm màng não Trong VTC nồng độ LDH tăng trên 350U/L thì tiên lượng nặng

CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng

Men Transaminase (SGOT,SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường Cần phân biệt với tăng transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT

Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC do sỏi hoặc do giun chui đường mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn ép đường mật chính

Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao Nồng độ các men này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: Siêu âm giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự

tiến triển của bệnh và xác định nguyên nhân (sỏi, giun đường mật) Tuy nhiên, trong VTC siêu âm quy ước thường khó đánh giá tổ chức tụy do trướng hơi và dịch Do vậy người ta có thể tiến hành siêu âm trong phẫu thuật hoặc

siêu âm nội soi

∗ Hình ảnh siêu âm tụy bình thường:

Cấu trúc âm của tụy đồng nhất, đậm âm cao hơn một chút so với nhu

mô gan và tăng âm ở người có tuổi do nhiễm mỡ

∗ Hình ảnh siêu âm viêm tụy cấp:

Viêm tụy cấp thể phù nề: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần Bờ tụy còn đều và vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh Nhu mô tụy giảm âm hơn bình thường

Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần Bờ tụy nham nhở, không đều Nhu mô tụy không đồng âm, có ổ giảm âm hoặc rỗng âm biểu hiện ổ hoại tử xen lẫn những mảng tăng âm của chảy máu

∗ Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều

Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khối dịch

∗ Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy, ở

hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu

∗ Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas

∗ Phát hiện nguyên nhân cơ học: sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, sỏi đường

mật trong gan, giun chui ống mật và ống tụy

- Chụp cắt lớp vi tính

∗ Lợi ích của chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp chẩn đoán rất có giá

trị, giúp chẩn đoán và tiên lượng :

Phân tích tụy và khoang cạnh tụy

Đánh giá sự lan tỏa của hoại tử trong phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị Phát hiện nguyên nhân như sỏi, giun đường mật nhất là sỏi kẹt Oddi Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân như do rượu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy

Nhu mô: tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người có tuổi (mỡ) Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30-60HU, sau tiêm thuốc nhu

mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên > 100HU

Ống tụy chính: không giãn < 2 mm, ống tụy phụ không tìm thấy

Ống mật chủ: đường kính 5-8 mm

∗ Hình ảnh cắt lớp vi tính của VTC:

ƒ Tổn thương tại nhu mô tụy:

Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng

Bờ tụy không rõ nét là tiến triển của viêm hoặc phù nề bao quanh tụy

Bờ tụy không đều Bờ tụy mờ đi, khó phân biệt gianh giới nhu mô với tổ chức mỡ xung quanh tụy là biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy

Tỷ trọng nhu mô trước tiêm: tụy thường giảm tỷ trọng < 40HU Nếu định tính thì có thể so với nhu mô lách, đen hơn là giảm tỷ trọng Tỷ trọng không đều trong trường hợp hoại tử chảy máu.Tụy phù nề không thấy thay đổi

tỷ trọng trong nhu mô tụy ở những vị trí khác nhau

Nhu mô tụy sau khi tiêm thuốc cản quang: nhu mô tụy lành sau tiêm thuốc cản quang tỷ trọng có thể lên đến 100-150HU Nhu mô tụy bị hoại tử bắt thuốc không đồng nhất, không thay đổi tỷ trọng so với các lớp cắt không tiêm thuốc ở cùng một vị trí Nhu mô tụy phù nề thì bắt thuốc đồng nhất

Mức độ hoại tử của nhu mô tụy trên CLVT có thể ước lượng bằng cách: chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tích tụy lớn nhất, quan sát và ước lượng diện tích vùng hoại tử so với toàn bộ diện tích tụy trên lớp cắt đó, đánh giá theo mức: 0% ( không hoại tử), 30%, 30-50%, > 50%

ƒ Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu có thể thấy:

Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận: bình thường lớp mỡ này có tỷ trọng âm( trên hình ảnh có màu đen) Thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng, tỷ trọng có khi > 0 HU (trên hình ảnh là màu sáng)

Dày các cân thận: bình thường các cân này mỏng không quan sát thấy, dày cân khi quan sát thấy và thường > 3mm

Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt là cân Gérota trước trái

Dày thành các tạng rỗng lân cận

ƒ Phát hiện các biến chứng:

Tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên

Dòng chảy hoại tử xa tụy: biểu hiện bằng hội chứng khối, tỷ trọng của dịch, không hoặc bắt ít thuốc cản quang Vị trí có thể thay đổi: mạc nối nhỏ, khoang sau phúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng

Hình 1.8: Đường lan tỏa của dòng viêm tụy

∗ Tiên lượng viêm tụy cấp qua chụp CLVT

ƒ Phân lại theo Balthazar và Ranson có 5 bậc:

Bậc A: Tụy bình thường

Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần, đường viền bờ tụy còn rõ

1: Khoang quanh thận trước

2: Hậu cung mạc nối

3: Mạc treo đại tràng ngang

Bậc C: Viêm và thâm nhiễm mỡ quanh tụy, mất đường viền của bờ tụy Bâc D: Viêm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy

Bậc E: Viêm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc có nhiều hơi quanh tụy Giá trị dự đoán mức độ VTC bằng CLVT trong theo dõi biến chứng đã được Balthazar đề cập tới Mức độ A, B không có biến chứng áp xe, ngược lại mức C, D, E có nhiều biến chứng

ƒ Bảng phân loại của Freeny: dựa trên hình ảnh phù tụy hoặc hoại tử tụy trên chụp CLVT:

Độ A: Tụy bình thường: tụy ngấm thuốc thuần nhất và không to ra

Độ B: VTC thể phù: tụy to, bờ tụy không rõ, phù tổ chức quanh tụy

Độ C: Phản ứng viêm quanh tụy, hoại tử dưới 30% nhu mô

Độ D: Tụy hoại tử 30-50% nhu mô, có ổ dịch và ổ hoại tử khu trú

Độ E: Tụy hoại tử trên 50% nhu mô, nhiều ổ dịch và hoại tử lan tỏa, áp

xe tụy

ƒ Phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến:

Năm 2002 Balthazar[28] đưa ra bảng phân loại mức độ nặng dựa trên CT bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny và tính điểm

Viêm tụy và viêm xung quanh tụy Hoại tử tụy

Tổng số tối đa là 10 điểm, căn cứ vào số điểm sẽ tiên lượng được mức

độ tổn thương và nguy cơ biến chứng của bệnh nhân:

Nhẹ : 1 – 3 điểm Vừa: 4 – 6 điểm Nặng: 7 – 10 điểm

- Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp tạo ảnh không dùng tia X, không can thiệp hơn hẳn phương pháp siêu âm vì loại được các nhiễu ảnh do không khí của ống tiêu hóa và cấu trúc mỡ xung quanh tụy, đặc biệt trong đánh giá các tổn thương vùng móc tụy Tuy nhiên, CHT có nhược điểm như: giá thành một lần chụp còn cao khó áp dụng rộng rãi ở Việt Nam, không thể thực hiện được đối với bệnh nhân mang dị vật( máy tạo nhịp tim, các kẹp phẫu thuật mạch máu trong ổ bụng, dị vật kim loại trong cơ thể )

Hình ảnh cộng hưởng từ VTC:

∗ Tổn thương tụy hoặc giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu chảy máu, tăng tín hiệu trên T2W

∗ Các ổ dịch ngoài tụy, quanh tụy tăng tín hiệu trên T1W, T2W

∗ Chụp đường mật bằng CHT: phát hiện sỏi túi mật, sỏi đường mật chính, bất thường ở ngã ba đường mật-tụy, tụy chia đôi, ống tụy và ống mật chủ trên đoạn dài

∗ Phát hiện sớm các biến chứng mạch máu

- Các thăm khám khác

∗ Chụp bụng không chuẩn bị:

Không cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của tụy, nhưng nghiên cứu những bất thường khác Trong viêm tụy cấp có thể thấy những dấu hiệu không đặc hiệu sau:

Giãn giới hạn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, có thể là một đoạn đại tràng ngang hoặc một đoạn ruột non, thường gọi là quai ruột cảnh vệ

Hình các quai ruột chướng hơi biểu hiện của liệt ruột cơ năng

Hình vôi hóa ở tụy biểu hiện của viêm tụy mạn

Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc

Tràn dịch màng phổi hay gặp tràn dịch màng phổi trái

Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày, tắc ruột, lồng ruột, sỏi tiết niệu

∗ Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP):

Thăm khám bổ xung để nghiên cứu bệnh lý ống tụy, phát hiện những sỏi nhỏ phần thấp ống mật chủ và can thiệp lấy sỏi

Chẩn đoán triệu chứng: phát hiện những bất thường như tụy vòng, tụy chia đôi, nang ống mật chủ, u tụy Phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp viêm đường mật, vàng da nghi ngờ có sỏi

1.3.3 Các yếu tố tiên lượng bệnh

Đánh giá và tiên lượng mức độ nặng, nhẹ trong bệnh lý VTC là rất quan trọng để có thái độ xử lý đúng và kịp thời Tuy nhiên do tính chất phức tạp của bệnh nên việc đánh giá và tiên lượng rất khó khăn, đòi hỏi phải dựa vào nhiều yếu tố như lâm sàng, huyết học, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh, đồng thời phải theo dõi sát trong nhiều giờ, nhiều ngày

Nhiều tác giả đã đưa ra các yếu tố tiên lượng cho bệnh VTC, trong đó hai cách đánh giá của Ranson và Imrie được sử dụng rộng rãi

1.3.3.1 Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson:

Năm 1974, nghiên cứu trên 100 bệnh nhân VTC, dựa trên 48 yếu tố khác nhau, Ranson thấy 11 yếu tố có ý nghĩa thống kê liên quan đến tiến triển

và tiên lượng, cho phép đánh giá tiên lượng của bệnh trong vòng 48 giờ đầu:

Khi mới nhập viện:

- Tuổi > 55

- BC tăng > 16 000/ mm3

- Đường máu > 11 mmol/l

- LDH tăng > 350 IU/L

- SGOT tăng > 250 IU/L

Trong 48 giờ đầu:

- Giảm hematocrit > 10% so lúc vào

- Tăng Ure máu > 1,8 mmol/l

- Canxi máu < 2mmol/l

- PaO2 giảm < 60mmHg

- Giảm bicacbonat > 4mEq/l

- Dịch tụ đọng > 6 lít

1.3.3.2 Bảng yếu tố tiên lượng Glasgow (Imrie): Imrie và cộng sự đã sửa đổi

bảng tiên lượng Ranson cho phù hợp với các trường hợp VTC do sỏi mật:

- Tuổi > 55

- BC tăng > 15 000 /mm3

- Đường máu tăng > 10 mmol/l

- Ure máu tăng > 16 mmol/l

1.3.4.1 Biến chứng toàn thân

- Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm cho một khối

lượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, khoang phúc mạc tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch thoát ra khỏi

lòng mạch, dẫn tới tình trạng sốc do giảm thể tích tuần hoàn

- Suy hô hấp: Những yếu tố sau có thể đưa tới suy chức năng hô hấp:

∗ Đau, bụng trướng và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi, viêm phổi

∗ Tràn dịch màng phổi

∗ Tổn thương mao mạch phổi dẫn đến phù phổi

- Suy thận: Do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch máu

dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức nặng ống thận, làm giảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy

thận thực tổn không hồi phục

- Biến chứng ở dạ dày ruột:

∗ Bụng trướng do liệt ruột cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện

∗ Loét trợt nông hoặc ổ loét ở dạ dày-tá tràng

1.3.4.2 Biến chứng trong ổ bụng

- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan

thận, lách thận Những ổ dịch này thường không có vách, tự tiêu đi và không

để lại biến chứng gì

- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,

nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen lẫn những mảnh tổ chức hoại tử Những ổ này có thể ở trong nhu

mô tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy, lan ra xung quanh, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và theo các rãnh đại tràng

xuống hố chậu, túi cùng Douglas

- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng

tổ chức hoại tử Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng không được điều trị hoặc điều trị không triệt để, thường xuất hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh Bệnh nhân thường sốt cao dao động Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu

âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy có vi khuẩn, khi đó cần can thiệp ngoại

khoa

- Nang giả tụy cấp tính:

Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu, có nồng độ amylase cao thường được hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh Nang giả tụy có vỏ

là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt Khác với nang thật, mặt trong vỏ nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ Thường gặp một nang giả tụy nhưng cũng có khi gặp hai hoặc nhiều nang

Sự thoái lui có thể xảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần do sự bào mòn của ống tiêu hóa hoặc vỡ trong ổ bụng gây viêm phúc mạc

Nang giả tụy có thể gây các biến chứng như:

∗ Chèn ép gây tắc mật, tắc ruột

∗ Chảy máu: có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa

∗ Vỡ vào trong ổ bụng

∗ Bội nhiễm và trở thành áp xe

- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm

phá hủy các tạng xung quanh như tá tràng, đại tràng ngang gây thủng ruột,

hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc

- Biến chứng mạch máu:

Giả phồng động mạch: hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ Siêu

âm màu, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, CHT có thể chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt với nang giả Khối giả phồng thường phát triển từ động mạch lách, động mạch tụy, hoặc một nhánh động mạch tụy[50]

Huyết khối tĩnh mạch mạch treo hay tĩnh mạch lách

Thông động tĩnh mạch: thường ở lách, có tăng tĩnh mạch cửa từng vùng, được chẩn đoán nhờ siêu âm màu, nếu nghi ngờ phải chụp mạch máu

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

1.4.1 Trên thế giới

Năm 1579 Ambrose Pare, một phẫu thuật viên người Pháp lần đầu tiên

mô tả bệnh lý VTC và viêm tụy mạn tính

Năm 1685 Nicolas Kulpe mô tả bệnh lý VTC qua mổ tử thi Nhưng mãi hai thế kỷ sau mới có những công bố về bệnh lý tụy tạng

Cuối những năm 1800, có hai trường phái trong việc điều trị VTC khi

cả Senn và Fitz miêu tả bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của bệnh này:

- Năm 1866 Senn với tư cách là một phẫu thuật viên đã tán thành quan điểm phẫu thuật.Quan điểm này của ông dựa trên hai cơ sở:

∗ Thứ nhất: Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, tránh việc tụy tiếp tục giải phóng các men tiêu protein và lipid, dừng quá trình tiến triển VTC

∗ Thứ hai: Phẫu thuật giúp lấy bỏ các độc tố và các tổ chức hoại tử do đó các chất này không bị hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn, cơ thể bệnh nhân tránh được tình trạng nhiễm độc

- Năm 1889 Fitz với quan điểm của một nhà giải phẫu bệnh cho rằng: phẫu thuật không mang lợi cho người bệnh và thậm chí có thể gây hại Theo Fitz tổn thương VTC có ba giai đoạn là phù, hoại tử mỡ và hoại tử tuyến tụy Những rối loạn toàn thân (sốc, suy hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là các yếu tố chính đe dọa tính mạng bệnh nhân Những nhận xét này rất xác đáng, sau này đó chính là cơ sở để đi đến thống nhất giữa những người làm ngoại khoa và hồi sức, đó là: ban đầu VTC nên được điều trị bằng nội khoa, can thiệp phẫu thuật chỉ được đặt ra khi xuất hiện những bằng chứng hoại tử nhiễm trùng và suy đa tạng

Vào đầu thế kỷ 20, phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi

để điều trị VTC:

- Mikkelson, Paxton và Payne (1948) [54] thông báo kết quả điều trị phẫu thuật VTCHT và nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm không được phẫu thuật

- Năm 1959, Chau [40] và cộng sự ở New York thông báo một trường hợp VTC được điều trị cắt một phần tuyến tụy đã khỏi bệnh

- Năm 1963, Watts [62] một phẫu thuật viên người Anh đã thông báo một trường hợp VTC được mổ cắt toàn bộ tuyến tụy và sống sót, đây là trường hợp đầu tiên cắt toàn bộ tụy thành công

Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi sức, từ năm

1980 trở lại đây điều trị VTC chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật được chỉ định rất hạn chế Những kết nghiên cứu của Bradley[37], Berger[34] và nhiều nghiên cứu khác cho thấy tới 90% các trường hợp điều trị nội khoa thành công

1.4.2 Tại Việt Nam

Bệnh VTC được công bố đầu tiên tại Việt Nam là của Mayer-May, tiếp theo là của GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng, Tôn Thất Tùng

Năm 1945 GS Tôn Thất Tùng[26] đã phân tích và trình bày một cách toàn diện về đặc điểm lâm sàng, đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh từ đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC Ông phân loại VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử chảy máu Tôn Thất Tùng chủ trương điều trị phẫu thuật nhất là VTC thể hoại tử Khi mổ ông chủ trương làm tối thiều mà không cắt tụy

Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh và cs [23] nhận xét kết quả điều trị 228 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ mổ giảm đi 15% và tỷ lệ tử vong là 25%

Năm 1995 Nguyễn Quang Nghĩa [20] thông báo kết quả phẫu thuật 107 trường hợp VTC trong đó có 29,9% VTCHT, tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 18,7%, tỷ lệ tử vong do VTCHT 62,5%

Năm 2006, Nguyễn Thanh Long[16] nghiên cứu 117 BN VTCHT với

tỷ lệ tử vong là 18,4%, nguyên nhân chủ yếu do sốc và suy đa tạng

Năm 2008, Trần Công Hoan[7] nghiêm cứu giá trị của siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán và tiên lượng VTC, theo đó VTC không nguyên nhân

cơ học từ bậc A-D được điều trị bảo tồn, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật với tổn thương bậc E, hoặc mức độ trầm trọng từ 7-10 điểm

1.4.3 Các phương pháp điều trị VTC

Điều trị VTC phải kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa, không

có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào

1.4.3.1 Nội khoa

Điều trị triệu chứng:

- Điều trị phục hồi thể tích tuần hoàn:

∗ Đo huyết áp động mạch Đo áp lực tĩnh mạch trung ương

∗ Theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ qua ống thông bàng quang

∗ Chống sốc: bồi phụ dịch truyền huyết thanh mặn đẳng trương, điện giải, dung dịch keo, huyết tương Truyền máu khi hematocrit giảm dưới 30% Trong trường hợp đã bồi phụ khối lượng tuần hoàn đủ mà không nâng được huyết áp thì cần sử dụng các thuốc vận mạch, trợ tim như dobutamin, dopamin, adrenalin, noradrenalin

- Cân bằng nước điện giải:

∗ Giảm canxi máu: bồi phụ canxi

∗ Toan hóa máu: truyền bicarbonat 4,2%, lượng dịch truyền dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu

- Chống suy hô hấp:

Dầu hiệu suy hô hấp, phù phổi, tràn dịch màng phổi gặp khoảng 30% các trường hợp VTC Những biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân có độ tuổi cao, canxi máu thấp và có rối loạn nước và điện giải:

∗ Oxy liệu pháp

∗ Chọc hút dịch màng phổi

∗ Suy hô hấp cấp cần cho thở máy chế độ PEEP

- Đảm bảo dinh dưỡng:

VTC thể nhẹ: nuôi dưỡng đường miệng có thể thực hiện sau vài ngày VTC thể nặng phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt Đường huyết phải được theo dõi cẩn thận và khi cần có thể cho insuline

để điều chỉnh

Trường hợp phải mổ thì mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng là hết sức cần thiết cho việc cung cấp dinh dưỡng cho bênh nhân

- Giảm đau: Dùng pethidine có tác dụng giảm đau tốt trong bệnh lý

VTC Không dùng morphine vì gây co thắt cơ vòng Oddi làm nặng thêm tình

Các biện pháp làm giảm viêm phù mô tụy:

- Hút dạ dày có tác dụng làm bớt căng chướng bụng, đồng thời hút bớt acid dạ dày làm giảm kích thích tiết dịch tụy

- Thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày trong điều trị VTC đã được nhiều tác giả đánh giá tốt, có tác dụng làm giảm viêm phù mô tụy

∗ Thuốc ức chế H2 : cimetidin, losec, nexium

∗ Thuốc ức chế bơm proton: omeprazol, mopral

- Somatostatin, stilamin: có tác dụng ức chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết, đặc biệt là stilamin làm giảm rõ tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trong VTC

- Anticholinergic: có tác dụng làm giảm co thắt cơ tròn, giảm bài tiết acid dạ dày

- Thuốc ức chế men tụy: Apotinine là một polypeptide được chiết suất từ tuyến mang tai bò, có tác dụng ức chế bài tiết trypsin do đó có tác dụng giảm viêm hoại tử mô tụy

Các biện pháp loại trừ biến chứng của VTC:

- Kháng sinh: khi có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp, đường mật,

hoặc khi tụy hoại tử nhiễm trùng thì cần điều trị kháng sinh, tốt nhất là dựa vào nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Nhiều nghiên cứu cho thấy nhờ điều trị kháng sinh dự phòng đã làm giảm tỷ lệ VTC hoại tử nhiễm trùng

- Phòng ngừa loét do stress:

Thuốc ức chế H2, thuốc ức chế bơm proton

Thuốc bọc niêm mạc dạ dày, thuốc trung hòa acide dạ dày

- Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: do tăng đông máu và do

hoạt hóa của cơ chế tiêu sinh sợi huyết:

∗ Điều trị bằng thuốc ức chế tiêu sinh sợi huyết và truyền huyết tương tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu

∗ Điều trị bằng heparine, calciparin: còn đang được tranh luận vì có nguy cơ chảy máu

- Loại bỏ các chất độc trong ổ bụng: trong VTC các chất độc tiềm tàng

được thoát ra và đọng trong ổ bụng như histamin, bradykinin, prostaglandin, trypsin và chymotrypsin Những thành phần này có thể gây ra các tác động nguy hiểm như hạ huyết áp, suy hô hấp, suy gan và thay đổi tính thấm của thành mạch Các nghiên cứu cho thấy chọc rửa ổ bụng có tác dụng lấy bỏ các chất gây độc này và làm giảm các biến chứng sớm của VTC thể nặng

ƒ VTC hoai tử có biến chứng: áp xe tụy, nang giả tụy

ƒ VTC hoại tử có biểu hiện sốc hồi sức không kết quả, suy đa tạng

∗ Thời điểm phẫu thuật: Phải căn cứ vào diễn biến bệnh Đa số tác giả

cho rằng, ngoại trừ các trường hợp VTC hoại tử gây thủng ruột, chảy máu tiêu hóa cần mổ cấp cứu, còn lại VTCHT nếu phải mổ thì nên mổ vào cuối tuần thứ nhất đến đầu tuần thứ hai của bệnh Khi đó, ranh giới giữa vùng tụy lành

và hoại tử lúc này mới rõ ràng nên khi mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử tụy sẽ không

can thiệp thái quá vào mô tụy lành [1],[32]

∗ Phương pháp phẫu thuật tại tụy:

Dẫn lưu qua da: (dưới hướng dẫn của SA, CLVT): Hạn chế của

phương pháp này là dẫn lưu không đầy đủ, nhất là những ổ hoại tử lan rộng

Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và dẫn lưu ổ tụy, ổ bụng: lấy bỏ tổ chức tụy

hoại tử, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu kín ổ tụy vùng dưới hoành trái và Douglas với các ống dẫn lưu to nhiều lỗ

Lấy bỏ tổ chức hoại tử, đặt dẫn lưu và tưới rửa liên tục vùng tụy

Đặt túi và rửa dẫn lưu: Berger cải tiến kỹ thuật dẫn lưu thông thường

bằng việc đặt túi vào vùng tụy hoại tử và đặt các ống có nhiều lỗ để bơm rửa

Dẫn lưu mở hoặc đóng vết mổ muộn: BN được mở bụng nhiều lần để

lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử

Phẫu thuật nội soi: mổ nội soi lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, dẫn lưu bước

đầu mang lại những kết quả nhất định và có lợi ích cho bệnh nhân

Cắt tụy: nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nên ít được áp dụng

∗ Phẫu thuật phối hợp:

Mở thông hỗng tràng nuôi ăn

Dẫn lưu đường mật

Nút mạch qua chụp mạch chọn lọc cầm máu hoặc khâu thắt mạch máu khi có biến chứng chảy máu

- Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ giới:

Trường hợp viêm tụy do sỏi mật hoặc giun chui ống mật, việc can thiệp ngoại khoa cần cân nhắc vì có sự khác biệt dựa trên mức độ của VTC thể nhẹ hay VTC thể nặng Việc đánh giá mức độ nhẹ hay nặng dựa trên những yếu tố lâm sàng, sinh hóa, suy giảm chức năng sinh tồn và những yếu tố tiên lượng

đã nêu ở trên Có thể cắt cơ vòng và lấy sỏi qua nội soi (ES: endoscopic sphincterotomy)