NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Thêm vào đó tìnhtrạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị đã làm gia tăng các chủng vi khuẩn khángthuốc dẫn đến các đặc điểm của VNTMNK ngày nay có nhiều thay đổi.Về kết quả điều trị thì

NGUYỄN TRUNG PHONG

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ VI£M NéI T¢M M¹C NHIÔM KHUÈN

ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới:

- Tiến sỹ Đặng Thị Hải Vân, người thày đã tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, động

viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học

- PGS.TS Nguyễn Phú Đạt và các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn

đã đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sỹ

- Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợicho tôi hoàn thành luận văn

-Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô Bộ môn Nhi, cácthầy cô và các cán bộ nhân viên Phòng quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đạihọc Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình và dành cho tôi sự động viên quý báu trongsuốt quá trình học tập

-Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô, các đồng nghiệp vàtoàn thể nhân viên Trung tâm Tim mạch, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các đồngnghiệp của Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện và cổ vũ tôi hoànthành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, nhữngngười đã góp phần lớn nhất cho sự thành công của luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình vì những hy sinh

và động viên tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Nguyễn Trung Phong

Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Đặng Thị Hải Vân.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Người cam đoan

Nguyễn Trung Phong

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Phân loại 3

1.2.1 VNTMNK trên van tự nhiên 4

1.2.2 VNTMNK trên van nhân tạo 4

1.2.3 VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế 4

1.3 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.3.1 Streptococcus: 5

1.3.2 Staphylococcus 5

1.3.3 Enterococcus 5

1.3.4 Vi khuẩn Gram âm 6

1.3.5 Các vi khuẩn khác 6

1.3.6 Nấm 6

1.4 Sinh lý bệnh 7

1.4.1 Sự bất thường về huyết động 7

1.4.2 Vãng khuẩn huyết 7

1.5 Giải phẫu bệnh 9

1.6 Triệu chứng lâm sàng 9

1.7 Cận lâm sàng 11

1.7.1 Cấy máu 11

1.7.2 Siêu âm tim 11

1.7.3 Các xét nghiệm khác 13

1.8 Chẩn đoán 14

1.9 Biến chứng 17

1.9.1 Suy tim 17

1.9.2 Áp xe vòng van 17

1.10 Điều trị 17

1.10.1 Điều trị nội khoa 18

1.10.2 Điều trị ngoại khoa 22

1.11 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.3 Các biến nghiên cứu 28

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 28

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 28

2.3.3 Nhận xét kết quả điều trị và diễn biến sùi 32

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VNTMNK ở trẻ em 34

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của VNTMNK ở đối tượng nghiên cứu 36

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của VNTMNK ở đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương 46

3.2.1 Kết quả điều trị VNTMNK 46

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương 53

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của VNTMNK tại bệnh viện nhi trung ương 55

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của VNTMNK ở trẻ em 59

4.2 Kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương 64

4.2.1 Kết quả điều trị VNTMNK 64

4.2.2 Các kháng sinh được sử dụng trong quá trình điều trị 66

4.2.3 Diễn biến của khối sùi trong quá trình điều trị 67

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.3 Kháng sinh trị liệu với cấy máu âm tính trên van nhân tạo 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Yếu tố cơ địa của bệnh nhân 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh tim có trước khi mắc VNTMNK 35

Bảng 3.4 Thời gian sốt trước khi chẩn đoán bệnh 36

Bảng 3.5 Đường vào của vi sinh vật gây bệnh 36

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể chính 37

Bảng 3.7 Biến chứng tại tim của VNTMNK 38

Bảng 3.8 Biến chứng ngoài tim của VNTMNK 38

Bảng 3.9 Biến chứng thần kinh 39

Bảng 3.10 Kết quả cấy máu 39

Bảng 3.11 Phân lập vi sinh vật gây bệnh trong nhóm cấy máu dương tính 40

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa sự di động của khối sùi và kích thước khối sùi .41

Bảng 3.13 Vị trí sùi ở bệnh nhân không có bệnh tim 42

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa biến chứng tắc mạch và kích thước khối sùi 43

Bảng 3.15 Số lượng Hemoglobin ở thời điểm vào viện 44

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm ở các thời điểm điều trị .45 Bảng 3.17 Liên quan giữa các vi sinh vật với biến đổi xét nghiệm 46

Bảng 3.18 Kết quả điều trị VNTMNK ở trẻ em 46

Bảng 3.19 Nguyên nhân tử vong 47

Bảng 3.20 Căn nguyên vi sinh vật ở bệnh nhân tử vong 47

Bảng 3.21 Thời điểm tử vong 48

Bảng 3.22 Liên quan giữa các xét nghiệm lúc vào viện và kết quả điều trị 48

Bảng 3.23 Kháng sinh đồ ở bệnh nhân cấy máu dương tính 49

Bảng 3.24 Các kháng sinh sử dụng trong quá trình điều trị 50

Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân có khối còn sùi tồn tại khi kết thúc điều trị 52

Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân còn khối sùi ở các thời điểm sau ra viện 52

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm sốt của bệnh nhân VNTMNK 37

Biểu đồ 3.3 Kích thước khối sùi ở thời điểm chẩn đoán 41

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa bệnh tim và vị trí sùi 42

Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu ở các thời điểm điều trị 43

Biểu đồ 3.6 Nồng độ CRP ở thời điểm vào viện 44

Biểu đồ 3.7 Nồng độ CRP ở các thời điểm điều trị 45

Biểu đồ 3.8 Phối hợp kháng sinh trong điều trị VNTMNK 50

Biểu đồ 3.9 Diễn biến của khối sùi trong quá trình điều trị 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự hình thành khối sùi trong VNTMNK 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các định nghĩa về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) đã đượcPelletier và Petersdorf đưa ra vào năm 1977 khi kiểm tra các mô bệnh lý của timđược lấy ra khi phẫu thuật hoặc trên tử thi VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổinhưng thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn Ngày nay tần suất phát hiện bệnh có

xu hướng tăng ở trẻ em do tỷ lệ trẻ sống sau phẫu thuật sửa chữa triệt để các bệnhtim bẩm sinh (TBS) phức tạp tăng, cũng như có sự gia tăng số trẻ được cứu sống tạicác đơn vị hồi sức sơ sinh

Bệnh tim bẩm sinh là điều kiện tiên quyết cho VNTMNK ở trẻ em Với việcsửa chữa sớm các tổn thương thì VNTMNK vẫn là một nguy cơ lâu dài sau khi điềutrị TBS phức tạp, đặc biệt ở những trẻ còn khiếm khuyết tồn tại sau khi sửa chữahoặc phẫu thuật có sử dụng vật liệu nhân tạo

Tỷ lệ mắc VNTMNK theo nhiều nghiên cứu hiện nay vẫn không thay đổi, tỷ

lệ biến chứng và tử vong còn cao Theo Sharon E O'Brien tỷ lệ tử vong là 5% [1]

Trong một nghiên cứu về VNTMNK ở Lebanon từ 1987 – 2014 thì tỷ lệ viêm nộitâm mạc nhiềm khuẩn không giảm đi trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh từ

2 – 6/ 100.000 người mỗi năm với tỷ lệ tử vong từ 10% - 30 % trong một năm [2]

Tỷ lệ mắc VNTMNK của trẻ đã tăng lên trong những năm gần đây do việc ápdụng ngày càng nhiều kỹ thuật xâm lấn để can thiệp cho trẻ có bệnh nặng và phứctạp tại các đơn vị điều trị tích cực (ngay cả những trẻ không có khiếm khuyết về timmạch) Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày đãtạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh [3]

Ở Việt nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như năm 2000, tỷ lệ mắcVNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh tim vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trungương với tỷ lệ tử vong là 17,2% [4] Theo nghiên cứu của Nguyễn Quế Phương tỷ lệmắc bệnh ở trẻ em chiếm 0,76 % bệnh nhân tim mạch và chiếm 0,9% bệnh nhân timbẩm sinh vào viện [5]

Hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung ương việc phẫu thuật triệt để TBS phức tạpđang được thực hiện nhiều hơn hơn trước Việc tồn tại luồng thông hay sử dụng vậtliệu nhân tạo là một nguy cơ gây VNTMNK cho trẻ sau này Thêm vào đó tìnhtrạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị đã làm gia tăng các chủng vi khuẩn khángthuốc dẫn đến các đặc điểm của VNTMNK ngày nay có nhiều thay đổi.

Về kết quả điều trị thì một trong những tiêu chí đánh giá là theo dõi diễn biếncủa khối sùi trong quá trình điều trị Ở nhiều bệnh nhân sau khi kết thúc đợt điều trịkhối sùi vẫn còn tồn tại Tuy nhiên thời gian khối sùi tồn tại như thế nào thì chưa cónghiên cứu nào đề cập đến

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ

em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nhận xét kết quả điều trị và diễn biến tổn thương sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

Nội tâm mạc là một màng rất mỏng bao phủ toàn bộ các buồng tim, van tim,dây chằng, cột cơ, liên tiếp với nội mạc các mạch máu Viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn là tình trạng nhiễm trùng mặt nội mạc của tim và mạch máu lớn Tổn thươngđặc trưng là các mảng sùi có hình dạng và kích thước rất khác nhau Thành phầncủa nốt sùi trong VNTMNK bao gồm tiểu cầu, fibrin, tổ chức nhiễm khuẩn trong đóchứa nhiều vi khuẩn và tế bào viêm

Tỷ lệ mắc VNTMNK cao ở các bệnh nhân có bệnh TBS [3], [6] Theo Webb

R và cộng sự thì có 60 % trẻ mắc bệnh có TBS, tuổi trung bình là 7 tuổi tỷ lệ tửvong trong bệnh viện là 4,7% [7] Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ mắcVNTMNK ngày càng tăng hơn ở các bệnh nhân không có TBS do sử dụng các kỹthuật điều trị như catheter tĩnh mạch trung tâm tại các đơn vị điều trị tích cực(chiếm 8 -10 % các trường hợp bệnh) [3]

1.2 Phân loại

Trước kỷ nguyên kháng sinh VNTMNK được phân loại thành VNTMNK cấp

và VNTMNK bán cấp dựa vào diễn biến của bệnh không được điều trị VNTMNK

cấp thường do Staphylococus aureus, Streptococcus pneumoniae hoặc Streptococcus pyogenes gây ra Các vi khuẩn này phá hủy van tim rất nhanh và thường tạo nhiều ổ

nhiễm trùng ngoài tim Bệnh nhân thường tử vong trong vòng 6 tuần VNTMNK bán

cấp thường do Streptococcus viridans hoặc Staphylococcus epidermidis gây ra, có diễn

biến chậm và ít khi có các ổ nhiễm trùng ngoài tim Hiện nay, bên cạnh phân loại theodiễn tiến lâm sàng còn dùng phân loại theo cơ địa (VNTMNK trên van tự nhiên,VNTMNK trên van nhân tạo, VNTMNK ở người tiêm ma túy tĩnh mạch) và phân loại

theo tác nhân gây bệnh (VNTMNK do Staphylococcus aureus, do vi nấm…).

1.2.1 VNTMNK trên van tự nhiên

1.2.1.1 Bệnh tim nền

Ở trẻ em bệnh tim nền thường là một bệnh tim bẩm sinh như thông liên thất,

tứ chứng Fallot hoặc là một bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp (chiếm 75 – 90% cáctrường hợp) hoặc là bệnh van tim hậu thấp [1], [8]

1.2.1.2 Tác nhân gây bệnh

Ở trẻ sơ sinh tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (tỷ

lệ 40 -50 %), kế đến là Streptococcus, staphylococcus coagulase âm, trực khuẩn

Gram âm và nấm [3], [9] Ở trẻ lớn 3 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất theo thứ tự

là Streptococcus (40 -65%), Staphylococcus aureus (25-40%) và Enterococcus (5 – 15%) Các tác nhân gây bệnh khác có thể gặp là Staphylococcos coagulase âm, trực

khuẩn Gram âm và nấm

1.2.1.3 Đường vào của vi khuẩn

Đường vào chủ yếu là răng miệng (nhiễm trùng răng, thủ thuật hay phẫu thuậtrăng miệng) [3] Ngoài ra các thủ thuật hay phẫu thuật đụng đến màng nhày đường hô

hấp cũng tạo đường vào cho Streptococcus viridans Các thủ thuật hay phẫu thuật đường niệu sinh dục và ống tiêu hóa có thể tạo đường vào cho Enterococcus, còn Staphylococcus thường có đường vào qua da.

1.2.2 VNTMNK trên van nhân tạo

VNTMNK trên van nhân tạo thường được gọi là sớm nếu triệu chứng lâmsàng xuất hiện trong vòng 60 ngày đầu sau phẫu thuật thay van và muộn nếu triệuchứng xuất hiện sau thời gian này Trong trường hợp triệu chứng xuất hiện trong 60

ngày đầu sau mổ, tác nhân gây bệnh thường gặp là Staphylococcus coagulase âm, Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm và vi nấm VNTMNK trên van nhân

tạo muộn giống VNNTNK trên van tự nhiên về tác nhân gây bệnh và đường vào

1.2.3 VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế

Đây là hậu quả trực tiếp của việc đặt những dụng cụ lưu trong mạch máu(catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter luồn dưới da, catheter để làm thận nhân tạo).VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế có thể xuất hiện trên van nguyên gốc có bất

thường sẵn hoặc van nguyên gốc bình thường (bao gồm cả van 3 lá), trên máy tạonhịp, máy phá rung đặt đường tĩnh mạch và trên van nhân tạo Các tác nhân gây

bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase âm, Enterococcus, trực khuẩn Gram âm và vi nấm Candida [3].

1.3 Nguyên nhân gây bệnh.

1.3.1 Streptococcus:

 Streptococcus viridans hay Streptococcus tan huyết alpha: các vi khuẩn này

sống ở miệng, hầu thường rất nhạy cảm với penicillin G và chiếm 30 – 65%trong các tác nhân gây VNTMNK trên van tự nhiên

 Streptococcus bovis: cũng là tác nhân gây bệnh thường gặp Vi khuẩn này

sống trong ống tiêu hóa và thường nhạy cảm với penicillin G

 Các Streptococcus khác (A, B, C, D) ít gặp hơn.

 Streptococcus pneumoniae: thường gây VNTMNK trên van động mạch chủ

bình thường, phá hủy van nhanh và tạo áp xe cơ tim Nhạy cảm vớivancomycin

1.3.2 Staphylococcus

 Dựa vào khả năng tiết enzyme coagulase, Staphylococcus được chia thành Staphylococcus coagulase dương (Staphylococcus aureus) và Staphylococcus coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcus epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp).

 Dựa theo tính nhạy cảm với kháng sinh Staphylococcus được chia thành Staphylococcus kháng Oxacillin và Staphylococcus nhạy với Oxacillin Staphylococcus kháng oxacillin cũng kháng tất cả các kháng sinh betalactam

 Kháng cephalosporin và oxacillin, kháng penicillin G và Ampicillin mộtcách tương đối, kháng aminoglycoside ở nồng độ thường.

1.3.4 Vi khuẩn Gram âm

1.3.4.1 Nhóm HACEK:

 Gồm Haemophilus, Acinobacillus, cardiobacterium, Eikenella và Kingella

 Sống ở đường hô hấp trên và miệng hầu

 Khó nuôi cấy nên nếu nghi ngờ phải ủ chai cấy máu lâu (≥ 3 tuần)

 Còn nhạy với cephalosporin thế hệ 3

1.3.4.2 Pseudomonas aeruginosa: vi khuẩn này phá hủy van tim nhanh gây suy tim

nặng Các kháng sinh betalactam tác động lên vi khuẩn này là ticarcillin,piperacillin, ceftazidime và imipenem

1.3.4.3 Enterobacteriaceae: gồm E.coli, Klebsiella, enterpbacter, Serratia, salmonella Sống trong ruột và ít khi gây VNTMNK.

1.3.5 Các vi khuẩn khác.

 Corynebacterium và các vi khuẩn đồng dạng sống cộng sinh trên da và màng nhày: Brucella, Bartonella, Coxiella burnetii và Chlamydia psittaci.

 Khó nuôi cấy vì vậy thường dùng phản ứng huyết thanh chẩn đoán nhiễm trùng

 Corynebacterium nhạy với penicillin G- aminoglycoside phối hợp với vancomycin Coxiella burnetii và Chlamydia nhạy với Doxycyclin.

1.3.6 Nấm

 Hay gây bệnh ở người chích ma túy tĩnh mạch hoặc sau phẫu thuật tim hở

 Thường gặp là Cadida albicans.

 Sùi trong VNTMNK do vi nấm thường to và hay gây tắc mạch

 Kháng sinh chống nấm chủ yếu là Amphotericin B ngấm vào mô kém đồngthời có độc tính cao nên hạn chế liều dùng

1.4 Sinh lý bệnh

Bình thường nội tâm mạc không bị tổn thương có khả năng đề kháng với tácnhân gây bệnh rất tốt Có hai yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của VNTMNKlà: có bất thường về cấu trúc tim hoặc mạch máu lớn gây ra những chênh áp lớn tạodòng chảy xoáy tại chỗ đó (sự bất thường về huyết động) và có vãng khuẩn huyếtxảy ra

1.4.1 Sự bất thường về huyết động

VNTMNK có xu hướng xảy ra ở nơi có dòng chảy xoáy với tốc độ lớn khimáu chảy xuống qua một chỗ hẹp hay từ nơi có áp lực cao vào nơi có áp lực thấp.Theo hiệu ứng Venturi, dòng máu có tốc độ cao qua lỗ hẹp tạo thành dòng xoáy gâytổn thương lớp nội mạc phía đối diện Viêm nội tâm mạc hiếm gặp ở nơi có độchênh áp lực thấp như lỗ thông liên nhĩ VNTMNK xảy ra nhiều trong hở van hơn

là trong hẹp van đơn thuần và đặc biệt trên bề mặt nhĩ của van hai lá hay bề mặt thấtcủa van ĐMC bị hở Bệnh nhân hở hai lá, sùi có thể thấy ở thành nhĩ trái, ở bệnhnhân thông liên thất, sùi có thể thấy ở phía thất phải, van ba lá hay van động mạchphổi Fibrin và tiểu cầu gắn vào lớp nội mạc đã bị tổn thương tạo thành mảnh sùi vôkhuẩn Khi có tác nhân gây bệnh trong máu từ các ổ nhiễm khuẩn sẽ dễ dàng gắnvào mảnh sùi Tác nhân này sẽ nhân lên nhanh chóng gây lắng đọng thứ phát fibrin,hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu tạo thành sùi lớn hơn

1.4.2 Vãng khuẩn huyết

Vãng khuẩn huyết có thể gặp trong nhiều nhiễm trùng khác nhau và trong quátrình chấn thương bề mặt biểu mô có vi khuẩn ký sinh (hầu họng, đường sinh dục,tiết niệu, đường tiêu hoá và da) Khả năng bám dính của vi khuẩn vào khối tiểu cầu-fibrin hoặc vào biểu mô nội tâm mạc là yếu tố quan trọng để hình thành VNTMNK.Fibrin- tiểu cầu bao bọc khiến chúng tránh được các các cơ chế đề kháng của cơthể, sinh sản và phát triển

Bệnh cảnh lâm sàng và biến chứng của VNTMNK là hậu quả về huyết độnggây ra bởi các khối sùi và phản ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng Các đám sùi

lớn, đặc biệt trong VNTMNK do nấm có thể làm tắc lỗ van Phá huỷ cấu trúc vangây hở van Đặc biệt khi viêm do tụ cầu điều trị khỏi có thể thành sẹo dẫn đến hẹpvan, hở van Nhiễm trùng có thể gây nên các ổ áp xe trong cơ tim Nhiễm trùng cóthể xuất hiện các rối loạn nhịp, viêm màng ngoài tim hoặc các mạch máu lớn, đứtdây chằng, các cơ nhú hoặc vách liên thất Cục sùi đứt ra gây tắc mạch ở tim, nãothận lách, gan, các đầu chi và phổi.

Hình 1.1 Sự hình thành khối sùi trong VNTMNK [10]

Hình A: Lớp tế bào biểu mô bị phá hủy làm khởi động quá trình lắng đọng của

khối fibrin – tiểu cầu với sự gắn kết của các vi khuẩn trong máu (Streptococci) Fibrin gắn với vi khuẩn dẫn đến thu hút và hoạt hóa các bạch cầu Mono tạo ra các yếu tố hoạt động mô (TFA), các cytokin Các hoạt chất trung gian này khởi động quá trình đông máu, gắn kết và hoạt hóa tiểu cầu, tạo ra các cytokine, ingerins( phân tử kết nối tế bào) và TFA từ các tế bào nội mô lân cận do đó dần làm tăng kích thước khối sùi.

Hình B: Sự xâm nhập của tổ chức van bị viêm: để đáp ứng với tình trạng viêm

cục bộ, các tế bào nội mô nhanh chóng bộc lộ các phân tử kết nối gắn kết với fibronectin của huyết tương Các vi sinh vật bám dính vào các protein gắn kết với Fibronectin, kết quả là vi khuẩn bám lên nội mạc Để đối phó với sự xâm lấn của vi khuẩn tế bào nội mô sản xuất ra TFA và các cytokine khởi động quá trình đông máu, mở rộng quá trình viêm thúc đẩy sự hình thành khối sùi

Vi khuẩn trực tiếp vào động mạch gây nên phình mạch Phình mạch thườngthấy ở động mạch não, động mạch chủ, động mạch lách, động mạch vành, độngmạch phổi

Bệnh nhân VNTMNK thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại vi khuẩngây bệnh Điều này góp phần vào sự hình thành các phức hợp miễn dịch lưu hànhtrong máu Các phức hợp này có thể lắng đọng gây viêm cầu thận từng ổ, thâmnhiễm màng hoặc lan toả, viêm khớp, viêm da, niêm mạc hoặc gây viêm tĩnh mạch.Nhồi máu cơ tim có thể gặp do tắc mạch vành, áp xe cơ tim hoặc viêm tĩnh mạch dophức hợp miễn dịch

sơ sinh và trẻ nhỏ (<2 tuổi) có thể không rõ ràng, khó chuẩn đoán

 Sốt: là biểu hiện hay gặp thường là sốt nhẹ, dai dẳng [11].

 Các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, vã mồ hôi về đêm,thiếu máu cũng thường gặp và đôi khi có thể đau cơ hoặc khớp

 Tiếng thổi mới xuất hiện và sự thay đổi tiếng thổi thường rất có giá trị chẩnđoán bệnh, tuy nhiên thường khó khẳng định vì phần lớn bệnh nhân đã cósẵn bệnh tim từ trước

 Suy tim có thể xảy ra nhiều khi rất nặng do hậu quả của nhiễm trùng

 Lách to thường thấy ở bệnh nhân bị bệnh lâu (59,5%), có thể kèm theo gan

to Đôi khi gặp nhồi máu lách hoặc áp xe lách [4]

 Biểu hiện da thứ phát do tắc mạch vi khuẩn:

o Chấm xuất huyết trên da, niêm mạc: hay gặp nhất là tại kết mạc.

o Nốt Osler: là những cục nhỏ 1-2 mm, đau, đỏ, tím ở đầu ngón tay,

ngón chân

o Tổn thương Janeway: là những mảng xuất huyết nhỏ, không đau nằm

ở lòng bàn chân

o Xuất huyết Splinter: là những tổn thương màu nâu đỏ được thấy trong

giường móng của bệnh nhân VNTMNK

o Ngón tay dùi trống: gặp 16,7 % trường hợp [4].

 Tắc mạch hoặc hiện tượng miễn dịch gặp ở nhiều cơ quan với các biểu hiện:

o Tắc mạch phổi: có thể xảy ra ở bệnh nhân thông liên thất, còn ống

động mạch hoặc cửa sổ phế- chủ

o Co giật hoặc liệt nửa người: là do biến chứng tắc động mạch não và

thường liên quan đến những bệnh bên tim trái như bệnh van động mạchchủ, bệnh van 2 lá

o Đái máu, suy thận: có thể xảy ra do tắc mạch thận hoặc lắng đọng

phức hợp miễn dịch ở cầu thận

o Chấm Roth: là vùng xuất huyết ở võng mạc với điểm nhạt màu ở giữa,

nằm gần đĩa thị

 Ở trẻ sơ sinh các dấu hiệu của VNTMNK rất khác biệt và không đặc hiệu, baogồm: ăn chậm tiêu hoặc không tiêu, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, suy hô hấp,tiếng thổi mới xuất hiện hoặc thay đổi tiếng thổi ở tim [1].

1.7 Cận lâm sàng

1.7.1 Cấy máu

Là một trong những xét nghiệm có tính chất quyết định với chẩn đoán bệnh.Trong VNTMNK hiện tượng vãng khuẩn huyết có tính chất liên tục, do vậy khôngcần chờ bệnh nhân sốt cao để cấy máu [11] Cấy máu cần được lấy ở tĩnh mạchngoại vi, không lấy bằng cách hút máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm để tránhnhiễm trùng Tránh cấy máu ở đường tĩnh mạch trung tâm cho thấy giảm tỷ lệnhiễm trùng máu thu được từ đường trung tâm từ 10,9% đến 0,4% [12]

 Thời gian lấy máu: bắt đầu ngay khi bệnh nhân vào viện Nếu bệnh nhân đãdùng kháng sinh mà tình trạng lâm sàng cho phép thì dừng kháng sinh trướckhi cấy máu ít nhất 48h và nuôi cấy trên môi trường đậm đặc hơn

 Số lần lấy máu: cấy máu 4 mẫu ở 4 vị trí khác nhau, cách nhau 1 giờ

 Số lượng máu lấy: trẻ lớn 3 – 5 ml/ lần, sơ sinh ít nhất 1 ml/ lần

Cấy máu dương tính một mẫu không có giá trị Cấy máu dương tính rất có giátrị trong việc lựa chọn kháng sinh và tiên lượng bệnh VNTMNK cấy máu âm tínhgặp từ 34 -35% các trường hợp bệnh [13] Ở Việt Nam theo Nguyễn Quế Phương là41,5% Nguyên nhân của VNTMNK cấy máu âm tính rất đa dạng bao gồm: điều trị

bằng thuốc kháng sinh trước khi cấy máu, vi khuẩn nội bào (Coxiella burnetii, Bartonella) hoặc các vi sinh vật khó nuôi cấy (Mycobacteria, Tropheryma whipplei và nấm).

1.7.2 Siêu âm tim

Trước đây, chẩn đoán “ VNTMNK chắc chắn” chỉ duy nhất dựa vào mô học,

từ năm 1994 Durack và cộng sự đã đưa tiêu chuẩn siêu âm vào chẩn đoán [14] và nónhanh chóng được sử dụng rộng rãi Đây là kĩ thuật thăm dò không chảy máu, có thểtiến hành nhiều lần, dễ thực hiện có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi dùng quađường thực quản có độ nhạy cao hơn so với siêu âm qua thành ngực Trong phần lớn

các nghiên cứu độ nhạy của siêu âm qua thành ngực dao động từ 40 – 63% và qua thựcquản là 90 – 100% [15] Siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước và tínhchất di động của sùi, sự phát triển biến chứng, đánh giá tình trạng huyết động, độ nặngcủa tổn thương van… góp phần quyết định điều trị.

Hình ảnh siêu âm trong VNTMNK

1.7.2.1 Sùi

Trên siêu âm thường quy (M – mode và 2D), sùi là khối đậm âm bất thườnggắn vào một cấu trúc van tim hoặc một nội mạc thành tim, di động độc lập so vớicấu trúc tim Sùi thấy trong suốt chu chuyển tim và thấy trên nhiều mặt cắt Hìnhdạng sùi đa dạng: dài, tròn, không đều, xù sì đặc biệt là có tình trạng di động tần sốcao Theo dõi tiến triển của kích thước khối sùi trên siêu âm giúp đánh giá quá trìnhđiều trị Tỷ lệ biến chứng tăng cao khi kích thước khối sùi tăng lên trong quá trìnhđiều trị và nguy cơ tử vong tăng cao khi kích thước khối sùi ≥ 10mm Đặc biệt vớinhững trường hợp VNTMNK cấy máu âm tính đánh giá kích thước sùi là hữu ích

để đánh giá hiệu quả của điều trị kháng sinh [16]

 Áp xe: Trên siêu âm áp xe là một vùng giảm âm (loãng âm) ở phía vòng vanhoặc gần về phía cấu trúc cơ tim ở van bị nhiễm khuẩn

 Thủng hoặc rách van: trên siêu âm thấy có nhiều dòng hở ở một van và vanđóng không kín trong thì tâm thu (đối với van nhĩ thất) và trong thì tâmtrương (đối với van sigma)

Siêu âm tim qua thực quản thấy nhiều tổn thương loét, áp xe, đứt dây chằng…hơn trên siêu âm qua thành ngực

1.7.2.3 Van nhân tạo

Van cơ học và van sinh học đều có nguy cơ như nhau Rất khó chẩn đoán sùi

vì vòng van và các cấu trúc đỡ van của van cơ học và van sinh học làm cản trở nhìnthấy sùi trong van và chỗ sùi nằm trong bóng che của van Vì thế nếu nghi ngờ thìphải làm siêu âm qua thực quản Khi sùi ở van nhân tạo thấy van dày lên, đườngviền vòng van không đều

1.7.2.4 VNTMNK trên van Eustachian.

Hay gặp ở bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Siêu âm ngoài thànhngực có thể bình thường trong khi lâm sàng có biểu hiện của VNTMNK tim phải(sốt cao, rét run, cấy máu dương tính, tắc mạch phổi tái diễn) Siêu âm qua thựcquản có giá trị chẩn đoán cao

Đánh giá khác

 Đánh giá chức năng tim (siêu âm TM, phương pháp Teichol)

 Đánh giá áp lực động mạch phổi dựa qua phổ hở van ba lá hoặc phổ hở vanđộng mạch phổi

 Đánh giá mức độ hở van dựa vào diện tích và mức độ lan của dòng hở vannhĩ thất hoặc van sigma

 Đo chênh áp qua van, qua lỗ thông

 Phát hiện các tổn thương khác như: huyết khối, u nhày, thông liên nhĩ, thôngliên thất, còn ống động mạch…

1.7.3 Các xét nghiệm khác

 Xét nghiệm máu:

o Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính

o Protein- C phản ứng: tăng cao ở giai đoạn đầu và trở về bình thườngsau điều trị Theo một nghiên cứu protein – C phản ứng tăng ở tất cảcác trường hợp VNTMNK với mức trung bình là 100,1mg/l [17]

o Procalcitonin huyết thanh: theo Cornelissen tỷ lệ tử vong và các biếnchứng nghiêm trọng thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có PCT ≤0,5ng/ml so với những bệnh nhân có PCT >0,5 ng/ml và khi PCT

>0,5 ng/ml nên nghi ngờ Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây

bệnh [18]

o D-dimer: Trong một nghiên cứu về dự đoán mức độ D-dimer với tửvong trong bệnh viện của VNTMNK thì mức D-dimer ≥ 4,2 mg/l cógiá trị với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 85% [19]

o Hemoglobin: giảm, theo Nguyễn Thị Như thiếu máu nhẹ và vừa gặp60,5% trường hợp Theo nghiên cứu của Nguyễn Quế Phương cũnghay gặp thiếu máu nhẹ và vừa chiếm 87,5% [4], [5]

 X.quang: không có giá trị trong chẩn đoán VNTMNK nhưng có thể giúp ích

cho chẩn đoán biến chứng ở phổi như tắc mạch phổi, suy tim sung huyếthoặc một số trường hợp thấy nguyên nhân gây bệnh như bóng hơi tụ cầu

 Điện tâm đồ: có thể có rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền đặc biệt khi có

viêm cơ tim, áp xe cơ tim…

 Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy hồng cầu và protein niệu [6],[7].

1.8 Chẩn đoán

VNTMNK được chẩn đoán xác định dựa trên sự hiện diện của nhiều yếu tốđược tìm thấy hơn là một kết quả xét nghiệm độc nhất Biểu hiện lâm sàng củaVNTMNK rất đa dạng, không đặc hiệu và có khi giống với nhiều bệnh khác Khicác triệu chứng của VNTMNK không điển hình hoặc bị che lấp bởi các bệnh cùngtồn tại, chẩn đoán sai có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng Do vậy trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu đưa ra đề nghị các tiêu chuẩn chẩn đoán nhằm nâng cao

độ nhạy lẫn độ đặc hiệu trong chẩn đoán VNTMNK

Năm 1994 Durack và cộng sự đã đề ra các tiêu chí mới (tiêu chuẩn Duke) đểchẩn đoán VNTMNK Theo đó đã xác định hai tiêu chuẩn chính là cấy máu và siêu

âm tim, sáu tiêu chuẩn phụ là: cơ địa, sốt, hiện tượng mạch máu, các hiện tượngmiễn dịch, siêu âm chẩn đoán gợi ý và các phát hiện vi khuẩn gợi ý Đồng thời cũngxác định ba loại chẩn đoán: xác định theo tiêu chí bệnh lý và lâm sàng, có thể và bịloại trừ Khi so sánh nghiên cứu với tiêu chuẩn cũ thì tiêu chuẩn cũ chỉ phân loạiđược 51% trường hợp VNTMNK, trong khi đó tiêu chuẩn mới xác định được 80 %các trường hợp bệnh [14]

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Duke đối với chẩn đoánVNTMNK đã được các nhà nghiên cứu ở châu Âu và Hoa Kỳ xác nhận, nhưng theonghiên cứu của Li và cộng sự thì bộ tiêu chuẩn này vẫn còn một số tồn tại [20] nên

đã đề xuất sửa đổi các tiêu chuẩn của Duke để chẩn đoán VNTMNK

Hiện nay tiêu chuẩn Duke cải biên theo Li và cộng sự đã được hội tim mạchchâu Âu và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng cho những trường hợpnghi ngờ VNTMNK [11]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải tiến [20]

VNTMNK chắc chắn

Tiêu chuẩn mô bệnh học

- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm khối sùi trong tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp xe trong tim

- Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ áp xe trong tim

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

- 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

- Có một chẩn đoán khác giải thích được các biểu hiện lâm sàng, hoặc

- Hết các triệu chứng của VNTMNK sau khi dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4 ngày, hoặc

- Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNK khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi, sau khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4 ngày

- Khi không tìm thấy tiêu chuẩn VNTMNK có thể

Định nghĩa các tiêu chuẩn Duke cải tiến để chẩn đoán VNTMNK [20]

Tiêu chuẩn chính

1 Cấy máu dương tính

- Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

 Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK (Haemophilus, Acinobacillus, cardiobacterium, Eikenella và Kingella), Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ

nguyên phát, hoặc

- Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cáchdai dẳng:

 ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc

 Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc

- Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ

kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800

2 Bằng chứng tổn thương nội mạc

- Siêu âm tim điển hình:

 Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc

 Áp xe, hoặc

 Bong một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

- Hở van mới xuất hiện

5 Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây VNTMNK.

1.9 Biến chứng

1.9.1 Suy tim: là biến chứng thường gặp nhất Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị

Như tỷ lệ suy tim chiếm 73,8% và Nguyễn Quế Phương là 31,3% [4], [5]

1.9.2 Áp xe vòng van: là một biến chứng phổ biến, chiếm 42% - 85% các trường

hợp bệnh [21], trong đó vòng van động mạch chủ dễ hình thành áp xe hơn vòng van

2 lá

1.9.3 Nhiễm trùng di căn: gồm thuyên tắc mạch, áp xe di căn và phình mạch.

1.9.3.1 Thuyên tắc mạch: được ghi nhận ở 13 -44 % bệnh nhân VNTMNK [1] Sự

thuyên tắc mạch hệ thống xảy ra với VNTMNK ở buồng tim trái, thuyên tắc phổixảy ra với VNTMNK ở buồng tim phải

1.9.3.2 Áp xe di căn: có thể xảy ra ở lách, thận, não và/hoặc các mô mềm.

1.9.4 Các biến chứng thần kinh: các biến chứng thần kinh có biểu hiện xảy ra ở

35% bệnh nhân, các biến chứng im lặng (thiếu máu não cục bộ, vi huyết khối) có

thể lên tới 80% [1] Các biến chứng thần kinh bao gồm:

 Áp xe não

 Viêm màng não

 Xuất huyết não

 Động kinh

1.9.5 Các biến chứng về thận: gồm nhồi máu hay áp xe thận do huyết khối, viêm

cầu thận do lắng đọng phức hợp miễn dịch và suy thận cấp

1.10 Điều trị

Do tính chất lâm sàng và nhiều biến chứng, điều trị VNTMNK cần phối hợpnội khoa, ngoại khoa một cách phù hợp để đạt hiệu quả cao

1.10.1 Điều trị nội khoa

Bao gồm kháng sinh, điều trị biến chứng, điều trị đường vào của vi khuẩn.Căn cứ vào mức độ thường gặp của tác nhân gây bệnh, các nhóm thuốc đượckhuyến cáo sử dụng gồm: các Betalactam (Peniciline), nhóm Glycopeptid(Vancomycin) và nhóm Amynoglycosid (Gentamycin) Ngoài ra có thể dùng một sốloại khác: Quinolon, Rifamycin Sự phối hợp Gentamycin và các Betalactam hoặcAmynoglycosid khác cho tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng diệt khuẩn, có thểgiảm liều mỗi loại, giảm độc tính và giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn

1.10.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Vi khuẩn ẩn náu trong sùi với đậm độ cao

(10 -100 tỷ vi khuẩn trên mỗi gram mô), vị trí của chúng nằm sâu trong khối sùi, cảtrạng thái chuyển hóa và sinh sản của chúng đều giảm Vì vậy phải dùng kháng sinhdiệt khuẩn đường tĩnh mạch, dùng sớm ngay sau khi cấy máu, dùng liều cao để đạtnồng độ hữu hiệu bên trong mảnh sùi Kháng sinh kìm khuẩn và dùng đường uốngkhông có tác dụng Thời gian dùng kháng sinh kéo dài ít nhất 4-6 tuần để đảm bảotiệt trùng sùi và ngăn tái phát, riêng nhóm Aminoside thời gian điều trị nói chungkhông nên quá 2 tuần ngoại trừ những trường hợp đặc biêt Kháng sinh cần đượcgiữ ở một nồng độ có hiệu quả 24 giờ

1.10.1.2 Thời điểm bắt đầu kháng sinh trị liệu tùy thuộc vào diễn biến bệnh, tình

trạng lâm sàng của bệnh nhân Trong trường hợp nặng, kháng sinh trị liệu phải đượcbắt đầu sớm ngay khi đã lấy đủ 3 – 4 mẫu cấy máu trong khoảng thời gian 2 – 3 giờ.Bắt đầu kháng sinh trị liệu sớm trong trường hợp này có thể ngăn chặn sự tiến triểncủa phá hủy mô van

1.10.1.3 Kháng sinh trị liệu khi chưa có kết quả cấy máu [22]

Kháng sinh Liều và đường dùng

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

3mg/kg/24h tĩnh mạch 1 lần

IIb C

Cho bệnhnhân dị ứngvới penicillin

VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo (≤ 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc VNTMNK ở bệnh viện

3mg/kg/24h tĩnh mạch 1 lần

20mg/kg/24h uống hoặc tĩnhmạch chia 3 lần

IIb C

Rifampicinchỉ đượckhuyến nghịcho van nhântạo và bắt đầu3-5 ngày sauVancomycin,Gentamycin

Mức độ khuyến cáo:

- IIa: bằng chứng/ ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của điều trị (nên chỉ định)

- IIb: bằng chứng/ ý kiến cho thấy ít có hiệu quả của điều trị (có thể chỉ định)

Mức độ bằng chứng C: có sự đồng thuận của các chuyên gia và hoặc các nghiên

cứu nhỏ, hồi cứu

1.10.1.4 Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh

Điều trị theo vi khuẩn gây bệnh và theo kháng sinh đồ

Trong trường hợp cấy máu âm tính có thể do bệnh nhân đã dùng kháng sinhhoặc do vi khuẩn khó nuôi cấy Baddour và cộng sự đã đề xuất phác đồ điều trịVNTMNK trên van tự nhiên và van nhân tạo

Bảng 1.2 Kháng sinh trị liệu với cấy máu âm tính trên van tự nhiên [23]

Kháng sinh Liều, đường dùng Thời gianAmpicillin – sulbactam

+ Gentamicin

300mg/kg/24h chia 4 – 6 lần TM1mg/kg mỗi 8 giờ, TM hoặc TB

4 – 6 tuần

4 – 6 tuầnVancomycin

+Gentamicin

+Ciprofloxacin

40mg/kg/24h chia 2 – 3 lần TM1mg/kg mỗi 8 giờ, TM hoặc TB

20 -30 mg/kg/24h chia 2 lần uốnghoặc TM

4 – 6 tuần

4 – 6 tuần

4 – 6 tuần

Bảng 1.3 Kháng sinh trị liệu với cấy máu âm tính trên van nhân tạo [23]

Thời gian Kháng sinh Liều, đường Thời gianSớm

(< 1năm)

Vancomicin+gentamicin+Cefepime+Rifampicin

40mg/kg/24h chia 2 – 3 lần TM1mg/kg mỗi 8 giờ, TM hoặc TB150mg/kg/24h, TM chia 3 lần20mg/kg/24h uống hoặc TM chia 3lần

2 -4 mg/kg/24h, TM hoặc uống chia2

6 tuần

2 tuần

6 tuần

1.10.1.5 Theo dõi kháng sinh trị liệu

Phát hiện kịp thời các biến chứng của bệnh hoặc tai biến do điều trị:

o Trong vài ngày đầu nên cấy lại máu xem nhiễm trùng huyết đã được kiểmsoát chưa

o Theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân dùng Aminosid kéo dài nhất là

có phối hợp với Vancomycin

Sốt không đỡ hoăc sốt tái phát dù đã dùng đúng phác đồ kháng sinh theo vikhuẩn gây bệnh có thể do:

o Thất bại của kháng sinh trị liệu

o Biến chứng áp xe cơ tim hoặc những cơ quan ngoài tim

o Thuyên tắc mạch

o Phản ứng thuốc

o Nhiễm trùng catheter

o Viêm tắc tĩnh mạch hay bệnh lý khác phối hợp

1.10.1.6 Theo dõi và tiên lượng bệnh thông qua đánh giá kích thước khối sùi.

Kích thước khối sùi được chia ra làm ba loại: nhỏ (<5 mm), trung bình (5 - <

10 mm) và lớn (≥ 10 mm) Kích thước khối sùi ≥ 10 mm là yếu tố dự báo tắc mạch

và tăng tỷ lệ tử vong ở hầu hết các nghiên cứu với VNTMNK tim bên trái Đối vớiVNTMNK tim bên phải kích thước khối sùi > 20 mm có liên quan đến tỷ lệ tử vongcao hơn khi so sánh với bệnh nhân có khối sùi ≤ 20 mm Theo Mugge và Okontakích thước khối sùi lớn dần thường là do thất bại của liệu pháp kháng sinh trong quátrình điều trị [24], [25]

Theo nghiên cứu của Vilacosta và cộng sự trên những bệnh nhân VNTMNKbuồng tim trái thì có 12,9 % VNTMNK có biến chứng tắc mạch sau khi bắt đầuđiều trị kháng sinh, trong đó 52% tắc mạch não và 65% trường hợp tắc mạch xảy ratrong hai tuần đầu tiên điều trị kháng sinh Có sự gia tăng nguy cơ tắc mạch vớikích thước khối sùi ngày càng tăng Kích thước khối sùi không ảnh hưởng đến nguy

cơ tắc mạch trong VNTMNK do Streptococci hoặc nhiễm trùng van ĐMC Ngược

lại kích thước khối sùi lớn (≥ 10 mm) có tỷ lệ tắc mạch cao hơn khi vi sinh vật là tụcầu và nhiễm trùng van hai lá [26]

Trong nghiên cứu về diễn biến của khối sùi trong VNTMNK của Vuille vàcộng sự đánh giá trên 32 bệnh nhân với 41 khối sùi, sau khi kết thúc đợt điều trị thì

29 khối sùi còn hiện diện Trong đó 59 % khối sùi không thay đổi đáng kể về cấutrúc và 52 % không có sự thay đổi nào Trong trường hợp không có rối loạn chứcnăng van tim nặng, sự tồn tại dai dẳng của khối sùi không liên quan độc lập với cácbiến chứng nặng hoặc tử vong sau khi kết thúc điều trị [27]

1.10.2 Điều trị ngoại khoa

Can thiệp phẫu thuật ban đầu có liên quan đến giảm đáng kể nguy cơ tử vong

ở bệnh nhân VNTMNK [28]

1.10.2.1 Chỉ đinh phẫu thuật tim hở

a Chỉ định và thời gian phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim bên trái (VNTMNK van tự nhiên và van nhân tạo) [22]

Chỉ định phẫu thuật Thời gian Mức độ khuyến

cáo

Mức độ chứng cớ Suy tim

Hở van động mạch chủ hoặc van hai lá cấp nặng,

nghẽn van nặng gây phù phổi trơ với điều trị hoặc

gây sốc tim

Cấp cứu I B

Hở van động mạch chủ hoăc van hai lá nặng và

suy tim kéo dài hoặc có dấu hiệu dung nạp huyết

động kém trên siêu âm tim ( tăng áp ĐMP hoặc

đóng VHL sớm)

Khẩn cấp I B

Không kiểm soát được nhiễm trùng

Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được

(áp xe, giả phình, sùi lớn thêm) Khẩn cấp I BNhiễm trùng do nấm hoặc các chủng vi khuẩn đa

kháng

Khẩn cấp/

trì hoãn I CCấy máu dương tính dai dẳng măc dù dùng liệu

pháp kháng sinh thích hợp và kiểm soát được các

ổ nhiễm trùng di căn khác

Khẩn cấp IIa B

VNTMNK van nhân tạo do tụ cầu hoặc nhóm

không HACEK, vi khuẩn Gram âm Khẩn cấp/trì hoãn IIa C

Ngăn ngừa tắc mạch

Van ĐMC hặc van hai lá tự nhiên hoặc nhân tạo

với sùi bền vững > 10 mm sau một hoặc nhiều

lần tắc mạch mặc dù được điều trị kháng sinh

thích hợp

Khẩn cấp I B

Van ĐMC hoăc VHL tự nhiên > 10mm kèm theo

hẹp hoặc hở van nặng và nguy cơ phẫu thuật thấp Khẩn cấp IIa BVan ĐMC tự nhiên hoặc nhân tạo với khối sùi

Mổ cấp cứu: phẫu thuật tiến hành trong 21 giờ, mổ khẩn cấp: phẫu thuật tiến hành trong một vài ngày, mổ trì hoãn: phẫu thuật sau ít nhất 1 -2 tuần điều trị kháng sinh.

Mức độ khuyến cáo:

- I: bằng chứng và/ hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích

và hiệu quả (khuyến cáo dùng).

- IIa: bằng chứng/ ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của điều trị (nên chỉ định)

- IIb: bằng chứng/ ý kiến cho thấy ít có hiệu quả của điều trị (có thể chỉ định)

Mức độ chứng cớ:

- B: Dữ liệu có từ 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên.

- C: có sự đồng thuận của các chuyên gia và hoặc các nghiên cứu nhỏ, hồi cứu

b Chỉ định phẫu thuật VNTMNK tim bên phải [22]

Khuyến nghị

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Điều trị phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp

sau:

 Những vi sinh vật rất khó loại bỏ nhiễm nấm kéo

dài), hoặc nhiễm khuản máu tồn tại >7 ngày (tụ cầu

vàng, trục khuẩn mủ xanh) mặc dù đã dung liệu

pháp kháng sinh thích hợp

 Khối sùi van ba lá còn tồn tại sau tắc mạch phổi tái

diễn, có kèm hoặc không kèm suy tim phải hoặc

 Suy tim phải thứ phát do hở ba lá nặng kém đáp ứng

với điều trị

1.10.2.2 Chọn thời điểm phẫu thuật tim mở [29]

 Nếu bệnh nhân có tổn thương van tim nặng nhưng nhiễm trùng được kiểmsoát tốt bởi kháng sinh và chức năng tim còn bù trừ thì dùng kháng sinh cho

đủ thời gian của phác đồ rồi phẫu thuật

 Phẫu thuật nên được trì hoãn 2 – 4 tuần ở những bệnh nhân nhồi máu lớn và

ít nhất 4 tuần ở những bệnh nhân có xuất huyết nội sọ nếu có thể, vì phẫu

thuật sớm có thể gây ra những nguy cơ đáng kể về suy giảm hệ thần kinh vàxuất huyết não trong quá trình phẫu thuật [30].

1.11 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Theo một nghiên cứu của Gupta S và cộng sự thì tỷ lệ mắc VNTMNK ở Mỹkhông thay đổi trong thời gian nghiên cứu (2000 – 2010), chiếm tỷ lệ 0,43/ 100000trẻ Phần lớn bệnh nhân ≥ 11 tuổi (chiếm 56,2%), ≤1 tuổi chiếm 15,4% Các bệnh lýtim mạch có ở 53,5% số bệnh nhân Trong số những bệnh nhân đã xác định được

mầm bệnh thì các chủng Staphylococci là phổ biến nhất (43,1%), sau đó là Streptococci (39,5%) Nhóm Streptococcus Viridans phổ biến nhất ở những người mắc bệnh tim và Staphylococcus aureus thường gặp nhất ở những người không có

bệnh tim (46,9%) Tỷ lệ tử vong chung là 2,8%, bệnh nhân VNTMNK dương tính

với Staphylococci có tỷ lệ tử vong cao nhất (4,7%) [31].

Tỷ lệ tái phát là 0,3 – 2,5 /100 bệnh nhân Theo Knosalla và cộng sự tỷ lệVNTMNK tái phát trong thời gian theo dõi 11 năm là 27,1% ở nhóm có van nhântạo và 3,2% ở nhóm ghép van Tỷ lệ sống sót là 82±1% ở nhóm ghép van và 64±7

% ở nhóm van nhân tạo [32]

Theo Nguyễn Thị Như thì tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là tương đương nhau.Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 7,3 và xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh tim bẩm sinh Tỷ lệ

tử vong trong bệnh viện là 17,2% [4] Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn QuếPhương tại bệnh viện Nhi trung ương [5] tỷ lệ mắc bệnh của hai giới là không khácnhau, chiếm 0,76% bệnh nhân tim mạch và 0,9% bệnh nhân tim bẩm sinh vào viện,

độ tuổi trung bình là 8,3 tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩnđoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của Duke sửa đổi năm 2000

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải tiến:

*Hai tiêu chuẩn chính: Cấy máu dương tính và có bằng chứng tổn thương

nội mạc trên siêu âm tim

* Năm tiêu chuẩn phụ bao gồm:

1 Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chính ma túy tĩnh mạch

2 Sốt 38o C

3 Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi,phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc,sang thương Janeway

4 Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp

5 Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằngchứng huyết thanh học nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gâyVNTMNK

Chẩn đoán VNTMNK khi có:

 Có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

 5 tiêu chuẩn phụ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Hồ sơ bệnh án không có đủ các biến số theo dõi

 Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả một loạt ca bệnh.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do VNTMNK không phải là bệnh phổ biến nên chúng tôi chọn mẫu thuậntiện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Nhi Trungương từ 01/2013 đến 07/2018 đạt tiêu chuẩn lựa chọn ở trên vào nghiên cứu

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

 Giai đoạn hồi cứu: từ tháng 1/2013 – tháng 12/2016

 Giai đoạn tiến cứu: từ tháng 1/2017 – tháng 7/2018

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

 Cho mục tiêu 1:

+ Mô tả đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, đường vào của vi khuẩn, có bệnh timhay không có bệnh tim trước đó; thời gian khởi phát bệnh sau các can thiệp; cáctriệu chứng cơ năng; các triệu chứng thực thể; các biểu hiện của biến chứngVNTMNK

+ Mô tả đặc điểm cận lâm sàng:

- Siêu âm tim: đánh giá sùi, vị trí, kích thước khối sùi, tương quan giữa vị tríkhối sùi và tổn thương tim, di động của khối sùi Các tổn thương phối hợp khác: áp

xe trong tim, thủng van tim, đứt dây chằng, phình mạch, tràn dịch màng ngoài tim

- Cấy máu: thời điểm lấy máu, đã dùng kháng sinh trước cấy máu hay chưa dùng,kết quả cấy máu, cấy máu dương tính có phù hợp với tiêu chuẩn chính hay không; loại

vi khuẩn mọc, kháng sinh nhạy cảm theo kháng sinh đồ

- Các xét nghiệm khác: công thức máu, CRP, chức năng gan, thận; điện tâm đồ

Cho mục tiêu 2:

- Nhận xét kết quả điều trị: loại kháng sinh dùng cho bệnh nhân, loại khángsinh dùng cho bệnh nhân cấy máu âm tính; thời gian hết sốt giữa bệnh nhânVNTMNK cấy máu âm tính và dương tính; tương quan kích thước khối sùi sau khikiểm tra lại siêu âm tim cùng thời gian ở bệnh nhân cấy máu dương tính và âm tính;điều trị phẫu thuật, kết quả điều trị

- Theo dõi diễn biến khối sùi: đánh giá trên bệnh nhân tiến cứu: theo dõi diễnbiến sau ra viện đến 3 tháng

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của Duke 2000 Nhóm hồi cứu Nhóm tiến cứu

Mẫu bệnh án nghiên cứu

Siêu âm tim Tiến cứu: Theo

dõi diễn tiến của khối sùi 1 tháng, 2 tháng

và 3 tháng sau

ra viện

2.3 Các biến nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

 Tuổi: chia ra các nhóm tuổi: ≤ 1 tuổi, >1 - 5tuổi và > 5 tuổi

 Giới: nam và nữ

 Tình trạng suy dinh dưỡng: đánh giá suy dinh dưỡng theo WHO 2006:

o Suy dinh dưỡng: cân nặng từ - 2SD đến – 3SD

o Suy dinh dưỡng nặng: cân nặng còn ≤ -3SD

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

a Triệu chứng cơ năng: là triệu chứng mà bệnh nhân hoặc người nhà mô tả qua

hỏi bệnh: ăn kém, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, đau ngực

- Can thiệp thủ thuật như đặt catheter, phẫu thuật…

- Không rõ đường vào

 Sốt:

o Thời gian sốt trước khi vào viện

o Chấm Roth: là vùng xuất huyết ở võng mạc với điểm nhạt màu ở giữa

o Gan, lách to: đánh giá qua thăm khám lâm sàng hàng ngày

 Triệu chứng của tim:

o Tiếng thổi mới xuất hiện, thay đổi âm sắc: đối với bệnh nhân hồi cứuchúng tôi ghi nhận tiền sử và xem diễn biến lâm sàng trong đợt điềutrị để đánh giá Đối với những bệnh nhân tiến cứu chúng tôi cũng ghinhận tiền sử có bệnh tim trước đó hay không kết hợp với thăm khámlâm sàng hàng ngày để phát hiện sự thay đổi tiếng thổi của tim

o Mức độ suy tim: phân độ suy tim theo lâm sàng [33]

Suy tim độ 1

 Chỉ khó thở khi gắng sức

 Gan dưới bờ sườn phải < 2 cm

 Không phù hoặc phù rất kín đáo

 Lượng nước tiểu gần như bình thường.

 Siêu âm tim: sử dụng các máy siêu âm tim Doppler có tại Bệnh viện Nhi

Trung Ương Các tiêu chí sau được đánh giá:

o Đặc điểm khối sùi: vị trí, kích thước và di động của khối sùi

Kích thước khối sùi: lấy chiều có kích thước lớn nhất Chia kích thướckhối sùi thành các nhóm:

 Khối sùi lớn khi kích thước ≥ 10 mm

 Khối sùi trung bình khi kích thước 5 - < 10 mm

 Khối sùi nhỏ khi kích thước < 5 mm

o Các dị tật tim bẩm sinh: thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứngFallot, hẹp phổi, sa van 2 lá, hẹp van động mạch chủ…

o Với các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật, đánh giátổn thương tồn dư sau phẫu thuật như còn shunt tồn lưu, có hẹpconduit….

o Đánh giá các van tim như van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ,van động mạch phổi có hở, hẹp không, mức độ và cơ chế hở, hẹp

o Mối tương quan giữa vị trí sùi và dị tật tim bẩm sinh

o Mối liên quan giữa mức độ di động, kích thước của khối sùi với cácbiến chứng

o Các dấu hiệu khác của VNTMNK: áp xe cơ tim, áp xe vòng van,phình mạch, tràn dịch màng ngoài tim

o Nhận xét kích thước khối sùi khi bệnh nhân mới vào viện và sau mỗi

2 tuần, kích thước khối sùi ở 2 nhóm bệnh nhân cấy máu âm tính vàdương tính

o Sau khi bệnh nhân ra viện tiếp tục được siêu âm đánh giá lại trong 3tháng đầu (đối với nhóm tiến cứu)

 Cấy máu: được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

o Thời gian lấy máu: bắt đầu ngay khi bệnh nhân vào viện Nếu bệnhnhân đã dùng kháng sinh mà tình trạng lâm sàng cho phép thì dừngkháng sinh trước khi cấy máu ít nhất 48h

o Số lần lấy máu: cấy máu 4 mẫu ở 4 vị trí khác nhau, cách nhau 1 giờ

o Số lượng máu lấy: trẻ lớn 3 – 5 ml/ lần, sơ sinh ít nhất 1 ml/ lần

o Cấy máu dương tính khi có cùng một loại vi khuẩn mọc trên ít nhất 2mẫu cấy máu

o Cấy máu âm tính khi chỉ có 1 mẫu dương tính hoặc cho đến 2 – 3 tuầnkhông có khuẩn mọc

o Cấy máu lại khi hết sốt, trước khi cắt kháng sinh

o Các mẫu máu có vi khuẩn mọc sẽ được làm kháng sinh đồ

 Các xét nghiệm khác: