NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VI SINH học tổn THƯƠNG tại CHỖ DO rắn độc cắn tại TRUNG tâm CHỐNG độc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ XUÂN QUÝ NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và VI SINH HọC TổN THƯƠNG TạI CHỗ DO RắN ĐộC CắN TạI TRUNG TÂM CHốNG ĐộC Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: 1.TS Ngô Đức Ngọc 2.TS Phạm Hồng Nhung HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn cắn tai nạn thường gặp nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau, nạn nhân bị rắn độc cắn ngồi ngun nhân tai nạn, vơ tình bị rắn độc cắn cịn ni rắn, bắt rắn gây nên [1], [2] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ năm có 15.000 người chết rắn, Thái Lan 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ năm có khoảng nghìn đến nghìn người bị rắn độc cắn [3], [4] Ở Việt Nam số liệu rắn cắn không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế cao số ca bệnh báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn độc cắn năm, Miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu thức chung nước rắn cắn, tỷ lệ tử vong rắn cắn [5], [6] Số liệu Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 số bệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, rắn độc cắn nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 17% trường hợp ngộ độc tới cấp cứu trung tâm Năm 2013 có 400 ca bị rắn độc cắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 546 ca bị rắn độc Mặc dù có số nghiên cứu hệ vi khuẩn đường miệng rắn độc tiến hành hiểu biết nghiên cứu vi khuẩn vết cắn Việt Nam Mặt khác, trường hợp bị nhiễm trùng, vết cắn khơng lành làm tăng chi phí điều trị việc điều vết nói chung trở nên địi hỏi nhiều kinh phí tăng số ngày điều trị [7] Vết thương rắn có đến 77% ca bệnh nghi ngờ nhiễm trùng vết cắn 54% có tình trạng hoại tử mơ, ngón tay hoại tử ngón chân Bệnh nhân phát triển hội chứng khoang chân tay bị tổn thương mình, phức tạp gây hoại tử da rộng viêm hoại tử chi [8] Nguyên nhân tử vong Rắn độc cắn nhiễm trùng huyết với tình trạng suy thận cấp, giảm tiểu cầu rối loạn đông máu Những ca nhiễm trùng nặng gây nhiều ca tử vong khu vực nông nghiệp số quốc gia Nam Á Do đó, điều trị kháng sinh dự phòng thường ủng hộ Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh dự phòng chưa cho thấy để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương Ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu điều trị kháng sinh chỗ vết cắn rắn độc gây cần xem xét đánh giá phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị rắn hổ mang bành cắn để hiểu rõ vi trùng học vết cắn rắn độc Xuất phát từ nhu cầu thiết yêu trên, tiến hành nghiên cứu với mục đích: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương chỗ rắn độc cắn Đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn độc cắn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc giới 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn số nước giới Theo thống kê tổ chức y tế giới năm (2010) (World Health Organization 2010), năm giới có khoảng 3-4 triệu người bị rắn độc cắn Trong tử vong châu Á rắn cắn 25.000-35.000 ca/năm [4], [9] Năm 1998 theo thống kê Chippaux tổng số ca bị rắn cắn giới triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính 125.000 ca/năm Riêng châu Á, tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê hiệp hội chống độc Mỹ, năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, có từ - 15 người chết, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 9% rắn lục 0,2% Như vậy, số người chết rắn độc cắn nước châu Á hàng năm cao châu lục khác, khoảng 100.000 người Hơn 90% trường hợp tử vong xảy hai châu lục châu Á châu Phi [3], [9] Năm 2009, rắn độc cắn công nhận WHO (1999, (2010) 2010, World Health Organization 2010) bệnh hay gặp nước phát triển có khí hậu nhiệt đới Khoảng 46 quốc gia có khí hậu nhiệt đới, phần lớn tai nạn hay gặp người lao động nông nghiệp Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong tàn tật ảnh hưởng tâm lý người [9], [10] Nam Á Đơng Nam Á xác định có tỷ lệ rắn cắn cao nhất, rắn độc cắn xảy chủ yếu vùng nông thôn nhiệt đới nước phát triển báo cáo không đầy đủ [1], [11], [12] Swaroop Grabb (David A Warrell 2010), [11]ước tính tổng số nạn nhân bị rắn độc cắn toàn cầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong rắn độc cắn năm Một nghiên cứu Bangladesh năm 1988-1989 764 trường hợp bị rắn độc cắn có 168 ca tử vong (Emilie Alirol 2010), số tử vong rắn hổ mang Naja gây chiếm 34% Ấn Độ [13] năm 2006 ((2010) 2010) có 61.507 ca rắn cắn,tử vong rắn cắn báo cáo sau 1.124 ca, miền Tây thảo nguyên Châu Phi có 500/100000 tai nạn rắn độc cắn năm, 4-40 ca tử vong [14], [15], 19% BN bị tàn tật kéo dài Ở Tây Bengal có 160/100000 tai nạn rắn độc cắn năm 16 người chết ((2010) 2010) [16] Malaysia rắn độc cắn phổ biến, đặc biệt Tây Bắc bán đảo Malaysia, có trường hợp tử vong (1999) [4] Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN tử vong năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong (1999) Thái Lan năm 1985 năm 1989 có 3377 BN 6038 BN bị rắn độc cắn năm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có BN chết Nepal ước tính 20000 nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200 nạn nhân tử vong bệnh viện năm chủ yếu khu vực Terai (1999) Phân loại rắn độc cắn Thế giới Thế giới ước tính có khoảng 3000 lồi rắn, có khoảng 600 loài rắn độc (gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20% 3.000 loài rắn gồm họ (1999, Anuradhani Kasturiratne 2008, World Health Organization 2010) [14], [17], [18], [19] • Họ Rắn hổ (Elapidae) Khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, rắn san hô, rắn Australia rắn biển (gồm 60 loài) [14], [17], [18], [19] • Họ rắn lục (Viperidae) Rắn lục họ rắn độc thứ hai giới Họ Viperidae gồm 33 giống, chia thành họ rắn lục điển hình (Viperinae) rắn lục có rãnh hố má (Crotalinae) • Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae) Gồm 17 lồi, có châu Phi Trung Đông ((2010) 2010) Hầu hết rắn thuộc họ vơ hại số thuộc giống Atractaspis có nọc độc với thành phần khác thường, đặc biệt Sarafotoxins (tác dụng làm co động mạch vành, block nhĩ thất, co sợi cơ) • Họ Rắn nước (Colubridae) Là họ rắn lớn với 1864 lồi, hầu hết khơng độc Một số lồi (9 loại) độc [14], [18], [19] 1.1.2.Tình hình rắn độc Việt Nam Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn Việt Nam Ở Việt Nam chưa có số liệu cơng bố xác nạn nhân bị rắn độc cắn, số nạn nhân rắn độc cắn lên tới 30-40 nghìn người năm khoảng 200-300 nạn nhân tử vong năm [20], [21], [22], [9] thường người lao động nông nghiệp, công nhân trồng công nghiệp cao su-cafe vài trường hợp bị chết rắn biển không đến viện [17], [22] Các báo cáo tổng kết khoa HSCC A9 BV Bạch Mai (Vũ Văn Đính 1991, Vũ Văn Đính 1998, Nguyễn Kim Sơn 2008, Nguyễn Kim Sơn 2000), tỷ lệ tử vong nhóm BN bị rắn hổ cắn 20% (1987 1991); 11,9% (1991-1993), 5,9% (1994 - 1997) [15], [23], [24], [25] Khảo sát bệnh viện Chợ Rẫy (Trịnh Xuân Kiếm 1998), tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 7,6% (1990 - 1994) [14], [23], theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc cắn bệnh viện Chợ Rẫy Việt Nam ước tính năm có hàng chục nghìn người bị rắn độc cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm (Trịnh Xuân Kiếm 1998), bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnh nhân (2,5%), tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn 317 chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện (Trịnh Xuân Kiếm 2001), tháng đầu 2002 số bệnh nhân bị rắn cắn 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện (Le Khac Quyen 2003) Các số liệu “phần tảng băng” nhiều trường hợp tử vong khơng thống kê Một nguyên nhân quan trọng phần lớn người bị rắn cắn thường vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên tử vong nhà mà không đưa đến bệnh viện (Trịnh Kim Ảnh 1998, Nguyễn Kim Sơn 2008) [6] [24] Phân loại rắn độc Việt Nam - Cho tới nay, qua tài liệu công bố (Đàm Đức Tiến 2007, Võ Văn Chi 2000), Việt Nam có tổng cộng 193 lồi rắn phát hiện, có 61 lồi rắn có nọc độcchiếm tỷ lệ cao 30% gồm họ rắn độc [23], [24], [25]: - Họ có móc cố định gồm lồi: Elapidae Hydrophiidae - Họ có móc cử động: Viperidae  Các lồi rắn độc hay gặp: Họ rắn hổ (Elapidae) •  Phân họ rắn hổ Elapidae (đầu trịn, vẩy đầu to, khơng có vẩy má): hổ mang bành (Naja), rắn cạp nia (Bungarus), khô (Calliophis), hổ chúa (Ophiophagushannah)  Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có dẹp): Enhydrina, Hydrophis, Lapemis Ở Việt Nam có Hydrophis cyanociCRTtus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài đứng dọc): • - Phân họ khơng có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae) - Phân họ có hố má (Crotalinae)  Đầu vảy lớn:giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm quạp (Colloselasma)  Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục tre Trimeresurus Ovophis Theo Trần Kiên Nguyễn Quốc Thắng (Trần Kiên 1995), rắn độc Việt nam chia thành hai nhóm chính: rắn độc sống cạn (18 loài) rắn 10 độc sống biển (13 loài):  Một số loại rắn hổ hay gặp châu Á Việt Nam Rắn Naja atra (Cantor, 1842): (Trần Kiên 1995, 1999, World Health • Organization 2010, Võ Văn Chi 2000) - Tên Việt Nam: rắn hổ mang - Tên tiếng Anh: Chinese cobra - Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào) - Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu vân, số bệnh nhân có liệt Rắn Naja kaouthia(Lesson, 1831) • - Tên Việt Nam: rắn hổ đất - Tên tiếng Anh: Monocellate cobra - Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan) - Độc tính: gây đau, sưng nề, hoại tử, tiêu vân Bệnh nhân thường có liệt Rắn Naja siamensis (Laurenti, 1768): (Trần Kiên 1995, Nguyễn • Kim Sơn 2008) - Tên Việt Nam: rắn hổ mèo - Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese Spitting - Phân bố: miền Nam - Độc tính: gây tổn thương chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắn gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc rắn gây tổn thương mắt cho mồi/kẻ thù biết đến nhiều Rắn Ophiophagus hannah (Cantor, 1836): (Nguyễn Kim Sơn 2008) • - Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa - Tên tiếng Anh: King cobra - Phân bố: nước 35 10 2.8 Phân tích số nghiên cứu 2.8.1 Chỉ số cho mục tiêu - Các số lâm sàng: Bệnh nhân khám lấy số liệu mức độ hoại tử, sưng nề, lan xa sau phân loại theo mức độ nặng lâm sàng dựa theo bảng phân loại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai: - Các số cận lâm sàng: Các thông số xét nghiệm máu bệnh nhân thời điểm vào viện: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, PT, APTTs, Fibrinogen, Ure, Creatinin, CPK Vi khuẩn nuôi cấy từ máu vết Rắn cắn Kháng sinh đồ Vi khuẩn nuôi cấy 11 2.9 Phương pháp thu thập xử lý số liệu - Thu thập số liệu theo mẫu nghiên cứu đề - Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học với Test thống kê thích hợp + Tính tỷ lệ phần trăm + Xác định trung bình, trung vị + So sánh hai biến định tính định lượng (theo phép tính bình phương, phương pháp T-Test, Anova test) + Giá trị p: so sánh hai giá trị, hai đại lượng tương quan + Tính hệ số tương quan R biến, xét mối tương quan sau: [59] Hệ số tương quan ±0.01 đến ±0.1 ±0.2 đến ±0.3 ±0.4 đến ±0.5 ±0.6 đến ±0.7 ±0.8 trở lên Ý nghĩa Mối tương quan thấp, không đáng kể Mối tương quan thấp Mối tương quan trung bình Mối tương quan cao Mối tương quan cao 12 2.10 Các sai số nghiên cứu Các sai số mắc phải là: sai số nhớ lại sai số ước lượng 36 Cách khắc phục sai số: - Tránh vấn lúc bệnh nhân mệt - Hướng dẫn bệnh nhân tư đo - Kiểm tra lại phiếu sau vấn - Đưa câu hỏi chéo để kiểm tra tính xác thơng tin 13 2.11 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải đồng ý Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai - Thực nghiên cứu với tinh thần trung thực nghiên cứu - Kết nghiên cứu sử dụng cho mục đích chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn - Quá trình đo đảm bảo tuyệt đối an toàn cho đối tượng - Được đồng ý bệnh nhân 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14 3.1 Đặc điểm chung: 3.1.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng mẫu nghiên cứu (n) 111 Tuổi ( X ± SD) Thời gian nằm viện ( X ± SD) 3.1.2 Phân bố theo giới Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới tính Giới n % Nam Nữ 3.1.3.Phân bố nhóm tuổi Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % 38 3.1.4 Phân bố theo khu vực Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo khu vực thành thị, nông thôn 15 3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm loại rắn độc Biểu đồ 3.2 Đặc điểm loại rắn độc 3.2.2 Đặc điểm huyết động lúc vào viện Bảng 3.4: Đặc điểm huyết động lúc vào viện Đặc điểm X ± SD Nhiệt độ Huyết áp trung bình Mạch Nhiệt độ SpO2 3.2.3 Vị trí vết cắn Bảng 3.5: Vị trị vết cắn Đường vào nhiễm khuẩn Chi n % 39 Chi Ngực Bụng Đầu mặt cổ 3.2.4 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng vào viện Các loại Kích thước ổ hoại tử Kích thước vịng chi Kích thước chi sưng tấy n % 40 3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm n % Bạch cầu Crp Procalcitonin CK Ure Creatininin PT INR APTT 3.2.6 Đặc điểm vi khuẩn phân loại Bảng 3.9: Các số khí máu động mạch Đặc điểm M.Morganii X ± SD 41 42 3.2.7 Đặc điểm kháng sinh đồ Bảng 3.10: Đặc điểm kháng sinh đồ Loại vi khuẩn, virus N % 43 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 16 17 4.1 Đặc điểm chung Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm phân bố theo tuổi Đặc điểm phân bố theo giới Đặc điểm phân bố theo địa cư 18 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm huyết động lúc vào viện Đặc điểm vị trí rắn cắn Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm vi khuẩn rắn cắn Đặc điểm kháng sinh đồ 44 45 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO (1999) "WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region." Southeast Asian J Trop Med Public Health 30 Suppl 1: 1-85 (2010), W H O (2010) Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa Anuradhani Kasturiratne, A R W., Nilanthi de Silva, et al (2008) (2008) "The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths." PLOS Medicine 5(11): 1501-1504 Blaylock, R S (1999) "Antibiotic use and infection in snakebite victims." S Afr Med J 89(8): 874-876 Chang, L S H., H B Lin, S R (2000) (2000) "The multiplicity of cardiotoxins from Naja naja atra (Taiwan cobra) venom." Toxicon 38(8): 1065-1076 Đàm Đức Tiến (2007) Sách Đỏ Việt Nam-Phần I- Động Vật, Nhà xuất Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đặng Vạn Phước (1998) Cơ chế bệnh sinh biểu lâm sàng độc tố tim nọc rắn Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh 63 David A Warrell (2010) Guidelines for the management of snake-bites New Delhi Emilie Alirol, S K S., Himmatrao Saluba Bawaskar, et al (2010) (2010) "Snake Bite in South Asia: A Review." PLOS Medicine 4(1): 1-9 10 FRANTCOISE AUDEBERT, M S a C B (1992) "ENVENOMING BY VIPER BITES IN FRANCE: CLINICAL 11 GRADATION AND BIOLOGICAL QUANTIFICATION BY ELISA." Toxicon 30: 599-609 12 Gold, B S D., R C Barish, R A (2002) (2002) "Bites of venomous snakes." N Engl J Med 347(5): 347-356 13 Habib, A G (2003) "Tetanus complicating snakebite in northern Nigeria: clinical presentation and public health implications." Acta Trop 85(1): 87-91 14 Ho, P L S., M B Maack, T et al (1997) (1997) "Cloning of an unusual natriuretic peptide from the South American coral snake Micrurus corallinus." Eur J Biochem 250(1): 144-149 15 Kini, R M (2005) "Structure-function relationships and mechanism of anticoagulant phospholipase A2 enzymes from snake venoms." Toxicon 45(8): 1147-1161 16 Le Khac Quyen ( 2003) General introduction- chapter 1, clinical evaluation of snakebites in Vietnam: a study from Cho Ray hospital Thành phố Hồ Chí Minh, National University of Singapore 17 Mebs, D K., U Herrmann, H W et al (2003) (2003) "Biochemical and biological activities of the venom of a new species of pitviper from Vietnam, Triceratolepidophis sieversorum." Toxicon 41(2): 139-143 18 Nguyễn Kim Sơn (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn Hổ (Elapidae) miền Bắc Việt Nam Tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 19 Nguyễn Kim Sơn, V V Đ., (2000) ( 2000) Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn HTKNR Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc Nhà xuất Y học, Hà Nội 20 Nguyễn Lê Trang, N T N T., Trịnh Kim Ảnh , cộng (1998) (1998) " Định lượng nọc rắn hổ kỹ thuật miễn dịch men ELISA." Tạp chí Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh 1(2): 97 21 Nguyễn Thị Dụ (2004) Rắn hổ cắn, Tư vấn chẩn đốn xử trí nhanh ngộ độc cấp Nhà xuất Y học, Hà Nội 22 Pal M, M A K., Roychowdhury U.B, (1998) (1998) "Renal Pathological Changes in Poisonous Snake Bite." J Indian Acad Forensic Med 32(1): 19-21 23 Petite, J (2005) "Viper bites: treat or ignore." SWISS MED WKLY 135: 618–625 24 Schiavo, G M., M Montecucco, C (2000) (2000) "Neurotoxins affecting neuroexocytosis." Physiol Rev 80(2): 717-766 25 Shek, K C T., K L Lam, K K et al (2009) (2009) "Oral bacterial flora of the Chinese cobra (Naja atra) and bamboo pit viper (Trimeresurus albolabris) in Hong Kong SAR, China." Hong Kong Med J 15(3): 183190 26 Teng, C M K., Y P Lee, L G et al (1987) (1987) "Characterization of the anticoagulants from Taiwan cobra (Naja naja atra) snake venom." Toxicon 25(2): 201-210 27 Toru Hifumi, c a A S., Yutaka Kondo, Akihiko Yamamoto, Nobuya Morine, Manabu Ato, Keigo Shibayama, Kazuo Umezawa, Nobuaki Kiriu, Hiroshi Kato, Yuichi Koido, Junichi Inoue, Kenya Kawakita, and Yasuhiro Kuroda (2015) "Venomous snake bites: clinical diagnosis and treatment." J Intensive Care 3(1): 16 28 Trần Kiên, N Q T., (1995) (1995) Các loài rắn độc Việt Nam, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, Hà Nội 29 Trịnh Kim Ảnh, T X K., (1997) (1997) "Nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng." Cơng trình nghiên cứu cấp Bộ Y tế - BV 30 Trịnh Kim Ảnh, T X K., (1998) (1998) "Rắn độc Việt Nam, tài liệu tóm tắt rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc." tạp chí y học đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh: 17 31 Trịnh Xuân Kiếm (2001) Thử nghiệm lâm sàng HTKN rắn Chàm quạp, Trường Đại Học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh 32 Trịnh Xuân Kiếm, T K Ả., Lê Anh Thư, (1998) (1998) " Nhận xét tử vong nạn nhân rắn cắn BV Chợ Rẫy (1994 - 8/1998)." Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy 33 Võ Văn Chi, N Đ M., (2000) ( 2000) Các lồi rắn thơng thường Việt Nam, Rắn làm thuốc thuốc trị rắn cắn Hà Nội, NXB Khoa học kỹ thuật 34 Vũ Văn Đính (2007) Rắn độc Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội 35 Vũ Văn Đính, N T D., (1998) (1998) Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 36 Vũ Văn Đính, P v V., (1991) (1991) "Góp phần tìm hiểu rắn độc cắn." Tạp chí Y học thực hành 3(1) 37 World Health Organization (2010) Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins ... Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương chỗ rắn độc cắn Đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn độc cắn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc giới 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn số nước... 15 3.2 .Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm loại rắn độc Biểu đồ 3.2 Đặc điểm loại rắn độc 3.2.2 Đặc điểm huyết động lúc vào vi? ??n Bảng 3.4: Đặc điểm huyết động lúc vào vi? ??n Đặc điểm X... cứu Đặc điểm phân bố theo tuổi Đặc điểm phân bố theo giới Đặc điểm phân bố theo địa cư 18 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm huyết động lúc vào vi? ??n Đặc điểm vị trí rắn cắn Đặc điểm lâm