Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được ápdụng như: dùng thuốc làm tan sỏi đối với sỏi có thành phần cấu tạo làcholesterol, mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy
Trang 1NGUYỄN TRUNG CƯỜNG
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ đơn
thuần bằng nội soi can thiệp đờng mật ngợc dòng tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 06/2011 -
06/2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Trang 3NGUYỄN TRUNG CƯỜNG
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ đơn
thuần bằng nội soi can thiệp đờng mật ngợc dòng tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 06/2011 -
Trang 5Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội, hội đồng quản trị, ban giám đốc bệnh viện đa khoa Hưng Hà đã tạo điều kiện cho tôi được học, được nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Thạc sỹ Chu Nhật Minh
Thầy đã trực tiếp dạy tôi nghề, dạy tôi nghiên cứu khoa học và cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này
- Phó giáo sư, Tiến sỹ Trần Bảo Long
Thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo cho em những điều quý báu trong học tập, công tác, nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này
Kiến thức uyên bác, phương pháp luận khoa học, đức tính giản dị, nghiêm túc, hết lòng yêu thương truyền đạt kiến thức cho học trò của thầy luôn là tấm gương sáng cho em noi theo
- Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn ngoại trường Đại Học Y Hà Nội,
tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa Hưng Hà, tập thể khoa Phẫu Thuật Gan Mật, khoa Nội Soi, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh
án bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này
- Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới các bạn bè, các đồng nghiệp đã động
viên giúp đỡ tôi về mặt tinh thần cũng như về mặt chuyên môn: TS Lê Đức Hải, BSCKII Đặng Ngọc Hanh, Lê Sỹ Hùng, ThS Mai Tiến Dũng, Trần Hà Phương, Trịnh Quốc Đạt, Nguyễn Thu Hà, Nguyễn Thị Lan, Hoàng Văn Hùng, Nguyễn Văn Phương, Hoàng Trâm Anh, Nguyễn Thị Phương, Bs
Trang 6thân phụ mẫu đã sinh thành, dưỡng dục con khôn lớn nên người, hết lòng tạo điều kiện và động viên con học tập, phấn đấu thành người có ích cho xã hội Xin bày tỏ lòng biết ơn đến người vợ, người bạn đời Vũ Thị Nga cùng hai con yêu quý Phúc Lâm và Khánh Linh những người luôn hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi đồng thời cũng là động lực để tôi phấn đấu hoàn thành luận văn này
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Tác giả luận văn Nguyễn Trung Cường
Trang 7Tôi là Nguyễn Trung Cường, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Trần Bảo Long và ThS Chu Nhật Minh
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Tác giả
Nguyễn Trung Cường
Trang 8Bili.TP : Bilirubin toàn phần
CT- scanner : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scanner)
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography):
NSCTĐMND : Nội soi can thiệp đường mật ngược dòng
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ 14
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 16
1.1 Một số nét về giải phẫu đường mật chính ngoài gan có liên quan đến nội soi đường mật ngược dòng 16
1.1.1 Ống gan chung 16
1.1.2 Ống mật chủ 17
1.1.3 Bóng Vater 18
1.2 Chẩn đoán và điều trị sỏi ống mật chủ 20
1.2.1 Chẩn đoán 20
1.2.2 Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ 23
1.2.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da. 25
1.2.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá 25
1.2.5 Tán sỏi 26
1.3 Phương pháp nội soi đường mật ngược dòng 27
1.3.1.Một số nghiên cứu về nội soi đường mật ngược dòng 27
1.3.2 Ứng dụng điều trị của nội soi can thiệp đường mật ngược dòng 29
1.3.3 Tai biến và biến chứng sớm của thủ thuật NSCTĐMND 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu 33
2.2.2 Các biến số nghiên cứu 34
2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu 45
Trang 103.1.2 Giới 47
3.1.3 Địa chỉ 47
3.1.4 Nghề nghiệp 48
3.1.5 Tiền sử bệnh 48
3.1.6 Tiền sử bệnh kết hợp 49
3.2 Đặc điểm lâm sàng 49
3.2.1 Lý do vào viện 49
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 50
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51
3.3.1 Xét nghiệm huyết học: Được làm trên 142 bệnh nhân, riêng tốc độ máu lắng được làm trên 119 bệnh nhân.Kết quả như sau: 51
3.3.2 Xét nghiệm sinh hóa 51
3.3.3 Chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp 53
3.4 Kết quả điều trị nội soi can thiệp đường mật ngược dòng 54
3.4.1 Vị trí Vater 54
3.4.2 Tình trạng tá tràng 55
3.4.3 Hình thái nhú Vater 56
3.4.4 Kết quả điều trị 56
3.4.5 Các tai biến và biến chứng 59
3.4.6 Số ngày điều trị, kháng sinh, truyền dịch sau thủ thuật 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 61
4.1.1 Đặc điểm chung 61
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 63
Trang 114.2.2 Đánh giá tổn thương nhú Vater 67
4.3 Kết quả điều trị lấy sỏi qua nội soi can thiệp đường mật ngược dòng 68 4.3.1 Kết quả điều trị 68
4.3.2 Kết quả điều trị và can thiệp lên Oddi 70
4.3.3 Kết quả điều trị và tình trạng Kehr 71
4.3.4 Điều trị sau thủ thuật 72
4.3.5 Các tai biến trong thủ thuật 72
4.3.6 Biến chứng sau thủ thuật 74
4.3.7 Thất bại 79
KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 12Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân 48
Bảng 3.2 Lý do vào viện 51
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 52
Bảng 3.4 Xét nghiệm huyết học 53
Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa trước thủ thuật 54
Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa sau thủ thuật 54
Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa trước và sau thủ thuật 55
Bảng 3.8 Kích thước sỏi trung bình 56
Bảng 3.9 Đường kính ống mật chủ trung bình 56
Bảng 3.10 Vị trí vater 56
Bảng 3.11 Tình trạng tá tràng qua nội soi 57
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tình trạng tá tràng và tuổi 57
Bảng 3.13 Hình thái nhú Vater 58
Bảng 3.14 Số lượng sỏi lấy được 58
Bảng 3.15 Kết quả điều trị sau can thiệp lần 1 59
Bảng 3.16 Kết quả can thiệp lần 2 60
Bảng 3.17 Kết quả điều trị và can thiệp lên Oddi 60
Bảng 3.18 Kết quả điều trị và tình trạng Kehr 61
Bảng 3.19 Các tai biến trong thủ thuật 61
Bảng 3.20 Các biến chứng sau thủ thuật 62
Bảng 3.21 Điều trị sau thủ thuật 62
Trang 13Biểu đồ 3.1 Phân bố theo lứa tuổi 45
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư 46
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 47
Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh 47
Biểu đồ 3.6 Tiền sử bệnh kết hợp 48
Biểu đồ 3.7 Số lượng sỏi 52
Biểu đồ 3.8 Kích thước sỏi lấy được 56
Trang 14Hình 1.2 Hình thể ngoài và sơ đồ nhú Vater 17
Hình 1.3 Thay đổi giải phẫu của ống mật tuỵ chung 17
Hình 1.4 Hình cắt đứng dọc qua bóng Vater 18
Hình 2.1 Trang thiết bị 36
Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân 37
Hình 2.3 Hình ảnh đường mật qua NSĐM ngược dòng 39
Hình 2.4 Dao cắt cơ thắt 40
Hình 2.5 Rọ lấy sỏi Dormia 41
Hình 2.6 Các dụng cụ tán sỏi cơ học 42
Hình 4.1 Dịch mật mủ chảy qua lỗ nhú Vater 67
Hình 4.2 Biến dạng đường mật do còn Kehr 70
Hình 4.3 Sỏi lớn ống mật chủ của bệnh nhân Đ.T.T 74
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là do sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật bao gồm túi mật,ống mật chủ, ống gan chung hoặc trong gan Sỏi mật là bệnh lý rất phổ biếntại Việt Nam và cũng là bệnh lý rất thường gặp trong ngoại khoa Điều tracộng đồng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Tỷ lệ sỏi túi mật chiếm 6,43%
và tỷ lệ sỏi ống mật chủ trên tổng số sỏi mật là 22,31% Nếu như ở các nướcphương tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật thì ở Việt Nam cũng như một sốnước trong khu vực sỏi đường mật lại rất thường gặp [1] Nguyên nhân gâysỏi mật tại nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng Các vi khuẩn hay
gặp nhất là: E.Coli, Bacteroides, Clostridium….[2][3][4][5].
Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được ápdụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo làcholesterol), mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏitrong mổ, mổ nội soi lấy sỏi, các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổnhư: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi theođường hầm của kehr, lấy sỏi qua đầu ruột dưới da, một trong các phương pháphiện đại được áp dụng vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi mật là nộisoi can thiệp đường mật ngược dòng Tuy có nhiều phương pháp điều trị khácnhau song mổ mở lấy sỏi vẫn là chủ yếu, với những hạn chế nhất định như :Rất khó thực hiện trên những bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh kết hợp, cóchống chỉ định của phẫu thuật hay những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi sót, sỏi táiphát sớm sau mổ thì nội soi can thiệp đường mật ngược dòng là lựa chọnđược xem xét
Trên thế giới, trường hợp chụp đường mật ngược dòng (ERCP) lần đầutiên được thực hiện vào năm 1968 đã mở ra một thời kỳ mới cho chẩn đoán,điều trị bệnh lý sỏi đường mật Ở Việt Nam nội soi can thiệp đường mật
Trang 16ngược dòng đã được triển khai từ năm 1993, tuy mới phát triển nhưng nội soican thiệp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cũng đạt được những tiến bộtrong chẩn đoán và diều trị Cùng với phương pháp phẫu thuật kinh điển lấysỏi thì cắt cơ thắt Oddi, lấy sỏi, giải phóng đường mật là một lựa chọn trongtrường hợp sót sỏi, chít hẹp Oddi, lấy sỏi tái phát sau mổ…
Sự lựa chọn phương pháp điều trị này được dựa trên những ưu điểm:Tránh được một cuộc mổ cho bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân cónguy cơ cao của phẫu thuật hay gây mê như: Già yếu, bệnh nhân có nhiềubệnh phối hợp ), có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân, thời gian nằmviện giảm, cải thiện chất lượng sống sau mổ, thời gian hồi phục nhanh Tuynhiên cũng có những biến chứng nguy hiểm thậm chí tử vong
Tại Việt Nam việc thực hiện kỹ thuật này chưa được phổ biến ở các bệnhviện vì đây là một kỹ thuật khó của nội soi và do các yếu tố khác như: Tổchức, đào tạo, cơ sở vật chất…Trải qua một thời gian ứng dụng lấy sỏi đườngmật qua nội soi ngược dòng, thực tế cần nhìn nhận lại hiệu quả điều trị trongnhững năm gần đây, cũng như đánh giá những tai biến, biến chứng đã gặp và
khả năng phát hiện, xử trí là cần thiết vì vậy đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ đơn thuần bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 06/2011 - 06/2016” được thực hiện nhằm:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp điều trị sỏi ống mật chủ đơn thuần bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2016).
2 Đánh giá kết quả sớm nội soi can thiệp đường mật ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ đơn thuần.
Trang 17CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số nét về giải phẫu đường mật chính ngoài gan có liên quan đến nội soi đường mật ngược dòng
Mật tiết ra ở các tế bào gan, đổ vào đường dẫn mật trong gan rồi từ gan
đổ vào tá tràng bởi các đường dẫn mật ngoài gan
Ống gan phải và trái hợp lại tạo thành ống gan chung, ống gan chungchạy trong cuống gan tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống túi mật đổ vào tạonên ống mật chủ Ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ và kết thúc tại chỗ đổ vàođoạn 2 tá tràng qua lỗ núm ruột lớn (hay còn gọi là nhú ruột lớn, bóng Vater,nhú Vater) (Hình 1.1)
Hình 1.1: Sơ đồ đường mật ngoài gan [7]
1.1.1 Ống gan chung
Ở đa phần các trường hợp, ống gan chung được tạo nên bởi ống ganphải và trái Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳđuôi Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái gồm thuỳ trái, thuỳ vuông, và phần
Trang 18lớn thuỳ đuôi Hai ống từ trong gan đi ra trong rãnh ngang trước các cuốngmạch, ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Chỗ tiếp nối của 2 ống ganphải và trái trước chỗ trẽ đôi của tĩnh mạch cửa.
Ống gan chung chạy ở bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và chếchtrái, dài từ 2 đến 4cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ốngtúi mật và trở thành ống mật chủ
Ngoài cách phân bố này, các thay đổi giải phẫu ở đoạn này của đườngmật là rất hay gặp Vị trí đổ ống cổ túi mật thay đổi cũng ảnh hưởng tới tiênlượng của thủ thủ thuật lấy sỏi ngược dòng, ống cổ túi mật đổ càng thấp thìviệc lấy sỏi càng gặp khó khăn
1.1.2 Ống mật chủ
Chạy tiếp theo ống gan chung, ống mật chủ bắt đầu từ bờ trên tá tràngđến nhú ruột lớn Thoạt tiên ở sau khúc 1 tá tràng rồi lách sau đầu tuỵ đổ vàokhúc 2 tá tràng vào bóng Vater Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn liênquan: đoạn trên - sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng
Ống mật chủ dài trung bình 5cm-6cm Đường kính chỗ hẹp nhất ở bóngVater: 2-3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng Hướng đi của ống mậtchủ ở đoạn trên và sau tá tràng là chếch sang trái và ra sau, rồi lại chếch sangphải và ra trước ở đoạn dưới
Ống mật chủ chui vào thành trong của khúc 2 tá tràng chỗ nối 1/3 giữa
và 1/3 trên Ống chui vào theo một đường chéo dài khoảng 10mm-15mm rồitạo với ống tuỵ chính (Wirsung) thành 1 ống chung Đoạn ống chung này đổvào tá tràng ở đỉnh của núm ruột to- còn gọi là bóng Vater
Đường kính ống mật chủ rất quan trọng trong việc tiên lượng thủ thuật,đường kính ống mật chủ càng lớn so với kích thước sỏi thì việc can thiệp càngthuận lợi và ngược lại
Trang 191.1.3 Bóng Vater
Bóng Vater là sự phình ra của ống mật- tuỵ chung Ống mật tuỵ chung đổvào tá tràng ở chỗ giữa đoạn 2 tá tràng Hình dạng ngoài của bóng Vater gồm1chỗ lồi lên dưới niêm mạc, được gọi là phễu (infundibulum), phía trên có 1nếp niêm mạc gọi là mũ (capuchon- chapeau), đỉnh phễu có lỗ và phía dưới
có nếp niêm mạc được gọi là hãm (frein) (Hình 1.2)
Hình 1.2 Hình thể ngoài và sơ đồ nhú Vater [6]
Hình thái của ống chung cũng như độ dài ngắn thay đổi nhiều tuỳ từngngười, có thể rất dài, hoặc có thể rất ngắn, thậm chí không có, 2 ống đổ riêng
ra tá tràng Chỗ đổ ra tá tràng có đường kính trung bình từ 0 khi đóng đến2mm khi mở ( Hình 1.3)
Hình 1.3 Thay đổi giải phẫu của ống mật tuỵ chung [6]
Trang 20Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật-tuỵ chung có cơ thắt Oddi Cơ này khigiãn hay co sẽ mở hay đóng lỗ núm ruột lớn Cả đường mật chính, ống tuỵchính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: Cơ vòng được tạo thànhbởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơncủa ruột non Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chia thành 3 tầng: Trên, giữa
và dưới Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ống tuỵ, tầng giữa là cơthắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạo thành lỗ bóng Vater
Từ đoạn tập trung của 2 ống mật-tuỵ, niêm mạc của 2 ống hoà vào nhau, cóhình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời những sợi cơcủa cơ thắt Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sự hình thành phễu lồicủa bóng Vater, nó hoà lẫn vào với lớp cơ tá tràng Chỗ hẹp nhất của đườngmật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm Hand (Hình 1.4)
Hình 1.4: Hình cắt đứng dọc qua bóng Vater [6]
Trang 21Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết mật-tuỵ vàdịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tuỵ Bình thường, khi áplực ở tá tràng là 0mmHg thì áp lực ở vùng ống mật-tuỵ là 16mmHg và áp lựctrong lòng OMC là 12mmHg Điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tátràng vào đường mật và đường tuỵ.
Vị trí và hình dạng nhú Vater là rất quan trọng đối với thủ thuật lấy sỏi,việc lấy sỏi sẽ gặp nhiều khó khăn khi nhú Vater ở đoạn 1 hoặc đoạn 3 tátràng, nhú Vater nhỏ dài hoặc to dầy cũng gây khó khăn cho việc cắt cơ thắthay ống chung ngắn thì rất dễ đi lạc vào đường tụy…
1.2 Chẩn đoán và điều trị sỏi ống mật chủ
1.2.1 Chẩn đoán
Chẩn đoán sỏi ống mật chủ dựa vào các triệu chứng sau:
- Triệu chứng lâm sàng: Đó là tam chứng Charcot (do nhà thần kinhngười Pháp Jean Martin Charcot mô tả năm 1877) với các triệu chứng đau -sốt - vàng da
Tam chứng Charcot diễn từng đợt trong tiền sử của người bệnh
+ Đau HSP âm ỉ trội cơn xiên ra sau lưng lên vai Theo Đỗ Kim Sơn và
Lê Trung Hải dao động từ 76 - 100%
+ Sốt thường xuất hiện đồng thời hoặc sau đau HSP vài giờ (6-12h), có
khuẩn đường mật do vi khuẩn Gram (-) Theo Đỗ Kim Sơn và Lê Trung Hảidao động từ 63.5 - 100%
+ Vàng da là dấu hiệu xuất hiện muộn hơn trong tam chứng Chacot.Thường 24 - 48h sau đau và sốt
+ Gan thường to ứ mật, Túi mật to
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu
Trang 22+ SGOT, SGPT tăng thể hiện sự huỷ hoại của tế bào gan.
+ Có thể có muối mật, sắc tố mật trong nước tiểu
+ Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm:
+ Đây là một phương pháp chẩn đoán được sử dụng đầu tay vì siêu âmđem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không xâm hại, chi phí rẻ, không phụ thuộcvào tình trạng bệnh nhân, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc Siêu âm cóthể thấy rõ sỏi ở đường mật trong vào ngoài gan Nhất là siêu âm với sỏi cóbóng cản rõ và khi có đường mật giãn, có thể đánh giá chính xác kích thướccủa đường mật giãn, kích thước của sỏi Tuy nhiên siêu âm cũng khó nhìn rõđường mật chính ở đoạn xa do bị hơi của đường ruột che lấp
+ Siêu âm cho thấy sỏi ở đường mật, tình trạng đường mật, các ổ áp xegan đường mật, đó là các ổ áp xe nhỏ tập trung thành đám quanh đường mật
+ Nhu mô gan không đều, gan to, có thể có gan xơ
+ Tình trạng túi mật viêm dày, dịch quanh giường túi mật, ống mật chủgiãn, có dịch ổ bụng ở dưới gan, Douglas và ổ bụng
+ Độ chẩn đoán chính xác trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ ở một nghiêncứu trong nước của Lê Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề là 95,9% Tuy nhiên vớicác tác giả nước ngoài thì tỷ lệ này thấp hơn Trong trường hợp sỏi ở đoạn sau
Trang 23tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng thì siêu âm thường gặp khó khăn vìvướng hơi, nhất là trong tình trạng viêm phúc mạc, liệt ruột, bụng chướng.
+ Sự ra đời của các thế hệ máy siêu âm mới, có hình ảnh màu, độ phân giảilớn giúp chẩn đoán và so sánh làm cho chất lượng chẩn đoán được rõ ràng hơn
- Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography CT- Scanner)
+ CT - Scanner là 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sangchấn, chính xác trong việc chẩn đoán sỏi đường mật
+ Nó cho phép ghi lại những hình ảnh, những lát cắt chùm hoặc xoắn ốc
từ vòm gan đến hết tuỵ Độ phân giải của máy cho phép phát hiện được sỏiđường kính 1mm
+ CT Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi mật nhất lànhững sỏi OMC nằm ở vùng thấp nhưng là phương pháp tốn kém, chi phí lớn.+ Độ chính xác 65 - 90%
- Cộng hưởng từ: (Magnetic Resonance Imaging MRI)
+ Là 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy toàn bộ đường mật vàphát hiện sỏi trong đường mật.Phương pháp có từ đầu thập niên 80, hoàn toànkhông xâm hại và cho những chi tiết giải phẫu hết sức rõ nét, độ chính xáccao và không gây nhiễm xạ như các phương pháp khác
+ Chụp MRI đường mật có 1 số ưu điểm sau:
Phân tích đường, bờ của toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật Phân tích cấu trúc sỏi, giới hạn, kích thước, số lượng sỏi
Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian(đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục)
Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều
học từ đầy thập niện 80 nhưng vì giá thành còn cao nên ít được áp dụng
Trang 24- Chụp đường mật:
+ Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng: Phương pháp nàycho thấy được hình ảnh đường mật, đường tuỵ Ngoài ra còn cho phép kiểmtra được những bệnh lý ở vùng thực quản vùng dạ dày và tá tràng
+ ERCP được sử dụng khi có vàng da, giãn đường mật chính mà trênsiêu âm không nhìn thấy sỏi và không có bít tắc vùng tá tràng - Oddi
1.2.2 Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ
1.2.2.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
* Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Qua chỗ mở ở mặt trước ống mật chủ người ta dùng các dụng cụ kìmMirizzi hoặc kìm Randall với các độ cong khác nhau để lấy sỏi, rồi bơm rửa
để tống sỏi ra, sau khi đã lấy sỏi một cách đối đa, trước khi dẫn lưu đườngmật bao giờ cũng phải kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặcbằng bộ nong Béniqué Cuối cùng thì đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín ốngmật chủ bằng chỉ tiêu
Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được chỉ định chotất cả các bệnh nhân có sỏi đường mật chính (trong và ngoài gan), trừ nhữngtrường hợp sỏi mật có kèm theo chít hẹp, tắc ở phần thấp ống mật chủ vàOddi vì trong những trường hợp này nếu chỉ lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuầnthì không đủ mà cần thiết phải kết hợp thêm những kỹ thuật khác như nối mật
- ruột hoặc mở, tạo hình cơ thắt Oddi
* Mở ống mật chủ lấy sỏi không có dẫn lưu (mở OMC lý tưởng): Được áp
dụng khi ống khi ống mật chủ giãn to, chắc chắn lấy sạch sỏi và Oddi thôngthoáng không bị hẹp
* Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật ruột.
Sau khi đã lấy tối đa sỏi thì chỗ mở ống mật chủ được nối với ruột non,
có nhiều phương pháp nối khác nhau: Nối túi mật tá tràng, nối ống mật chủ
Trang 25-tá tràng (trực tiếp hoặc gián tiếp), nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Yhoặc quai Omega, trên quai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y cóđưa đầu ruột dưới da
Đỗ Trọng Hải thông báo 15 trường hợp được nối ống mật chủ - tá tràng;Trần Gia Khánh thông báo 41 trường hợp nối ống mật chủ - hỗng tràng; VươngHùng và Nguyễn Ngọc Bích chủ trương tạo van chống trào ngược trên quai Y
để hạn chế nhiễm trùng ngược dòng; Nguyễn Tiến Quyết kết hợp nối mật - ruộttận bên với việc đặt dẫn lưu trong gan để điều trị 71 trường hợp sỏi trong gan;Đoàn Thanh Tùng thực hiện kỹ thuật nối mật ruột có để đầu ruột dưới da theophương pháp Fagkan và Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi lan toả trong gan.Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là một phương pháp kinh điển đểđiều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan Phẫu thuật nối mật - ruột đượcchỉ định đối với sỏi trong gan khi: Sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần thấp ốngmật chủ, chít hẹp cơ Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà không có điều kiệncắt bỏ và khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được Các tác giả chủtrương nối mật ruột nhằm tạo ra đường lưu thông nhân tạo rộng rãi để sỏi cóthể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi sót và hơn nữa giúp dịchmật lưu thông dễ dàng, tránh ứ đọng dịch mật, do vậy hạn chế được tái phát sỏi
và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần
1.2.2.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi.
Năm 1987, tại Pháp – P.Mouret là người đầu tiên thực hiện thànhcông cắt túi mật nội soi, mở ra một bước ngoặc trong phẫu thuật gan mật
Kể từ đó kỹ thuật này với nhiều ưu điểm đã nhanh chóng phát triển ở khắpcác nước trên thế giới Trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người tachủ yếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật Những trường hợp có kèm sỏiống mật chủ (được phát hiện bằng chụp ERCP hoặc chụp đường mật trongmổ) thường được lấy qua ống cổ túi mật hoặc bằng phương phẫu thuật cắt
cơ thắt qua nội soi tá tràng
Trang 26Về sau này các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm hơn, nhất là khi kỹthuật khâu trong mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật đã ít phải lệ thuộcvào kỹ thuật cắt cơ thắt nội soi, các phẫu thuật viên đã chủ trương mở trựctiếp vào ống mật chủ khi có sỏi đường mật mà ống mật chủ giãn > 8mm Cáctác giả chủ trương mở ống mật chủ sau đó luồn ống soi mềm để soi đườngmật, sỏi sẽ được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, bóng hoặc được tán sỏiđiện thuỷ lực hoặc tán sỏi Laser Kỹ thuật đã cho phép lấy sỏi ở ống mật chủrất tốt Với các trường hợp sỏi ở ngã ba hoặc ở trong gan thì việc lấy sỏi khókhăn hơn, các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường mật rồi đặtKehr vào ống mật chủ, khâu kín lại ống mật chủ bằng nội soi Sỏi mật sót(không lấy được trong lần mổ đầu tiên), sẽ được phát hiện bằng chụp đườngmật qua Kehr sau mổ và việc lấy sỏi sót sẽ được thực hiện qua đường hầmcủa Kehr.
Tóm lại: Kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính là một kỹ thuậtcan thiệp ít xâm hại - ưu điểm của kỹ thuật này chủ yếu đối với sỏi ở ống mậtchủ, còn sỏi trong gan vẫn có những khó khăn Tuy nhiên, việc đặt Kehr ốngmật chủ thành thạo trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi tronggan qua đường hầm của Kehr ở lần can thiệp sau Vì vậy kỹ thuật này đượckhuyến khích phát triển
1.2.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da.
Cho tới nay, lấy sỏi qua da có thể được tiến hành qua ba đường sau:
- Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da
- Lấy sỏi qua đường hầm của Kehr
- Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da
1.2.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá
Thời gian đầu kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng cho lấy sỏi sót vàsỏi tái phát sau mổ cắt túi mật Về sau này, khi người ta đã quen với kỹ thuật
Trang 27thì chỉ định cắt cơ thắt đã được mở rộng cho các trường hợp sỏi đường mật,tổn thương hẹp đường mật Đặc biệt khi hệ thống máy soi "mẹ - con" rađời, khả năng lấy sỏi qua đường nội soi càng được phát triển hơn Người ta
đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọ, bóng, bằng tán sỏi cơ học, điện thuỷlực hoặc bằng laser cho khả năng lấy được cả sỏi kích thước lớn và cả sỏitrong gan
Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tuy nhiên đối với sỏitrong gan vẫn còn có những khó khăn về kỹ thuật cũng như những biến chứngnguy hiểm: Chảy máu, nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp, thủng tá tràng
1.2.5 Tán sỏi
Tán sỏi là một kỹ thuật hỗ trợ rất tốt để lấy sỏi Cho đến nay, người tachia ra hai loại tán sỏi: Tán sỏi trong cơ thể và tán sỏi ngoài cơ thể
1.2.5.1 Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể
Đòi hỏi phải có một bộ phận hội tụ năng lượng sóng vào một điểm đểtác dụng lên viên sỏi và gây vỡ sỏi Kỹ thuật này muốn đạt được hiệu quả caothì phải kết hợp các kỹ thuật nội soi tá tràng để lấy các mảnh sỏi ra MoodyF.G thấy rằng nếu để tự thải chỉ đạt 50 - 60%, khi kết hợp lấy sỏi nội soi,thành công lên đến 90 - 95%
1.2.5.2 Kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể
Đòi hỏi phải có một dụng cụ gọi là dây tán sỏi được đưa vào trong cơthể bằng nhiều đường khác nhau (xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr,qua đầu ruột dưới da, qua đường nội soi ống mật chủ trong mổ hoặc quađường nội soi tá tràng) Dây tán sỏi có vai trò dẫn truyền năng lượng từ máytán sỏi đến tác động lên viên sỏi và làm vỡ sỏi Tuỳ theo cơ chế làm vỡ sỏi mà
có các kiểu chính như sau: Tán sỏi cơ học (búa đập), tán sỏi siêu âm, tán sỏilaser và tán sỏi thuỷ lực
Tán sỏi cơ học và tán sỏi siêu âm thì hiệu quả không cao
Trang 28Tỏn sỏi laser là kỹ thuật sử dụng chất Neodymium - yttrium - Aluminium.Garnet (nd-yag) để tạo ra năng lượng bắn phỏ sỏi Hiệu quả phỏ sỏi tốt, song giỏthành rất cao và ớt an toàn cho bệnh nhõn và người sử dụng, vỡ vậy cũng ớt dựng.
Tỏn sỏi điện thuỷ lực là kỹ thuật nhờ vào cỏc điện cực tạo tia lửa điệntỏc động lờn sỏi bằng hai cơ thể: Thứ nhất là gõy sang chấn trực tiếp của tialửa điện lờn sỏi; Thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bongbúng khớ trong nước do sự gión nở đột ngột, búng khớ này nở ra rất nhanh tạohiệu ứng giống như một vụ nổ bom trong nước, sinh ra súng chấn động ngaycạnh viờn sỏi và làm vỡ sỏi bằng cỏc đường nứt
Tuy nhiờn trong kỹ thuật này cũng cú những tai biến mà nguyờn nhõnchớnh là do điện cực tỏn sỏi đặt tiếp xỳc trực tiếp hoặc rất sỏt với thành củađường mật, cú thể gõy chảy mỏu, thủng đường mật Mặt khỏc, cỏc mảnh sỏi vỡmột cỏch thụ bạo cú thể văng ra, cắm vào thành đường mật cũng gõy chảy mỏu
1.3 Phương phỏp nội soi đường mật ngược dũng
1.3.1.Một số nghiờn cứu về nội soi đường mật ngược dũng
Trên thế giới: W.C Watson (1966) lần đầu tiên nêu lên
ứng dụng mới của nội soi ống mềm là chụp mật tụy ngợc dòngqua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography: ERCP) Năm 1974, Classen và Demling ở
Đức, Kawai ở Nhật Bản báo cáo lần đầu tiên thủ thuật cắt cơthắt nội soi (ES: endoscopic sphincterotomy) áp dụng trong
điều trị bệnh lý đờng mật Lúc đầu NSMTND đợc chỉ
định cho những trờng hợp sỏi sót hay tái phát có nguy cơcao do phẫu thuật với tỉ lệ chết từ 1-2% và tỉ lệ biến chứng
từ 7-10% Về sau, kỹ thuật đợc mở rộng chỉ định sangnhiều bệnh lý, ở nhiều đối tợng và nhanh chóng đợc áp dụngrộng rãi trên khắp thế giới trong chẩn đoán và điều trị bệnh
Trang 29lý đờng mật nh: điều trị sỏi mật (là thủ thuật ngày càng
đ-ợc áp dụng nhiều trong điều trị sỏi mật sót và tái phát ởOMC), điều trị hẹp đờng mật do các nguyên nhân lành tính
Tỉ lệ lấy hết sỏi ở OMC từ 85-96%, tỉ lệ không lấy đợc
thể lấy đợc bằng Dormia, khi có sỏi kẹt trên chỗ chít hẹp
Phơng pháp tán sỏi cơ học bằng rọ hoặc tán sỏi bằng
điện thuỷ lực, bằng laser hay bằng dung dịch hoà tan sỏi
đ-ợc áp dụng đã góp phần làm tăng tỉ lệ thành công của phơngpháp Tuy vậy, sỏi trong gan vẫn còn là một thách thức đối với
kỹ thuật này do khó tiếp cận đợc sỏi bằng nội soi qua đờngtiêu hoá, thậm chí ngay cả khi dùng máy nội soi mẹ-con đểnội soi đờng mật qua đờng nội soi ống tiêu hoá Tỉ lệ biến
tr-ờng hợp NSMTND nhận thấy biến chứng thtr-ờng gặp là chảymáu (2,4%), viêm đờng mật (1,3%), viêm tuỵ cấp (1,3%),thủng tá tràng (1%) Tỉ lệ chết là 1,4% Kết quả theo dõi sau
ES từ 1- 6 năm, tỉ lệ chít hẹp Oddi tái phát là 3%, tỉ lệ viêm
lệ sỏi tái phát và viêm túi mật ở BN còn túi mật cao (20,4%),nhiều hơn so với nhóm đã cắt túi mật (10,3%), sự khác nhau
có ý nghĩa với P < 0,01
Tỉ lệ viêm túi mật trên 237 BN sau ES phải can thiệp
Trang 30chết là 3% Theo tác giả, sự khác nhau là do sau cắt cơ thắtnội soi BN dễ bị nhiễm khuẩn và viêm túi mật do nhiễmkhuẩn ngợc dòng Bằng chứng là tất cả các sỏi mới tạo ở túimật đều là sỏi sắc tố mật hình thành do cơ chế nhiễmkhuẩn
Chống chỉ định tuyệt đối của NSMTND là khi có chíthẹp phần thấp OMC kéo dài và khi có rối loạn đông máunặng, chống chỉ định tơng đối khi sỏi quá to, khi bóngVater nằm trong túi thừa tá tràng
Ở Việt Nam: phơng pháp lấy sỏi bằng NSMTND đã đợc áp
bị sỏi đường mật thỡ tỉ lệ sạch sỏi là 89,8%, tai biến 0%,biến chứng 2,3%, tửvong 0%.Nghiờn cứu của Chu Nhật Minh trờn 55 bệnh nhõn thỡ tỷ lệ thànhcụng là 96,1%, tai biến 0%, biến chứng 1,8%
Thành công của phơng pháp lấy sỏi bằng NSMTND đã
mở ra một hớng mới trong điều trị sỏi mật, tạo ra một phơngpháp điều trị mới để lựa chọn cùng với các phơng pháp kinh
điển trong điều trị sỏi mật
1.3.2 Ứng dụng điều trị của nội soi can thiệp đường mật ngược dũng [8] [10][11]
1.3.2.1 Đối với bệnh lý đường mật
- Sỏi ống mật chủ đơn thuần
- Tắc nghẽn ở đường mật
- Rũ mật, vết thương OMC sau mổ
- Sỏi sút sau mổ
Trang 31- Hẹp đường mật sau mổ
- Lấy giun, ký sinh trùng
- Nhiễm trùng đường mật
- Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi
1.3.2.2 Chỉ định cắt cơ thắt Oddi trong nội soi can thiệp
- Sỏi sót trên bệnh nhân đã cắt túi mật
- Sỏi OMC trên bệnh nhân lớn tuổi
- Nhiễm trùng đường mật do sỏi nặng
- Viêm tuỵ cấp do sỏi mật
- Sỏi túi mật kết hợp sỏi OMC: Cắt cơ thắt Oddi lấy sỏi đồng thời với
mổ cắt túi mật nội soi
- Nang OMC týp 3 (nang OMC đoạn trong bóng Vater)
- Rò mật
- Những biến chứng sau cắt túi mật nội soi:
+ Tuột clip kẹp ở ống cổ túi mật gây ra viêm phúc mạc mật, điều trịbằng cắt cơ thắt Oddi kết hợp với dẫn lưu qua da
+ Vết thương đường mật sau mổ
- Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi
- Hội chứng túi cùng dưới miệng nối mật ruột (sump syndrome)
- Sỏi trong gan Thủ thuật cắt cơ thắt qua NSĐMND phối hợp với nộisoi đường mật xuyên gan qua da, phá sỏi
- Hẹp Oddi thứ phát sau cắt cơ thắt
- Lấy ký sinh trùng đường mật
- Lấy mảnh Kehr, dẫn lưu đứt trong đường mật
- U đường mật, điều trị đặt ống nhân tạo chống tắc mật
Trang 321.3.3 Tai biến và biến chứng sớm của thủ thuật NSCTĐMND
Các tai biến và biến chứng sớm của thủ thuật: Theo nghiên cứu của
7-10% [12]; G.E 3% [13]; S.Sherock [14]: 7% biến chứng; J.M Canard có tỷ
lệ biến chứng là dưới 10% [15]; từ 5 đến 11% theo D.Sautereau [16]
- Chảy máu trong thủ thuật: Do chạm vào mạch máu vùng cơ Oddi,máu rỉ ra hoặc đùn ra từ vết mở cơ Oddi có thể tự cầm hoặc cầm qua tiêmAdrenalin Chảy máu sau thủ thuật: Xảy ra trong khoảng 24-48 giờ sau làmthủ thuật Lâm sàng bệnh nhân có đau thượng vị, sonde dạ dày có máu hoặc
đi ngoài phân đen Dấu hiệu thực thể: Mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần, daxanh, niêm mạc nhợt dần Cận lâm sàng thấy có giảm số lượng hồng cầu,giảm hemoglobin, giảm hematocrit… Về điều trị chia ra 3 mức độ:
+ Mức độ nhẹ: Khi lượng hemoglobin giảm <3g/dl, không cần phảitruyền máu
+ Mức độ trung bình: Khi phải truyền dưới 4 đơn vị máu không phảican thiệp mạch hoặc phẫu thuật
+ Mức độ nặng: Bệnh nhân phải truyền từ 5 đơn vị máu trở lên hoặcphải can thiệp nút mạch hay phẫu thuật
- Thủng tá tràng: Chiếm tỷ lệ khoảng 1%, lâm sàng bệnh nhân có đaubụng thượng vị dữ dội ngay sau khi kết thúc thủ thuật, bụng chướng dần, bítrung đại tiện Khám thực thể có bụng cứng như gỗ, mạch nhanh Cận lâmsàng thấy có liềm hơi hoặc thuốc cản quang khoang sau phúc mạc Về điều trịbiến chứng này trước tiên cũng ưu tiên điều trị nội khoa trước bằng việc đặtsonde dạ dày hút liên tục, kháng sinh phổ rộng, giảm tiết, giảm đau… Mức độthủng cũng được chia ra 3 mức độ :
+ Mức độ nhẹ: Bệnh nhân chỉ cần đặt sonde dạ dày hút liên tục và điềutrị triệu chứng với thời gian < 3 ngày
Trang 33+ Mức độ trung bình: Bệnh nhân phải đặt sonde dạ dày hút liên tục vàđiều trị triệu chứng trong thời gian từ 4- 10 ngày.
+ Mức độ nặng: Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng ngoại khoa
- Kẹt rọ lấy sỏi Dormia: Do dị vật từ cuộc mổ hoặc do sỏi to, đườngmật hẹp Trong trường hợp này dùng dụng cụ tán sỏi cơ học phá rọ sau đódùng bóng kéo sỏi để kéo rọ ra nếu vẫn không được thì cắt rọ để lưu quađường mũi và rút sau 4-7 ngày Nếu các phương pháp trên vẫn không lấyđược rọ ra thì phải chuyển phẫu thuật để lấy
- Viêm tụy cấp: Chiếm tỷ lệ khoảng 3-7%, biểu hiện lâm sàng bằng việcbệnh nhân có đau bụng sau khi làm thủ thủ thuật đồng thời men Amylase tăng caotrên 3 lần và kéo dài trên 24 giờ Điều trị theo phác đồ kinh điển: nhịn ăn, truyềndịch, đặt sonde dạ dày, giảm tiết… Mức độ viêm tụy được chia 3 mức độ:
+ Viêm tụy cấp mức độ nhẹ: Thời gian nằm viện 2-3 ngày
+ Viêm tụy cấp mức độ trung bình: Thời gian nằm viện 4-10 ngày
+ Viêm tụy cấp mức độ nặng thời gian nằm viện > 10 ngày hoặc tử vong
- Nhiễm trùng đường mật do thủ thuật: Chiếm tỷ lệ khoảng 1%, được
thuật không có sốt và kéo dài >24 giờ mà không tìm ra nguyên nhân nhiễmkhuẩn nào khác Điều trị bằng việc dùng kháng sinh đặc hiệu kết hợp với điềutrị triệu chứng
+ Nhiễm trùng đường mật mức độ nhẹ: Thời gian nằm viện < 3 ngàykhông cần can thiệp nội soi
+ Nhiễm trùng đường mật mức độ trung bình: Thời gian nằm viện > 3ngày đòi hỏi phải can thiệp bằng nội soi
+ Nhiễm trùng đường mật mức độ nặng như sốc đòi hỏi phải điều trị trong đơn vị điều trị tích cực hoặc ngoại khoa.
Trang 34Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm tất cả các bệnh nhân bị sỏi ống mật chủ
đơn thuần được lấy sỏi bằng phương pháp nội soi can thiệp đường mật ngượcdòng tại khoa phẫu thuật gan mật Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng06/2011 đến tháng 06/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân nam, nữ có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán sỏi ống mật chủ đơn thuần dựa vào lâm sàng và cậnlâm sàng
- Kích thước sỏi qua siêu âm, hoặc MRI < 20mm
Trang 35- Được điều trị bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng
- Chụp đường mật ngược dòng trong can thiệp có hình cản quang của sỏi
- Có đủ hồ sơ bệnh án
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi ở các vị trí khác: Túimật, trong gan được điều trị bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng
- Bệnh nhân được làm nội soi đường mật ngược dòng không phải đểđiều trị sỏi mật: Chít hẹp Oddi, lấy dị vật, rối loạn chức năng cơ thắt Oddi…
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả không đối chứng được tiến hành từ tháng 06/2011đến tháng 06/2016 qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: từ tháng 06/2011 đến tháng 12/2015 Nghiên cứu hồi cứu,căn cứ vào hồ sơ bệnh án sỏi ống mật chủ được điều trị bằng nội soi đườngmật ngược dòng lưu trữ tại phòng lưu trữ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Giai đoạn 2: từ tháng 1/2016 đến tháng 06/2016 Nghiên cứu tiến cứu,được thực hiện tại khoa phẫu thuật Gan Mật và phòng nội soi can thiệp Bệnhviện Hữu Nghị Việt Đức
- Trước tiên xây dựng đề cương và bệnh án nghiên cứu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu thì các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh
án sẽ được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu
- Đối với bệnh nhân tiến cứu:
+ Trước khi làm thủ thuật: Bệnh nhân được thăm khám kỹ và được chỉđịnh làm các xét nghiệm cận lâm sàng sau đó các thông tin sẽ được ghi chépvào bệnh án nghiên cứu
Trang 36+ Sau khi làm xong thủ thuật: Kết quả, các tai biến và biến chứng sauthủ thuật sẽ được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.2 Các biến số nghiên cứu
2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:
* Các thông tin chung:
50, 51 < 60, 61<70, > 70) để đánh giá sự phân bố bệnh tật giữa cácnhóm tuổi
vực: Nông thôn, Thành thị và miền núi
* Tiền sử bệnh tật cá nhân:
- Tiền sử mổ sỏi mật: Có hay không
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng khác
- Tiền sử làm NSCTĐM ngược dòng
- Tiền sử nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, cơn đau quặn gan
- Tiền sử các bệnh mạn tính: Tăng huyết áp, đái tháo đường…
* Các đặc điểm lâm sàng:
- Lý do vào viện
năng ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Hội chứng tắc mật
+ Hội chứng thiếu máu, suy thận, shock
Trang 37- Triệu chứng thực thể:
+ Phản ứng thành bụng vùng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.+ Gan, túi mật: To hay không to
+ Các triệu chứng khác: Viêm tụy cấp, suy thận, chảy máu đường mật…
- Triệu chứng của bệnh phối hợp?
2.2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học: Đánh giá các chỉ số sau:
* Xét nghiệm sinh hóa:
- Đánh giá các chỉ số trước thủ thuật:
Trang 38chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện Hình ảnh trực tiếp của sỏi là hìnhảnh đậm âm kèm bóng cản âm hình nón Hình ảnh gián tiếp của sỏi ống mậtchủ là đường mật giãn nhất là đường mật ngoài gan.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Đánh giá tình trạng gan, đường mật, túi mật, đánh giá số lượng sỏi, kíchthước sỏi, đánh giá các tạng trong ổ bụng, được thực hiện tại khoa chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trên máy 1.5T Siemen do Đức sảnxuất và kết quả được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc Hìnhảnh sỏi là những hình đậm âm nằm trên đường đi của đường mật
* Chụp đường mật ngược dòng:
Được thực hiện trong quá trình nội soi can thiệp đánh giá tình trạng sỏi,ống mật chủ để tiên lượng trước khi cắt cơ thắt, được thực hiện tại khoa nộisoi Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trên hệ thống máy nội soi Olympus doNhật Bản sản xuất và máy điện quang tăng sáng Siemen của Đức sản xuất và
do bác sỹ chuyên khoa nội soi thực hiện
Trang 392.2.2.3 Phương pháp NSCTĐM ngược dòng điều trị sỏi OMC
* Trang thiết bị :
Hình 2.1 Trang thiết bị
- Máy nội soi tá tràng ánh sáng chiếu bên: Olympus TJF 130; TJF 160
- Nguồn sáng: Olympus CLV –U20
- Bộ xử lý hình ảnh Olympus CV-130 và màn hình Sony kèm theo
- Dao điện tần số cao ERBE erbotom T175 E-Endo
- Máy hút, máy theo dõi mạch và bão hoà oxy máu NELLCOR
- Máy điện quang tăng sáng Siemen
* Các phụ tùng thường dùng gồm:
- Dao cắt cơ thắt (sphinterotomy knife): Olympus KD-28Q-1, KD 0730; Microvasive Ultratome XL (triple lumen), Fluorotome catheter;Wilson-Cook Tri-Tome 25M
411Q Dao cắt trước (pre411Q cutting knife): Olympus KD411Q 10,11Q411Q 1
- Dây dẫn đường (guide wire): Olympus, Microvasive Zebra 0,035
- Rọ lấy sỏi (Dormia): Olympus FG-22Q,23Q-1, FG-301Q-1
- Dụng cụ tán sỏi cơ học (mechanical lithotriptor): Olympus, Microvasie
- Bóng kéo sỏi (ballon catheter): Olympus B7-2Q,2LA
Trang 40Bác sỹ nội soi đứng bên trái, người phụ đứng cạnh, người gây mêđứng phía sau, màn hình nội soi và màn hình tăng sáng ở phía trước mặt.
* Phương pháp vô cảm:
Bệnh nhân được gây tê họng bằng xylocain dạng xịt kèm theo gây mêhoặc tê họng đơn thuần kết hợp với thuốc giảm co bóp
hoặc Midazolam 2,5mg-5mg tiêm tĩnh mạch