Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khỏe cộng đồng Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) có khoảng 10,4 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết năm 2015 10 nguyên nhân gây tử vong toàn cầu [1] Việt Nam đứng thứ 16 30 nước có số người mắc bệnh lao cao toàn cầu Lao màng phổi thể lao phổi hay gặp, đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tràn dịch màng phổi lao nguyên nhân hàng đầu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi [5] Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao ngồi phổi năm lao màng phổi chiếm 18,7% [2] Ở Việt Nam, theo báo cáo Chương trình Chống lao Quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 – 18% tổng số bệnh nhân lao [3] Một nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Ngọc cho thấy tỉ lệ lên tới 39% [4] Tràn dịch màng phổi lao kết nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc trưng tích lũy mãn tính dịch tế bào viêm khoang màng phổi [6] Bệnh thường kiểm soát tốt hóa trị liệu Tuy nhiên, việc điều trị chỗ nhằm giảm triệu chứng hạn chế dày dính màng phổi quan tâm Điều trị tràn dịch màng phổi lao gồm ba mục đích Thứ nhất, ngăn cản tiến triển hoạt động vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi lao cuối ngăn chặn tiến triển xơ hóa, dày dính màng phổi [6], [7], [8] Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu điều trị chỗ, điều trị chỗ đóng vai trò quan trọng việc giảm triệu chứng hạn chế dày dính màng phổi Tuy nhiên vấn đề chưa quan tâm nhiều Hiện nay, Thế giới Việt Nam điều trị chỗ chủ yếu bao gồm dẫn lưu dịch màng phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi, hai chất sử dụng nhiều urokinase streptokinase, hiệu công nhận qua nghiên cứu Cases Viedma E CS [9] Nicholas A [10] Tuy nhiên giá thành đắt Bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý tràn dịch màng phổi kỹ thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam Tuy nhiên, lợi ích kỹ thuật quan trọng giúp cải thiện triệu chứng, hạn chế dày dính màng phổi giảm thiểu di chứng bệnh Nghiên cứu Clare E Hooper (2015) cho thấy hiệu rửa màng phổi muối sinh lý [11] Hiện tại, Việt Nam rửa màng phổi nước muối sinh lý áp dụng cho quy trình rửa màng phổi tràn mủ màng phổi ổ cặn màng phổi Trong tràn dịch màng phổi lao chưa có nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi muối sinh lý điều trị tràn dịch màng phổi lao” Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao Đánh giá kết điều trị hỗ trợ rửa màng phổi muối sinh lý tràn dịch màng phổi lao CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh lao tràn dịch màng phổi lao 1.1.1 Thế giới Lao phổi bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu toàn giới Theo WHO, năm 2016 có 10,4 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết lao Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung quốc gia phát triển, tập trung Châu Phi Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao quốc gia Lao màng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ sau lao hạch [1] 1.1.2 Việt Nam Lao bệnh phổ biến,Việt Nam nước có tỉ lệ mắc lao cao giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 Việt Nam 137/100.000 dân [1] Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao phổi chiếm 17 – 18%, lao màng phổi thể lao hay gặp, thống kê bệnh viện, tỉ lệ tràn dịch màng phổi lao chiếm 13,4% tổng số ca lao [2] Tràn dịch màng phổi lao nguyên nhân hay gặp nhất, thống kê bệnh viện tỉ lệ 80,6% Ngô Quý Châu CS thống kê 284 bệnh nhân TDMP Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2001 thấy TDMP lao gặp hàng đầu (32,7%) [5] Nguyễn Xuân Triều CS có kết luận nghiên cứu tràn dịch màng phổi bệnh viện 103, tỉ lệ tràn dịch màng phổi lao chiếm 53,09% 1.2 Giải phẫu, sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Màng phổi lớp mạc gồm hai lá: tạng dính chặt vào bề mặt phổi thành lót bên thành ngực, mặt hoành mặt bên trung thất Hai liên tiếp rốn phổi Mạch máu màng phổi: thành cấp máu thành chủ yếu từ động mạch vú trong, động mạch gian sườn, tạng cấp máu hệ thống động tĩnh mạch phổi Thần kinh màng phổi chủ yếu có tạng gồm thần kinh liên sườn, giao cảm, dây X Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: tạng dẫn lưu hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch Lá thành phía trước chảy vào chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đổ vào trung thất 1.2.2 Sinh lý màng phổi Bình thường, khoang màng phổi có dịch giúp thành tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml bên phổi, tạo khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O Protein dịch màng phổi dao động khoảng – g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao gồm 1000 – 2500 tế bào/microlit, đại thực bào, mono, lympho chiếm ưu thế, ngồi có tế bào biểu mơ, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan Bài tiết dịch màng phổi: - Khoảng kẽ phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi - Mao mạch thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch thành màng phổi vào khoang màng phổi dẫn lưu hệ mao mạch tạng - Hệ thống bạch huyết lồng ngực - Khoang bụng Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai đường - Hệ thống mao mạch tạng màng phổi - Hấp thu qua hệ bạch mạch thành màng phổi Trên sở đó, dịch khoang màng phổi hình thành tiết vượt hấp thu, bao gồm nguyên nhân chủ yếu sau: 1) Tăng tạo dịch: - Tăng dịch khoảng kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim - Tăng áp lực thủy tĩnh lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh mạch chủ - Tăng nồng độ protein dịch màng phổi - Giảm áp lực màng phổi - Tăng dịch ổ bụng: xơ gan - Vỡ ống ngực 2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi: - Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành - Tăng áp lực thủy tĩnh lòng mạch đại tuần hồn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1.3 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh tràn dịch màng phổi lao 1.3.1 Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi lao: Tràn dịch màng phổi lao xảy tiên phát thứ phát tái hoạt động tổn thương cũ Tràn dịch màng phổi lao nguyên phát gặp nhiều TDMP lao thứ phát [54] Tràn dịch màng phổi lao nguyên phát cho tổn thương lao màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng q mẫn muộn đóng vài trò to lớn tiến triển tràn dịch màng phổi lao Khi dịch màng phổi xuất mà khơng có tổn thương phim X quang hậu nhiễm lao từ – 12 tuần trước [55] Bằng chứng giả thuyết là: - Stead CS phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao thấy 12 bệnh nhân có tổn thương tập trung vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, trường hợp lại phát có tổn thương nhu mơ khơng có tổn thương màng phổi [56] - Cấy vi khuẩn lao âm tính hầu hết trường hợp - Tràn dịch màng phổi xuất sau sinh thiết tổn thương lao phổi Các nghiên cứu thực nghiêm báo cáo rằng: chuột lợn tạo miễn dịch với protein vi khuẩn lao cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, đến tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ) Sự phát triển dịch màng phổi bị ngăn chặn vật tiêm huyết tương kháng lymphocyte Hơn dịch màng phổi xảy vật chưa mẫn cảm với vi khuẩn lao nhận tế bào miễn dịch từ vật mẫn cảm tràn dịch màng phổi không xảy vật mẫn cảm truyền kháng lymphocyte [57] Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất nhiều năm sau khi nhiễm lao cho tái hoạt động lại tổn thương cũ Tràn dịch màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi Phản ứng mẫn tham gia tế bào Th1, tế bào hoạt hóa đại thực bào tiêu diệu vi khuẩn lao Khi kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với tế bào TCD4 mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng mẫn muộn), kết ứ đọng dịch khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch khoang màng phổi gây chủ yếu tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, tăng áp lực khoang màng phổi Mặt khác việc dẫn lưu dịch protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương tắc nghẽn nguyên nhân tích tụ dịch khoang màng phổi [58] Khi màng phổi bị viêm, lượng fibrin lắng đọng xuống kết cân trình tiêu fibrin trình tạo fibrin Hoạt động thrombin tạo fibrin, trình tạo fibrin xảy yếu tố TNF α, TGF β, plasminogen activation inhibitor-1(PAI-1) chiếm ưu Quá trình tiêu fbrin xảy lượng fibrin bị tiêu nhiều fbirn tạo Plasminogen bẽ gãy fibrin hoạt hóa tPA [59] Trong dịch màng phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao có nồng độ PAI-1 cao bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính cao gấp lần máu, tPA dịch màng phổi ác tính cao gấp lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Điều giải thích q trình lắng đọng fibrin xảy bệnh nhân lao cao màng phổi cao bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính Bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao có dày màng phổi có nồng độ TNF α, PAI-1 cao [60] Hình 1.1 Chu trình fibrin khoang màng phổi [62] 1.3.2 Giải phẫu bệnh - Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, kiểu lao kê - Các ổ tổn thương lớn kèm theo thành phần hoại tử bã đậu - Phản ứng hoại tử bã đậu cách tồn cục, xơ hóa màng phổi - Phản ứng viêm không đặc hiệu [20] 1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao 1.4.1 Đặc điểm bệnh nhân - Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ 3/1 Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, theo Trần Hồng Thành tỉ lệ 64,2% [12], [13], [14] - Tuổi mắc tràn dịch màng phổi lao: tràn dịch màng phổi lao gặp lứa tuổi, nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình 35 [17] Tại Mỹ tuổi bình 49 [2], nước có tỉ lệ mắc lao cao tuổi trung bình 34 [1] Ở Việt Nam, nghiên cứu 95 bệnh nhân Trần Hoàng Thành CS tuổi > 40 hay gặp chiếm 56,9% [14] - Khởi phát: tràn dịch màng phổi lao khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn tính, đại đa số khới phát cấp tính đặc biệt người trẻ, người có hệ thống miễn dịch tốt Theo Levine H, thời gian từ biểu đến khởi phát triệu chứng rầm rộ tháng (20/71 bệnh nhân) Ít tuần (25/71 bệnh nhân) theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp tính chiếm 78%, Phạm Thị Mỹ Dung (2008) tỉ lệ 68,5% [13], [18], [19] 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2.1 Toàn thân Sốt triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả tỉ lệ xuất sốt 93,2 % [21] Ngồi ra, triệu chứng khác gặp mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn, hay mồ hôi đêm 1.4.2.2 Cơ - Ho: triệu chứng thường gặp thường ho khan [21], [22] Nguyên nhân dịch màng phổi kích thích vào màng phổi vòm hồnh Nếu tổn thương nhu mơ phổi có ho máu đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan chiếm 91%, ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP lao [23] - Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị trí tổn thương Đau tăng lên thực động tác hô hấp Đau từ vừa đến dội, theo Richard W Light phổi hợp hai triệu chứng ho khan đau ngực chiếm khoảng 75% [8], [12] 10 - Khó thở: thường xảy dịch khoang màng phổi mức độ nhiều gây chèn ép nhu mô phổi Mức độ khó thở khơng phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ thuộc vào mức độ phát triển dịch Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ có thích nghi nên xảy triệu chứng khó thở [24] 1.4.2.3 Thực thể Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao tràn dịch bên, lượng dịch khoang màng phổi thường mức độ trung bình, nghiên cứu Wang Z, Xu LL, Wu YB CS 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) hai bên 45 (13,5%) Lượng dịch khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều 20,4%, 19,2% 60,4% nghiên cứu Trần Hoàng Thành CS thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25] Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm nghe thấy tiếng cọ màng phổi, biểu tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng, giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngồi thấy lỗ rò thành ngực điền hình cho tổn thương lao Còn trường hợp tràn mủ màng phổi thấy thành ngực tấy đỏ Trong tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương phim x quang, biểu lâm sàng nghèo nàn Tràn dịch màng phổi thể nách có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục tim to ra, thể hồnh bên phải thấy diện đục gan cao X quang ngực thẳng CLVT ngực Dịch màng phổi: Siêu âm màng phổi Chọc dò 20 ml vàng chanh Xét nghiệm: Protein dịch màng phổi: 52,9 g/l; rivalta dương tính Bạch cầu dịch màng phổi: 6,06G /l, lympho chiếm 68,6% Tế bào học: khơng thấy tế bào ác tính AFB dịch nhuộm huỳnh quang trực tiếp: âm tính PCR – BK: âm tính MGIT: âm tính Sinh thiết màng phổi: tổn thương viêm hạt lao Chẩn đoán: TDMP lao Điều trị: - BN điều trị lao thao phác đồ: 2RHZE - Hỗ trợ bơm rửa màng phổi hàng ngày: Thể tích dịch ngày 1: 1500 ml Định lượng protein 25,5 g Thể tích dịch ngày 2: 1450 ml Thể tích địch ngày 3: 1300 ml Định lượng protein: 5,5 g Tiến triển: Sau ngày bơm rửa điều trị thuốc lao, BN ổn đinh chuyến tuyến sở lao điều trị tiếp BỆNH ÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mã bệnh án Mã lưu trữ : Họ tên : Giới: (1.nam ; 2.nữ ) 4.Tuổi: Nghề nghiệp: Trí thức;2 Cơng nhân; Nơng dân ;4 Thất nghiệp;5 Không rõ Địa dư: Thành thị, Nông thôn, Miền núi, Khác Vào viện: Ngày: Tháng… Năm… … Lý vào viện: Ho khan; Ho máu; Ho khạc đờm; Đau ngực; Khó thở; Gầy sút; 7.Sốt; 8.Mệt mỏi; 9.Khác 9.Thời gian nằm viện: …………… ngày 10.Kết điều trị: ……………… khỏi ; đỡ; khơng đỡ; có BC; chết; Xin về; Chuyển viện 11.Khởi phát:…………………… ngày 12 Triệu chứng LS : 12.1: Sốt: … độ sốt chiều; Sốt cơn; Sốt liên tục 12.2: Ho: Ho khan; Ho khạc đờm; Ho máu 12.3: Đau ngực: Có ; 2: khơng; VAS:………… 12.4: Khó thở: Có ; 2: khơng; VAS:…………… 12.5:: Mệt mỏi: : Có ; 2: khơng; VAS………… 12.6: Chán ăn: Có ; 2: khơng; VAS………… 13 Hình dạng lồng ngực …………………… Bình thường; Phồng; Xẹp 14 HC ba giảm:………………………………… 1: có, 2: khơng 15 Nghe phổi: ……………………………… Ran ẩm; Ran nổ; Ran rít, ngáy; 16.Triệu chứng khác…………………………………………… 17 Tiền sử hút thuốc lá-lào (1.có; Khơng) Số năm hút Số bao\năm 18 a Tiền sử bệnh tật : ( không có; U phổi nguyên phát; U phổi thứ phát; U trung thất; COPD; TKMP; 6.Tràn mủ MP; Lao Phổi; Tràn dịch màng phổi lao; Viêm phổi; 10 Áp xe phổi; 11 TPM; 12 K màng phổi; 13 TD+TKMP; 14 TDMP; 15 HPQ ; 16 Giãn phế quản; 17 Xơ phổi; 18 Sarcoidose; 19 Bệnh gan; 20 Bệnh tim mạch; 21 Bệnh khác) 18.b Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao Có; Khơng; Thời gian tiếp xúc: năm 19.a Công thức máu : SL BC .G/l; 2.ĐNTT : % Lympho: % HC: T/l; Hb: g/l, TC: G/l 19.b Máu lắng: Giờ Giờ (mm) 20 X-quang số lượng dịch: Nhiều (> 2/3 phổi); Vừa (2/3-1/3 phổi); 21 CT Scan phổi: 21.1 Loại tràn dịch: Tự Khu trú 21.2 Dày dính màng phổi: 1: Có 2: Khơng 21.3 Vơi hóa màng phổi: 1: Có; 2: Khơng 21.4 Hạch trung thất: Có ; Khơng 21.5 Tổn thương khác: Ít (< 1/3 phổi) 22 Màu sắc DMP: Vàng chanh; Dịch máu; Dịch mủ; 23 Tế bào DMP: BC …(G/l); Lympho … %; ĐNTT….%; BCAT:….% ;4.HC … 24 Tế bào dịch màng phổi: 25 Sinh hoá: Protein:….g/l Rilvata:…… 26 Sinh hóa dịch màng phổi sau trước sau bơm rửa 1.Trước bơm rửa 2.Sau bơm rửa 1.Protein DMP(g/l) 2.Glucose DMP(mmol/l) 27 Lượng dịch chọc tháo: Ngày : (ml) Ngày : (ml) Ngày : (ml) 28 Thời gian giảm khó thở : ngày Ngày tháng năm Nhóm nghiên cứu PGS.TS Hồng Thị Phượng GS.TS Ngơ Quý Châu Học viên: Cao Trung Đức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI CAO TRUNG C ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Hỗ TRợ BƠM RửA MàNG PHổI BằNG NƯớC MUốI SINH Lý TRONG TRàN DịCH MàNG PHổI DO LAO Chuyờn ngnh : Ni khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Phượng GS.TS Ngô Quý Châu HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Đề hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng Hợp tạo điều kiện tốt cho hai năm học trường Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp cho học tập nghiên cứu q viện Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đồng hướng dẫn bảo, giúp đỡ cho học, kinh nghiệm quý báu trình làm đề tài Trung tâm Hô Hấp Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Hồng Thị Phượng, Cơ trực tiếp hướng dẫn, dày công bảo giúp đỡ nhiều q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập thực luận văn Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tơi: bố, mẹ, người thân bạn bè chia sẽ, động viên, chăm sóc tạo điều kiện cho tơi sốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Cao Trung Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi Cao Trung Đức, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hồng Thị Phượng GS.TS Ngơ Q Châu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Cao Trung Đức DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt AFB Ý nghĩa Acid-Fast Bacillus ADA BC CLVT CNHH CS DMP ĐNTT HC HIV trực khuẩn kháng cồn toan Adenosin deaminase Bạch cầu Cắt lớp vi tính Chức hô hấp Cộng Dịch màng phổi Đa nhân trung tính Hội chứng Human immunodeficiency virus LDH MGIT virut suy giảm miễn dịch người Lactat Dehydrogenase Mycobacteriae growth indicator tube PCR - BK ống chất thị nuôi cấy mycobacteria Polymerase chain reaction - Bacille de Koch TDMP WHO phản ứng khuếch đại gen trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Dịch tễ học bệnh lao tràn dịch màng phổi lao 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 Giải phẫu, sinh lý màng phổi .3 1.2.1 Giải phẫu màng phổi 1.2.2 Sinh lý màng phổi 1.3 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh tràn dịch màng phổi lao 1.3.1 Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi lao: 1.3.2 Giải phẫu bệnh .8 1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao 1.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 1.4.3 Cận lâm sàng 11 1.4.3.1 Máu lắng mantoux .11 - Máu lắng: đánh giá tốc độ máu lắng nghiên cứu tăng 11 Theo Trẩn Văn Sáu tốc độ máu lắng 1h trung bình 41,55 mm, 50 mm chiếm 39% trường hợp [13] .11 - Mantoux: tràn dịch màng phổi lao phản ứng mantoux thường dương tính mạnh, nhiên phản ứng mantoux âm tính khơng thể loại trừ chẩn đốn tràn dịch màng phổi lao vi bệnh nhân nhiễm HIV suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch phản ứng mantoux âm tính 11 1.5 Điều trị tràn dịch màng phổi lao 18 1.5.1 Thuốc chống lao 18 1.5.2 Điều trị chỗ 18 CHƯƠNG 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 21 - Đối tượng: Nghiên cứu tiến hành 41 bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Trung tâm Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai 21 - Thời gian: Tháng 9/2017 đến tháng 9/2018 .21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Chọn mẫu 21 2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 21 Các bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn .21 Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn có thêm .21 Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính 21 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 22 2.2.6 Cách thức tiến hành 28 2.5.3 Điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi 28 2.5.4 Sau bơm rửa .28 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 29 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: .29 2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 30 CHƯƠNG 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng 31 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 31 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 32 3.1.3 Phân bố theo đia dư 33 3.1.4 Triệu chứng nhập viện 33 3.1.5 Khởi phát 34 3.1.6 Triệu chứng toàn thân thực thể 35 3.1.7 Tiền sử 36 3.2 Cận lâm sàng 36 3.2.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 37 3.2.2 Máu lắng, Mantoux 37 3.2.3 X-quang tràn dịch màng phổi 39 3.2.4 Dịch màng phổi 39 3.2.5 Sinh thiết màng phổi 40 3.2.6 Vi khuẩn lao dịch màng phổi 41 3.3 Hiệu điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý 41 3.3.1 Thể tích dịch màng phổi sau lần bơm rửa 42 3.3.2 Thời gian giảm khó thở .44 3.3.3 Lượng protein trước sau bơm rửa màng phổi 45 CHƯƠNG 46 BÀN LUẬN .46 4.1 Lâm sàng 46 4.1.1 Tuổi giới 46 4.1.2 Phân bố tràn dịch màng phổi lao theo nghề nghiệp 47 4.1.3 Địa dư 48 4.1.4 Triệu chứng nhập viện 48 4.1.4 Thời gian khởi phát bệnh 50 4.1.5 Triệu chứng toàn thân thực thể 50 4.1.6 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 51 4.2 Cận lâm sàng 52 4.2.1 Tế bào máu ngoại vi 52 4.2.2 Máu lắng mantuox 53 4.2.3 X-quang tràn dịch màng phổi 54 4.2.5 Dịch màng phổi 54 4.2.6 Sinh thiết màng phổi 55 4.2.7 Vi khuẩn lao dịch màng phổi 56 4.3 Hiệu điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý 58 4.3.1 Thể tích dịch màng phổi sau ba lần bơm rửa 58 4.3.2 Thời gian giảm khó thở .59 4.3.3 Lượng protein trước sau bơm rửa màng phổi 60 KẾT LUẬN 61 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao 61 Kết điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý tràn dịch màng phổi lao 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 64 Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chun ngành hơ hấp, Nhà xuất Y Học 69 BỆNH ÁN MINH HỌA .70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .84 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới (n = 41) .31 Bảng 3.2 Thời gian từ khởi phát đến vào viện (n = 41) 34 Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân thực thể (n = 41) .35 Bảng 3.4 Tiền sử yếu tố nguy (n = 41) .36 Bảng 3.5 Chỉ số hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu máu ngoại vi (n = 41) 37 Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu công thức bạch cầu máu ngoại vi (n =41) 37 Bảng 3.7 Chỉ số máu lắng (n = 18) 38 Bảng 3.8 Bên tràn dịch số lượng dịch màng phổi X-quang (n=41) .39 Bảng 3.9 Protein dịch màng phổi (n = 41) 39 Bảng 3.10 Công thức bạch cầu dịch màng phổi (n = 41) 40 Bảng 3.11 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi (n = 27) 41 Bảng 3.12 Thể tích dịch lần bơm rửa nhóm khởi phát (n = 41) 43 Bảng 3.13 Thể tích trung bình lần bơm rửa mức độ tràn dịch (n = 41) 43 Bảng 3.14 Thể tích trung bình lần bơm rửa MGIT (n = 27) 44 Bảng 3.15 Thời gian giảm khó thở bệnh nhân (n = 17) .44 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao 61 Kết điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý tràn dịch màng phổi lao 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính 21 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n = 41) .32 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư (n=41) 33 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lúc nhập viện (n=41) 33 Biểu đồ 3.4 Kết phản ứng mantoux (n = 12) .38 Biểu đồ 3.5 Tế bào học dịch màng phổi (n = 41) .40 Biểu đồ 3.6 Sinh thiết màng phổi (n = 41) 41 Biểu đồ 3.7 Lượng dịch màng phổi sau ngày bơm rửa (n = 41) 42 Biểu đồ 3.8 Tương quan lượng protein trước sau bơm rửa màng phổi (n = 41) 45 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao 61 Kết điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý tràn dịch màng phổi lao 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chu trình fibrin khoang màng phổi [62] .8 Hình 1.2 Tổn thương nang lao giải phẫu bệnh 15 Hình 1.3 Hình ảnh nội soi màng phổi tràn dịch màng phổi lao 17 Hình 2.1 Bơm rửa màng phổi Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai 29 không 30 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 30 ... rửa màng phổi tràn mủ màng phổi ổ cặn màng phổi Trong tràn dịch màng phổi lao chưa có nghiên cứu vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hỗ trợ bơm. .. bơm rửa màng phổi muối sinh lý điều trị tràn dịch màng phổi lao Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao Đánh giá kết. .. sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi 2.5.3 Điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi - Bệnh nhân chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao qua sinh thiết màng phổi AFB dịch màng phổi điều trị lao với phác đồ chuẩn