Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao phổi vấn đề sức khỏe lớn quốc gia phát triển có Việt Nam Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) có khoảng 10,4 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết năm 2015 10 nguyên nhân gây tử vong toàn cầu [1] Lao màng phổi thể lao phổi hay gặp, giới lao màng phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao phổi năm lao màng phổi chiếm 18,7% [2], Việt Nam, báo cáo chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 – 18% tổng số bệnh nhân lao [3].Theo Nguyễn Thị Bích Ngọc tỉ lệ lên tới 39% [4] Tràn dịch màng phổi lao nguyên nhân hàng đầu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi [5] Tràn dịch màng phổi lao kết nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc trưng tích lũy mãn tính dịch tế bào viêm khoang màng phổi [6] Điều trị tràn dịch màng phổi lao gồm ba mục đích Thứ nhất, ngăn cản tiến triển hoạt động vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi lao cuối ngăn chặn tiến triển xơ hóa, dày dính màng phổi [6], [7], [8] Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu điều trị chỗ, điều trị chỗ đóng vai trò quan trọng việc giảm triệu chứng hạn chế dày dính màng phổi Tuy nhiên vấn đề chưa quan tâm Hiện nay, giới Việt Nam điều trị chỗ chủ yếu bao gồm dẫn lưu dịch màng phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi, hai chất sử dụng nhiều urokinase streptokinase, hiệu công nhận qua nghiên cứu Cases Viedma E CS [9] Nicholas A [10] Tuy nhiên giá thành dắt điều kiện kinh tế phần lớn dân số Việt Nam Bơm rửa màng phổi nước muối sinh lý tràn dịch màng phổi kỹ thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam Tuy nhiên, lợi ích kỹ thuật quan trọng giúp nhanh cải thiện triệu chứng, hạn chế dày dính màng phổi giảm thiểu di chứng bệnh Clare E Hooper (2015), nghiên cứu rửa màng phổi muối sinh lý có hiệu định [11] Hiện tại, Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi muối sinh lý điều trị tràn dịch màng phổi lao” Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao có vách hóa Đánh giá kết điều trị hỗ trợ rửa màng phổi muối sinh lý tràn dịch màng phổi lao có vách hóa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Dịch tễ học bệnh lao lao màng phổi 1.1.1 Thế giới: Lao phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới Theo WHO, năm 2016 có 10,4 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết lao Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung quốc gia phát triển, tập trung Châu Phi Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao quốc gia Lao màng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ sau lao hạch [1] 1.1.2 Việt Nam: Lao bệnh phổ biến,Việt Nam nước có tỉ lệ mắc lao cao giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 Việt Nam 137/100.000 dân [1] Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao ngồi phổi chiếm 17- 18%, lao màng phổi thể lao hay gặp, thống kê bệnh viện, tỉ lệ lao màng phổi chiếm 13,4% tổng số ca lao [2] Tràn dịch màng phổi lao nguyên nhân hay gặp nhất, thống kê bệnh viện tỉ lệ 80,6% Ngơ Q Châu CS thống kê 284 bệnh nhân TDMP Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2001 thấy TDMP lao gặp hàng đầu (32,7%) [5] Nguyễn Xuân Triều cộng có kết luận nghiên cứu tràn dịch màng phổi bệnh viện 103, tỉ lệ tràn dịch màng phổi lao chiếm 53,09% 1.2 Giải phẫu, sinh lý màng phổi: 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Màng phổi lớp mạc gồm hai lá: tạng dính chặt vào bề mặt phổi thành lót bên thành ngực, mặt hoành mặt bên trung thất Hai liên tiếp rốn phổi Mạch máu màng phổi: thành cấp máu thành chủ yếu từ động mạch vú trong, động mạch gian sườn, tạng cấp máu hệ thống động tĩnh mạch phổi Thần kinh màng phổi chủ yếu có tạng gồm thần kinh liên sườn, giao cảm, dây X Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: tạng dẫn lưu hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch Lá thành phía trước chảy vào chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đổ vào trung thất 1.2.2 Sinh lý màng phổi Bình thường, khoang màng phổi có dịch giúp thành tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml bên phổi, tạo khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O Protein dịch màng phổi dao động khoảng 1-2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao gồm 1000 -2500 tế bào/microlit, đại thực bào, mono, lympho chiếm ưu thế, ngồi có tế bào biểu mơ, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan Bài tiết dịch màng phổi: - Khoảng kẽ phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi - Mao mạch thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch thành màng phổi vào khoang màng phổi dẫn lưu hệ mao mạch tạng - Hệ thống bạch huyết lồng ngực - Khoang bụng Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai đường - Hệ thống mao mạch tạng màng phổi - Hấp thu qua hệ bạch mạch thành màng phổi Trên sở đó, dịch khoang màng phổi hình thành tiết vượt hấp thu, bao gồm nguyên nhân chủ yếu sau: 1) Tăng tạo dịch: - Tăng dịch khoảng kẽ phổi: viêm phổi,phù phổi, suy tim - Tăng áp lực thủy tĩnh lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh mạch chủ - Tăng nồng độ protein dịch màng phổi - Giảm áp lực màng phổi - Tăng dịch ổ bung: xơ gan - Vỡ ống ngực 2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi: - Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành - Tăng áp lực thủy tĩnh lòng mạch đại tuần hồn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1.3 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh tràn dịch màng phổi lao 1.3.1 Sinh lý bệnh lao màng phổi: Tràn dịch màng phổi lao xảy tiên phát thứ phát tái hoạt động tổn thương cũ Lao màng phổi nguyên phát gặp nhiều TDMP lao thứ phát [54] Tràn dịch màng phổi lao nguyên phát cho tổn thương lao màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng mẫn muộn đóng vài trò to lớn tiến triển tràn dịch màng phổi lao Khi dịch màng phổi xuất mà khơng có tổn thương phim X quang hậu nhiễm lao từ – 12 tuần trước [55] Bằng chứng giả thuyết là: - Stead CS phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao thấy 12 bệnh nhân có tổn thương tập trung vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, trường hợp lại phát có tổn thương nhu mơ khơng có tổn thương màng phổi [56] - Cấy vi khuẩn lao âm tính hầu hết trường hợp - Tràn dịch màng phổi xuất sau sinh thiết tổn thương lao phổi Các nghiên cứu thực nghiêm báo cáo rằng: chuột lợn tạo miễn dịch với protein vi khuẩn lao cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, đến tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ) Sự phát triển dịch màng phổi bị ngăn chặn vật tiêm huyết tương kháng lymphocyte Hơn dịch màng phổi xảy vật chưa mẫn cảm với vi khuẩn lao nhận tế bào miễn dịch từ vật mẫn cảm tràn dịch màng phổi không xảy vật mẫn cảm truyền kháng lymphocyte [57] Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất nhiều năm sau khi nhiễm lao cho tái hoạt động lại tổn thương cũ Tràn dịch màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi Phản ứng mẫn tham gia tế bào Th1, tế bào hoạt hóa đại thực bào tiêu diệu vi khuẩn lao Khi kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với tế bào TCD4 mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng mẫn muộn), kết ứ đọng dịch khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch khoang màng phổi gây chủ yếu tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, tăng áp lực khoang màng phổi Mặt khác việc dẫn lưu dịch protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương tắc nghẽn nguyên nhân tích tụ dịch khoang màng phổi [58] Khi màng phổi bị viêm, lượng fibrin lắng đọng xuống kết cân trình tiêu fibrin trình tạo fibrin Hoạt động thrombin tạo fibrin, trình tạo fibrin xảy yếu tố TNF α, TGF β, plasminogen activation inhibitor – 1(PAI – 1) chiếm ưu Quá trình tiêu fbrin xảy lượng fibrin bị tiêu nhiều fbirn tạo Plasminogen bẽ gãy fibrin hoạt hóa tPA [59] Trong dịch màng phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao có nồng độ PAI – cao bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính cao gấp lần máu, tPA dịch màng phổi ác tính cao gấp lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Điều giải thích q trình lắng đọng fibrin xảy bệnh nhân lao cao màng phổi cao bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính Bệnh nhân lao màng phổi có dày màng phổi có nồng độ TNF α, PAI – cao [60] Hình 1.1 Chu trình fibrin khoang màng phổi [62] 1.3.2 Giải phẫu bệnh: - Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, kiểu lao kê - Các ổ tổn thương lớn kèm theo thành phần hoại tử bã đậu - Phản ứng hoại tử bã đậu cách tồn cục, xơ hóa màng phổi - Phản ứng viêm không đặc hiệu [20] 1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao 1.4.1 Đặc điểm bệnh nhân: - Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ 3/1 Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, theo Trần Hồng Thành tỉ lệ 64,2% [12], [13], [14] - Tuổi mắc lao màng phổi: tràn dịch màng phổi lao gặp lứa tuổi, nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình 35 [17] Tại Mỹ tuổi bình 49 [2], nước có tỉ lệ mắc lao cao tuổi trung bình 34 [1] Ở Việt Nam, nghiên cứu 95 bệnh nhân Trần Hồng Thành CS tuổi >40 hay gặp chiếm 56,9% [14] - Khởi phát: lao màng phổi khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn tính, đại đa số khới phát cấp tính đặc biệt người trẻ, người có hệ thống miễn dịch tốt Theo Levine H, thời gian từ biểu đến khởi phát triệu chứng rầm rộ tháng ( 20/71 bệnh nhân) Ít tuần(25/71 bệnh nhân) theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp tính chiếm 78%, Phạm Thị Mỹ Dung (2008) tỉ lệ 68,5% [13], [18], [19] 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2.1 Toàn thân: Sốt triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả tỉ lệ xuất sốt 93,2 % [21] Ngồi ra, triệu chứng khác gặp mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn, hay mồ hôi đêm 1.4.2.2 Cơ năng: - Ho: triệu chứng thường gặp thường ho khan [21], [22] Nguyên nhân dịch màng phổi kích thích vào màng phổi vòm hồnh Nếu tổn thương nhu mơ phổi có ho máu đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan chiếm 91%, ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP lao [23] - Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị trí tổn thương Đau tăng lên thực động tác hơ hấp Đau từ vừa đến dội, theo Richard W Light phổi hợp hai triệu chứng ho khan đau ngực chiếm khoảng 75% [8], [12] 10 - Khó thở: thường xảy dịch khoang màng phổi mức độ nhiều gây chèn ép nhu mơ phổi Mức độ khó thở khơng phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ thuộc vào mức độ phát triển dịch Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ có thích nghi nên xảy triệu chứng khó thở [24] 1.4.2.3 Thực thể Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao tràn dịch bên, lượng dịch khoang màng phổi thường mức độ trung bình, nghiên cứu Wang Z, Xu LL, Wu YB CS 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) hai bên 45(13,5%) Lượng dịch khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều 20,4%, 19,2% 60,4% nghiên cứu Trần Hoàng Thành CS thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25] Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm nghe thấy tiếng cọ màng phổi, biểu tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng, giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngồi thấy lỗ rò thành ngực điền hình cho tổn thương lao Còn trường hợp tràn mủ màng phổi thấy thành ngực tấy đỏ Trong tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương phim x quang, biểu lâm sàng nghèo nàn Tràn dịch màng phổi thể nách có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục tim to ra, thể hồnh bên phải thấy diện đục gan cao QUY TRÌNH BƠM RỬA MÀNG PHỔI BẰNG NƯỚC MUỐI SINH LÝ Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP – BỆNH VIỆN BẠCH MAI I CHỈ ĐỊNH: Tràn dịch màng phổi lao chẩn đoán qua sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi, AFB dịch màng phổi PCR – BK, MGIT II CHỐNG CHỈ ĐỊNH: - Rò phế quản- màng phổi - Rối loạn huyết động - Rối loạn đông cầm máu III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ: xem lại định chọc tháo dịch màng phổi Kiểm tra người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp… Thực kỹ thuật: + Xác định vị trí chọc rửa thành ngực người bệnh: dựa vào X quang tim phổi, CTscanner lồng ngực, siêu âm màng phổi + Sát trùng vùng định chọc dịch: lần cồn iode 1% lần cồn 70 độ + Gây tê: chọc kim vị trí bờ xương sườn, góc kim so với mặt da 45o, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào da Sau dựng kim vng góc với thành ngực, gây tê thành ngực lớp (trước bơm lidocaine phải kéo piston bơm tiêm không thấy có máu đốc kim tiêm bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần đến rút dịch màng phổi kim tiêm vào đến khoang màng phổi,bơm nốt lượng thuốc tê lại vào khoang màng phổi rút bơm kim gây tê + Lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim luồn 20G + Chọc kim qua da vị trí gây tê từ trước, đẩy kim vào qua lớp thành ngực với chân không tay (trong bơm tiêm ln có áp lực âm cách kéo giữ piston) hút dịch Đẩy kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút nòng sắt kim luồn Lắp dây truyền dịch chuẩn bị, truyền dịch vào khoang màng phổi người bệnh người bệnh cảm thấy tức ngực, thấy dịch không chảy thêm, thấy piston bị đẩy + Tiến hành hút dịch từ màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch qua hệ thống dây truyền thứ qua ba chạc + Lặp lại trình rửa màng phổi hết 1000 Natriclorua 0.9% IV THEO DÕI - Mạch, huyết áp, tình trạng hơ hấp, đau ngực, khó thở - Số lượng dịch bơm vào màng phổi lượng dịch hút - Các dấu hiệu cần ngừng rửa màng phổi: + Ho nhiều, khó thở + Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hơi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nơn… V TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Cường phế vị: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm ống Atropin 1/4mg pha loãng với ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch 01 ống tiêm da Khó thở, ho nhiều: thở oxy, khám lâm sàng phát biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp Phù phổi cấp: Thở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy cần Tràn khí màng phổi: thở oxy, chọc hút khí dẫn lưu màng phổi Tràn máu màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, truyền máu, phẫu thuật BỆNH ÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mã bệnh án Mã lưu trữ : Họ tên : Giới: (1.nam ; 2.nữ ) 4.Tuổi: Nghề nghiệp: Trí thức;2 Cơng nhân; Nông dân ;4 Thất nghiệp;5 Không rõ Địa dư: Thành thị, Nông thôn, Miền núi, Khác Vào viện: Ngày: Tháng… Năm… … Lý vào viện: Ho khan; Ho máu; Ho khạc đờm; Đau ngực; Khó thở; Gầy sút; 7.Sốt; 8.Mệt mỏi; 9.Khác 9.Thời gian nằm viện: …………… ngày 10.Kết điều trị: ……………… khỏi ; đỡ; khơng đỡ; có BC; chết; Xin về; Chuyển viện 11.Khởi phát:…………………… ngày 12 Triệu chứng LS : 12.1: Sốt: … độ sốt chiều; Sốt cơn; Sốt liên tục 12.2: Ho: Ho khan; Ho khạc đờm; Ho máu 12.3: Đau ngực: Có ; 2: khơng; VAS:………… 12.4: Khó thở: Có ; 2: khơng; VAS:…………… 12.5:: Mệt mỏi: : Có ; 2: khơng; VAS………… 12.6: Chán ăn: Có ; 2: khơng; VAS………… 13 Hình dạng lồng ngực …………………… Bình thường; Phồng; Xẹp 14 HC ba giảm:………………………………… 1: có, 2: không 15 Nghe phổi: ……………………………… Ran ẩm; Ran nổ; Ran rít, ngáy; 16.Triệu chứng khác…………………………………………… 17 Tiền sử hút thuốc lá-lào (1.có; Khơng) Số năm hút Số bao\năm 18 a Tiền sử bệnh tật : ( khơng có; U phổi ngun phát; U phổi thứ phát; U trung thất; COPD; TKMP; 6.Tràn mủ MP; Lao Phổi; Lao màng phổi; 9.Viêm phổi; 10 áp xe phổi; 11 TPM; 12 K màng phổi; 13 TD+TKMP; 14 TDMP; 15 HPQ ; 16 Giãn phế quản; 17 Xơ phổi; 18 Sarcoidose; 19 Bệnh gan; 20 Bệnh tim mạch; 21 Bệnh khác) 18.b Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao Có; Không; Thời gian tiếp xúc: năm 19.a Công thức máu : SL BC .G/l; 2.ĐNTT : % Lympho: % HC: T/l; Hb: g/l, TC: G/l 19 b Máu lắng: Giờ Giờ (mm) 20 Xquang Số lượng dịch: Nhiều (>2/3 phổi); Vừa (2/3-1/3 phổi ); 21 CT Scan phổi: 21.1 loại tràn dịch: Tự Khu trú 21.2 Dày dính màng phổi: 1: có 2: khơng 21.3 Vơi hóa màng phổi: Có; Khơng 21.4:Hạch trung thất: Có ; Khơng 21.5:Tổn thương khác: Ít (