Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật được làm ERCP

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường mật bệnh lý thường gặp Việt Nam nước giới Nó gây ảnh hưởng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia, gây gánh nặng tài làm giảm chất lượng sống đáng kể nhiều bệnh nhân [1] Được mô tả vào năm 1877 Charcot với tam chứng điển hình đau hạ sườn phải, sốt vàng da, nhiên bệnh cảnh viêm đường mật xảy đa dạng, lúc xuất đầy đủ rõ ràng triệu chứng mà phản ứng viêm nhẹ đơn đường mật tiến tới nhiễm trùng huyết suy đa tạng, có nguy tử vong cao [2], [3], [4], [5], [6], [7] Hiện nay, điều trị viêm đường mật chủ yếu kết hợp đồng thời biện pháp chính, tác động trực tiếp lên chế bệnh sinh bệnh kháng sinh chống nhiễm trùng can thiệp giải áp đường mật [2], [4], [8], [9], [10] Việc điều trị kháng sinh sớm xác khơng có tác dụng hạn chế tình trạng nhiễm trùng mà cịn cho phép bệnh nhân trì hỗn can thiệp cấp cứu, có thời gian để lựa chọn biện pháp giải áp đường mật khác hợp lý thuận tiện Sự xuất nhiều loại kháng sinh mới, phổ rộng giúp cho việc điều trị nhiễm trùng đường mật có nhiều tiến bộ, làm giảm đáng kể biến chứng tỉ lệ tử vong Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh không hợp lý tràn lan khiến cho tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn ngày gia tăng [11], [12] Vì việc xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng đường mật mức độ nhạy cảm chúng với kháng sinh yêu cầu cấp thiết đặt Điều khơng giúp cho việc chẩn đốn xác mà gợi ý cho bác sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh ban đầu, làm nâng cao hiệu quả, giảm thời gian chi phí nằm điều trị Tại Việt Nam, có số nghiên cứu vấn đề vi khuẩn kháng thuốc nhiễm trùng đường mật, nhiên, hầu hết báo cáo thực cách 1020 năm tiến hành bệnh cảnh ngoại khoa [13], [14], [15], [16] Tuy nhiên, mức độ kháng thuốc vi khuẩn có gia tăng theo thời gian, kỹ thuật giảm áp đường mật nước ta khơng cịn ưu tiên phẫu thuật ngoại khoa mà thay vào kỹ thuật mới, xâm lấn có hiệu nội soi mật tụy ngược dịng [17], [18], [19], [20] Chính lý nên chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP”, với mục tiêu: Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP có cấy khuẩn dương tính âm tính Xác định tỉ lệ cấy khuẩn dương tính nhận xét đặc điểm vi khuẩn học bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học nhiễm trùng đường mật 1.1.1.Đại cương Nhiễm trùng đường mật tình trạng viêm đường mật vi khuẩn, thường gặp người tắc nghẽn đường mật nguyên nhân như: sỏi đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy…; sau nối mật ruột [10] 1.1.2.Nguyên nhân Các nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường mật bệnh nhân viêm đường mật cấp tính khơng có stent ống mật sỏi đường mật (28 đến 70%), hẹp đường mật lành tính (5 đến 28%) ác tính (10 đến 57%) [6], [21], [22], [23], [24] Tắc nghẽn ác tính khối u túi mật, ống mật, Papila, tá tràng tuyến tụy Hẹp đường mật lành tính bẩm sinh, sau nhiễm trùng (ví dụ, bệnh lý đường mật AIDS) viêm (ví dụ, viêm đường mật xơ cứng tiên phát) [3], [4], [25] Viêm đường mật cấp tính xảy sau nội soi đường mật ngược dòng (0,5 đến 1,7%), đặc biệt sau thủ thuật đặt stent, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật, nối mật ruột kiểu Roux-en-Y Hoặc hơn, viêm đường mật xảy bệnh nhân nối mật ruột kiểu bên - bên phần xa vô chức ống mật chủ bị tắc nghẽn thức ăn, sỏi mảnh vụn (hội chứng Sump) [21] Các nguyên nhân gặp khác gây tắc nghẽn dẫn đến viêm đường mật cấp tính bao gồm chèn ép bên ống mật chủ túi thừa màng tá tràng (hội chứng Lemmel), viêm thứ phát viêm tụy cấp, sỏi bị ảnh hưởng ống cổ túi mật (hội chứng Mirizzi) Nguyên nhân tắc nghẽn bên đường mật nhiễm ký sinh trùng, chủ yếu sán gan giun đũa giun đũa Ngoài mảnh xác giun tồn đường mật điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi mật, gây viêm đường mật thứ phát [3], [6], [21], [26] 1.1.3 Sinh lý bệnh [21], [26] Viêm đường mật cấp tính gây chủ yếu nhiễm vi khuẩn bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật Trong đó, vi khuẩn chủ yếu có nguồn gốc từ tá tràng lên, từ tĩnh mạch cửa xâm nhập vào Các chế thể nhằm ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào đường mật bao gồm hoạt động vịng Oddi, có tác dụng rào cản học hiệu trào ngược từ tá tràng vào đường mật Ngoài ra, tính chất chảy chiều dịch mật từ đường mật xuống tá tràng, cộng với hoạt động kìm khuẩn muối mật, giúp trì tình trạng vơ trùng đường mật Các IgA tiết chất nhầy đường mật hoạt động yếu tố chống bám dính, ngăn chặn xâm nhập vi khuẩn Dịch mật lấy từ bệnh nhân khơng có tắc nghẽn đường mật thường vơ trùng gần vô trùng Tuy nhiên vi khuẩn từ tá tràng xâm nhập vào đường mật qua vòng Oddi với số lượng nhỏ Tình trạng thường xảy thống qua dịch mật chảy chiều xuống ruột chế bảo vệ IgA tiết chất nhầy Tuy nhiên, gặp môi trường thuận lợi, chẳng hạn diện vật thể lạ đường mật, sỏi stent, nguyên nhân làm cản trở lưu thông dịch mật u, hẹp đường mật… phát triển thành ổ nhiễm khuẩn Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật chế rào cản bình thường bị phá vỡ Điều xảy sau phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi đặt stent đường mật Tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực đường mật, dẫn đến tăng tính thấm thành ống mật, cho phép di chuyển vi khuẩn từ máu khoảng kẽ vào đường mật Áp lực tăng cao tạo điều kiện cho vi khuẩn độc tố từ đường mật xâm nhập vào tuần hoàn hệ thống, làm tăng nguy nhiễm trùng máu Ngoài ra, tăng áp lực đường mật làm suy giảm số chế bảo vệ thể bao gồm hoạt động tế bào Kupffer, lưu thông dịch mật sản xuất IgA 1.1.4 Chấn đoán 1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng  Dấu hiệu năng: Biểu điển hình tâm chứng Charcot: - Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải, đau xuyên sau lưng lan lên vùng bả vai phải - Sốt: thường xuất đột ngột sau xuất đau giờ, sốt cao 39-40ºC kèm rét run, vã mồ hôi… - Vàng da: xuất sau dấu hiệu sốt đau bụng, vàng da kiểu sẫm màu, tăng dần Ngoài bệnh nhân cịn có dấu hiệu khác rối loạn tiêu hóa, gồm chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy…, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa  Dấu hiệu thực thể: - Toàn thân: biểu hai hội chứng: hội chứng vàng da hội chứng nhiễm trùng Trường hợp có sốc nhiễm trùng bệnh nhân có biểu lú lẫn - Gan to, mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức - Túi mật căng to, dấu hiệu Murphy dương tính 1.1.4.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm: - Biểu viêm nhiễm: Số lượng bạch cầu tăng 10000/ml, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính CRP tăng, Pro Calcitonin tăng - Tắc mật: Tăng bilirubin, chủ yếu bilirubin trực tiếp, cholesterol tăng, phosphatase kiềm tăng - Các rối loạn quan khác: suy thận (tăng ure, creatinin), suy gan (tăng ALT, AST), rối loạn đông máu (PT giảm, thời gian đông máu kéo dài) - Cấy máu, cấy dịch mật: có vi khuẩn  Chẩn đốn hình ảnh: - Siêu âm ổ bụng: Các đặc điểm gợi ý viêm đường mật cấp tính bao gồm giãn đường mật và/ chứng nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật Siêu âm ổ bụng có độ đặc hiệu cao giãn ống mật sỏi ống mật (95-100%), độ nhạy để phát ống mật bị giãn tắc nghẽn đường mật dao động từ 38 đến 91% [24], [27] Siêu âm có ưu điểm xét nghiệm không xâm lấn, giá thành rẻ, thực giường bệnh nhân nguy kịch Tuy nhiên, phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người thực hiện, âm tính có sỏi nhỏ ống mật (xảy 10 -20 % trường hợp) bị tắc nghẽn cấp tính ống mật chưa có thời gian giãn - Chụp CT bụng: phương pháp có độ nhạy cao để xác định giãn ống mật xác định hẹp đường mật (ví dụ ung thư biểu mô đường mật, ung thư tụy viêm đường mật xơ cứng), nhiên số trường hợp sỏi nhỏ sỏi có tỉ trọng thấp CT khó phát Nhược điểm CT so với siêu âm ổ bụng chỗ chi phí cao so phơi nhiễm phóng xạ - Chụp cộng hưởng từ / chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI / MRCP) sử dụng để đánh giá đường mật hình ảnh siêu âm CT chẩn đốn chưa rõ ràng MRCP cho thấy hình ảnh rõ ràng đường mật có độ xác chẩn đốn cao việc xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật so với CT siêu âm bụng - Siêu âm nội soi: kết hợp siêu âm nội soi, cho phép đánh giá chi tiết phần xa ống mật chủ đầu tụy Siêu âm nội soi có độ nhạy cao nhiều so với CT MRI việc phát sỏi nhỏ, u đường mật tổn thương nhỏ đầu tụy sát với bóng Valter Ngồi siêu âm nội soi cịn kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) để chẩn đoán khối u vùng đầu tụy gây tắc mật - Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: xem tiêu chuẩn vàng việc đánh giá bệnh lý mật tụy, đặc biệt vùng bóng Vater vùng xa ống mật chủ [6], [23] Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi cịn có lợi việc kết hợp điều trị giải áp đường mật cách lấy sỏi ống mật chủ đặt stent đường mật 1.1.4.3 Chẩn đoán xác định Các dấu hiệu: A-Viêm hệ thống: - Sốt > 38ºC, rét run - Cận lâm sàng: Phản ứng viêm (Bạch cầu 10G/l, CRP≥1mg/dL) B-Ứ mật: - Vàng da: Bilirubin tồn phần ≥ 34,2 µmol/l - Bất thường chức gan : o ALP > 1,5 lần giá trị bình thường cao o GGT > 1,5 lần giá trị bình thường cao o AST > 1,5 lần giá trị bình thường cao o ALT > 1,5 lần giá trị bình thường cao C-Chẩn đốn hình ảnh: - Giãn đường mật - Bằng chứng nguyên nhân tắc mật (sỏi, hẹp…) Theo Tokyo Guidelines18 chẩn đoán xác định viêm đường mật có nhất: 01 dấu hiệu A + 01 dấu hiệu B + 01 dấu hiệu C [7] 1.1.5 Nguyên tắc điều trị 1.1.5.1.Chăm sóc hỗ trợ: Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng đường mật nên nhập viện để điều trị Dựa mức độ nghiêm trọng, bênh nhân đặt đường truyền để điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thuốc giảm đau để kiểm sốt đau Ngồi bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ dấu hiệu suy tạng sốc nhiễm trùng để điều trị kịp thời 1.1.5.2.Thuốc kháng sinh: Dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch đầu chẩn đoán nhiễm trùng đường mật Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm, tùy thuộc vào tính phổ biến vi khuẩn gây bệnh địa phương, kết hợp loại kháng sinh khác nhau, tùy tình trạng lâm sàng Khi có kết kháng sinh đồ điều trị theo kháng sinh đồ 1.1.5.3.Dẫn lưu đường mật: Khoảng 70-80% bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật cấp tính đáp ứng với xử trí ban đầu liệu pháp kháng sinh Ở bệnh nhân bị viêm đường mật nhẹ đến trung bình nên dẫn lưu đường mật vòng 24-48 [3], [4], [28] Các bệnh nhân lại không đáp ứng với điều trị bảo tồn 24h bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật nặng cần giải áp đường mật cấp cứu 10 Có biện pháp dẫn lưu đường mật chính: - Dẫn lưu đường mật qua ERCP: trở thành tiêu chuẩn vàng cho nhiễm trùng đường mật cấp tính, nguyên nhân bệnh lý lành tính hay ác tính biện pháp xâm lấn tối thiểu [29] Hiện có hai phương pháp để dẫn lưu đường mật qua nội soi đặt stent đường mật (Endoscopic biliary stenting -EBS) đặt dẫn lưu mũi mật (Endoscopic nasobiliary dranage-ENDB) Đặt stent hiệu tương đương với dẫn lưu mũi mật, nhiên bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn, dẫn lưu mũi mật lại có lợi tiềm việc phân tích vi sinh, rửa đánh giá đường mật Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân nặng cần ưu tiên can thiệp tối thiểu rút ngắn thời gian dẫn lưu đường mật qua nội soi lựa chọn ưu tiên Cịn với trường hợp khác kết hợp ERCP với lấy sỏi ống mật chủ để giải nguyên nhân tắc nghẽn Một số trường hợp can thiệp để đặt dẫn lưu qua nội soi đặt dẫn lưu hướng dẫn siêu âm nội soi (EUS-BD) - Dẫn lưu đường mật qua da: thực dẫn lưu qua nội soi khơng có thực khơng thành công Kỹ thuật thường thực hướng dẫn siêu âm đường bụng Tuy nhiên dẫn lưu đường mật qua da yêu cầu đường mật phải giãn gây khó chịu bị kích ứng da dễ gây rò mật vào ổ bụng so với dẫn lưu đường mật qua nội soi - Phẫu thuật lưu thơng đường mật: tính đến biện pháp khác thất bại sử dụng để kết hợp giải 38 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Dự kiến bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.2 Dự kiến bàn luận kết xét nghiệm vi khuẩn 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Dự kiến kết luận kết xét nghiệm vi khuẩn DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Sekimoto M., Takada T., Kawarada Y cộng (2007) Need for criteria for the diagnosis and severity assessment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14(1), 11–14 Zimmer V Lammert F (2015) Acute Bacterial Cholangitis Viszeralmedizin, 31(3), 166–172 Ahmed M (2018) Acute cholangitis - an update World J Gastrointest Pathophysiol, 9(1), 1–7 Mohammad Alizadeh A.H (2017) Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis J Clin Transl Hepatol, 5(4), 404–413 Naseer M., Dailey F.E., Juboori A.A cộng (2018) Epidemiology, determinants, and management of AIDS cholangiopathy: A review World J Gastroenterol, 24(7), 767–774 Greenberger NJ Gaster GP (2004) Diseases of the gallbladder and bile ducts Harrison’s principles of internal medicine Kasper DL MD, New York, 1880–1891 Kiriyama S., Kozaka K., Takada T cộng (2018) Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos) J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 25(1), 17–30 Miura F., Okamoto K., Takada T cộng (2018) Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 25(1), 31–40 Sulzer J.K Ocuin L.M (2019) Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management Surg Clin North Am, 99(2), 175–184 10 Bộ Y tế (2015) Nhiễm khuẩn đường mật Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y học, 148–151 11 Reuken P.A., Torres D., Baier M cộng (2017) Risk Factors for Multi-Drug Resistant Pathogens and Failure of Empiric First-Line Therapy in Acute Cholangitis PLOS ONE, 12(1), e0169900 12 Trần Thị Lan Phương Cộng (2009) Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh Báo Cáo Hội Nghị Khoa Học Bệnh Viện Việt Đức Tháng Năm 2009 13 Lê Thị Thiều Hoa, Nguyễn Thị Mai, Trần Thị Lan Phương cộng (2000) Nghiên cứu kết nuôi cấy vi khuẩn nước mật, kháng sinh đồ tình hình sử dụng kháng sinh điều trị 100 bệnh nhân mổ sỏi mật khoa Phẫu thuật gan mật Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 8-1999 đến 1-2000 Ngoại Khoa, 5, 41–48 14 Trần Thị Lan Phương (2003), Nghiên cứu vi khuẩn dịch mật bệnh nhân sỏi đường mật mức độ nhạy cảm với kháng sinh chúng, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội 15 Ngô Thị Quỳnh Hoa Võ Thị Chi Mai (2006) Vi khuẩn dịch mật, sỏi mật vách túi mật Y học TP Hồ Chí Minh, 10, 68–72 16 Trương Nguyễn Duy Linh và cộng (2005) Các yếu tố tiên lượng nặng kết điều trị sốc nhiễm trùng đường mật sỏi Y học TP Hồ Chí Minh, 67–71 17 La Văn Phương (2013) Đánh giá kết nội soi mật - tụy ngược dòng (ERCP) sớm tronng điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng BVĐKTƯ Cần Thơ Y học TP Hồ Chí Minh, 16, 50–56 18 Lê Quang Quốc Ánh (2012) Vai trò ERCP bệnh lý đường mật Y học thực hành, 821, 130–134 19 Tạ Văn Ngọc Đức Nguyễn Ngọc Tuấn (2010) Kết lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng năm bệnh viện Bình Dân 06/2005-06/2009 Y học TP Hồ Chí Minh, 14, 388–395 20 Nguyễn Văn Chương (2003) Đặc điểm bệnh nhân sỏi mật cần nội soi lấy sỏi Y học TP Hồ Chí Minh, 45–51 21 Kimura Y., Takada T., Kawarada Y cộng (2007) Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14(1), 15–26 22 Phạm Ngọc hoa Lê Văn Phước (2007) CT đường mật CT bụng chậu Nhà xuất đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, 141–160 23 Pratt DS Kaplan MM (2004) Jaundice Harrison’s principles of internal medicine Kasper DL MD, New York, 238–243 24 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002) Siêu âm đường mật Siêu âm bụng tổng quát Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, 163–216 25 Chandra S., Klair J.S., Soota K cộng (2019) Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography-Obtained Bile Culture Can Guide Antibiotic Therapy in Acute Cholangitis Dig Dis Basel Switz, 37(2), 155–160 26 Sung J.Y., Costerton J.W., Shaffer E.A (1992) Defense system in the biliary tract against bacterial infection Dig Dis Sci, 37(5), 689–696 27 Trần Đức Quang, Ngô Quang Hưng, Bùi Phương Anh cộng (2010) Bước đầu khảo sát ngun nhân vị trí tắc mật ngồi gan qua siêu âm, CT, ERCP Y học TP Hồ Chí Minh, 14, 66 28 Gomi H., Solomkin J.S., Schlossberg D cộng (2018) Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 25(1), 3–16 29 Mukai S., Itoi T., Baron T.H cộng (2017) Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018 J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 24(10), 537–549 30 Gargouri D., Ouakaa-Kchaou A., Kochlef A cộng (2015) Microbiological study and antimicrobial susceptibility of bile in biliary therapeutic endoscopy Tunis Med, 93(10), 602–605 31 Antibiotic Expert Group (2010) Principles of antimicrobial use Therapeutic Guidelines: Antibiotic Melbourne, 1–28 32 Bộ Y tế (2015) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y học, Hà Nội, 55–60 33 Đào Văn Phan Cộng (2011), Dược lý học, Nhà xuất Y học 34 (2013) Kháng kháng sinh Kháng sinh hóa học trị liệu thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học, 50–62 35 Trịnh Thị Ngọc (2013) Các nhóm kháng sinh Kháng sinh hóa trị liệu thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học, 1–49 36 Salvador V.B.D.G., Lozada M.C.H., Consunji R.J (2011) Microbiology and Antibiotic Susceptibility of Organisms in Bile Cultures from Patients with and without Cholangitis at an Asian Academic Medical Center Surg Infect, 12(2), 105–111 37 Rupp C., Bode K., Weiss K.H cộng (2016) Microbiological Assessment of Bile and Corresponding Antibiotic Treatment: A StrobeCompliant Observational Study of 1401 Endoscopic Retrograde Cholangiographies Medicine (Baltimore), 95(10), e2390 38 Gomi H., Takada T., Hwang T.-L cộng (2017) Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and outcomes among patients with acute cholangitis J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 24(6), 310–318 Mẫu số Số HSBA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I- Hành Họ tên:………… Giới: Tuổi:……… Địa chỉ:……………………………………………………… .………… Điện thoại :…………………………… Nghề nghiệp:……………………… Ngày vào viện:……………………… Ngày viện:……………………… II- Lý vào viện:…………………………………………………………… III-Tiền sử Bệnh lý liên quan đường mật: Bệnh lý kèm theo: IV- Bệnh sử V- Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau bụng: Có  Khơng  Sốt: Có  Khơng  Vàng da: Có  Không  Các số Chỉ số Glasgow HA Nhiệt độ Nước tiểu 24h Trước dẫn lưu đường mật Mới vào Chuẩn bị làm Sau dẫn lưu đường mật Trước KSĐ Sau KSĐ BC TC CRP Bil TP AST ALT GGT ALP Albumin Creatinin PaO2/FiO2 PT-INR Lactate Phân độ Kết chẩn đốn hình ảnh Siêu âm: OMC giãn: Nguyên nhân: CT: OMC giãn: Nguyên nhân: MRI: OMC giãn: Nguyên nhân: Siêu âm nội soi: OMC giãn: Nguyên nhân: ERCP: VI-Kết cấy máu:……………………………………………………… VII- Kết kháng sinh đồ dịch mật Vi khuẩn có mặt: E.Coli Enterococcus Bacteroides Klebsiella Streptococcus Clostridium Pseudomonas Staphylococcus Enterobacter Acinetobater Citrobacter Khác : Kết kháng sinh đồ VIII- Điều trị kháng sinh Mới vào : Trước dẫn lưu : Sau dẫn lưu : Sau làm kháng sinh đồ: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TĂNG ĐÌNH QUANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT ĐƯỢC LÀM ERCP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CÔNG LONG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC VIẾT TẮT CT: Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng) MRCP: Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (Chụp cộng hưởng từ mật tụy) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) OMC: Ống mật chủ TG 18: Tokyo Guidelines 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học nhiễm trùng đường mật .3 1.1.1.Đại cương 1.1.2.Nguyên nhân 1.1.3 Sinh lý bệnh 1.1.4 Chấn đoán 1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng .5 1.1.4.2 Cận lâm sàng 1.1.4.3 Chẩn đoán xác định 1.1.5 Nguyên tắc điều trị 1.1.5.1.Chăm sóc hỗ trợ: 1.1.5.2.Thuốc kháng sinh: 1.1.5.3.Dẫn lưu đường mật: 1.1.5.4.Giải nguyên nhân tắc mật 1.2.Vi khuẩn học nhiễm trùng đường mật .10 1.2.1 Vi khuẩn khí gram âm 10 1.2.2 Vi khuẩn khí gram dương 13 1.2.3 Vi khuẩn kị khí .15 1.3.Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng đường mật 16 1.3.1 Ở nước .16 1.3.2 Ở nước 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.4 Mẫu nghiên cứu 19 2.5 Sơ đồ nghiên cứu .20 2.6 Biến số, số nghiên cứu 20 2.6.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm trùng đường mật 20 2.6.2 Kết xét nghiệm vi khuẩn .21 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin .21 2.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu: 21 2.7.2 Công cụ thu thập số liệu: .22 2.8 Sai số khống chế sai số 23 2.9 Quản lý phân tích số liệu .23 2.10 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm trùng đường mật 25 3.1.1.Phân bố theo giới, tuổi 25 3.1.2.Phân bố theo mức độ nặng bệnh 26 3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 26 3.1.4 Kết xét nghiệm máu .27 3.1.5 Kết chẩn đoán hình ảnh theo ngun nhân vị trí 27 3.2 Kết xét nghiệm vi khuẩn .28 3.2.1 Tỉ lệ cấy khuẩn dịch mật 28 3.2.3.Tỉ lệ phân lập loài vi khuẩn 29 3.2.4.Kết kháng sinh đồ 30 3.2.5.Sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ 31 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 4.1 Dự kiến bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 32 4.2 Dự kiến bàn luận kết xét nghiệm vi khuẩn 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại nhiễm trùng đường mật theo Tokyo Guideline 18 21 Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo giới 25 Bảng 3.2 Kết xét nghiệm máu 27 Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo nguyên nhân .27 Bảng 3.4 Phân bố bệnh theo vị trí tắc mật .28 Bảng 3.5 Kết cấy máu .29 Bảng 3.6 Tỉ lệ phân bố loài vi khuẩn 29 Bảng 3.7 Kết kháng sinh đồ 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo triệu chứng 26 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo mức độ nặng 26 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phân bố vi khuẩn gram âm, gram dương 28 Biểu đồ 3.5 Sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ .31 ... ? ?Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP? ??, với mục tiêu: Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP có... BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TĂNG ĐÌNH QUANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT ĐƯỢC LÀM ERCP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ... cấy khuẩn dương tính âm tính Xác định tỉ lệ cấy khuẩn dương tính nhận xét đặc điểm vi khuẩn học bệnh nhân nhiễm trùng đường mật làm ERCP 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học nhiễm trùng đường mật