NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VI SINH học tổn THƯƠNG tại CHỖ DO rắn độc cắn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ XUÂN QUÝ NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và VI SINH HọC TổN THƯƠNG TạI CHỗ DO RắN ĐộC CắN Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS NGÔ ĐỨC NGỌC HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc giới 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn số nước giới 1.1.2.Tình hình rắn độc Việt Nam 1.1.3 Thành phần độc tố nọc rắn độc 1.2 Chẩn đoán rắn độc cắn 11 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 11 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy: 18 1.2.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 19 1.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn 19 1.3.1 Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C CS 19 1.3.2 Phân loại mức độ nặng theo Poisindex 21 1.3.3 Phân loại mức độ nặng theo Jacques Petite 21 1.3.4 Phân loại mức độ nặng theo Trung Tâm Chống Độc BVBM .21 1.4 Đặc điểm vi sinh rắn độc cắn 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.3 Thiết kế tiến hành nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.3.2 Tiến hành nghiên cứu 26 2.4 Phương tiện, dụng cụ 26 2.5 Quy trình lấy bệnh phẩm vết rắn cắn .27 2.6 Quy trình đo thơng số lâm sàng 31 2.7 Phân tích số nghiên cứu 33 2.7.1 Chỉ số cho mục tiêu 33 2.7.2 Chỉ số cho mục tiêu 33 2.8 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 33 2.9 Các sai số nghiên cứu 34 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .34 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung: 35 3.1.1 Đặc điểm chung 35 3.1.2 Phân bố theo giới 35 3.1.3.Phân bố nhóm tuổi 35 3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp .36 3.1.5 Phân bố theo địa phương .36 3.1.6 Phân bố theo khu vực 36 3.1.7 Phân bố theo loại rắn .36 3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37 3.2.1 Vị trí vết cắn 37 3.2.2 Đặc điểm số sinh tồn lúc vào viện 37 3.2.3 Triệu chứng chỗ .37 3.2.4 Mức độ lan rộng phù nề 38 3.2.5 Các xét nghiệm huyết học 38 3.2.6 Xét nghiệm đông máu 38 3.2.7 Xét nghiệm chức thận 39 3.2.8 Đặc điểm vi khuẩn phân loại .39 3.2.9 Đặc điểm kháng sinh đồ số vi khuẩn thường găp 39 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm chung 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng theo Dart R C CS 20 Bảng 1.2 Đánh giá theo Trung Tâm Chống Độc BVBM .22 Bảng 2.1 Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng mủ .30 Bảng 3.1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới 35 Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.4: Vị trị vết cắn 37 Bảng 3.5: Đặc điểm số sinh tồn lúc vào viện 37 Bảng 3.6: triệu chứng chỗ 37 Bảng 3.7: Các xét nghiệm huyết học 38 Bảng 3.8: xét nghiệm đông máu .38 Bảng 3.9: xét nghiệm chức thận .39 Bảng 3.10: Đặc điểm vi khuẩn phân loại .39 Bảng 3.11: Đặc điểm kháng sinh đồ 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo khu vực thành thị, nông thôn .36 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn cắn tai nạn thường gặp nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau, nạn nhân bị rắn độc cắn ngồi ngun nhân tai nạn, vơ tình bị rắn độc cắn cịn ni rắn, bắt rắn gây nên [1], [2] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ năm có 15.000 người chết rắn, Thái Lan 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ năm có khoảng nghìn đến nghìn người bị rắn độc cắn [3], [4] Ở Việt Nam số liệu rắn cắn không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế cao số ca bệnh báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn độc cắn năm, Miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu thức chung nước rắn cắn, tỷ lệ tử vong rắn cắn [5], [6] Số liệu Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 số bệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, rắn độc cắn nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 17% trường hợp ngộ độc tới cấp cứu trung tâm Năm 2013 có 400 ca bị rắn độc cắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 546 ca bị rắn độc Mặc dù có số nghiên cứu hệ vi khuẩn đường miệng rắn độc tiến hành hiểu biết nghiên cứu vi khuẩn vết cắn cịn Việt Nam Mặt khác, trường hợp bị nhiễm trùng, vết cắn lâu lành làm tăng chi phí điều trị việc điều trị nói chung địi hỏi nhiều kinh phí tăng số ngày điều trị [7] Vết thương rắn hổ mang có đến 77% ca bệnh nghi ngờ nhiễm trùng vết cắn 54% có tình trạng hoại tử mơ, ngón tay hoại tử ngón chân Bệnh nhân phát triển hội chứng khoang chân tay bị tổn thương mình, phức tạp gây hoại tử da rộng viêm hoại tử chi [8] Nguyên nhân tử vong rắn độc cắn nhiễm trùng huyết với tình trạng suy thận cấp, giảm tiểu cầu rối loạn đông máu Những ca nhiễm trùng nặng gây nhiều ca tử vong khu vực nông nghiệp số quốc gia Nam Á có Việt Nam Do đó, điều trị kháng sinh dự phòng thường ủng hộ Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh dự phòng chưa cho thấy hiệu việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương [8] Ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai nói riêng Việt Nam nói chung chưa có nhiều nghiên cứu đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn cắn chúng tơi thực đề tài “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm vi sinh học tổn thương chỗ rắn độc cắn ˝ nhằm mục đích sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương chỗ rắn độc cắn Mô tả đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn độc cắn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc giới 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn số nước giới Theo thống kê tổ chức y tế giới năm (2010) [3], năm giới có khoảng 3-4 triệu người bị rắn độc cắn Trong tử vong châu Á rắn cắn 25.000-35.000 ca/năm [9], [10] Năm 1998 theo thống kê Chippaux tổng số ca bị rắn cắn giới triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính 125.000 ca/năm Riêng châu Á, tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê hiệp hội chống độc Mỹ, năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, có từ - 15 người chết, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 9% rắn lục 0,2% Như vậy, số người chết rắn độc cắn nước châu Á hàng năm cao châu lục khác, khoảng 100.000 người Hơn 90% trường hợp tử vong xảy hai châu lục châu Á châu Phi Năm 2009, rắn độc cắn công nhận WHO bệnh hay gặp nước phát triển có khí hậu nhiệt đới [3] [11] Khoảng 46 quốc gia có khí hậu nhiệt đới, phần lớn tai nạn hay gặp người lao động nông nghiệp Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong tàn tật ảnh hưởng tâm lý người [9], [12] Nam Á Đơng Nam Á xác định có tỷ lệ rắn cắn cao nhất, rắn độc cắn xảy chủ yếu vùng nông thôn nhiệt đới nước phát triển báo cáo không đầy đủ Swaroop Grabb, ước tính tổng số nạn nhân bị rắn độc cắn tồn cầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong rắn độc cắn năm [13] Một nghiên cứu Bangladesh năm 1988-1989 764 trường hợp bị rắn độc cắn có 168 ca tử vong (Emilie Alirol 2010), số tử vong rắn hổ mang Naja gây chiếm 34% [14]và Ấn Độ [11] năm 2006 có 61.507 ca rắn cắn,tử vong rắn cắn báo cáo sau 1.124 ca, miền Tây thảo nguyên Châu Phi có 500/100000 tai nạn rắn độc cắn năm, 4-40 ca tử vong [13] [14], 19% BN bị tàn tật kéo dài Ở Tây Bengal có 160/100000 tai nạn rắn độc cắn năm 16 người chết [13] Malaysia rắn độc cắn phổ biến, đặc biệt Tây Bắc bán đảo Malaysia, có trường hợp tử vong (1999) [15] Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN tử vong năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong (1999) Thái Lan năm 1985 năm 1989 có 3377 BN 6038 BN bị rắn độc cắn năm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có BN chết Nepal ước tính 20000 nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200 nạn nhân tử vong bệnh viện năm chủ yếu khu vực Terai [1] Phân loại rắn độc cắn Thế giới Thế giới ước tính có khoảng 3000 lồi rắn, có khoảng 600 loài rắn độc (gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20% 3.000 loài rắn gồm họ [3], [1], [4]  Họ Rắn hổ (Elapidae) Khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, rắn san hô, rắn Australia rắn biển (gồm 60 loài)  Họ rắn lục (Viperidae) Rắn lục họ rắn độc thứ hai giới Họ Viperidae gồm 33 giống, chia thành họ rắn lục điển hình (Viperinae) rắn lục có rãnh hố má (Crotalinae)  Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae) Gồm 17 lồi, có châu Phi Trung Đông Hầu hết rắn thuộc họ vô hại số thuộc giống Atractaspis có nọc độc với thành phần khác thường, đặc biệt Sarafotoxins (tác dụng làm co động mạch vành, block nhĩ thất, co sợi cơ)  Họ Rắn nước (Colubridae) Là họ rắn lớn với 1864 loài, hầu hết khơng độc Một số lồi (9 loại) độc 1.1.2.Tình hình rắn độc Việt Nam Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn Việt Nam Ở Việt Nam chưa có số liệu cơng bố xác nạn nhân bị rắn độc cắn, số nạn nhân rắn độc cắn lên tới 30-40 nghìn người năm khoảng 200-300 nạn nhân tử vong năm thường người lao động nông nghiệp, công nhân trồng công nghiệp cao su-cafe vài trường hợp bị chết rắn biển không đến viện Các báo cáo tổng kết khoa HSCC A9 BV Bạch Mai [16], [17], [18], [19] tỷ lệ tử vong nhóm BN bị rắn hổ cắn 20% (1987 - 1991); 11,9% (1991-1993), 5,9% (1994 - 1997) Khảo sát bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 7,6% (1990 - 1994) [20], theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc cắn bệnh viện Chợ Rẫy Việt Nam ước tính năm có hàng chục nghìn người bị rắn độc cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm , bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnh nhân (2,5%), tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn 317 chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện [21], tháng đầu 2002 số bệnh nhân bị rắn cắn 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện Các số liệu “phần tảng băng” nhiều trường hợp tử vong không thống kê Một nguyên nhân quan trọng phần lớn người bị rắn cắn thường 32 Bảng 2.1 Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng mủ 33 2.6 Quy trình đo thơng số lâm sàng  Đo diện tích hoại tử thước đo đặc biệt: thước chia diện tích theo vng giấy bóng kính, vng có diện tích cm vng Dùng bút tô trực tiếp lên bờ (ranh giới) vùng hoại tử, đặt thước (giấy kính) trực tiếp lên vùng hoại tử sau tơ lên thước theo bờ vùng hoại tử, đếm số ô thước (1 ô = cm 2), cắt nhỏ thước để dễ đo 34  Đo sưng nề lan xa: theo chu vi khoẳng cách lan xa lớn tính từ chỗ bị cắn đến chỗ sưng cuối cùng, đo thước dây (cm) 35 Vòng đo đầu tiên:  Do cắn, đốt, tiêm, trích,…(tác nhân xâm nhập điểm): đặt thước dây đo ngang qua vết cắn, đốt  Khơng rõ vết cắn, đốt,…nhưng có hoại tử: vòng đo qua điểm chiều dài vết hoại tử (tính dọc theo trục chi)  Chỉ có sưng nề đơn thuần: vịng đo qua điểm sưng nề Vòng đo đoạn chi cịn lại (ngón, cẳng, đùi, cánh tay): qua điểm nối 1/2 1/2 đoạn chi  Lấy xác mốc xương, đo đồng thời bên đối diện vị trí tính chênh lệch để biết mức độ  Giữa lần đo phải đo vị Vịng trí (đánh dấu lại)  Người đo định vịng đo khác Đánh giá mức độ lan rộng phù nề: dùng thước dây đo dọc theo trục chi vị trí Vịng vịng đo đến vị trí hết phù nề, cần thích hướng lan phù nề Vòng 1:Đo qua vết cắn Hình 2.2 Hướng dẫn đo sưng nề lan xa Bên lành lấy mốc đo vị trí bên đối diện ● 36 2.7 Phân tích số nghiên cứu 2.7.1 Chỉ số cho mục tiêu - Các số lâm sàng: Bệnh nhân khám lấy số liệu mức độ hoại tử, sưng nề, lan xa sau phân loại theo mức độ nặng lâm sàng dựa theo bảng phân loại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai: - Các số cận lâm sàng: Các thông số xét nghiệm máu bệnh nhân thời điểm vào 2.7.2 Chỉ số cho mục tiêu Vi khuẩn nuôi cấy từ vết rắn cắn Kháng sinh đồ vi khuẩn nuôi cấy 2.8 Phương pháp thu thập xử lý số liệu - Thu thập số liệu theo mẫu nghiên cứu đề - Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học với Test thống kê thích hợp + Tính tỷ lệ phần trăm + Xác định trung bình, trung vị + So sánh hai biến định tính định lượng (theo phép tính bình phương, phương pháp T-Test, Anova test) + Giá trị p: so sánh hai giá trị, hai đại lượng tương quan + Tính hệ số tương quan R biến, xét mối tương quan sau: [59] Hệ số tương quan ±0.01 đến ±0.1 ±0.2 đến ±0.3 ±0.4 đến ±0.5 ±0.6 đến ±0.7 ±0.8 trở lên Ý nghĩa Mối tương quan thấp, không đáng kể Mối tương quan thấp Mối tương quan trung bình Mối tương quan cao Mối tương quan cao 2.9 Các sai số nghiên cứu Các sai số mắc phải là: sai số nhớ lại sai số ước lượng 37 Cách khắc phục sai số: - Tránh vấn lúc bệnh nhân mệt - Hướng dẫn bệnh nhân tư đo - Kiểm tra lại phiếu sau vấn - Đưa câu hỏi chéo để kiểm tra tính xác thơng tin 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải đồng ý Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai - Thực nghiên cứu với tinh thần trung thực nghiên cứu - Kết nghiên cứu sử dụng cho mục đích chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân bị rắn độc cắn - Quá trình đo đảm bảo tuyệt đối an toàn cho đối tượng - Được đồng ý bệnh nhân 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung: 3.1.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng mẫu nghiên cứu (n) Tuổi ( X ± SD) Thời gian nằm viện ( X ± SD) 3.1.2 Phân bố theo giới Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới Giới n % Nam Nữ 3.1.3.Phân bố nhóm tuổi Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % n % 3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp Nhóm nghề 39 3.1.5 Phân bố theo địa phương Nhóm nghề n 3.1.6 Phân bố theo khu vực 70 60 50 40 30 20 10 Thành thị Nông thôn Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo khu vực thành thị, nông thôn 3.1.7 Phân bố theo loại rắn Loại rắn n % 3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Vị trí vết cắn Bảng 3.4: Vị trị vết cắn Đường vào nhiễm khuẩn Chi Chi Ngực n % 40 Bụng Đầu mặt cổ 3.2.2 Đặc điểm số sinh tồn lúc vào viện Bảng 3.5: Đặc điểm số sinh tồn lúc vào viện Đặc điểm X ± SD Nhiệt độ Huyết áp trung bình Mạch Nhiệt độ SpO2 3.2.3 Triệu chứng chỗ Bảng 3.6: triệu chứng chỗ Các loại Dấu Đau Sưng nề Hoại tử Hạch to Bọng nước HC khoang N % 3.2.4 Mức độ lan rộng phù nề Mức độ phù nề 5-7 cm từ chỗ rắn cắn 7-50 cm từ chỗ rắn cắn ( chi) 50-100 cm từ chỗ rắn cắn ( chi ) >100 cm lan rộng sang quan khác Tổng số N % 3.2.5 Các xét nghiệm huyết học Bảng 3.7: Các xét nghiệm huyết học Đặc điểm HC X ± XD 41 Hb HCT BC TC PT 3.2.6 Xét nghiệm đông máu Bảng 3.8: xét nghiệm đông máu X ± XD PT INR APTT TC Fibrinogen D-Dimer 3.2.7 Xét nghiệm chức thận Bảng 3.9: xét nghiệm chức thận X ± XD Ure Creatinin CK MLCT 3.2.8 Đặc điểm vi khuẩn phân loại Bảng 3.10: Đặc điểm vi khuẩn phân loại Đặc điểm N % 3.2.9 Đặc điểm kháng sinh đồ số vi khuẩn thường găp Bảng 3.11: Đặc điểm kháng sinh đồ Đặc điểm N % 42 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm phân bố theo tuổi Đặc điểm phân bố theo giới Đặc điểm phân bố theo địa cư 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm huyết động lúc vào viện Đặc điểm vị trí rắn cắn Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm vi khuẩn rắn cắn Đặc điểm kháng sinh đồ 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Warrell D.A (1999) WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region, Southeast Asian Journal of Tropical Med & Public Health Warrell D.A (2010) WHO/SEARO Guidelines for the management of snake-bites 2010, World Health Organization (2010) Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins 2010, Anuradhani K, Nilanthi D.S (2008) The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths, PLOS Medicine Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998) Rắn độc Việt Nam, tài liệu tóm tắt rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc 1998 tạp chí y học đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh: p 17 Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995) Các loài rắn độc Việt Nam, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật: Hà Nội P G BOWLER, B I DUERDEN,D G ARMSTRONG Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management, American Society for Microbiology Mao Y.-C., Liu P.-Y., Hung D.-Z cộng (2016) Bacteriology of Naja atra Snakebite Wound and Its Implications for Antibiotic Therapy Am J Trop Med Hyg, 94(5), 1129–1135 World Health Organization Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region, Seameo Tropmed Regional Center for Tropical Medicine, Bangkok Thailand, David A Warrell, 10 World Health Organization(2005) Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region 11 W.H.O (2010) (2010), Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa., 12 Sharma SK, Chappuis F, et al (2004) Impact of snake bites and determinants of fatal outcomes in southeastern Nepal Am J Trop Med Hyg 71(2):234–238., 13 David A Warrell (2010), Guidelines for the management of snakebites, World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, New Delhi 14 Emilie Alirol, Sanjib K.S, Himmatrao S.B, (2010), Snake Bite in South Asia: A Review 2010 4(1), PLOS Medicine, 15 Gao R Zhang Y Gopalakrishnakone P, (2008), Single-bead-based immunofluorescence assay for snake venom detection., Biotechnol Prog, 16 Vũ Văn Đính, Phạm Văn Vững (1991) Góp phần tìm hiểu rắn độc cắn Học Thực Hành, 3(1) 17 Vũ Văn Đính Nguyễn Thị Dụ (1998), Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 18 Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2000), Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn HTKNR Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc, Nhà xuất Y học: Hà Nội 19 Nguyễn Kim Sơn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn Hổ (Elapidae) miền Bắc Việt Nam, Tiến sĩ Y học: Trường Đại Học Y Hà Nội 20 Trịnh Xuân Kiếm, Trịnh Kim Ảnh, Lê Anh Thư (1998), Nhận xét tử vong nạn nhân rắn cắn BV Chợ Rẫy (1994 - 8/1998) , Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy 21 Trịnh Xuân Kiếm (2001), Thử nghiệm lâm sàng HTKN rắn Chàm quạp, Trường Đại Học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh 22 Đàm Đức Tiến (2007), Sách Đỏ Việt Nam-Phần I- Động Vật, Nhà xuất Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ 23 Võ Văn Chi, Nguyễn Đức Minh Các lồi rắn thơng thường Việt Nam, Rắn làm thuốc thuốc trị rắn cắn 2000, Hà Nội, NXB Khoa học kỹ thuật, Hà Nội 24 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (2001), Nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng Cơng trình nghiên cứu cấp, Bộ Y tế - BV 25 Đặng Văn Phước (1998), Cơ chế bệnh sinh biểu lâm sàng độc tố tim nọc rắn, Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, , BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh 26 Richart W Carlson (2003), venom injuries: snake and Arthropod, sauders manual of critical care 27 Gold BS, Dart RC, et al (2002) Bites of venomous snakes N Engl J Med 347(5):347–356., 28 Frank G Walter North American venomous snakebite, Haddad, Shannon Clinical management of poisoning and drug overdose ... sinh học tổn thương chỗ rắn độc cắn ˝ nhằm mục đích sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương chỗ rắn độc cắn Mô tả đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn độc cắn 3 CHƯƠNG TỔNG... bệnh vi? ??n Bạch Mai nói riêng Vi? ??t Nam nói chung chưa có nhiều nghiên cứu đặc điểm vi sinh học vết thương chỗ rắn cắn chúng tơi thực đề tài “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm vi sinh. .. cận lâm sàng Đặc điểm huyết động lúc vào vi? ??n Đặc điểm vị trí rắn cắn Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm vi khuẩn rắn cắn Đặc điểm kháng sinh đồ 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM