nhận xét đặc điếm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xạ trị 3d-crt sau mổ cắt tuyến vú triệt căn cải tiến tại bệnh viện đà nẵng

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước Âu Mỹ. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tỉ lệ mắc ung thư vú thay đổi theo những vùng khác nhau, tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ thấp nhất ở Châu Phi và Châu Á. Năm 2009, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 194.280 phụ nữ mắc ung thư vú mới và có khoảng 40.610 bệnh nhân sẽ tử vong [1]. Ở Việt Nam, nghiên cứu về ung thư trong những năm gần đây cho thấy ung thư vú có tần suất cao nhất trong tất cả ung thư ở nữ giới và có khuynh hướng tăng dần hàng năm. Theo số liệu mới nhất, xuất độ chuẩn tuổi ung thư vú ở Hà Nội là 42,9 trên 100.000 dân và ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,7 trên 100.000 dân [2], [8]. Điều trị UTV là sự phối hợp đa mô thức dựa trên đặc điểm giai đoạn bệnh, mô bệnh học sau mổ, đặc điểm sinh học phân tử tế bào u. Các mô thức dùng trong điều trị UTV hiện nay gồm: phẫu thuật giữ vai trò chính đối với tất cả giai đoạn nếu BN không có chống chỉ định gây mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đích giữ vai trò bổ trợ. Vai trò xạ trị trong UTV: Xạ tân bổ trợ có hoặc không kết hợp hóa chất, xạ trị bổ trợ sau mổ khi hạch di căn vỡ vỏ, diện cắt u tiếp cận hoặc giải phẫu bệnh sau mổ không đánh giá diện cắt…. Đặc biệt ở những BN triple negative thì hóa xạ trị sau mổ có vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ, đây là thể ung thư có tiên lượng xấu không chỉ định điều trị nội tiết và điều trị đích. Xạ trị triệu chứng chỉ định khi di căn xương, di căn nội sọ, kiểm soát đau do xâm lấn tại chỗ. Trong xạ trị thành ngực sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến (Modified Radical Mastemectomy-MRM) sử dụng kĩ thuật xạ trị 3D-CRT (Post- 1 Mastectomy Radiotherapy - PMRT), vấn đề đánh giá liều xạ (liều tối đa Dmax, liều tối thiểu Dmin, liều trung bình), độ đồng nhất của phân liều xạ, độ bao phủ của đường đồng liều, độ đồng dạng của đường đồng liều điều trị, tác dụng phụ lên BN như viêm da xạ trị diện tia, viêm phổi xạ trị, độc tính lên cơ tim, màng ngoài tim do xạ trị, khả năng dung nạp của BN là những vấn đề rất quan trọng. Sống thêm toàn bộ và đánh giá tái phát, di căn sau điều trị thường là những đánh giá trong theo dõi dọc qua thời gian dài 2-5 năm. Hiện nay, vẫn chưa có nhiều NC đánh giá vai trò xạ trị bổ trợ đối với UTV sau phẫu thuật triệt căn cải tiến (Patey). Bệnh Viện Đà Nẵng đã triển khai ứng dụng máy gia tốc tuyến tính trong điều trị xạ 3D-CRT bổ trợ cho UTV và chưa có nghiên cứu đánh giá ưu điểm của xạ 3D-CRT trong lập kế hoạch, độc tính cấp và sự dung nạp của BN. Chúng tôi tiến hành NC này với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTV tại Bệnh Viện Đà Nẵng. 2. Đánh giá chất lượng kế hoạch xạ trị bổ trợ 3D-CRT, tác dụng phụ cấp tính khả năng dung nạp của bệnh nhân. CHƯƠNG 1 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ [11,20,30,31] 1.1.1. Tỷ lệ mắc và chết do UTV UTV là ung thư hay gặp nhất trong phụ nữ Mỹ, tính đến năm 2010 cả nước Mỹ có gần 208 000 BN mới được chẩn đoán UTV xâm nhập và hơn 54000 BN ung thư vú tại chỗ. Tốc độ tăng tỷ lệ mắc UTV nhanh nhất trong những thập niên 90 thế kỉ 20, sau đó tăng chậm lại và có xu hướng ổn định trong thập niên cuối của thế kỉ 20. Trong hơn 10 năm nay, tỷ lệ mắc UTV giảm trung bình 2%/ năm. Nguyên nhân của hiện tượng này có lẽ do tăng sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế, tuổi sinh con đầu tiên… Tuy nhiên UTV vẫn là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2, chỉ sau ung thư phổi với khoảng 40 000 người sẽ chết do UTV năm 2010. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTV đã giảm đều 2-3%/ năm từ những năm 1990 đến nay. Tại Việt Nam theo ghi nhận tình hình mắc ung thư ở phụ nữ Hà Nội giai đoạn 2005-2008 thì ung thư vú đứng thứ nhất trong 10 loại ung thư hay gặp ở phụ nữ Hà Nội. Bệnh có xu hướng tăng rõ. Tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nữ năm 2005 là 33,5%; năm 2006 là 37,2 ; năm 2007 là 39,6; năm 2008 là 42,9. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi trung bình ở giai đoạn 2005-2008 là 40,3/100 000 so với giai đoạn 2001-2004 29,7/100 000 tăng lên nhiều[2] Theo số liệu của các vùng ghi nhận tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ ung thư vú cao nhất là Hà Nội và tiếp theo sau là Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh . Ung thư vú là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nhất các bệnh ung thư của phụ nữ tại Việt Nam. 1.1.2. Yếu tố nguy cơ 3 1.1.2.1. Tuổi Yếu tố nguy cơ mạnh nhất UTV là tuổi, bằng chứng là số BN UTV >40 chiếm 95% tổng số, từ năm 40 tuổi đến khi mãn kinh, tốc độ, nguy cơ mác UTV tăng theo hàm số mũ, sau đó nguy cơ mắc UTV mỗi năm giảm chậm và sẽ tiếp tục giảm sao tuổi 80. Tuổi dậy thì sớm thì nguy cơ ung thư cao, tuổi có thai lần đầu sớm, nguy cơ ung thư cao. Chủng tộc da trắng cũng có nguy cơ cao hơn các phụ nữ chủng tộc khác. 1.1.2.2.Yếu tố nội tiết UTV là loại ung thư chịu ảnh hưởng của nội tiết. Nguy cơ UTV tăng lên theo mức độ estrogen trong cơ thể. Nguy cơ mắc UTV tăng nhanh khi bắt đầu dậy thì, sau đó không tăng nữa cho đến sau khi sinh con đầu tiên. Một NC dịch tễ tại Thụy Điển chỉ ra nguy cơ mắc UTV tăng 13% mỗi 5 năm sau khi sinh con đầu lòng. Những phụ nữ mãn kinh dùng liệu pháp hóc môn thay thế cũng có tăng nguy cơ UTV 2.3% cho mỗi năm sử dụng liệu pháp này. Một số NC mới công bố cho thấy, sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế gồm cả estrogen và progesterol có nguy cơ mắc UTV là 8%, cao gấp 8 lần so với nhóm chỉ dùng estrogen 1%. 1.1.2.3. Yếu tố di truyền, gia đình Khoảng 20-25% số UTV nữ có tiền sử gia đình với UTV trong đó có 10%BN có biểu hiện đột biến gen liên quan đến di truyền UTV, nếu một phụ nữ có bố hoặc mẹ bị đột biến gen ức chế u BRCA1 hoặc BRAC2 thì nguy cơ mắc UTV trong cuộc đời rất cao, đột biến BRCA1 liên quan đến không bộc lộ ER, típ mô học thể tủy chiếm tỷ lệ cao, tuổi mắc bệnh trẻ và thường kèm theo ung thư buồng trứng. Ngược lại, những BN đột biến BRCA2 thường phát triển UTV có ER dương tính, nguy cơ ung thư buồng trứng thấp hơn. Gen BRCA2 còn liên quan đến ung thư vú nam giới. 4 1.1.2.4. Một số yếu tố nguy cơ khác Vận động thể lực ít, uống nhiều đồ uống chứa cồn, tiền sử chiếu xạ vùng ngực, không nuôi con bằng sữa mẹ đều làm tăng nguy cơ UTV. Một số yếu tố liên quan yếu: chế độ ăn nhiều chất béo, mô vú xơ hóa dạng nang, u tuyến xơ, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, hút thuốc lá. 1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT [6, 23, 28] 1.2.1. Tuyến vú Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức và đường nách giữa trên trục ngang (hình 1.1). Trung bình đường kính vú đo được là 10-12 cm, dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú kéo dài về phía nách còn gọi là đuôi nách. Hình dạng vú thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh, có thể sa xuống ở phụ nữ đã sinh nở. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mỡ dưới da và mô vú, mô vú bao gồm mô tuyến và mô đệm. Mô tuyến gồm 15-20 thuỳ, tất cả đều đổ về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ đổ về các ống dẫn, tiếp tục đổ về các khoang chứa sữa dưới quầng vú, và đổ vào 8-10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu, bạch huyết và thần kinh. Da trên vú mỏng, gồm nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi. Núm vú nằm ngang khoang gian sườn 4, có các tận cùng của thần kinh cảm giác. Quầng vú hình tròn, màu sẫm, đường kính 1,5- 5 cm. Toàn bộ tuyến vú được bao bởi cân ngực nông, liên tục với cân cơ bụng, phía sau tuyến vú nằm trên cơ ngực sâu. 1.2.2. Hệ thống bạch huyết của vú 5 Giải phẫu hệ bạch huyết của vú đã được nghiên cứu bởi rất nhiều tác giả nhưng vẫn còn vài tranh cãi. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô trong da là không có valve và nối kết với đám rối bạch huyết dưới biểu mô toàn cơ thể. Bạch huyết có thể chảy theo bất kỳ hướng nào trong đám rối này. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô này nối thông bởi những ống bạch huyết dọc với đám rối bạch huyết dưới da có valve. Trong vú đám rối bạch huyết dưới biểu mô và dưới da nối thông với đám rối dưới quầng vú, mà đám rối này thông với những ống bạch huyết nhỏ của ống dẫn sữa. Đám rối bạch huyết này nằm trong mô liên kết lỏng lẻo ngay bên ngoài lớp cơ biểu mô của thành ống dẫn sữa. Đám rối dưới quầng vú cũng nhận bạch huyết từ quầng vú và núm vú. Những ống bạch huyết chạy song hành ống dẫn sữa tương tự những ống bạch huyết dọc nối giữa đám rối dưới biểu mô và đám rối dưới da với đám rối sâu dưới da của những vùng khác của cơ thể. Cấu trúc valve của nó tạo luồng dẫn bạch huyết theo một chiều từ nông đến sâu. Như vậy luồng bạch huyết từ đám rối dưới quầng vú theo đường bạch huyết của ống dẫn sữa đến đám rối bạch huyết quanh tiểu thuỳ và đám rối bạch huyết sâu dưới da. Tiếp tục bạch huyết đi đến hạch vùng. 6 Hình 1.1: Tuyến vú [16 ] 7 Hình 1.2: Hệ thống bạch huyết của vú [20] 8 Các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh thường chia hạch nách theo sự liên quan của hạch với cơ ngực nhỏ: mức I gồm những hạch nằm ngoài cơ ngực nhỏ; mức II gồm những hạch nằm sau cơ ngực nhỏ; mức III gồm những hạch nằm trong cơ ngực nhỏ. Phần lớn hạch bạch huyết vùng nách bị di căn ung thư theo từng mức này (hình 1.3). Các nhóm này có thể xác định bằng đánh dấu trong phẫu thuật [12]. Các hạch vú trong là chuỗi hạch tùy hành cùng bó mạch ngực trong nằm ở khoang liên sườn cạnh xương ức, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và được phân bố trong các khoang liên sườn từ khoang liên sườn 2 trở xuống, các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi lớp cân mỏng nằm trên cùng một bình diện ngang với cơ ngực. Số lượng hạch vú trong rất thay đổi. Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như sau: khoang thứ nhất là 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%, khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5 là 12%, khoang thứ 6 là 62%. Hình 1.3: Hình ảnh phân chia ba nhóm hạch [ ] 9 Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng. Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan tryền qua cơ thẳng bụng tới đám rối dưới phúc mạc và dưới hoành (đường Gerota). Trong đó con dường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc. Đường sau xương ức có thể được phát hiện khi nghiên cứu hình ảnh đồng vị phóng xạ hạch bạch huyết [5], [24], [29]. 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ 1.3.1. Phân loại mô bệnh học [16]  Về mặt mô bệnh học, Ung thư biểu mô tuyến vú được chia thành 2 nhóm chính là UTBM tại chỗ và UTBM xâm nhập. • UTBM tại chỗ là những khối u mà tế bào u phát triển phía trên màng đáy, chưa phá vỡ màng đáy để xâm nhập xuống mô đệm. Nhóm này lại được chia thành 2 dưới nhóm là: UTBM tại chổ thể ống- DCIS và UTBM tại chỗ thể tiểu thùy- LCIS. • UTBM tuyến vú xâm nhập: là khi tế bào ung thư phá vỡ màng đáy ống tuyến và/ hoặc tiểu thùy tuyến xâm lấn xuống mô đệm, do đó UTBM xâm nhập có thể xâm lấn khoang mạch bạch huyết, có khả năng di căn hạch vùng và di căn xa.  UTBM tuyến vú xâm nhập cũng được chia thành 2 dưới nhóm là UTBM thể ống xâm nhập và UTBm thể tiểu thùy xâm nhập. • UTBM thể ống xâm nhập: chiếm 70-80% UTBM xâm nhập, 70-80% số BN có ER dương tính, 60-70% BN có PR dương tính, 15-30% BN có Her-2/neu dương tính. 10 [...]... nghiên cứu tổng kết hơn 42000 phụ nữ trong 78 thử nghiệm lâm sàng so sánh xạ trị bổ trợ với không xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú Các kết quả rất đáng khích lệ, tỷ lệ tái phát tại chỗ-vùng của nhóm xạ trị bổ trợ 8% sau 15 năm so với 29% của nhóm không xạ trị [18] Richard R.Love et al (2003) báo cáo nghiên cứu xạ trị sau mổ MRM trên quần thể BN UTV Việt Nam và Trung Quốc cũng cho kết quả tương tự, nghiên... chọn lựa cho bệnh nhân ung thư vú có khối u nhỏ [ ] Tương tự Fisher công bố công trình nghiên cứu: theo dõi 20 năm nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên cắt toàn bộ vú, cắt thuỳ vú và cắt thuỳ vú kết hợp xạ trị trên 1.851 phụ nữ bị ung thư vú, đã đi đến kết luận: cắt thuỳ vú kết hợp xạ trị là điều trị thích hợp cho phụ nữ bị ung thư vú, có thể đạt được diện cắt an toàn và kết quả thẩm mỹ chấp nhận được [15]... hóa chất sau đó xạ trị tại vùng và nhóm chỉ có hóa chất đơn thuần, phân tích sau 20 năm theo dõi Kết quả cho thấy, xạ trị giúp tăng sống thêm không bệnh 90% ở nhóm điều trị bổ trợ kết hợp xạ trị so với 72% nhóm không xạ trị, RR = 0,39 Sống thêm không có di căn xa cũng khác biệt đáng kể, 48% đối với nhóm có xạ trị so với 31% của nhóm không xạ trị, RR = 0.66 Sống thêm không bệnh tại vú 48% so với 30%,... không bệnh của nhóm xạ trị hậu phẫu cao hơn nhóm không xạ trị với RR sống thêm không bệnh giữa 2 nhóm 0,66 Phân tích sống thêm không bệnh 5 năm, nhóm xạ trị cho kết quả cao hơn rõ rệt 72% so với 59% và sống thêm toàn bộ ở nhóm xạ trị 78% so với nhóm không xạ là 70% (p = 0.05) [26] Ragaz J et al (2005): Một thử nghiệm lâm sàng đánh giá kết quả điều trị bổ trợ giữa 2 nhóm UTV nguy cơ cao bằng hóa chất sau. .. BỔ TRỢ SAU MRM (PMRT) 1.8.1 Trên thế giới: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú kèm theo tôn trọng các cơ ngực, nạo vét hạch nách các mức I, II cùng một khối Xạ trị bổ trợ sau mổ được chỉ định khi có hạch nách di căn giúp tăng 24 sống thêm toàn bộ, giảm tái phát tại chỗ-vùng, tăng sống thêm không bệnh, không tiến triển Năm 2005, một phân tích hậu kỳ lớn của Early... kèm theo xạ trị cho kết quả kiểm soát tốt căn bệnh tại chỗ tại vùng và sống còn ngang bằng phẫu thuật cắt vú Năm 2002, Veronesi công bố kết quả công trình nghiên cứu sau 20 năm trên 701 phụ nữ bị ung thư vú có khối u ≤ 2 cm được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm phẫu thuật tiệt căn và nhóm khác được phẫu thuật bảo tồn kết hợp phóng xạ, sau 20 năm theo dõi đã đi đến kết luận: tỉ lệ sống còn về lâu dài của 2... ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ [[9h,10h,11h,12h] 1.7.1 Phẫu thuật hạchtínhcăn Âm di Dương tính 18 Là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân mọi giai đoạn nếu không có chống chỉ định gây mê [4], [8] 1.7.1.1 Phẫu thuật bảo tồn Cắt một phần vú, cắt thuỳ vú, cắt rộng u kèm sinh thiết hạch gác hoặc nạo hạch nách Các thử nghiệm lâm sàng đã cho kết quả đáng tin cậy là phẫu thuật bảo tồn kèm theo xạ trị cho kết quả. .. Nam, năm 2002 bệnh viện K lần đầu tiên báo cáo bước đầu nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú, về sau có vài nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn đã được báo cáo [3], [7] 1.7.1.2 Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cải tiến 19 Cắt toàn bộ tuyến vú đến cân cơ ngực, bảo tồn cả 2 cơ ngực, nạo hạch nách mức I – II +/- mức III Đây vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn và được áp dụng... 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nữ ung thư vú đã được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến có chỉ định xạ trị bổ trợ tại Bệnh viện Đà Nẵng từ 3/2011 đến hết 9/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: • Bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến, chưa điều trị trước đó • Đã phẩu thuật MRM và có chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ • Không có bệnh cấp tính nặng kèm theo mà... tim do xạ trị, biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết… Một số cách thức xạ trị dùng trong UTV - Xạ trị 2D trên máy Cobalt60, mô phỏng và thực hiện các trường chiếu tiếp tuyến thành ngực, trường hạch nách, trường thượng đòn - Xạ trị 3D-CRT: là mô thức xạ trị mới, dùng máy gia tốc tuyến tính, thường dùng chùm tia photon 6MeV, xạ trị trường chiếu thành ngực-nách bằng các trường tiếp tuyến . vai trò xạ trị bổ trợ đối với UTV sau phẫu thuật triệt căn cải tiến (Patey). Bệnh Viện Đà Nẵng đã triển khai ứng dụng máy gia tốc tuyến tính trong điều trị xạ 3D-CRT bổ trợ cho UTV và chưa. điều trị nội tiết và điều trị đích. Xạ trị triệu chứng chỉ định khi di căn xương, di căn nội sọ, kiểm soát đau do xâm lấn tại chỗ. Trong xạ trị thành ngực sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt. mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đích giữ vai trò bổ trợ. Vai trò xạ trị trong UTV: Xạ tân bổ trợ có hoặc không kết hợp hóa chất, xạ trị bổ trợ sau mổ khi hạch di căn vỡ vỏ, diện cắt u tiếp cận