2.4.3.1. Xạ trị:
a. Phác đồ trải liều: Tổng liều xạ là 50Gy, trải liều kinh điển với phân
liều 2Gy/ngày, 5 ngày/tuần nghỉ thứ 7 và Chủ nhật đối với cả thành ngực và hệ hạch vùng.
b. Thời điểm tiến hành xạ trị: Bắt đầu xạ 3 – 4 tuần sau phẫu thuật hoặc
sau chu kì hóa trị bổ trợ cuối cùng và không được quá 8 tuần.
c. Kỹ thuật xạ trị
• Thiết bị: máy gia tốc tuyến tính Linac của Elecka một mức năng lượng cho chùm photon 6 MV. Hệ thống tính liều XIO- 3D.
• Kĩ thuật xạ trị bằng máy gia tốc 3 chiều theo hình dạng khối u (3D- CRT).
Đặt tư thế và cố định bệnh nhân
• Bệnh nhân nên đặt nằm ngửa, 2 tay đặt trên đầu với 2 cánh tay dạng. Kê gối đảm bảo cho đầu ở tư thế nghỉ, ngửa mức trung bình.
Mô phỏng và chụp CT lập kế hoạch
• Đánh dấu điểm tham chiếu ban đầu trên da BN dùng các mốc xương cố định, đánh dấu nếp lằn vú bên đối diện, đường nách giữa, sẹo mổ, chân dẫn lưu để nhận biết được vùng vú trong khi vẽ các thể tích bia.
• Quá trình quét CT thực hiện trên máy CT xoắn ốc 64 dãy Somatom của hãng Siemens diện chụp từ góc xương hàm dưới đến hết toàn bộ vùng
phổi cho phép tính toán DVH- biểu đồ mối liên hệ thể liều của phổi , tim. Độ dày các lát cắt 3-5mm .
Dữ liệu thu được chuyển sang phòng máy tính lập kế hoạch và tính liều điều trị.
Xác định thể tích bia và cơ quan nguy cấp theo RTOG:
• GTV- Thể tích khối khối u thô: bệnh tích đại thể hiện tại nếu có.
• CTV1- Thể tích bia lâm sàng: là toàn bộ thành ngực vùng vú bướu huyết thanh sau mổ.
• CTV2: là vùng hạch tương ứng theo chỉ định như sau.
Xạ trị hạch nách khi: không có bằng chứng đánh giá hạch nách sau mổ, hạch nách di căn vỡ vỏ, có hạch nách dương tính, số lượng hạch nách vét được không đảm bảo theo qui ước (thường dưới 6-9 hạch).
Xạ trị hạch thượng đòn khi: có > 3 hạch nách dương tính, BN có 1-3 hạch nách dương tính nhưng có nguy cơ cao như hạch vỡ vỏ, u kích thước lớn > 5cm.
Mốc giải phẫu xác định vùng thành ngực và các nhóm hạch vùng trong xạ trị PMRT dùng kĩ thuật 3D-CRT:
Thành ngực: bờ trên là bờ dưới của đầu xương đòn. Bờ dưới là điểm tham chiếu mốc da nếp lằn vú đối bên trên cùng lát cắt CT. bờ trong là khớp ức sườn, bờ ngoài là đường nách giữa ngoại trừ cơ lưng rộng. trước là da, sau là giao diện sườn - màng phổi (bao gồm các cơ ngực, cơ thành ngực, xương sườn).
Vùng thượng đòn: Bờ trên là bờ dưới sụn nhẫn, bờ dưới là chỗ nối giữa các tĩnh mạch cánh tay đầu với bờ dưới đầu xương đòn, phía trước là cơ ức đòn chũm, phía sau là bình diện trước của cơ bậc thang, bên phía ngoài là bờ
ngoài của cơ ức đòn chũm phía trên và chỗ nối xương sườn thứ 1 - xương đòn ở phía dưới, phía trong là khí quản, ngoại trừ tuyến giáp và khí quản.
Hạch nách mức I (hạch ngoài cơ ngạc bé): phía trên là chỗ các mạch nách bắt ngang qua bờ ngoài cơ ngực bé, phía dưới là vị trí cơ ngực lớn cài vào xương sườn, phía trước là mặt phẳng được xác định bởi bề mặt trước của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. phía sau là bình diện trước của cơ dưới vai, bên ngoài là bờ trong cơ lưng rộng, bên trong là bờ ngoài cơ ngực bé.
Hạch nách mức II (hạch dưới cơ ngực bé): phía trên là nơi các mạch nách cắt bờ trong cơ ngực bé. Phía dưới là nơi bó mạch nách cắt bờ ngoài cơ ngực bé. Phía trước là bình diện cơ ngực. Phía sau là xương sườn và cơ gian sườn. phía trong là bờ trong cơ ngực bé. Phía ngoài là bờ ngoài cơ lưng rộng. Hạch Rotter- giữa 2 cơ ngực thuộc mức II.
Hạch nách mức III (nhóm trong cơ ngực bé): bờ ngoài là bờ trong cơ ngực bé, bờ trong là lỗ lồng ngực, bờ trên là nơi cơ ngực bé cài vào sụn nhẫn, bờ dưới là nơi bó mạch nách cắt qua bờ trong cơ ngực bé, phía trước là bình diện sau cơ ngực lớn, phía sau là xương sườn và cơ gian sườn.
Vùng thượng đòn Hạch nách mức III Hạch nách mức II Hạch nách mức I Thành ngực Tim
Chùm ảnh 2.2. Atlas mô tả vẽ các thể tích bia và tim trong PMRT. • PTV- Thể tích bia lập kế hoạch: PTV = CTV + 1,5 cm để bù trừ cho
các sai số cài đặt, di động khối u theo nhịp thở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các cơ quan nguy cấp: phổi, tim, tuyến giáp, vú đối bên. Thiết kế trường chiếu:
• Nếu chỉ xạ trị thành ngực và các nhóm hạch nách thì chỉ cần thiết kế 2 trường chiếu lướt thành ngực đối diện sử dụng cặp nêm.
• Nếu cần xạ trị vùng thượng đòn: phải dùng kĩ thuật 3 trường chiếu trong đó một trường hố thượng đòn phía trước góc gantry nghiêng 10 độ, 2 trường lướt thành ngực và hệ hạch nách, do có sự tiếp giáp trực tiếp giữa các trường lướt thành ngực và trường thượng đòn cho nên chúng tôi dùng kĩ thuật Half-beam, jaw bất đối xứng với chỉ một
isocenter được đặt cho toàn bộ 3 trường chiếu. Che chì tuyến giáp, đầu trên xương cánh tay, phổi, tim bên tương ứng.
Kê liều:
Liều kê riêng rẽ cho vùng thành ngực- hạch nách và vùng thượng đòn, với 2 điểm tính liều khác nhau (dose point) được đặt vào mỗi trường chiếu để đạt được đường đồng liều mong đợi, mục tiêu là đường đồng liều 95% bao phủ 100% thể tích PTV.
Đánh giá kế hoạch xạ trị:
• Liều vào thể tích bia: đánh giá liều xạ vào PTV theo Dmax- liều tối đa, Dmin - Liều tối thiểu, Dmean liều trung bình.
• Đánh giá độ đồng nhất phân bố liều trong PTV qua chỉ số đồng nhất liều- Homogeneity Index- HI, tính theo công thức theo RTOG:
HI = (DmaxPTV- DminPTV)/DmeanPTV.
Nếu HI < 1,1 kế hoạch tốt, HI 1,1-1,2: sai chệch là tối thiểu, HI> 1,2 sai chệch lớn, không chấp nhận.
- Đánh giá độ phủ của đường đồng liều: Coverage Index- CovI, là đánh giá mức độ bao phủ của bề mặt đường đồng liều 95% đối với 100% thể tích PTV. Công thức tính như sau:
CovI trong đó V_ind_PTV là thể tích PTV được phủ bởi đường đồng
liều 95%, V_PTV là thể tích toàn bộ PTV.
Nếu CovI = 1 và liều chiếu đối với các cơ quan nguy cấp trong giới hạn dung nạp thì là lí tưởng, nếu CovI = 0.95-1 và không có phần nào của PTV nhận liều <93% liều kê (không có bất cứ phần nào PTV nằm ngoài đường đồng liều 93%) và liều chiếu các cơ quan nguy cấp giảm 5% so với liều dung nạp là
chấp nhận được, CovI < 0,95, có phần PTV nằm ngoài D93%, liều vào tổ chức nguy cấp vượt quá 5% liều dung nạp - kế hoạch không được chấp nhận.
Liều dung nạp của các tổ chức nguy cấp:
• Phổi: phổi cùng bên V30<10%, V20<25%, liều trung bình <20Gy. Phổi đối bên, V5<10%.
• Tim: nếu xạ thành ngực phải V5<5%, nếu xạ trị thành ngực trái V35 <30%.
• Tuyến giáp: liều tối đa < 3% liều tối đa của kế hoạch điều trị. • Vú đối bên: liều tại bất cứ điểm nào phải <3% liều điều trị.
Nghỉ điều trị khi:
• Khi có độc tính cấp từ độ 3 trở lên của da, phổi, tim thì phải ngừng điều trị.