nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Các tế bào của bao biểu mô chân răng Hertwig sau khi di cư khỏi bề mặt chân răng có thể còn có mặt trong vùng quanh răng và ñược gọi là “các tế bào biểu mô còn sót lại Malassez”.. Chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HÀ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NANG CHÂN RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số: 60.72.28

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ VĂN SƠN

Hà Nội - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau ñại học, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội; Ban Giám Đốc bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội; Sở Y tế Hà Nội; Ban Giám

Đốc bệnh viện Đa khoa Đức Giang ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện

thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Trương Mạnh Dũng, TS Phạm Dương Châu, TS Nguyễn Mạnh Hà, TS Tống Minh Sơn, TS Phạm Hoàng Tuấn Những người thầy luôn là tấm gương sáng cho tôi trên con ñường học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS.TS Lê Văn Sơn- người thầy ñã tận tâm, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con ñường học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến toàn thể nhân viên Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, các anh chị ñồng nghiệp ñi trước ñã nhiệt tình giúp

ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại ñây

Cuối cùng con xin cảm ơn bố mẹ ñã luôn lo lắng cho từng bước ñi của con, cảm ơn người chồng ñã luôn ủng hộ, khích lệ tôi vượt qua những khó khăn ñể hoàn thành nhiệm vụ học tập Xin cảm ơn những người bạn tốt ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi hoàn thành luận văn này!

Nguyễn Thị Thu Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng

ñược công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu viên :

Nguyễn Thị Thu Hà

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

1 BN: Bệnh nhân

2 ĐHYHN: Đại Học Y Hà Nội

3 NCR: Nang chân răng

4 RNN: Răng nguyên nhân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐÊ 1

CHƯƠNG I - TỔNG QUAN 3

1.1 Mơ phơi học răng liên quan đến các nang xương hàm do răng 3

1.2 Các hệ thống phân loại nang xương hàm do răng 7

1.3 Nang chân răng

1.3.1 Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng

1.3.2.Chẩn đốn bệnh nang chân răng

8 8 12 1.3.3.Chẩn đốn phân biệt

1.3.4 Điều trị

20 20 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51

3.2 Điều trị 59

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65

4.2 Điều trị 76

KẾT LUẬN 81

Tại Việt Nam nang chân răng được nghiên cứu trong một số đề tài như: “Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp nội trú ĐHY Hà Nội của PGS-TS Lê Văn Sơn [3], “Nang xương hàm do răng”- Luận văn thạc sĩ y học Trường ĐHYKHN (1997) của TS Nguyễn Hồng Lợi [2]…

Trong lịch sử y văn thế giới, nang chân răng lần đầu tiên được mơ tả bởi Skull Tetus vào năm 1654 Từ đĩ đến nay đã cĩ rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này như các nhà bệnh học Mervyn Shear và Paul M Speight với cơng trình “Nang vùng hàm mặt” (Cyst of the oral and Maxillofacial regions) xuất bản lần đầu tiên năm 1975, được tái bản gần đây nhất lần thứ

tư năm 2007 [38] và các tác giả khác như: Toller, Killey, Jones…

Tuy nhiên hiện nay, tại các bệnh viện tuyến dưới việc chẩn đốn, lựa chọn phương pháp phẫu thuật cịn nhiều khĩ khăn lúng túng, tỉ lệ các biến chứng sau mổ và tỷ lệ tái phát cịn cao- đặc biệt là với các nang lớn liên quan

đến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng kề cận Xuất phát từ những tồn tại

trên đây, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:

2

“Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội.”

nhằm hai mục tiêu:

1- Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang chân răng 2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nang chân răng tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 01/12/2009

ñến 31/7/2010

* Cơ quan men: Có chức năng tạo men răng Cơ quan men phát triển

từ các tế bào biểu mô lá răng, từ ngoài vào trong bao gồm bốn tầng:

- Biểu mô men lớp ngoài tạo thành mặt lồi ngoài của cơ quan men

- Lưới tế bào sao

- Tầng trung gian

- Biểu mô men lớp trong

* Nhú răng: là khối ngoại trung mô ñược bao bọc bởi chuông biểu mô sau này sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng

* Bao răng (túi răng): là một lớp mô mỏng có mật ñộ cao phát triển từ ngoại trung mô bao quanh cơ quan men và nhú răng Sau này sẽ phát triển thành cemen chân răng, dây chằng quanh răng và lá cứng xương ổ răng

Trong giai ñoạn hình chuông, lá răng bị thoái hóa phân rã và tiêu ñi

Đôi khi có thể còn sót lại những ñám tế bào biểu mô rời rạc bên trên một

răng ñang mọc

Sự hiện diện của biểu mô men lớp trong và màng ñáy là ñiều kiện tiên quyết bắt buộc dẫn dắt các tế bào ở ngoại vi nhú răng trở thành nguyên bào ngà Các nguyên bào ngà tổng hợp khuôn ngà ngay nơi màng ñáy của biểu

mô men lớp trong.Các khuôn này trưởng thành ñể cho tiền ngà và bắt ñầu khoáng hóa từ phía ngoại vi của chúng Ngay sau khi ngà răng bắt ñầu tạo

4

thành, các tiền nguyên bào men sẽ biệt hóa thành nguyên bào men ñể thực hiện chức năng tạo men của nó

Trong suốt quá trình hình thành men – ngà, cơ quan men tiếp tục thay

ñổi hình thể Có sự sụt giảm lưới tế bào sao, làm cho khối tế bào sao giảm

kích thước rõ rệt Biểu mô men lớp ngoài co rút tới gần lớp trung gian nên biểu mô men lớp ngoài và lớp trong trở nên rất gần nhau

Khi cơ quan men của một răng, ñã phát triển ñạt tới kích thước cuối cùng của nó, biểu mô men lớp ngoài và biểu mô men lớp trong gặp nhau hình thành vành cổ ñược ñịnh vị ở ñường nối men cemen tương lai Tới ñây

sự tăng trưởng vẫn tiếp tục tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức ñường nối men – cemen này Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men lớp ngoài

và lớp trong (bao kép) gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig Dải hình ống của bao biểu mô chân răng ñược coi là khuôn cho chân răng, quyết ñịnh kích thước, ñộ dài; cả hình thể và số lượng chân răng sẽ có của răng ñó [8]

Biểu mô men lớp trong thúc ñẩy sự biệt hoá các tế bào lớp ngoài của nhú răng thành nguyên bào ngà Nguyên bào ngà tạo khuôn ngà theo từng lớp liên tiếp, khi lớp khuôn ngà ñầu tiên khoáng hoá, các tế bào của bao biểu

mô chân răng Hertwig sẽ tách khỏi ngà chân răng, di cư vào vùng túi răng Các tế bào trung mô và ngoại trung mô của túi răng lại di chuyển theo hướng ngược lại ñến tiếp xúc với chân răng ñể rồi sẽ biệt hoá thành các thành phần

tế bào mà từ ñó tạo ra cemen chân răng, dây chằng nha chu và lá cứng xương

ổ răng Các tế bào của bao biểu mô chân răng Hertwig sau khi di cư khỏi bề

mặt chân răng có thể còn có mặt trong vùng quanh răng và ñược gọi là “các

tế bào biểu mô còn sót lại Malassez” Chính những tế bào này là nguồn gốc

của các tế bào biểu mô lót trong lòng nang chân răng

6

H×nh 1.5 [1]:

Hình 1.6 [1]:

H×nh 1.7 [1]:

7

1.2 Các hệ thống phân loại nang xương hàm do răng

Nang chân răng là một loại nang chiếm tỷ lệ lớn trong số các nang xương hàm do răng Để có một khái niệm tổng quát chung về hệ thống các loại nang xương hàm do răng, chúng tôi xin ñược trình bày 2 hệ thống phân loại

của Neville và của Soames

1.2.1 Phân loại nang xương hàm do răng theo Bouquot (2002) [13]

Neville-Damn-Allen-Nang xương hàm do răng ñược chia thành hai phân nhóm chính tuỳ thuộc vào bệnh sinh của chúng ñó là: nang do viêm và nang phát triển, cụ thể như sau:

a Nang phát triển:

- Nang thân răng (Dentigerous Cyst)

- Nang mọc răng (Eruption Cyst)

- Nang sừng (Odontogenic Kerato Cyst)

- Nang lợi trẻ sơ sinh (Gingival Cyst of the new born)

- Nang lợi người lớn (Gingival Cyst of the adult)

- Nang răng can xi hoá (Calcifying odontogenic Cyst)

- Nang bên chân răng (Lateral Periodontal Cyst)

- Nang tuyến do răng (Glandular odontogenic Cyst)

b Nang do viêm:

- Nang chân răng (Radicular Cyst)

+ Nang cuống răng (apical)

+ Nang cạnh cuống (lateral)

- Nang sót (Residual radicular Cyst)

- Nang bên răng (Paradental Cyst)

1.2.2 Phân loại nang do răng theo nguồn gốc mô phôi của nang theo Soames và Southam (2005) [18]

Tế bào biểu mô lót lòng nang xuất phát từ các tế bào biểu mô của cơ quan tạo răng còn sót lại bao gồm ba loại như sau:

* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô của lá răng còn sót lại:

- Nang sừng

- Nang lợi trẻ sơ sinh

8

- Nang lợi người lớn

- Nang bên chân răng

* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào của cơ quan men ôm quanh thân của một răng chưa mọc

- Nang thân răng

- Nang mọc răng

- Nang bên răng

* Các nang có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô còn sót lại Malassez của bao biểu mô chân răng Hertwig: Tất cả các nang chân răng bao gồm

- Nang cuống răng

- Nang cạnh cuống

- Nang sót

Chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại nang chân răng của tác giả này cho nghiên cứu của mình bao gồm: nang cuống răng, nang cạnh cuống, nang sót

1.3 Nang chân răng

Nang chân răng chiếm khoảng 60-75% trong tổng số nang xương hàm

do răng Nang chân răng gồm ba phân nhóm: nang cuống răng , nang cạnh cuống , nang sót

- Nang cuống răng là tổn thương hay gặp nhất trong xương hàm luôn

có liên quan ñến cuống của một răng chết tuỷ, chiếm khoảng >75% trong số nang chân răng

- Nang sót: là một nang chân răng còn tồn tại trong xương hàm sau khi răng nguyên nhân ñã bị nhổ ñi mà không thể tự lành thương ñược Chiếm khoảng 15-20 % trong tổng số nang chân răng Cần phải nhấn mạnh rằng phần lớn các tổn thương vùng cuống sẽ tự hồi phục sau khi răng nguyên nhân ñược nhổ bỏ hoặc ñược ñiều trị nội nha

- Nang cạnh cuống: Rất ít xuất hiện, thường liên quan ñến ống tuỷ phụ của một răng chết tuỷ

1.3.1 Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng

1.3.1.1 Pha khởi phát nang chân răng:

Tất cả các tác giả như: Ten Cate [45], Toller [46], Soames [18], Shear [30]… ñều thống nhất ý kiến cho rằng biểu mô lót lòng nang xuất phát từ các

tế bào biểu mô còn sót lại Malassez tại vùng quanh răng Các tế bào này tới

tụ tập tại tổ chức hạt quanh cuống của một răng chết tuỷ Chúng tăng sinh do phản ứng viêm chống lại vi khuẩn trong ống tuỷ

Hiện nay yếu tố ñược coi là chìa khoá dẫn tới phản ứng viêm là các nội ñộc tố của vi khuẩn trong ống tuỷ Meghji et al (1996) [29] nghiên cứu dịch trong nang chân răng ñã tìm thấy một lượng nội ñộc tố cao của các vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis và Escherichia coli

Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như: Kusumi (2004) [24], Kontiainen (1986) [22], Nilsen (1984) [36], Gao (1988) [16]… ñều cho thấy nội ñộc tố của vi khuẩn ñóng vai trò căn nguyên trong sinh bệnh học của nang chân răng Nội ñộc tố gây tác ñộng trực tiếp lên sự tăng sinh tế bào biểu

mô và khởi phát ñáp ứng viêm [40] mà các sản phẩm của nó là các Cytokine

có tác dụng gây tiêu xương và tăng cường các ñáp ứng miễn dịch Các cytokine chính tìm thấy là Interleukin – 1 α, IL - 1β và IL 6

Hay gặp những bệnh nhân có ñồng thời nhiều nang chân răng trong xương hàm Trong khi ñó một số lượng lớn các bệnh nhân có tình trạng sâu răng chết tuỷ rầm rộ lại rất ít bị nang chân răng Có lẽ do cơ thể có cơ chế miễn dịch ức chế việc hình thành nang chân răng Ở một số cá thể sự bảo vệ miễn dịch này rất kém nên có cơ ñịa dễ bị nang chân răng

1.3.1.2 Pha hình thành nang chân răng:

10

Nang ñược hình thành trong lòng ñám tế bào biểu mô tăng sinh Trên tiêu bản mô học cho thấy hình ảnh thoái hoá và chết của các tế bào ở vùng trung tâm tạo các ổ vi nang Các vi nang sẽ hoà dần vào nhau tạo thành nang chân răng

Hình 1.8 [38]: Tổ chức u hạt ở cuống răng với những vi nang trong lòng ñám

biểu mô lát tầng tăng sinh có nguồn gốc từ các tế bào còn sót lại Malassez

Hình 1.9 [38]: Vi nang hình thành do sự thoái hóa các tế bào biểu mô

trong tổn thương ở hình 1.7

Hình 1.10 [38]: Nang chân răng với tổ chức viêm xơ mãn tính ở thành nang

11

1.3.1.3 Pha mở rộng nang chân răng:

Một khi ñã ñược hình thành nang chân răng có xu hướng mở rộng

ñồng ñều theo mọi hướng Tốc ñộ mở rộng của nang tỉ lệ với tốc ñộ tiêu

xương xung quanh Khi xương ñã tiêu, thì áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang

sẽ khiến nang to lên theo Theo Matejka [28], Kusumi [24], Arendorf [9], sự tiêu xương có liên quan ñến hoạt ñộng của các huỷ cốt bào ñược kích thích bởi 6-oxo-PGF1, Prostaglandin E2, PGF2, PGI và các Cytokines IL1, IL6, TNF do các tế bào viêm và các tế bào khác của vỏ nang (tạo xơ bào) sản xuất Các huỷ cốt bào hoạt ñộng trên bề mặt xương sản xuất ra các axit gây khử khoáng xương Sau ñó khung hữu cơ còn lại sẽ bị phá huỷ bởi các Matrix Metalloproteinases (MMPS); collagenases và Lysosomol Proteinases

Dịch trong lòng nang có áp lực thẩm thấu rất cao ñược duy trì nhờ cấu trúc thành nang có chức năng như một màng bán thấm

Toller (1970) [47] nghiên cứu 21 nang chân răng thấy áp lực thẩm thấu trung bình trong lòng nang là 290 ± 14,93 mOsm lớn hơn áp lực thẩm thấu trung bình của huyết thanh: 279 ± 4,68 mOsm với P<0,01 Do sự chênh lệch này nên có sự hút nước từ mô xung quanh vào lòng nang gây ra tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang Toller (1967) [46] nghiên cứu 51 nang chân răng thấy áp lực thuỷ tĩnh trong lòng nang thay ñổi từ 56,6 tới 95 cm H2O, với con số trung bình là 70 cm H2O Do áp lực này lớn, nên lòng nang luôn

có xu hướng giãn rộng theo mọi hướng ép vào làm tiêu xương xung quanh nang

Những nghiên cứu gần ñây của Kubota (2004) [23], Ward (2004 ) [52] cũng khẳng ñịnh rằng áp lực thẩm thấu trong lòng nang ñóng vai trò quan trọng trong pha mở rộng nang ñặc biệt ở giai ñoạn khi nang còn nhỏ

Ngoài ra sự tăng sinh tế bào biểu mô cũng góp phần mở rộng nang ñặc biệt ở giai ñoạn nang ñã lớn

Sự phồng xương là do quá trình bồi ñắp xương mới diễn ra liên tục ngay dưới màng xương Tuy nhiên tốc ñộ bồi ñắp này nhỏ hơn tốc ñộ tiêu xương xung quanh nang vì vậy mà lớp xương phủ ngoài nang có xu hướng ngày càng mỏng ñi và phồng lên Do lòng nang có xu hướng phát triển ñồng

ñều theo mọi hướng nên trên lâm sàng ta sẽ thấy xương phồng tròn ñều ñặn

12

Theo J.V.Soames và J.C.Southam (2005) [18], đường kính của nang chân răng phát triển với tốc độ trung bình khoảng 5mm/1năm Nang chân răng mở rộng từ từ, cuối cùng sẽ xuyên thủng bản cứng của xương hàm

Hình 1.11 [18]: a-Nang chân răng ngày càng lớn lên, b-Vỏ xương phồng lên và mỏng đi, c-Vỏ xương rất mỏng, cĩ dấu hiệu bĩng nhựa

1.3.2.Chẩn đốn bệnh nang chân răng:

1.3.2.1.Dịch tễ học nang chân răng

10 năm thứ năm và thứ sáu cũng cĩ nhiều ca mắc Sau đĩ tỉ lệ này giảm dần

ở những năm tiếp theo

Tỉ lệ thấp ở trẻ dưới 10 tuổi cho thấy mặc dù sâu răng rất hay gặp nhưng nang chân răng lại ít xuất hiện ở răng sữa Theo Shear (1985) [37] nang chân răng sữa chỉ chiếm khoảng 0,5%, cĩ lẽ do viêm nhiễm ở răng sữa

dễ tạo đường rị hơn răng vĩnh viễn

13

c Giới:

Tỷ lệ này theo Mervyn Shear và Paul M Speight [38] nghiên cứu tại Nam Phi là 58,5% nam /41,5% nữ (p<0,002) n= 948 Có lẽ do nữ giới ít bị chấn thương răng cửa là nơi hay xuất hiện nang chân răng hơn nam giới

Nhưng theo một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như Lê Văn Sơn (P = 0.4) [3], Nguyễn Hồng Lợi (P =0.063) [2] thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam chưa thực sự lớn hơn ở nữ

Tại Anh gần ñây nhất năm 2006, Jones và các cộng sự [19] tổng kết trên 3715 ca có 1914 nam, 1801 nữ Với P =0.194, các tác giả này cũng khẳng ñịnh tỷ lệ mắc bệnh của nam giới không thực sự cao hơn nữ giới

d Phân bố nang chân răng trên cung hàm:

Nang chân răng có thể liên quan ñến bất kỳ răng nào trong miệng Theo Jones: 60% ở hàm trên và 40% ở hàm dưới, ñặc biệt có tỷ lệ cao rõ rệt

ở vùng răng cửa hàm trên

1.3.2.2.Triệu chứng lâm sàng

Tác nhân gây chết tuỷ răng nguyên nhân: RNN có thể bị chết tuỷ bởi một trong các nguyên nhân sau: Do sâu răng, do các chấn thương cấp tính (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt…), do các chấn thương mãn tính như núm phụ mặt nhai, thói quen cắn chỉ, hàn cao… gây sang chấn khớp cắn

Phần lớn các ca nang chân răng không có triệu chứng lâm sàng và chỉ

ñược tình cờ phát hiện nhờ chụp phim XQ cận chóp tại một răng chết tuỷ

Tuy vậy nang chân răng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất trong các trường hợp có biến dạng xương hàm – và thường là sự phồng xương diễn ra rất từ từ Bề mặt xương phồng ñều nhẵn, niêm mạc phủ trên xương lành bình thường hoặc có thể tăng sinh mao mạch nhẹ Lúc ñầu xương phủ bên ngoài nang còn dầy cứng, sau ñó khi kích thước của nang tăng lên xương phủ mỏng ñi, xuất hiện dấu hiện bóng nhựa Chỉ khi vỏ xương cứng bị tiêu hết sạch thì sẽ có dấu hiệu chuyển sóng, niêm mạc căng phồng ấn như ấn vào

ñáy túi ñựng nước bao quanh bởi một bờ xương mỏng Khi nang phát triển

về phía vòm miệng, người ta thấy một khối gồ lên như mặt ñồng hồ nhưng cảm giác sờ nắn không rõ ràng như ở ngách tiền ñình do niêm mạc vòm

14

miệng là niêm mạc sừng hố dày, cứng và cĩ rất nhiều các vân vịm khẩu cái Ở hàm trên nang cĩ thể lan về phía tiền đình, hàm ếch, nền mũi, xoang hàm Trong khi ở xương hàm dưới nang chân răng thường chỉ lan về phía tiền đình, rất hiếm khi nang phát triển về phía lưỡi

Khác với nang thân răng, nang chân răng thường bị bội nhiễm ở giai

đoạn sớm hơn do vi trùng xâm nhập qua lỗ sâu, tuỷ hoại tử vào nang Ngồi

ra nhiễm trùng cũng cĩ thể qua chọc dị, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng sau khi nhổ răng nguyên nhân Quá trình viêm ở nang cĩ thể cấp tính hay mãn tính phụ thuộc vào mức độ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm trùng, phản ứng và sức đề kháng của cơ thể, liên quan của nang với xoang…

Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, đau, ranh giới khơng rõ, răng nguyên nhân lung lay và đau Cĩ thể cĩ những triệu chứng tồn thân như: sốt, cĩ hạch vùng lân cận sưng đau

Khi nang viêm mãn: thường sau đợt cấp được điều trị kháng sinh dở dang Dị mủ cĩ thể ở trong miệng (thường ở vùng tiền đình tương ứng cuống răng nguyên nhân) hoặc rị ra ngồi da

1.3.2.3.Triệu chứng cận lâm sàng

a Hình ảnh X- Quang

Hình ảnh XQ điển hình của nang chân răng là một vùng thấu quang, hình trịn hoặc ơ van cĩ đường ranh giới rõ ràng bao quanh cuống hay ở về một bên cuống của một răng chết tuỷ hoặc ở vùng tương ứng cuống của một răng hỏng tủy đã được nhổ đi Thường là nang một buồng Với những nang lớn cĩ thể cĩ hình ảnh XQ nhiều buồng nhưng những trường hợp này trên thực tế giải phẫu vẫn chỉ là nang một buồng Ở những nang phát triển nhanh hoặc nang bị viêm cấp thì đường viền ranh giới của nang khơng rõ dễ dẫn tới chẩn đốn nhầm với u hạt

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy khĩ phân biệt được bằng XQ một tổn thương quanh cuống là nang chân răng hay u hạt Theo nghiên cứu của Mortensen và cộng sự (1970) [31] kiểm tra kết quả giải phẫu bệnh của 396 tổn thương quanh cuống cĩ đường kính từ 5 mm trở lên thấy: Các tổn thương quanh cuống trên phim XQ cĩ đường kính từ 5-9mm thì 1/3 là nang chân răng, với đường kính từ 10-14mm thì 1/2 là u hạt và 1/2 là nang chân răng Ở

15

nhĩm cĩ đường kính trên 15mm thì vẫn cĩ 1/3 là u hạt Nghiên cứu của Stock dale và Chandler (1988) [41] cũng cho kết quả tương tự Với những tổn thương đường kính dưới 20mm thì khơng thể cĩ chẩn đốn xác định khi chưa cĩ kết quả giải phẫu bệnh dù dựa vào kích thước hay tính chất hình dáng của tổn thương trên phim XQ

Hình 1.12 [30]: Nang cuống răng

Hình 1.13 [30]: Nang sĩt

17

thương dừng lại trong phạm vi cemen chân răng Do ñó rất hiếm khi thấy

ñược hình ảnh tiêu chân răng trên phim Xquang thông thường Vier và

Figueiredo năm 2002 [49] nghiên cứu trên 102 tổn thương vùng cuống (77

ca u hạt- 25 ca nang chân răng) thấy 91 % có tiêu chóp răng trên giải phẫu bệnh Hai năm sau (2004) [50] hai ông nghiên cứu thêm 75 ca nữa trong ñó

có 15 ca nang chân răng cho kết quả 56 ca (75 %) có hình ảnh nội tiêu vùng chóp răng trên giải phẫu bệnh Thế nhưng không có ca nào trong cả hai nghiên cứu trên thấy ñược hình ảnh tiêu chóp chân răng trên phim Xquang thông thường Hai ông cũng khẳng ñịnh không có sự khác biệt về tỷ lệ tiêu chóp răng giữa tổn thương u hạt và nang chân răng

Các răng trên nang cũng hiếm khi bị xô ñẩy nghiêng lệch như trong các bệnh lý khác của xương hàm

Theo Nair (1998 – 2003) [32], [33] và Simon (1980) [39] cho rằng có hai loại nang chân răng: Nang chân răng thực sự và nang túi chân răng Nang chân răng thực sự thì nang cách biệt với lỗ cuống răng bởi vỏ liên kết xơ viêm mãn tính của nó Còn nang túi chân răng thì lớp biểu mô lót lòng nang liên tiếp với biên giới của lỗ cuống răng tạo nên lỗ thông giữa ống tuỷ răng

và lòng nang Loại nang túi chân răng ñược cho là sẽ tự lành thương sau khi răng nguyên nhân ñược ñiều trị nội nha hoặc ñược nhổ bỏ Trong khi nang chân răng thật sự (khoang kín) sẽ tự tồn tại mãi ngay cả khi răng nguyên nhân gây ra nó không còn trên cung hàm Nair và cộng sự (1998) [32] chỉ ra rằng chỉ có 15% các tổn thương quanh cuống là nang chân răng Trong số ñó chỉ có 61% là nang chân răng thật sự còn 39% là nang túi chân răng từ các số liệu trên cho thấy chỉ có khoảng 10% các tổn thương quanh cuống là nang chân răng thực sự Điều này giải thích tần suất khoảng 10% các tổn thương quanh cuống vẫn còn tồn tại sau khi ñã ñược ñiều trị nội nha, cũng như tần

- Sản phẩm thoái hoá của tế bào biểu mô lát tầng, tế bào viêm và của tổ chức liên kết

- Các protein huyết thanh với nồng ñộ 5-11g/dl

- Nước và các chất ñiện giải

- Tinh thể cholesterol

Thành nang có thể thay ñổi từ rất mỏng cho tới ñộ dày khoảng 5mm Mặt trong của nang trơn nhẵn hoặc lồi lõm, trên bề mặt có thể có các ñiểm lắng ñọng Cholesterol Cholesterol tại các ñiểm này sau ñó sẽ bị ñẩy vào dịch lòng nang theo cơ chế phản ứng thải trừ của cơ thể

Lớp tế bào biểu mô lót toàn bộ hoặc phần lớn lòng nang, bề dày thay

ñổi từ 1-50 lớp tế bào, trung bình có 6-20 lớp Ở những nang mới hình thành,

biểu mô lót có hình ảnh lồi lõm tăng sinh mạnh + hình ảnh viêm Nhưng khi nang ñã dãn rộng thì lớp biểu mô bằng phẳng hơn với hình ảnh biểu mô lát tầng

ñơn giản

Có thể gặp hiện tượng sừng hoá xuất hiện ở một vài ñiểm trên thành nang – khoảng 2% theo nghiên cứu của Browne và Smith năm 1991[12] - nhưng có hình ảnh hoàn toàn khác với nang sừng (OKC)

Thành nang có các tế bào bạch cầu ña nhân trung tính thể hiện quá trình viêm mãn tính

Tế bào nhầy cũng hay thấy trên lớp biểu mô lát tầng Theo Takeda và cộng sự (2005) [43] tế bào nhầy gặp ở 18% nang chân răng, gặp nhiều ở nang chân răng hàm trên (21%) hơn hàm dưới (14%)

Cùng với thời gian tổ chức liên kết ở vỏ nang có xu hướng tăng xơ, giảm các mao mạch và giảm các tế bào viêm

Hình1.17 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng mới hình thành

Hình 1.18 [30]: Hình ảnh mô học của một nang chân răng ñã trưởng thành

Hình 1.19 [30]: Tế bào tiết nhầy trên bề mặt lớp biểu mô lát tầng của 1 NCR

20

1.3.3.Chẩn đốn phân biệt

Nang chân răng cần được chẩn đốn phân biệt với các loại tổn thương quanh cuống và các loại nang khác của xương hàm

a Chẩn đốn phân biệt với các tổn thương quanh cuống khác:

-Với những nang chân răng kích thước nhỏ cần chẩn đốn phân biệt với u hạt và nang túi chân răng Phẫu thuật nên đặt ra khi răng đã được điều trị nội nha một thời gian mà trên lâm sàng và hình ảnh Xquang khơng cĩ tiến triển

-Sẹo vùng cuống răng (periapical scars) hoặc khuyết hổng xương do phẫu thuật (surgical defects) thường bị nhầm lẫn với nang chân răng Những răng cĩ tổn thương vùng cuống đã được điều trị nội nha bảo tồn và được

đánh giá là lành thương với một hình ảnh thấu quang ở vùng cuống ổn định

lâu dài về mặt kích thước, khơng cĩ triệu chứng lâm sàng thì nhiều khả năng

đĩ là mơ sẹo cuống răng Cũng tương tự, nếu một hình ảnh thấu quang ổn định lâu dài, khơng cĩ triệu chứng bệnh lý trên một răng đã được làm phẫu

thuật cắt cuống thì nhiều khả năng đĩ là một khuyết hổng xương sau phẫu thuật

b Chẩn đốn phân biệt với các tổn thương nang và u khác của xương hàm:

- Nang vùng răng cửa giữa hàm trên cần chẩn đốn phân biệt với nang

ống mũi khẩu cái, nang nhầy sàn mũi Nang ống mũi khẩu cái thường đẩy

chân răng 11, 21 ra xa tạo hình ảnh thấu quang dạng hình tim trên phim Xquang và các răng liên quan cĩ tuỷ vẫn sống

- Với những nang chân răng của răng sữa, cần chẩn đốn phân biệt với nang thân răng của răng vĩnh viễn nằm ngay dưới nĩ dựa vào đường bám của nang vào răng

- Những nang cạnh cuống (tủy chết) cần phân biệt với nang bên chân răng (tủy răng cịn sống)

- Với những nang chân răng lớn, cần phân biệt với các nang và u trong xương hàm khác như: nang sừng, u men thể nang, u máu trong xương…Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm dịch chọc dị nang trước mổ, đặc biệt chỉ cĩ thể cĩ chẩn đốn chắc chắn khi cĩ kết quả giải phẫu bệnh

21

Chọc dò bằng kim số 16 hoặc 18 ñược tiến hành ñể khẳng ñịnh chắc chắn tổn thương là nang chứ không phải u và ñể tránh các u máu trong xương Bằng cách này còn có thể phân biệt nang sừng và các nang do răng khác trước phẫu thuật Xét nghiệm dịch chọc dò của nang sừng có nồng ñộ Protein hoà tan < 5g/100 ml Trong khi các nang khác có nồng ñộ Protein tương tự huyết thanh

1.3.4 Điều trị

Vấn ñề ñặt ra là lựa chọn ñiều trị phẫu thuật hay bảo tồn bằng phương pháp ñiều trị nội nha

Chỉ những nang chân răng thực sự mới cần ñiều trị phẫu thuật

Nang túi chân răng chỉ cần ñiều trị nội nha ñược thật tốt là ñủ

Với phương pháp ñiều trị phẫu thuật tuỳ vào vị trí, kích thước nang, các cấu trúc giải phẫu có liên quan, diễn biến lâm sàng của bệnh, tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau nhằm ñảm bảo:

- An toàn cho bệnh nhân

- Không gây tổn hại tới các răng còn tốt, các cấu trúc mạch máu thần kinh lớn quan trọng, các răng ngầm có khả năng kéo chỉnh ở kề cận nang

- Không gây nguy cơ gẫy xương hàm thứ phát, dò thông nang vào xoang hàm, nền mũi

Có thể ñiều trị phẫu thuật bằng một trong các phương pháp sau: bóc tách nang, bóc tách cộng nạo vét nang (có ghép xương hoặc không), mở thông nang giảm áp lực, mở thông nang kết hợp bóc tách nang thì hai

1.3.4.1 Bóc tách nang.[25], [51]

Bóc tách nang là kỹ thuật bóc toàn bộ nang bệnh lý mà không ñể rách sót thành nang Nang chân răng thích hợp cho kỹ thuật này bởi vì nó có một bao tổ chức xơ liên kết nằm giữa ổ xương và biểu mô lót lòng nang Kỹ thuật bóc tách nang phải ñược thực hiện cẩn thận ñể bóc tách ñược nang nguyên vẹn không rách sót, giảm khả năng tái phát Tuy nhiên, trên thực tế ñiều này

ñôi khi khó thực hiện

22

* Chỉ ñịnh: Được chỉ ñịnh cho các nang trong xương hàm mà sự bóc tách này không gây ảnh hưởng xấu tới các cấu trúc giải phẫu có liên quan

* Ưu ñiểm:

- Có thể kiểm tra ñánh giá toàn bộ nang sau khi bóc tách

- Bệnh nhân không phải chăm sóc ổ nang như trong kỹ thuật mở thông nang Ngay khi vạt niêm mạc màng xương liền lại, bệnh nhân không phải bận tâm gì tới tổn thương ñó nữa

* Hạn chế: Không thích hợp cho những bệnh nhân mà việc bóc tách nang có thể dẫn tới các biến chứng như: gẫy xương hàm, chết tuỷ nhiều răng

kề cận hoặc phải nhổ bỏ các răng ngầm có liên quan nang mà bác sĩ lâm sàng muốn giữ lại

+ Dùng curet bóc tách nang Dùng curet cỡ lớn nhất có thể ñể tránh làm thủng vỏ nang

+ Cắt cuống răng bằng mũi khoan

+ Kiểm tra kỹ ổ xương, làm nhẵn bờ xương, bơm rửa bằng nước muối sinh lý

+ Đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi bằng chỉ nilon

1.3.4.2 Bóc tách nang có nạo vét.[51]

*Chỉ ñịnh:

- Nang chân răng viêm nhiễm nhiều lần

- Nang tái phát mặc dù ñã ñược bóc tách cẩn thận

* Ưu ñiểm: Nếu kỹ thuật bóc tách ñơn thuần có nguy cơ ñể lại mảnh biểu mô sót thì kỹ thuật nạo vét sẽ lấy ñược chúng ñi, do ñó giúp giảm tỉ lệ tái phát

23

* Hạn chế: phá huỷ nhiều xương xung quanh và tổ chức lân cận như tuỷ răng khác, bó mạch thần kinh… Kỹ thuật này cần ñược tiến hành với sự cẩn thận tối ña ñể tránh những phá huỷ ñáng tiếc

*Kỹ thuật

Sau khi nang ñược bóc tách và lấy ñi phẫu thuật viên ñánh giá sự liên qnan của ổ xương còn lại với các cấu trúc giải phẫu kế cận Một curette sắc hoặc mũi khoan xương cùng với dung dịch NaCl 9 ‰ bơm rửa ñược dùng ñể nạo ñi một lớp xương dày khoảng 1-2 mm trên toàn bộ bề mặt xương quanh

vỏ nang cũ Thao tác này nhằm lấy ñi bất cứ tế bào biểu mô nào có thể còn sót lại trên tổ chức xương bao quanh vỏ nang

Kỹ thuật cần làm cẩn trọng khi nang nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng Sau ñó ổ xương ñược rửa sạch và ñóng kín vạt niêm mạc màng xương

+ Cơ chế sự lành thương sau mổ bóc tách và –hoặc nạo vét nang:

Với những nang có kích thước < 3 cm, sau phẫu thuật ổ xương ñược lấp

ñầy bằng cục máu ñông Nếu không nhiễm trùng, cục máu ñông sau ñó sẽ ñược thay thế bằng tổ chức hạt.Vào ngày thứ ba bắt ñầu xuất hiện các

nguyên bào sợi non Sau ñó các tạo cốt bào từ thành xương xung quanh sẽ xâm nhập vào tổ chức hạt tạo ra quá trình lành xương Sau 6-12 tháng phần xương bị phồng ra sẽ từ từ tạo lại giới hạn cũ của nó

Với những nang lớn hơn 3 cm thì quá trình lành thương diễn ra theo hướng từ ngoại vi vào trung tâm hốc xương

Trong trường hợp có ghép xương:

* Kỹ thuật: trộn ñều 3 thành phần sau

Máu tĩnh mạch

Xương tự thân xay nhỏ (1/2)

Xương nhân tạo (1/2)

Lèn ñầy, chặt hỗn hợp trên vào trong hốc xương rồi khâu kín vạt niêm mạc màng xương, băng ép cầm máu

+ Cơ chế lành thương: khung xương ghép sẽ tạo ñiều kiện cho các tạo cốt bào khu trú và sản sinh xương mới trong toàn bộ hốc xương giúp cho quá trình lành xương diễn ra nhanh chóng và triệt ñể

1.3.4.3.Kỹ thuật mở thông nang: [11], [14], [15], [25], [53]

24

Còn ñược gọi là kỹ thuật giảm áp- kỹ thuật Partsch ñể chỉ kỹ thuật mở một cửa số trên thành nang và duy trì sự thông thương giữa lòng nang với khoang miệng hay xoang hàm, hỗc mũi Tổ chức duy nhất bị lấy bỏ ñi chỉ là phần cửa sổ thuộc nang mà thôi Cấu trúc giải phẫu còn lại của nang vẫn

ñược giữ lại trên miệng bệnh nhân Kỹ thuật này có tác dụng làm giảm áp

lực lòng nang, kích thích sự bồi xương và thu hẹp lòng nang Mở thông nang

ñược thực hiện như một kỹ thuật duy nhất hoặc như bước một của quá trình

trước khi thực hiện bóc tách toàn bộ nang khi ñiều kiện cho phép

2 Khả năng thao tác tới mọi vị trí trong nang Nếu khó thì dễ ñể sót lại

tổ chức nang gây ra tái phát → mở thông nang nên ñược lựa chọn

3 Răng chưa mọc: nếu một răng chưa mọc cần ñược giữ lại mà có liên quan tới nang thì mở thông nang nên ñược chỉ ñịnh

4 Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: Nếu bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ kém thì mở thông nang nên ñược lựa chọn vì nó ñơn giản và an toàn hơn rất nhiều, ít gây ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân hơn

5 Kích cỡ nang: Với nhiều nang rất lớn bóc tách nang có nguy cơ gây

ra gãy xương hàm thứ phát thì mở thông nang nên ñược lựa chọn Bóc tách nang chỉ ñặt ra khi sự bồi ñắp xương thu hẹp lòng nang ñã ñạt tới mức ñộ cho phép

6 Bản xương cứng ñã bị tiêu nhiều vỏ nang dính chặt với tổ chức liên kết niêm mạc miệng làm cho khó bóc tách hoàn hảo

* Ưu ñiểm: Ưu ñiểm lớn nhất của kỹ thuật này là kỹ thuật ñơn giản, an toàn, ñồng thời giúp bảo tồn ñược những cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan tới nang, tránh gãy xương thứ phát Đồng thời do biểu mô thành nang trở nên liên tục với niêm mạc miệng nên khả năng tái phát hầu như không có

- trừ trường hợp nang ñó lại chỉ là một phần của một nang có nhiều buồng

25

* Hạn chế: Hạn chế chính của kỹ thuật này là phần lớn tổ chức bệnh

lý thuộc nang vẫn còn ñể lại mà không ñược kiểm tra giải phẫu bệnh một cách kỹ lưỡng Mặc dù mảnh tổ chức lấy ở vùng cửa sổ có ñược làm GPBL nhưng vẫn có nhiều khả năng là các tổn thương khác nặng hơn lại nằm ở phần nang còn ñể lại

Một hạn chế khác của kỹ thuật này là bệnh nhân gặp một vài bất tiện nhỏ trong việc chăm sóc giữ vệ sinh vì lòng nang rất dễ giữ lại các cặn vụn thức ăn Bệnh nhân phải dùng siranh bơm rửa làm vệ sinh lòng nang vài lần / ngày Điều này diễn ra trong vài tháng, thời gian tuỳ thuộc vào kích thước nang và tốc ñộ bồi ñắp xương của từng bệnh nhân

* Khi xương phủ trên nang còn dày ta dùng kỹ thuật sau:

- Tạo vạt niêm mạc màng xương theo hình dáng vị trí cửa sổ ñã ñịnh trước

- Bóc tách vạt theo chu vi cửa sổ bộc lộ xương

- Dùng mũi khoan và kìm gặm xương lấy bỏ mảnh xương phủ ở cửa

sổ mà không làm thủng vỏ nang

- Dùng kéo sắc cắt vỏ nang gần theo bờ xương ñã mở

- Hút sạch dịch chứa trong nang

- Cuộn mép vạt niêm mạc màng xương vào trong lòng nang và khâu dính vạt này vào lớp vỏ nang bằng mũi rời

- Chèn gạc tẩm Iodoform vào lòng nang, ñắp paste phẫu thuật ra ngoài

ñể che chắn và ñể yên trong 72 giờ

* Khi lớp xương phủ trên nang còn rất mỏng hoặc ñã tiêu hết sử dụng

kỹ thuật sau: Dùng mũi dao số 15 rạch một ñường qua cả niêm mạc và thành nang sau ñó khâu viền cửa sổ bằng mũi rời

Có thể cải tiến bằng cách:

Khâu khoảng 6 mũi rời theo chu vi cửa sổ ñịnh trước ñể dính chặt vỏ nang với tổ chức liên kết niêm mạc miệng Sau ñó mới cắt bỏ cửa sổ Kỹ thuật này giúp giảm chảy máu rất nhiều, ñặc biệt khi thao tác ở vùng giàu mạch máu, rất ñơn giản, thuận tiện và an toàn

* Tiến triển sau phẫu thuật: Do lòng nang ñã ñược mở thông vào khoang miệng, áp lực trong lòng nang giảm tạo ñiều kiện cho sự bồi phục xương xung quanh nang diễn ra tương ñối nhanh chóng

26

Sau một tuần lành thương, làm nút chặn bằng nhựa Acrylic có 2 tác dụng: ngăn thức ăn rơi vào lòng nang trong bữa ăn và duy trì cửa sổ ñã tạo Nút chặn có thể là một phần trên hàm giả tháo lắp của bệnh nhân (a) Nút chặn nhỏ ñược tháo ra vào ban ñêm ñể tránh bệnh nhân nuốt hoặc hít vào (b)

Thường xuyên kiểm tra và mài nhỏ nút chặn cho phù hợp với kích thước thu nhỏ dần của lòng nang

1.3.4.4 Mở thông nang kết hợp bóc tách nang thì hai

Sau một thời gian mở thông nang khi lòng nang ñã thu nhỏ có thể thực hiện bóc tách nang mà không gây ảnh hưởng tới các cấu trúc giải phẫu quan trọng có liên quan

Hình 1.22 [51]: Nút chặn làm bằng nhựa Acrylic

27

*Tiên lượng: Nếu còn sót tổ chức thành nang sau bóc tách thì NCR chắc chắn sẽ tái phát

Nguy cơ ung thư hoá

Những ca ung thư tế bào vẩy phát triển từ nang sót ñã ñược công bố bởi nhiều tác giả như Kay and Kramer (1962) [20], Van der waal (1993) [48]

28

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đốn và phẫu thuật điều trị nang chân răng tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt BVRHMTƯHN từ 01/12/2009 đến 31/7/2010

- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi

- Bệnh nhân ở cả hai giới

- Bệnh nhân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân khơng tự nguyện hợp tác

- Bệnh nhân cĩ kèm theo những bệnh tồn thân khác như: tâm thần, bại não, xương thuỷ tinh…

- Hồ sơ bệnh án khơng cĩ đủ các thơng tin cần cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mơ tả cắt ngang can thiệp lâm sàng khơng cĩ

p: tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu tại 1 cộng đồng tương tự, ước tính từ

1 nghiên cứu trước đĩ

α : mức ý nghĩa thống kê

ε : độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế ( ε = 0,1 đến 0,4)

Z− α = 1,962 = 3,8416 Từ ñó tính ñược cỡ mẫu của nghiên

cứu là n = 29 bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành khảo sát trên 38 bệnh nhân

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/12/2009 ñến 30/11/2010

2.2.4 Địa ñiểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt BVRHMTƯHN

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Lấy thông tin vào Bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

- Mỗi bệnh nhân ñược mời ñến tái khám sau phẫu thuật ít nhất 3 tháng bao gồm: Thăm khám lâm sàng và chụp phim Xq

2.2.6 Công cụ thu thập thông tin

* Địa chỉ: Nông thôn, thành thị

*Ngày vào viện

- Tình cờ phát hiện khi ñi chữa một răng ñau chết tuỷ

- Ngẫu nhiên khi chụp XQ vùng hàmmặt

-Lý do khác

2.2.7.3 Bệnh sử

+ Đã ñược ñiều trị tuỷ từ trước khi phát hiện nang

+ Chưa ñiều trị tuỷ tới khi phát hiện có nang

- Răng nguyên nhân chết tuỷ do:

+ Có: Lan lên xoang hàm, nền mũi, tiền ñình, lưỡi, khẩu cái

+Dấu hiệu bóng nhựa

- Rò mủ: Tiền ñình, hàm ếch, da, viêm xoang hàm

- Dị cảm môi, cằm

- Vị trí răng nguyên nhân:R 18→48, R thừa

_ Xô ñẩy các răng kề cận: Có, không

_ Ảnh hưởng tới răng bên cạnh: Chữa tuỷ bao nhiên răng

2.2.7.6.Xét nghiệm máu:

.Công thức máu

.Sinh hóa máu

2.2.7.7 X Quang:

*Xquang tim phổi

*Xquang hàm mặt: phim cận chóp, panorama, Blondeux,CT…

- Nang một buồng, nhiều buồng

31

- Hình dạng: tròn, ovan, nhiều cung

- Đường viền: Rõ, không rõ

- Kích thước: <3 cm, 3-4cm, > 4cm

Kích thước nang ñược ñánh giá trên phim Panorama lấy theo ñường

kính tại vị trí ñi qua chóp răng nguyên nhân và vuông góc với trục của răng

-Răng nguyên nhân: Đã nhổ từ trước, nhổ răng, cắt cuống

-Răng kề cận: số răng cắt cuống, số răng phải nhổ

- Có ghép xương không

2.2.7.12 Đánh giá bệnh nhân sau mổ:

* Tiêu chuẩn ñánh giá kết quả gần một tuần sau mổ:

+ Tốt: Vết mổ liền tốt, không chảy máu, không nhiễm trùng, không tê

môi cằm

+ Trung bình: Vết mổ liền không hoàn toàn, chảy máu ít, tê môi cằm

nhẹ

32

+ Kém: Chảy máu nhiều, bục vết mổ, tê bì mất cảm giác

*Tiêu chuẩn ñánh giá kết quả sau mổ ít nhất 3 tháng:

+ Tốt: Sẹo nhỏ mềm, không sưng, không ñau, không chảy mủ, không

tê môi cằm Các răng liên quan ổn ñịnh

Hình ảnh Xquang có sự thu nhỏ kích thước hoặc tăng ñậm ñộ cản quang, ñường ranh giới của tổn thương cũ mờ

+ Trung bình: Sẹo mổ liền tốt

Các răng liên quan ổn ñịnh

Còn tê nhẹ môi cằm

Hình ảnh Xquang ổn ñịnh

+ Kém: Nang tái phát - có lỗ rò, sưng, ñau

Các răng liên quan lung lay ñau nhiều

Mất cảm giác môi cằm

2.2.8 Kỹ thuật can thiệp

2.2.8.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Kháng sinh trước và sau mổ tránh nhiễm trùng

- Chữa tuỷ những răng tuỷ hỏng Thử tủy cẩn thận những răng kề cận nang ngay trước phẫu thuật

- Cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconat 0.12 % 2 ngày trước phẫu thuật, ngừng hoặc hạn chế hút thuốc lá 3 ngày trước phẫu thuật

- Đánh giá phát hiện các bệnh toàn thân như: Đái tháo ñường, lao, viêm gan …

2.2.8.2 Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dụng cụ cắt phần mềm: dao, kéo, dụng cụ ñể khâu…

+ Dụng cụ xương: Cây bóc tách, búa ñục xương, kìm gặm xương, cây rũa xương, mũi khoan Carbit Tungsten hình ngọn lửa, trụ; thìa nạo

2.2.8.3.Phương pháp vô cảm

Gây mê nội khí quản

2.2.8.4 Phương pháp phẫu thuật:

- Đánh giá các răng liên quan: răng lung lay nhiều thì nhổ bỏ Khi xương ổ răng còn ñủ và phần chân răng dự kiến cắt không quá 1/3 chiều dài chân răng thì chữa tuỷ và tiến hành cắt cuống.Việc ñiều trị các răng liên quan tới nang ñược thực hiện tại khoa Điều trị của BVRHMTƯHN

33

- Nang ñược bóc tách nạo vét có hoặc không có ghép xương

+Trong tất cả các ca chúng tôi ñều sử dụng vạt rãnh lợi ñi quá giới hạn nang từ 1-2 răng Nâng và nhấc vạt nhẹ nhàng tránh làm tổn thương cấu trúc lợi bám dính mỏng manh ñặc biệt là ở vùng nhú lợi giữa các răng

+ Dùng mũi khoan Carbittungsten tạo nhiều lỗ liên tiếp theo chu vi cửa sổ xương Sau ñó mở cửa sổ xương bằng mũi khoan hoặc cây ñục xương dọc theo các lỗ ñã khoan trước Mở rộng cửa sổ bằng kìm gặm xương hoặc dùng mũi khoan cho tới khi ñạt kích thước cần có và bờ xương ñủ dày cứng

+ Dùng curet bóc tách nang Dùng curet cỡ lớn nhất có thể ñể tránh làm thủng vỏ nang

+ Cắt cuống răng bằng mũi khoan

+ Sau khi nang ñược bóc tách và lấy ñi phẫu thuật viên ñánh giá sự liên quan của ổ xương còn lại với các cấu trúc giải phẫu kế cận Một curette sắc hoặc mũi khoan xương cùng với dung dịch NaCl 9 ‰ bơm rửa ñược dùng ñể nạo ñi một lớp xương dày khoảng 1-2 mm trên toàn bộ bề mặt ổ xương Thao tác này nhằm lấy ñi bất cứ tế bào biểu mô nào có thể còn sót lại trên tổ chức xương bao quanh vỏ nang, hạn chế tái phát Kỹ thuật cần làm cẩn trọng khi nang nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng

+ Kiểm tra kỹ ổ xương, làm nhẵn bờ xương, bơm rửa bằng nước muối sinh lý

+ Đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 4.0

Trong trường hợp có ghép xương, nang ñược bóc tách và nạo vét cẩn thận Trước khi ghép xương, hốc xương ñược bơm rửa sạch bằng dung dịch NaCl 9 ‰ và ñược ngâm trong dung dịch kháng sinh (Shinzolin) trong suốt thời gian phẫu thuật viên tiến hành lấy xương tự thân, nghiền nhỏ và trộn cùng xương nhân tạo (tỷ lệ 1/1) với máu tĩnh mạch – thời gian khoảng 15-20 phút Hỗn hợp này ñược nhồi ñầy chặt vào hốc xương sau ñó ñặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi theo ñúng cấu trúc giải phẫu

2.2.8.5.Theo dõi bệnh nhân sau mổ:

- Chảy máu

- Nhiễm trùng

- Liền sẹo

- Tê môi cằm

34

2.2.8.6.Chăm sóc sau mổ:

-Băng ép vài ngày chống chảy máu

-Kháng sinh trước mổ 2 ngày và sau mổ 5 ngày

-Thuốc giảm ñau tùy thuộc mức ñộ ñau

-Chế ñộ ăn: Ăn lỏng 3 ngày ñầu (sữa,cháo), 3-5 ngày sau ăn cơm nát, sau ñó ăn bình thường

-Bơm rửa miệng bệnh nhân hàng ngày tránh ñọng thức ăn Dùng gạc mềm lau sạch răng và súc miệng bằng dung dịch Chlohexidin 0.12 % sau mỗi bữa ăn

-Khám kiểm tra vết mổ hàng ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngày

2.2.9 Phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 11.5

2.2.10 Đạo ñức trong nghiên cứu

Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu ñề tài khi ñề cương chi tiết ñã: + Được hội ñồng chấm ñề cương của Trường ĐHYHN thông qua + Được hội ñồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thông qua

- Cam kết không làm ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân

- Người bệnh tự nguyện tham gia

- Thông tin của bệnh nhân ñược giữ bí mật tuyệt ñối

2.2.9 Phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 11.5

2.2.10 Đạo ñức trong nghiên cứu

Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu ñề tài khi ñề cương chi tiết ñã: + Được hội ñồng chấm ñề cương của Trường ĐHYHN thông qua + Được hội ñồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thông qua

- Cam kết không làm ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân

- Người bệnh tự nguyện tham gia

- Thông tin của bệnh nhân ñược giữ bí mật tuyệt ñối