nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện đa khoa thành phố buôn ma thuột năm 2010

Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúclympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA.Viêm amidan vòm là một trong những bện

Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúclympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA.Viêm amidan vòm là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo(1 – 6) tuổi Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, phát triểntối đa trong thời kỳ 1 - 6 tuổi [4] Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo đi Amidanvòm giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêmnhiễm amdan vòm hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổchứa vi khuẩn Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặcbiến chứng Ngoài ra amidan vòm quá phát cũng gây nên nhiều biến chứng khác nhưngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1]

Viêm amidan vòm là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới Tỷ lệviêm amidan vòm ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ emdưới 10 tuổi [2], ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm amidan vòm là 8,35% [11], ở Pháp 25%, ởTiệp Khắc 12%, Đức 17% (trích theo [21])

Viêm amidan vòm tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòngkhám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnhhưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trị kịp thời, nhưngvấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏi bệnh và dụng cụ khám taimũi họng thông thường Hiện nay, với sự phát triển của phương tiện nội soi tai mũihọng và kỹ thuật khám amidan vòm bằng nội soi, cho một chẩn đoán chắc chắn vềamidan vòm

Về phương diện điều trị viêm amidan vòm bằng phẫu thuật nạo amidan vòm,với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật hiện nay chúng ta có thể điều trị tốt, tránhđược biến chứng hiện tại và về lâu dài cho bệnh nhân Tuy nhiên cũng như vấn đề chẩnđoán ở nhiều cơ sở còn nạo amidan vòm bằng gây tê còn gọi là nạo mù, phẫu thuậtviên không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch amidan vòm hay không và chưa

có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật

Xuất phát từ nhu cầu cấp thiết phải giải quyết những vấn đề nêu trên và tìnhhình thực tế của khoa chúng tôi hoàn toàn có khả năng giải quyết những vấn đề đó

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện

Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột năm 2010” nhằm hai mục tiêu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amidan vòm tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành

Phố Buôn Ma Thuột.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

VA (hay amidan vòm) là từ viết tắt của từ tiếng pháp Végétation Adenoides, nóthuộc vòng bạch huyết Waldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich Wilhelm Gottfriedvon Waldeyer mô tả

Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836 - 1921), là một nhà giải phẫuhọc người Đức Khi ở cương vị là giám đốc ngành Giải Phẫu Học tại Berlin trong hơn

33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học và mô học.Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884

Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái Kos

do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN) Ông đã mô tả một dụng cụ được dùng đểkhám trực tràng gần giống với cái ta đang dùng hiện tại Và còn một dụng cụ 2 vanđược tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, hiện naycòn được chưng bày tại viện Rizzoli, Bologna

Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm 500SCN, cũng có tả mội dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dểdàng, dùng để quan sát cổ tử cung

Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng

Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thông qua

kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi Cùng với việc mong muốn giới thiệu

kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trình bày những nét cơ bảncủa kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúng trong ngành Tai mũi họng.

Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến songhành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật Thiết bị gồm 3 phần chính:

- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần

- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen

- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi

Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng 6 - 7 năm gần đây, tuy nhiên chúngvẫn còn giới hạn ở các thành phố lớn Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang

có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác trong thànhphố

Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm, và khám nộisoi vòm để chẩn đoán VA ngày càng được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán vàđiều trị VA ở trẻ ngày càng tốt hơn

Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khiWillhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về mũi vànghe kém Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA đã được thực hiện thường xuyên cùngnhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amidan và VA được coi là những ổ nhiễmtrùng gây ra nhiều bệnh khác Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA được coi là một điềutrị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện đểthúc đẩy sức khỏe tốt Và cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinhtuổi đi học vào đầu những năm 1900 [35]

Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA

và cắt amidan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị tốt viêmamidan và VA Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt aimdan và nạo

VA cùng lúc là không hiệu quả, đã được công nhận Tuy nhiên trong suốt thế kỷ 20,trong phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật viên thường thực hiện nạo VA kèm theo Mặc

dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi về phẫu thuật nạo VA [35]

Ở nước ta Nhan Trừng Sơn là người sử dụng nội soi trong nạo VA đầu tiên tạiThành Phố Hồ Chí Minh [6]

Một số nghiên cứu liên quan:

- Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng (2002 - 2009), nghiên cứu phẫu thuật nạo VAnội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có

sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [22]

- Trần Tuấn Anh (2006 – 2009), nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblation trongphẫu thuật cắt amidan và nạo VA [23]

- Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K (1997), nghiên cứu kết quả của nạo

VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6tháng Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [46]

- Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ tuổi đến trường ởBrazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II và 14,3% độ III [43]

- Jerome Lim, Michael C McKean (2008) nghiên cứu phẫu thuậtAdenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [32]

- Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder (2009) nghiên cứu phẫu thuậtnạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn tính Qua nghiên

cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của phẫu thuật nạo VAtrong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính Và đề nghị cần cónhững nghiên cứu để khẳng định [37].

- Saxby AJ, Chappel CA (2009) nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA vàvai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA Cho thấy có một tỷ

lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫuthuật dễ dàng và hiệu quả hơn [44]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1.2.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

VA là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer VA nằm ởvòm mũi họng, thuộc phần họng mũi Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu VA tôixin trình bày sơ lược về họng mũi và vòng bạch huyết Waldeyer

Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa Họng tạo bởi một ống xơ

cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6) Ở đây họng nối tiếpvới thực quản

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản

1.2.1.1 Họng mũi

Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía sau lỗmũi sau, được giới hạn bởi các thành:

- Thành trước là cửa mũi sau

- Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng mũi,thành bên gồm:

+ Lỗ hầu vòi tai

+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào

+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội lêntạo thành

+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai

+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi

+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trên ngáchhầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller

+ Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên

- Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xươngchẩm Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidanvòm

- Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung đốtđội [14, 36, 47]

Hình 1 : Các phần của họng (Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])

Hình 2: Hình họng mũi (tỵ hầu) nhìn qua nội soi

(Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7])

1.2.1.2 Vòng bạch huyết Waldeyer

Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tảmột cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng, cùng vớimột số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thành vòng lympho khép kín mangtên ông (vòng bạch huyết Waldeyer)

Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amidan:

- Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu): chỉ có 1 khối nằm ở vòmhọng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi

- Amidan vòi (hạnh nhân vòi) : gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải và trái, quanh

lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller

- Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): gồm có 2 amidan, nằm hai bên phải vàtrái, trong hố amidan của thành bên họng (giữa trụ trước và trụ sau Amidan)

- Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): chỉ có 1 khối, nằm ở đáy lưỡi

Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn Đó là mô lympho nhỏ nằm rảirác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lympho rải rác ở băngthanh thất

Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã phát triểnđầy đủ Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2 tuổi và đỉnh caocủa phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ dần [3]

1.2.1.2 Giải phẫu của amidan vòm (VA)

Amidan vòm (Tonsilla pharyngealis-adenoids) là khối lympho hình tam giácnằm ở phía sau trên của họng mũi dày khoảng 2 mm Đỉnh của khối amidan vòm khởiđầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dầnxuống thành sau họng mũi [47]

Trên bề mặt amidan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểnn lồilõm tạo thành nhiều nếp

Về bào thai học, amidan vòm được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kì và khisinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầutiên của trẻ sơ sinh Amidan vòm to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau 6 - 7tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thíchtrong thức ăn và không khí Sau đó ở đa số trường hợp, amidan vòm thoái triển dần vàtrước dậy thì thường teo nhỏ lại

Cung cấp máu cho amidan vòm từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạchkhẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của động mạch mặt Dẫn lưutĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong Bạch huyếtcủa amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng

Hình 4 và 5: amidan vòm

(Hình 4 có nguồn từ websitehttp://www.nytimes.com/slideshow/2007/08/01/health/Adenoidremovalseries_index.html)

Hình 5: amidan vòm nhìn qua nội soi Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7]

1.2.2 SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA VA

VA là tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào bạch cầu Bình thường VA dàykhoảng 2 mm, không cản trở đường thở VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nêndiện tiếp xúc rất rộng

Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩnkhi chúng tái xâm nhập Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạchhuyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn Tất cả vi khuẩn từ mũi,miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này

Amidan vòm

Amidan vòm

Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vào phổi, vikhuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó Các tế bào bạch cầu chờ sẵn sẽbắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể Kháng thể này đượcnhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng mũi họng và chốnglại vi khuẩn khi tái nhiễm.

Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưng thường làviêm nhẹ Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quá nhiều sẽ xâmnhập toàn bộ VA Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và

cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý

Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào khiếntrẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh.Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào, khiến trẻ

bị nghẹt mũi Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều

và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩncộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh Nước mũi trong trở thành nướcmũi đục và chảy ra rất nhiều

Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tiết dịch

Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở nên

lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi

Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh quản,phế quản Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều nămchóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm trên mọc lởmchởm Cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ viêm VA [15, 38]

1.3 BỆNH HỌC VIÊM VA

Nguyên nhân gây viêm V.A phần lớn là các loại virut Adenovirut, Rhinovirut,cúm, á cúm, virut hợp bào đường thở cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hôhấp trên: Hemophylus Influenza, phế cầu, liên cầu, đặc biệt là liên cầu tan huyết nhómA- loại liên cầu này có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầu thận cấp, thấptim, viêm khớp cấp Những bệnh này hay có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ như thểtrạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và bụi bặm, khói hóa chất độc hại từmôi trường sống [2]

1.3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình Ở trẻ em, không có viêm VA cấpđơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp Cho nên khi nói viêm

VA có nghĩa là viêm VA mạn [1, 4]

1.3.1 1 Triệu chứng toàn thân của viêm VA

Trẻ bị viêm VA có thể có thể sốt vừa 38 -390C, đôi khi sốt cao đến 400C hoặckhông sốt , nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi

Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng, khóngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giật mình, đái dầm,trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúc ngủ, ban ngày trẻ trởnên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi

Có thể sưng hạch góc hàm

1.3.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên.Lúc đầu nghẹt

ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở, trẻ thường hámiệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín …

- Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nước mũitùy theo khối VA chèn ép VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng nhiều Viêm

VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên, màu vàng hoặc xanh

- Ho: do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảy xuống từvòm mũi họng gây viêm họng

- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy

- Nghe kém

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Có thể có bộ mặt VA nếu viêm lâu ngày: thường xuyên thở miệng, mũi tẹt,

trán dô, vòm khẩu cái lõm sâu, hàm răng trên vẫu, vẻ mặt kém nhanh nhẹn Đây là hậuquả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển Tuy nhiên,những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ

- Khám mũi: các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ

- Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây mũiđọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống Vòm họng đầy ra phía trước, khi trẻ khóc, hoặcnói A thì vòm không dính sát được vào thành sau họng

- Khám tai: màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm, hoặc ứ dịch hòm nhĩ nếu

có viêm tai giữa

- Ở trẻ lớn và người lớn, nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều dịchmũi bám, VA sùi to và các khe bám đầy mủ

- Sờ vòm: khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn và người lớn có thể sờđược VA Tuy nhiên động tác này không được làm khi VA đang viêm [8, 13, 16, 20,47]

- Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua đường mũi:đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA.Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.

- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống nội soicứng 00

Có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của VA theo phân độ quá phát vàtình trạng viêm của VA

Hình 6: VA quan sát qua nội soi đường mũi

Nguồn John E., http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview [35]

1.3.1.5 Phân độ quá phát của VA

Phân độ qua phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chiacửa mũi sau làm 3 phần như sau [1, 38]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nữa trên cửamũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp nữa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn toàn cửamũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau

Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott [43]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau

Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott được phê chuẩn bởi Ủy BanĐạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade Federal de Sergipe.Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức

độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũihọng [27, 42, 51]

- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

- VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

1.3.1.6 Biến chứng của viêm VA

- Biến chứng gần: viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêm xoang…

- Biến chứng xa: viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột…

- Bộ mặt VA [1, 47]

1.4 PHẪU THUẬT NẠO VA

1.4.1 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NẠO VA

Không có giới hạn về tuổi

- Viêm V.A tái đi tái lại nhiều lần trong năm : ≥ 5 lần/ 1năm

- V.A quá phát gây bít tắc cửa mũi sau

+ Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng

+ Trẻ vừa mới uống thuốt hoặc tiêm phòng dịch…[9]

1.4.3 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NẠO VA

Có 3 phương pháp nạo VA:

- Nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ Mour hoặc La Force

- Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa dùng gương soithanh quản, với dụng cụ Mour hoặc La Force, hoặc đốt hút [27]

- Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa, dùng dụng cụnội soi cứng với dụng cụ cắt hút [1, 17, 18, 34]

1.4.4 BIÉN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NẠO VA:

- Chảy máu: đây là biến chứng thường gặp sau nạo VA, thường chảy ít và tự cầm.Tuy nhiên cũng có một số trường hợp hợp chảy máu nhiều, phải nhét mechemũi sau cầm máu, hiếm hơn có thể phải truyền máu nếu lượng máu mất nhiều

- Nhiễm trùng mũi xoang và tai, thường xẩy ra nếu nạo VA khi trẻ đang có sựgiảm miễn dịch hoặc đang có bệnh nhiễm trùng lây mà không biết

- Thây đổi giọng nói: rất hiếm gặp [47]

1.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT

- Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:

- Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật: đánh giá lại kích thước VA và phân độ quáphát của VA

- Đánh giá kết quả phẫu thuật:

+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau)

+ Khá: độ quá phát VA giảm

+ Kém : độ quá phát của VA không giảm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 MẪU NGHIÊN CỨU, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Mẫu nghiên cứu: n = 35

- Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nộisoi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện

Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến tháng 11/2010

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.2.1.1 Về phương pháp nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng

2.2.1.2 Các bước tiến hành:

- Ghi nhận về các đặc điểm chung

- Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng

- Khảo sát hình ảnh VA bằng nội soi

- Làm các xét nghiệm tiền phẫu

- Tham gia phẫu thuật hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ.

- Theo dõi bệnh nhân 1 giờ sau phẫu thuật đối với phẫu thuật

- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng bằng khám lâm sàng

và nội soi

Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước vàsau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn

2.2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường

- Bộ dụng cụ nội soi cứng với ống nôi soi 00, đường kính 2,7 mm và 4 mm

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nạo VA với thìa nạo La Force

- Phiếu điều tra

2.2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới, địa dư, lý do đến khám

2.2.3.2 Các đặc điểm lâm sàng trước mổ

- Tiền sử:

+ Tình trạng chảy mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian chảy mũi.+ Tình trạng ngạt mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian ngạt mũi.+ Kết quả điều trị nội khoa trước khi vào viện

+ Kết quả phẫu thuật nạo VA trước đó: số lần đã nạo, tình trạng bệnh saumỗi lần nạo, thời gian tái phát sau mỗi lần nạo

- Bệnh sử:

+ Thời gian chảy mũi lần này

+ Các biểu hiện của ngạt mũi: ngủ ngáy, nghiến răng khi ngủ, thở khụtkhịt, tình trạng thở miệng (thường xuyên hay liên tục), tình trạng sặc, nôn khi

ăn, bú, tình trạng tinh thần, trí tuệ (lờ đờ, buồn ngủ, kém linh hoạt, học sút…)

- Đặc điểm lâm sàng trước mổ:

+ Triệu chứng cơ năng: tình trạng chảy mũi, tính chất dịch mũi, tìnhtrạng nghẹt mũi, cảm giác vướn ở họng (ghi nhân ở trẻ lớn), chảy mũi xuốngthành sau họng, ù tai, nghe kém, đau đầu

Khám tai: chảy mủ, tình trạng màng nhĩ (màng nhĩ thủng hay kín,lõm, đục, đọng dịch hòm nhĩ…)

- Biến chứng của viêm VA: viêm tai giữa, viêm mũi, áp xe thành sau họng,viêm thanh quản, biến chứng khác…

2.2.3.3 Hình ảnh VA qua nội soi trước mổ

- Niêm mạc vòm họng và VA có dịch mủ bám hay không

- Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theomức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòmmũi họng [42], [51] :

- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

- VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

2.2.3.4 Phẫu thuật nạo VA

Chỉ nạo VA khi đã kiểm soát tốt tình trạng viêm nhiễm ở vùng mũi họng

và không có chống chỉ định khác

Phương pháp nạo: nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ La Force

Các bước tiến hành:

- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật nạo VA: đèn Clar, máy hút, ống hút, banh miệng,

đè lưỡi, dụng cụ nạo là thìa nạo La Force, kẹp Kocher cong 20 cm để cầm máu,bông cầu có cột dây

- Vô cảm: xịt xylocaine 4% vào mũi và họng 5 phút trước khi phẫu thuật Trẻđược ngồi vào ghế có người giữ

- Các bước phẫu thuật:

+ Bước 1: dùng đè lưỡi để bộc lộ miệng và họng

+ Bước 2: cho thìa nạo qua khỏi đáy lưỡi, lách sau màn hầu đưa lên nócvòm

+ Bước 3: nạo VA Mở miệng rỗ của thìa La Force, ấn cho VA lọt vàotrong lòng rỗ rồi đậy miệng rỗ lại, phần VA được nạo nằm gọn trong rỗ Sau đócũng nạo bên phải và bên trái

+ Bước 4: cầm máu Dùng kẹp kocher kẹp bông cầu có dây đưa vào vòmtại vị trí mới nạo, ép trong 5 phút

+ Bước 5: kiểm tra chảy máu Đè lưỡi, hút sạch máu, kiểm tra xem cònchảy máu không [1, 17]

2.2.3.5 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh VA qua nội soi sau mổ 1 tháng

Bệnh nhân tái khám trong tình trạng không có viêm đường hô hấp cấp

- Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng như trước mổ

- Đánh giá lại tình trạng VA qua nội soi: Phân độ quá phát của VA thành 4 độ,dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA [42], [51]:

VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

- Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể và hình ảnh VA qua nội soi của trước và sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời so sánh với các tác giả khác

2.2.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng

- Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn:

+ Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau)

+ Khá: độ quá phát VA giảm

+ Kém : độ quá phát của VA không giảm

- Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ quá phát của VA trước mổ

2.2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được xử lý dựa vào phần mềm xử lý số liệu: Epi.info 2002

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ %

≤ 3 >3 - 6 >6 - 9 >9 Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: so sánh tỷ lệ các nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi, theo tỷ lệ giảm dần:

>9 (40%); >3 – 6 (31,4%); > 6 – 9 (25,7%); ≤ 3 (2,9%) Tuổi trung bình 8,14 ± 3 Nhỏnhất là 2 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi Khác với nghiên cứu của Đỗ ĐứcThọ từ 2002 –

2009, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, nhóm tuổi từ 18 tháng đến 6 tuổi chiếm tỷ lệ caonhất (75,2 %) [22]

71.4%

28.6%

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam và nữ.

Nhận xét: Tỷ lệ nam là 71,4% lớn hơn tỷ lệ nữ 28,6% với p < 0,01

Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đỗ Đức thọ có nam là 71,5%, nữ là 28,5%[22], của Phạm Đình Nguyên có nam 74,2%, nữ là 25,8% [12]

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n = 35)

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thành thị và nông thôn

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị là 68,6% khác biệt có ý nghĩ thống kê sovới bệnh nhân ở nông thôn 31,4%, với p < 0,01

Tỷ lệ %

Ngạt mũi Chảy mũi Ho Khịt khạc Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện Nhận xét: Trong các lý do đến khám thì lý do chảy mũi chiếm tỷ lệ cao nhất

71,4%, thấp nhất là khịt khạc 8,6%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI TRƯỚC PHẪU THUẬT

3.2.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT

3.2.1.1 Tiền sử

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trong tiền sử (n = 35)

Thời gian ≤1 năm < 1- ≤ 3 năm >3 năm Tổng

Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 3 năm chiếm tỷ lệ lớn (91,4%),khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mắc bệnh > 3 năm (8,6%), với p <0,01

Sự khác biệt giữa tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤1 năm và > 1 nămkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.1.2 Các rối loạn khi ngủ trước mổ

Bảng 3.5 Các rối loạn khi ngủ trước mổ (n = 35)

Các rối loạn khi ngủ trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ

Biểu đồ 3.6: So sánh các triệu chứng rối loạn giấc ngủ

Nhận xét: Trên 50% các trường hợp nghiên cứu có rối loạn giấc ngủ với tỷ lệ:ngủ ngáy 65,7%; nghiến răng khi ngủ 52,9%; hay thức giấc 54,3%; đổ mồ hôi khi ngủ62,9%

Tỷ lệ ngủ ngáy ngáy của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Đức Thọngủ ngáy trước phẫu thuật 69,3% [22], Phạm Đình Nguyên 68,9% [12].

3.2.1.3 Các triệu chứng cơ năng trước mổ

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng trước mổ (n = 35)

Triệu chứng cơ năng trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tỷ lệ %

thường xuyên thở miệng

Khịt khạc

chảy mũiNgẹt mũi Ho chảy mủ

tai

Lý do vào viện

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ so sánh các triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Các triệu chứng sắp xếp theo thứ tự giảm dần: cao nhất là nghẹt mũi94,3 %; chảy mũi 85,7 %; khịt khạc 80 %, thường xuyên thở miệng 68,6 %; ho 68,6 %,chảy mủ tai có tỷ lệ thấp nhất 5,7% Thứ tự này phù hợp với các tác giả khác:

Theo nghiên cứu của Đỗ Đức Thọ, trước phẫu thuật nghẹt mũi 89,1%; chảy mũi79,6%; chảy mủ tai 32,8% [22]

Theo nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên, trước phẫu thuật ngạt mũi 45,9%; thởmiệng 39,3%; chảy mũi 11,5%; chảy mủ tai 3,3% [12]

3.2.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI TRƯỚC PHẪU THUẬT

Bảng 3.8 Mức Độ quá phát của VA (n = 35)

Mức độ quá

phát

Theo nghiên cứu của Đỗ Đức Thọ, VA quá phát độ I là 1,45%; độ II là 40,1%;