Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và hóa mô ở bệnh nhân barrett thực quản

Nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và hóa mô ở bệnh nhân Barrett thực quản”, nhằm các mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và hóa mô ở bệnh nhân Barrett thực quản; đối chiếu giữa nội soi với hóa mô ở bệnh nhân Barrett thực quản.

nghiên cứu khoa học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ HĨA MƠ Ở BỆNH NHÂN BARRETT THỰC QUẢN Nguyễn Thị Khuyên*, Nguyễn Thị Vân Hồng** *Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa; ** Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản Đối chiếu nội soi với hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 37 bệnh nhân Barrett thực quản từ 01/2013 đến 07/2014 Tất trường hợp nội soi đường tiêu hóa xét nghiệm mơ bệnh học (HE & PAS) hóa mơ (Xanh Alcian môi trường pH pH 2.5 ) Kết đối chiếu nội soi mơ bệnh học, hóa mơ Kết quả: Về phân bố bệnh nhân theo triệu chứng là: ợ chua 62.2%, nóng rát sau xương ức 56.8%, đau thượng vị 40.5%, ợ 32.4%, nghẹn cổ 29.7%, đau vùng trước tim 8.1%, rối loạn nuốt buồn nôn 5.4% Về đặc điểm nội soi, phân bố theo hình thái tổn thương, hình vịng (đảo) 37.8%, dạng lưỡi 32.4%, dạng bao tay 5.4%, khơng rõ hình thái 24.3%; Theo chiều dài tổn thương: đoạn ngắn 91.9%, đoạn dài 8.1% Về đặc điểm mô bệnh học, tỷ lệ dị sản ruột: dị sản ruột hoàn toàn 73%, dị sản ruột khơng hồn tồn 27%; kết nhuộm Xanh Alcian: có 59.5% bệnh nhân dương tính nhuộm mơi trường pH1, 100% bệnh nhân dương tính nhuộm môi trường pH 2.5 Đối chiếu kết nội soi với kết nhuộm HE – PAS: Tổn thương nội soi nhóm có DSR hồn tồn: Barrett thực quản 88.9%, loét thực quản 11.1%, tổn thương nghi K sớm 0%; Tổn thương nội soi nhóm có dị sản ruột khơng hồn tồn: barrett thực quản 90%, loét thực quản 0%, tổn thương nghi K sớm 10% Ở nhóm có tổn thương đoạn ngắn số bệnh nhân có dị sản ruột hồn tồn 70.6%, số bệnh nhân có dị sản ruột khơng hồn tồn 29.4% Ở nhóm có tổn thương đoạn dài, số bệnh nhân có dị sản ruột hoàn toàn 100% Kết luận: Bệnh nhân barrett có triệu chứng ợ chua nóng rát sau xương ức chiếm tỷ lệ cao thương dạng vòng (đảo) tổn thương dạng lưỡi chiếm tỷ lệ cao 37.8% 32.4%; bệnh nhân có tổn thương đoạn ngắn 91.9% Về đặc điểm mô bệnh học, tỷ lệ dị sản ruột: có 73% bệnh nhân có dị sản ruột hồn tồn, 27% bệnh nhân có dị sản ruột khơng hồn tồn; kết nhuộm Xanh Alcian: có 59.5% bệnh nhân dương tính nhuộm môi trường pH1 & pH 2.5, 40.5% bệnh nhân dương tính mơi trường pH 2.5 Độ nhạy nội soi chẩn đoán barrett thực quản 88.9% Số bệnh nhân có DSR hồn tồn nhóm bệnh nhân có tổn thương đoạn ngắn 70.6%, nhóm bệnh nhân có tổn thương đoạn dài 100% I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Barrett thực quản mô tả lần vào năm 1950 Norman Barrett Barrett thực quản tình trạng biến đổi biểu mơ vảy bình thường thực quản thành biểu mơ trụ dạng ruột Cho đến ngun nhân xác Barrett thực quản chưa biết đến Người ta cho biến chứng thường gặp bệnh lý trào ngược dày - thực quản yếu tố khác có 294 Tạp chí vẻ yếu tố nguy cho diện barrett thực quản bao gồm béo phì, diện vị hồnh, nam giới da trắng hay tuổi tác báo cáo yếu tố nguy thực quản barrett nhiều nghiên cứu thú vị, vắng mặt Helicobacter pylori Triệu chứng lâm sàng bệnh Barrett thực quản nghèo nàn khơng đặc hiệu Chẩn đốn Barrett thực quản dựa nội soi mơ bệnh học, có Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dày Hình ảnh nội soi đặc trưng Barrett thực quản thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía (là đường tiếp nối thực quản dày) Cũng xuất vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, tổn thương thơ có màu hồng đến đỏ (đặc trưng màu cá hồi) khác với niêm mạc nhẵn, nhạt màu biểu mô vảy bình thường thực quản, thương tổn dễ bỏ sót khơng quan tâm mức Trước hình thái tổn thương vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học xác nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát tình trạng loạn sản khác, chí ung thư thực quản Mô bệnh học đặc trưng Barrett thực quản tế bào ruột hay tế bào hình đài chế nhày nhuộm HE tế bào hình trụ bắt màu xanh dương bật nhuộm Xanh Alcian Xanh Alcian phương pháp nhuộm dùng để phân biệt chất nhầy axit Nhuộm Xanh Alcian môi trường pH pH 2.5 cho ta biết nguồn gốc tế bào dị sản ruột ruột non hay đại tràng Nếu tế bào có nguồn gốc ruột non tiết chất nhầy chứa nhóm cacboxyl dương tính nhuộm mơi trường pH 2.5 Tế bào có nguồn gốc từ đại tràng tiết chất nhầy có chứa nhóm sulfua nên dương tính mơi trường pH pH 2.5 Khi nhuộm Xanh Alcian bệnh nhân Barrett thực quản thấy xuất tế bào hình trụ bắt màu xanh dương, số tác giả cho tế bào giai đoạn chuyển tiếp tế bào trụ sang tế bào hình đài chế nhày (tế bào dị sản ruột) [1], có giá trị chẩn đốn sớm trường hợp Barrett khơng điển hình nhuộm HE Mặt khác, số trường hợp tế bào tâm vị phình to tạo hình dạng dễ nhầm với tế bào DSR HE, ta dùng phản ứng nhuộm Xanh Alcian để phân biệt tránh tình trạng chẩn đốn q mức chuyển sản ruột hay chẩn đốn dương tính giả Barrett Tuy nhiên, kết dương tính nhuộm Xanh Alcian khơng đủ sở để chẩn đốn Barrett vắng mặt tế bào dị sản ruột nhuộm HE [1] Về điều trị barrett thực quản: Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương bệnh Barrett thực quản Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế acid dày khơng có vai trị rõ rệt bệnh thực quản barrett, khơng có vai trò phòng loạn sản ung thư Tuy nhiên, việc điều trị GERD tiềm ẩn làm chậm tốc độ bệnh ngăn ngừa biến chứng Một số phương pháp điều trị qua nội soi để loại bỏ mô loạn sản ung thư như: Liệu pháp quang động học (PDT): phương pháp sử dụng chất nhạy sáng có tên Photofrin tia laser để tiêu diệt tế bào tiền ung thư tế bào ung thư Photofrin tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân 48 trước thực thủ thuật Sau tia laser chiếu xuyên qua nội soi hoạt hóa Photofrin để tiêu diệt mô Barrett thực quản, cắt niêm mạc qua nội soi (EMR): phương pháp nâng lớp niêm mạc Barrett lên bơm loại dung dịch vào bên để ống hút vào sau cắt bỏ Sau lớp niêm mạc lấy qua nội soi, cắt bỏ tần số vô tuyến ( RFA): RFA sử dụng lượng tần số vơ tuyến, cung cấp bóng ống nội soi thiết bị cắt bỏ, để tiêu diệt tế bào biểu mô Barrett [2] Barret thực quản nguyên nhân dẫn tới ung thư tuyến thực quản Tại Mỹ số người chết bệnh tăng lần thập kỉ qua [3] Ở Việt Nam, bệnh Barrett thực quản khơng phải bệnh Song bệnh chưa quan tâm nhiều bác sĩ lâm sàng nội soi Hơn nữa, nghiên cứu bệnh Barrett thực quản cịn Bởi vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản”, nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản Đối chiếu nội soi với hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 37 bệnh nhân chẩn đoán xác định Barrett thực quản Khoa Tiêu hóa, Trung tâm Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu từ 01/2013 đến 07/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân có hình ảnh nội soi thực quản dày Barrett thực quản nghi ngờ Barrett Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 295 nghiên cứu khoa học thực quản, sinh thiết vùng thực quản tổn thương làm mơ bệnh học có biểu mô vảy thay biểu mô trụ có DSR - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân < 16 tuổi - Hẹp TQ - Sau đặt sonde dày - Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch TQ, xuất huyết tiêu hóa - Xơ cứng bì co thắt TQ nguyên phát - Bệnh nhân HIV dương tính - Bệnh nhân điều trị thuốc chống viêm nonsteroid - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Nhuộm Hematoxylin - Eosin để đánh giá tổn thương mô Nhuộm Periodic Acid Schiff để đánh giá chất nhầy Nhuộm Blue alcian môi trường pH khác để đánh giá chất nhầy axit Nhận định kết kính hiển vi quang học có độ phóng đại từ 40-400 lần: Trên tiêu nhuộm HE - PAS Nhận định kết - Đánh giá tổn thương TQ hình ảnh nội soi chia hai loại: [4] + Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương 3cm Chúng gặp chủ yếu tổn thương Barrett đoạn ngắn (< 3cm) gồm 34/37 bệnh nhân chiếm 91.9% Tổn thương đoạn dài có bệnh nhân chiếm 8.1% Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác giới Theo nghiên cứu nhóm nhà khoa học Hy Lạp Barrett ngắn chiếm 94.7%, có 5.3% barrett dài Tổn thương Barrett theo chiều dài quan tâm nhiều có ý nghĩa tiên lượng tiến triển bệnh thành ung thư tuyến thực quản đặc biệt vai trò barrett dài Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan tỷ lệ thuận chiều dài đoạn barrett thực quản với nguy loạn sản ung thư tuyến thực quản Tỷ lệ loạn sản nhóm barrett đoạn dài 29.7% tăng có ý nghĩa so với nhóm Barrett ngắn (0.95%) Nhóm nghiên cứu Tomoyuki Akiyama cs chứng minh tăng gấp đôi chiều dài biểu mô Barrett làm tăng nguy ung thư tuyến 1,7 lần [8] Mặc dù nhiều nghiên cứu báo cáo Barrett đoạn dài có xu hướng tăng nguy ung thư, chưa có chứng tương quan chiều dài Barrett nguy ung thư [9] - Đặc điểm mô bệnh học Tổn thương barrett nhuộm PAS - HE Trong nghiên cứu chúng tơi có 27/37 bệnh nhân Barrett có dị sản ruột hồn tồn hay có chứa tế bào hình đài chế nhày chiếm 73%, tỷ lệ 40.5% nghiên cứu Westerhoff M1 cs, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chắn Barrett thực quản 10/37 bệnh nhân cịn lại có hình ảnh mơ học DSR khơng hồn tồn, hình ảnh tế bào trụ biểu mơ tuyến thay hồn tồn biểu mơ vảy, 10 bệnh nhân khẳng định Barrett bắt màu xanh dương phản ứng nhuộm Xanh Alcian môi trường pH1 pH2.5 Hình ảnh chuyển Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học sản sang biểu mô trụ giai đoạn đầu Barrett trước xuất dị sản ruột hay nói cách khác tỷ lệ Barrett chẩn đốn sớm 27% Có nhiều quan điểm trái ngược vấn đề tranh cãi Tiêu chuẩn chẩn đoán Barrett năm 2011 hiệp hội tiêu hóa Mỹ (AGA) có mặt tế bào hình đài chế nhày (DSR), nước khác lại cho có mặt biểu mơ trụ chứng Barrett có mặt dị sản ruột hay không [10] Một số nghiên cứu nhà Tiêu hóa Đức Nhật Bản cho nguy ung thư xảy bệnh nhân Barrett vắng mặt tế bào hình đài chế nhày [11] Trong nghiên cứu vùng Bắc Mỹ lại cho kết khác biệt Chuyển sản ruột có mặt 87,4% số bệnh nhân, chứng loạn sản và/ ung thư tuyến nhìn thấy bệnh nhân Kết nhuộm Xanh Alcian: Kết chúng tôi: 100% bệnh nhân dương tính nhuộm Xanh Alcian mơi trường pH 2.5; 22/37 bệnh nhân dương tính nhuộm mơi trường pH chiếm 59.5% Nhuộm Xanh Alcian môi trường pH khác để phát chất nhầy axit, cho ta biết nguồn gốc tế bào dị sản ruột Nếu tế bào có nguồn gốc ruột non tiết chất nhầy chứa nhóm cacboxyl dương tính nhuộm mơi trường pH 2.5 Tế bào có nguồn gốc từ đại tràng tiết chất nhầy có chứa nhóm sulfua nên dương tính mơi trường pH pH 2.5 Như vậy, chúng tơi có 59.5% bệnh nhân có dị sản đại tràng, 40.5% bệnh nhân có dị sản ruột non - Đối chiếu kết nội soi với hóa mơ Đối chiếu kết nội soi với kết nhuộm HE - PAS Trong 27 bệnh nhân có dị sản ruột hồn tồn hay 27 bệnh nhân chẩn đoán chắn Barrett PAS - HE có 24 bệnh nhân chẩn đoán Barrett nội soi chiếm 88.9%, độ nhạy nội soi chẩn đoán Barrett thực quản 88.9% Có bệnh nhân loét thực quản nội soi nhuộm PAS – HE chẩn đoán thực quản Barrett Trong 10 bệnh nhân có tổn thương DSR khơng hồn tồn PAS - HE có bệnh nhân chẩn đốn nội soi Barrett thực quản chiếm 90% Mối liên quan chiều dài tổn thương barrett với kết nhuộm PAS -HE Về chiều dài tổn thương nội soi nghiên cứu chúng tơi có 24/34 bệnh nhân đoạn ngắn có dị sản ruột hồn tồn chiếm 70.6%; bệnh nhân nhóm Barrett dài có dị sản ruột hoàn toàn Một nghiên cứu năm 2003 cho biết phổ biến dị sản ruột tăng dần với chiều dài đoạn Barrett, có mặt 70,4% nhóm đến cm, 89,5% nhóm đến cm, 100% ≥ nhóm cm Nghiên cứu Westerhoff M1 cs năm 2012 cho thấy tìm thấy DSR 19% bệnh nhân có tổn thương Barrett nội soi < 2cm nhận thấy người có Barrett đoạn ngắn mà khơng có DSR khơng có DSR sinh thiết Một nghiên cứu khác lại cho thấy có 12/44 bệnh nhân nhóm Barrett ngắn 4/6 bệnh nhân Barrett dài có chuyển sản ruột Như vậy, Barrett dài thường cho tỷ lệ DSR cao yếu tố tiềm loạn sản ung thư tuyến thực quản V KẾT LUẬN Tỷ lệ bệnh nhân barrett có triệu chứng ợ chua nóng rát sau xương ức chiếm tỷ lệ cao tương ứng 62.2%, 56.8% Hình ảnh Barrett thực quản nội soi: tổn thương dạng đảo dạng lưỡi chiếm tỷ lệ cao tương đương 32.4% Tỷ lệ Barrett đoạn ngắn/ đoạn dài 34/3 Có 59.5% số bệnh nhân dương tính nhuộm Xanh Alcian mơi trường pH1 pH 2.5; có 40.5% số bệnh nhân dương tính nhuộm Xanh Alcian mơi trường pH 2.5 Barrett chẩn đốn qua nội soi nhóm có DSR hồn tồn 88.9%, nhóm có DSR khơng hồn tồn 90% Số bệnh nhân có DSR hồn tồn nhóm có tổn thương đoạn ngắn chiếm 70.6% Số bệnh nhân có DSR hồn tồn nhóm có tổn thương đoạn dài chiếm 100% Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 299 nghiên cứu khoa học TÀI LIỆU THAM KHẢO Cantarelli JC Jr1, Fagundes RB, Meurer L et al (2009) Immunoreactivity of cytokeratins and 20 in goblet cells and columnar blue cells in patients with endoscopic evidence of Barrett’s esophagus Arq Gastroenterol, 46(2),127 - 31 Cell Pathol 2(3):195–216 Spechleremai SJ, Rebecca FC, Ganapathy AP et al (2010) History, Molecular Mechanisms, and Endoscopic Treatment of Barrett’s Esophagus Gastroenterology 138(3), 854 - 859 Tomoyuki A, Masahiko I, Atsushi N et al (2010) Shape of Barrett’s epithelium is associated with prevalence of erosive esophagitis World Journal of Gastroenterology: WJG, 16(4), 484– 489 Nichalas J.N (2009) Barrett’s esophagus – How is high grade dysplasia managed Gastrointestinal endoscopy 360, 2310 - 2320 Sharma P, Morales TG, Sampliner RE (1998) Short segment Barrett’s esophagus - the need for standardization of the definition and of endoscopic criteria Am J Gastroenterol 93, 1033 - 1036 Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al (2005) Prevalence of Barrett’s esophagus in the general population: an endoscopic study Gastroenterology.129, 1825-31 Filipe MI (1979) Mucins in the human gastrointestinal epithelium: a review Invest 300 Tạp chí Nguyễn Thành Hưng (2010) Đối chiếu hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh nhân barrett thực quản, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Sharma P, McQuaid K, Dent J et al (2004) A critical review of the diagnosis and management of Barrett’s esophagus: the AGA Chicago Workshop Gastroenterology, 127, 310 - 330 10 Westerhoff M1, Hovan L, Lee C et al (2012) Effects of dropping the requirement for goblet cells from the diagnosis of Barrett’s esophagus Clin Gastroenterol Hepatol, 10(11), 1232 - 11 Andrea G, Catherine J S (2014) Histopathology in Barrett Esophagus and Barrett Esophagus-Related Dysplasia Clin Endosc ,47(1), 31 - 39 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX ... bác sĩ lâm sàng nội soi Hơn nữa, nghiên cứu bệnh Barrett thực quản cịn Bởi vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản? ??,... xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản Đối chiếu nội soi với hóa mơ bệnh nhân Barrett thực quản II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu. .. - Bệnh nhân có hình ảnh nội soi thực quản dày Barrett thực quản nghi ngờ Barrett Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 295 nghiên cứu khoa học thực quản,