nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc kạn

Các yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản được nêu trong y văn là rượu, thuốc lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị như chẹn kênh can xi, kháng cholinergic, giảm đau chố

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Dương Hồng Thái, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội dạy tôi đạo đức nghề nghiệp, kiến thức chuyên ngành và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đ ỡ tôi hoàn thành bản luận văn

PGS TS Trần Văn Hợp Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu Bệnh

trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều thời gian công sức giúp tôi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ, anh chị em trong bệnh viện, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn nơi tôi công tác, học tập và nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp, bạn bè cùng khoá luôn giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia đ ình, bạn bè thân hữu là nơi cung cấp vật chất, điểm tựa tinh thần và là động lực để tôi phấn đấu và học tập

Học viên

Hà Vũ Thành

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Học viên

Hà Vũ Thành

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản 3

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 6

1.3 Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản 8

1.4 Các biến chứng cuả trào ngược dạ dày thực quản 15

1.5 Điều trị trào ngược dạ dày thực quản 16

1.6 Tình hình bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Xử lý số liệu 28

2.5 Vật liệu nghiên cứu 28

2.6 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương qua nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản 39

3.2 Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi 42

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của bệnh TNDDTQ. 49

4.1.1 Các đặc điểm chung 49

4.1.3 Các yếu tố liên quan đã biết trước 51

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 54

4.1.4 Tiền sử 54

4.1.5 Các triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng 56

4.1.6 Hình ảnh nội soi 59

4.2 Liên quan giữa mô bệnh học và hình ảnh nội soi 61

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68 Tài liệu tham khảo

Bệnh án nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Một số hình ảnh minh hoạ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dư 31

Bảng 3.3 Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh TNDDTQ của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh TNDDTQ của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.6 Các thuốc đối tượng nghiên cứu đã dùng 34

Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.8 Thời gian xuất hiện triệu chứng chính 35

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá 36

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của triệu chứng lâm sàng đến giấc ngủ 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân phải kiêng ăn 37

Bảng 3.12 Tỷ lệ ĐTNC bị ảnh hưởng tới khả năng lao động, sinh hoạt 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy cơ đã biết trước 38

Bảng 3.14 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu tổn thương thực quản qua nội soi. 39

Bảng 3.15 Phân độ tổn thương thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles 40

Bảng 3.16 Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và thời gian mắc bệnh. 40

Bảng 3.17 Chỉ số BMI và kết quả nội soi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.19 Phân loại tổn thương mô bệnh học 42

Bảng 3.20 Phân loại tổn thương thực quản Barrett của đối tượng nghiên cứu theo tuổi 43

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu .44

Bảng 3.22 Phân độ tổn thương mô bệnh học theo giới 45

Bảng 3.23 Mối liên hệ giữa kết quả mô bệnh học và chỉ số BMI của đối

tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.24 Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và mô bệnh học của đối

tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.25 Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và mô bệnh học 47 Bảng 3.26 Mối liên hệ giữa tổn thương nội soi và mô bệnh học của đối tượng

nghiên cứu 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá 36

Biểu đồ 3.4 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.5 Mối liên hệ giữa tổn thương nội soi và thời gian mắc bệnh 41

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

DD : Dạ dày GERD : Gastroeosophageal reflux disease

(Trào ngƣợc dạ dày thực quản) MBH : Mô bệnh học

NM : Niêm mạc NSAID : Thuốc chống viêm không steroid PPIs : Thuốc ức chế bơm proton

TNDDTQ : Trào ngƣợc dạ dày thực quản

TQ : Thực quản TQ-DD-TT : Thực quản - dạ dày - tá tràng VTQ : Viêm thực quản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới Ở Hoa Kỳ có khoảng 44% người trưởng thành bị trào ngược dạ dày thực quản ít nhất một lần mỗi tháng Ở Việt Nam chưa có thống kê về tỷ

lệ mắc bệnh này trong dân số nhưng đây là một bệnh thường gặp Các yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản được nêu trong y văn là rượu, thuốc

lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị như chẹn kênh can xi, kháng cholinergic, giảm đau chống viêm không steroid, corticoid

Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản có thể gặp là: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nghẹn cổ, nuốt đau, đau ngực… Nếu không được điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính có thể gây biến chứng như viêm thực quản, loét thực quản thậm chí ung thư thực quản Song triệu chứng trào ngược điển hình có thể không phải là than phiền chính của bệnh nhân trong nhiều trường hợp nên dễ bị bác sĩ lâm sàng bỏ sót

Trước đây khi chưa có nội soi thực quản dạ dày thì việc phát hiện bệnh còn khó khăn Ngày nay việc áp dụng nội soi đã trợ giúp phát hiện bệnh trào ngược dạ dày thực quản đồng thời giúp phát hiện sớm và làm giảm các biến chứng mà bệnh gây ra

Tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn trong những năm gần đây, qua nội soi

đã phát hiện nhiều trường hợp mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản và số bệnh nhân có xu hướng gia tăng Nhiều ca nội soi có loét thực quản, ung thư thực quản đã được ghi nhận là có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản Tuy nhiên kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và nội soi về chẩn đoán, điều trị và

tư vấn phòng bệnh lý này còn khá hạn chế Mặt khác chưa có nghiên cứu nào

về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại Bắc Kạn cũng như các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Vì vậy mục tiêu của nghiên cứu này nhằm:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân

có bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản

2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và đặc điểm

mô bệnh học của bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học

Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dưới Chiều dài thực quản tương quan với chiều cao cơ thể, thông thường ở nam dài hơn ở nữ Đường đi

và liên quan của thực quản được mô tả theo kinh điển [6]:

- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ trên của lồng ngực Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản, các đốt sống cổ dưới và mặt trước đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt ngược Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dưới đòn và phần tận cùng của ống ngực

- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra trước và sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành

Về liên quan từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:

- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ mặt trước và mặt trái Phía sau TQ là trụ trái cơ hoành

Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào sắc

tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô Trong lớp tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc

Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z Lớp

cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi

cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục Còn ở phần giữa và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng

Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức bạch huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ

Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho

Do có cấu tạo như trên nên niêm mạc thực quản chỉ thích nghi với môi trường kiềm mà không chịu được acid trào ngược từ dạ dày lên

1.1.2 Sinh lý học thực quản

Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng mở tâm

vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss

- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất

Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi

dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [6]

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống

cơ thắt TQ dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới

TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nước uống

- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày

từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ

bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn

ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng

Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày TQ có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, và trong thời gian ngắn

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1.2.1 Định nghĩa

Trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là hiện tượng một phần dịch

dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ thắt TQ dưới, quá trình này có hoặc không có triệu chứng nhưng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt khó,… Viêm thực quản trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra do chất trào ngược

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra

1.2.2 Sinh lý bệnh

TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,

do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản Có bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này

Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là nguyên

nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của TQ

- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:

+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ

+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dưới của cơ thắt dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm Khi cơ hoành co thì lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ

- Sự làm sạch của thực quản:

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư thế đứng, tư thế nằm

+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy

ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ

+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm thực quản Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành

TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này

Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín

- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ

nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng

- Các triệu chứng điển hình:

+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng

+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế Ợ chua thường vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

- Các triệu chứng không điển hình:

+ Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù nề hoặc do hẹp TQ

+ Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm thực quản nặng và thường báo hiệu là biến chứng ở TQ

+ Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn mạch Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các rối loạn chức năng vận động TQ

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở Thường xảy

ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản

do sự tấn công của acid, cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược khi dùng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt

Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [24]

- Hiện nay còn có bảng câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu, chẩn đoán bệnh TNDDTQ:

+ Jones R và cộng sự (2007) đã đưa ra bộ câu hỏi GIS (GERD Impact

Scale) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân:

+ Dent J và cộng sự (2008) đã đưa ra bộ câu hỏi GERDQ (GERD

Questionnaire) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt của bệnh nhân Bộ câu hỏi này được lượng giá bằng cách cho điểm theo từng câu hỏi mang tính khách quan hơn

Tuy nhiên hiện nay việc nên hay không áp dụng bộ câu hỏi này vẫn còn

là điều tranh cãi, chưa đi đến thống nhất nên chúng tôi không áp dụng trong nghiên cứu này

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:

Chụp TQ thông thường để phát hiện các bất thường về giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư Hình ảnh thường gặp khi chụp XQ là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô Chụp thực quản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [6]

1.3.2.2 Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản

Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số người tăng áp lực cơ thắt dưới thực quản nhưng lại có thể có hoặc không viêm thực quản

1.3.2.3 Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản

Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân biệt với những cơn đau ngực do tim Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQTN người ta thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả, trên một nửa số bệnh nhân có test (+) nhưng không có viêm thực quản

Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ TNDDTQ [6]

1.3.2.4 Đo pH thực quản liên tục 24 giờ

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24 giờ có thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ Phương pháp này theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ Tuy nhiên rất khó phân biệt

được những trào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý, ngưỡng giữa bình thường và không bình thường lại cho kết quả không rõ ràng

Test theo dõi pH 24 giờ có độ nhạy và đặc hiệu là 90% với trào ngược acid lên thực quản Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ đặc hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy 21% bệnh nhân TNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất thường về pH TQ và bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi chỉ có 71% phát hiện bất thường về pH [11]

Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định[46]

1.3.2.5 Chụp xạ hình thực quản

Cho bệnh nhân uống 0,5mCi Tecnexi 99m – Phyton Sau những khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản

Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h Tuy nhiên nó

có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như là đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán [37]

1.3.2.6 Nội soi dạ dày thực quản

Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ và có thể phát hiện được tổn thương trên đường tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng Tuy nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng

vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong tương lai gần [48]

Các cách phân loại tổn thương thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết hợp mô bệnh học:

- Phân loại theo MUSE:

Phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh quan sát được của thực quản: không có (Độ 0), có nhẹ (Độ1), có mức độ nặng( Độ 2) căn cứ theo các hình ảnh như dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosion – MUSE)

- Phân loại theo độ AFP:

+ A (Anatomy): có thoát vị hoành

+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH

+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội soi có các tổn thương dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller

- Phân loại của Savary-Miller

+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ

về một phía theo chu vi thực quản

+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu

vi thực quản nhưng không làm hẹp thực quản

+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

- Phân loại theo Los Angeles 1999

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không

kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

Phân loại Savary-Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 lại bao gồm tất cả các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau Cách phân loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch

tễ học của viêm TQ do trào ngược

Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như những biến chứng (loét, dị sản, hẹp,…), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc

để mô tả độ lan rộng của các tổn thương

1.3.2.7 Mô bệnh học

Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học của TQ do hiện tượng trào ngược gây ra, đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thương có nguy cơ ác tính như dị sản, loạn sản Một số trường hợp có nội soi bình thường nhưng trên

mô bệnh học lại có tổn thương do trào ngược

Mặt khác phân biệt được các trường hợp viêm thực quản do nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn

Đánh giá tổn thương mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm những hình ảnh tổn thương chính sau:

- Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tượng trào ngược là tăng

sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá 15% toàn bộ bề dày lớp biểu mô Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số nhân chia Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô Các nhú càng cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mô ở trên nhú càng mỏng Sự quá sản biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngược

- Một chỉ điểm tổn thương biểu mô là sự có mặt của tế bào bóng, đó là tế bào vảy tròn sưng phồng có bào tương nhạt màu, nhuộm PAS(-) không như tế bào vảy bình thường

- Trên vi thể còn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô đệm và trong lớp biểu

mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho

- Mô bệnh học của niêm mạc TQ Barrett: niêm mạc Barrett gồm mật độ các tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trưng để chẩn đoán là biểu mô dị sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy

1.4 Các biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản

- Thực quản Barrett: viêm thực quản kéo dài dẫn đến thay đổi toàn bộ biểu mô vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô Barrett, nó bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự

niêm mạc dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần bề mặt gồm biểu mô bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới niêm mạc, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao Khái niệm chung

là sự phá hủy biểu mô vảy bình thường gây ra bởi trào ngược mạn tính, tiếp theo là tái tạo biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật Những tổn thương tiền ung thư ở thực quản gặp trên lâm sàng thường là

TQ Barrett Những tổn thương tiền ung thư ở thực quản gặp trên lâm sàng thường là TQ Barrett [38] Những triệu chứng lâm sàng được theo dõi ở bệnh nhân TNDDTQ mạn tính gợi ý TQ Barrett Việc kết hợp những điều này có thể giúp chẩn đoán những tổn thương trợt Barrett bị ung thư sớm qua các chương trình theo dõi lâu dài bằng nội soi [25]

- Chít hẹp thực quản: do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc của TQ thường gặp trong các trường hợp trào ngược mạn tính như đặt sond dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày - hành tá tràng tăng tiết dịch vị

- Chảy máu TQ do viêm TQ nặng, các ổ loét bị acid ăn sâu vào lớp cơ có thể dẫn tới chảy máu

- Biểu hiện ở phổi do trào ngược: rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do trào ngược gây ra Tuy nhiên người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản, ho ra máu

1.5 Điều trị trào ngược dạ dày thực quản

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu:

- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống

- Lành viêm thực quản nếu có

- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng

Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính

* Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống

+ Nằm ngủ cao vai và đầu

+ Giảm béo

+ Tránh lao động nặng ngay sau ăn

+ Ăn nhẹ, đặc biệt tránh ăn nhiều vào buổi tối

+ Chỉ nằm sau khi ăn 3 giờ

+ Bỏ thuốc lá, rượu, các chất chua

* Điều trị bằng thuốc:

Có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:

- Xác định chẩn đoán TNDDTQ qua đáp ứng với điều trị

- Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật

- Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư

- Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy máu và bệnh thực quản Barrett

Hiện tại người ta thường theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhưng cần được nghiên cứu thêm

Ở những bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng như định nghĩa của bệnh thì không cần thiết điều trị ở mức độ cao như thế

- Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết

+ Các thuốc ức chế tiết acid:

Thuốc ức chế thụ thể H2- Histamin: Famotidin, Ranitidin,… sử dụng với các trường hợp nhẹ và trung bình

Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, esomeprazol… Thuốc làm lưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật không chỉ giúp phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu mà còn làm tăng cường trương lực cơ thắt thực quản

- Phương pháp mổ mở có 4 loại:

+ Tạo nếp gấp toàn bộ (phương pháp Nissen)

+ Tạo nếp gấp cục bộ (mặt trước)

+ Tạo nếp gấp mặt sau

+ Trường hợp có đoạn TQ dài ở bên phải của đáy dạ dày có thể tạo

ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn TQ kéo dài đó

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng: 70-80% thành công và có thể ổn định 25 năm, chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Điều trị PPIs kém hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mong muốn dứt khoát điều trị triệt để

- Nguy cơ và lợi ích:

Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng >10 năm nay,

có ưu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở Tỉ lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẩu thuật viên, kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ

Hiện tại người ta thường theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhưng cần được nghiên cứu thêm

1.6 Tình hình bệnh trào ngược dạ dày thực quản trên thế giới và ở Việt Nam

Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ những năm đầu thế kỷ 20 Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau xương ức và viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của hội chứng trào ngược dạ dày thực quản Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược với trương lực cơ thắt dưới thực quản Ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan ñến giải phẫu và sinh lý Năm 1989 một bước ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh gặp nhiều ở các nước Âu, Mỹ và một số nước Đông nam Á trong

đó có Việt Nam [6]

Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang TQ có cản quang và đo áp lực TQ đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng

Hình 1.1 Hình ảnh tảng băng trôi tượng trưng cho tình trạng mắcTNDDTQ trong cộng đồng

Hình ảnh tảng băng trôi: Có 2 nhóm, nhóm lớn hầu như không đi khám

do các triệu chứng của họ không rõ ràng (phần chìm của tảng băng), nhóm nhỏ hơn (phần nổi của tảng băng) đi khám vì các triệu chứng gây khó chịu

thường xuyên cần phải điều trị (A): thể hiện trường hợp có biến chứng (B):

có triệu chứng bắt phải đi khám (C): có triệu chứng và tự điều trị thuốc (D):

không biểu hiện triệu chứng

Tỷ lệ mắc hội chứng TNDDTQ ở các nước phát triển là từ 10-48% Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy: tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng một lần Điều tra của tổ chức Gallup năm 2000 thấy rằng tại Mỹ có 44% người lớn hàng tháng mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần [50] Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tương đương với khoảng 13, 7

và 61 triệu người dân Mỹ trưởng thành

Tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%; 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hai lần một tháng [57] Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%

Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn trong độ tuổi từ 17 ñến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua hàng tuần Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ Tại Italia, một nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [41]

Hai nghiên cứu được tiến hành tại Hồng Kông và Trung Quốc của Ho và cộng sự bằng cách gọi điện thoại ngẫu nhiên đến các gia đình để phỏng vấn những người trên 18 tuổi đã nhận thấy tỷ lệ mắc nóng rát sau xương ức và ợ chua hàng tuần ở Hongkong là 4,8%, ở Trung Quốc là 2,5% Pan và cộng sự khi nghiên cứu ngẫu nhiên người trưởng thành từ 18-70 tuổi tại hai thành phố Bắc kinh và Thượng Hải với sự giúp đỡ của người có chuyên môn để trả lời câu hỏi đã ghi nhận có khoảng 3,1% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần trong năm Tại Singapore trong 696 người tham gia phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có 1,6% nóng rát hàng tháng [36]

Theo quan điểm từ trước, TQ Barrett được chẩn đoán khi xuất hiện biểu

mô hình trụ lan lên phía trên thực quản ít nhất 3cm từ đường Z Tuy nhiên,

các đoạn ngắn của biểu mô dạng trụ có thể bao gồm các đám dị sản ruột, vì vậy cũng có nguy cơ ác tính Hiện tại chưa công bố về tiêu chuẩn xác định cụ thể TQ Barrett Nói chung đoạn ngắn hay đoạn dài của TQ Barrett đã được định nghĩa là có kèm theo niêm mạc dị sản ruột dài hơn hoặc dưới 3cm, nhưng vẫn cần phải xem xét lại đối với khái niệm TQ Barrett dạng đoạn ngắn Bệnh nhân mắc TNDDTQ kéo dài là nguy cơ rất cao trở thành TQ Barrett, đây cũng được cho là những tổn thương tiền ung thư [6]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra

tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

68 bệnh nhân tuổi từ 18 được chẩn đoán lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân được chỉ định nội soi thực quản dạ dày tại phòng Nội soi - Khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Các bệnh nhân ít nhất có 1 trong 4 triệu chứng sau (Theo tiêu chuẩn Rome III):

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc thực quản

- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản

- Có chống chỉ định nội soi tiêu hoá trên: Khó thở, suy tim

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

Thời gian: Từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phương pháp chọn mẫu: Có chủ đích

- Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Thông tin chung:

- Ảnh hưởng của các triệu chứng tới sinh hoạt và lao động

- Ảnh hưởng của các triệu chứng tới giấc ngủ

- Phải ăn kiêng những thức ăn ưa thích

- Kết quả cận lâm sàng

+ Hình ảnh nội soi viêm thực quản do trào ngược

+ Hình ảnh nội soi thoát vị hoành

+ Chẩn đoán mô bệnh học

2.3.2 Các kỹ thuật thu thập số liệu và đánh giá

Các dữ liệu thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm:

* Thông tin chung

phỏng vấn bệnh nhân để lấy thông tin

- Tuổi, giới, dân tộc

- Nghề nghiệp: Lao động trực tiếp, lao động gián tiếp; Khác (nghỉ hưu, tuổi già mất sức lao động)

- Yếu tố liên quan đã biết trước:

+ Tới giấc ngủ như đau ngực nên không ngủ được

+ Tới sinh hoạt và lao động như giảm tập trung làm việc

+ Tới ăn uống: Như bệnh nhân phải kiêng ăn dưa chua để giảm triệu chứng ợ chua

- Tiền sử bệnh TNDDTQ của bản thân và gia đình bệnh nhân (Bố, mẹ, anh chị em ruột)

* Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI

Công thức tính BMI= cân nặng (kg)/Chiều cao (m)2

Chỉ số BMI theo phân loại của Hội Đái tháo đường Châu Á (2000)

Sử dụng hệ thống nội soi video Olympus - Nhật Bản Ống soi mềm Olympus GIF-145 và GIF-160

Bệnh nhân được giải thích, động viên Trước soi 30 phút bệnh nhân được tiêm bắp một ống Buscopan 20mg (Chống co thắt) Nếu bệnh nhân quá

lo lắng có thể tiêm bắp thêm 01 ống Seduxen 10mg

Sau khi gây tê họng bằng Lidocain 10% người bệnh nằm nghiêng trái trên bàn, đầu gối trên gối mỏng Trợ thủ viên đặt ca-nuyn ngáng miệng Bác

sĩ đưa đèn soi qua miệng, họng, thực quản dạ dày để quan sát tổn thương Tổn thương được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa của Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

Nhận định hình ảnh tổn thương viêm thực quản theo phân loại Los Angeles 1999:

- Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5mm, trong đó không có tổn thương nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc

- Độ B: Có một hoặc nhiều chỗ tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, đó không có tổn thương nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc

- Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thương lan qua đỉnh của hai hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không kéo dài quá ¾ chu vi thực quản

- Độ D: có một hay nhiều tổn thương kéo dài quá ¾ chu vi thực quản Nhận định hình ảnh thoát vị hoành trượt/ thoát vị hoành khe

* Sinh thiết thực quản

Rửa sạch thực quản bằng nước cất Dùng kìm sinh thiết chuẩn Olympus

FB 24K-1 và FB 24U-1 đưa qua kênh hoạt động của đèn soi vào thực quản Tiến hành sinh thiết 02 mảnh vùng tổn thương thực quản trên đường Z và một mảnh có cả trên đường Z và dưới đường Z

Bệnh phẩm được bảo quản trong Formol 10% và gửi 7 ngày/lần đến làm tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE), được chuyên gia giải phẫu bệnh

đọc kết quả tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nhận định mức độ viêm thực quản theo tiêu chuẩn Ismail-Beigi F và phân độ theo Isaac Martin:

- Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15% đến dưới 40%, lớp nhú dưới 60% tổng bề dày của biểu mô

- Độ 1: lớp tế bào đáy từ 40-60%, lớp nhú từ 60-70% tổng bề dày của biểu mô

- Độ 2: lớp tế bào đáy dày trên 60%, lớp nhú trên 70% bề dày của biểu

mô

- Độ 3: Tổn thương như độ 2 kết hợp sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho

Trường hợp có thâm nhiễm bạch cầu và các tế bào viêm nhưng lớp tế bào đáy và lớp nhú không đạt độ dày của độ 0 thì chẩn doán là viêm trợt niêm mạc thực quản (Không phải viêm do TNDDTQ)

- Barrett thực quản: Mật độ tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trưng là các tế bào hình chén xen giữa các tế bào trụ chế nhầy

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 và phần mềm Epi info 6.04

2.5 Vật liệu nghiên cứu

- Hệ thống nội soi dạ dày ống mềm 145 và 160 Olympus - Nhật Bản; Màn hình chuyên dụng Sony

- Kìm sinh thiết Olympus FB 24K-1 và FB 24U-1

- Cân bàn có thước đo chiều cao Health scale RGZ-120 (Trung Quốc)

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu dƣợc sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

Mọi thông tin về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011, đã tiến hành nội soi thực quản cho 68 bệnh nhân thực hiện tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn Kết quả thu được như sau

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương qua nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản

3.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

X ± SD 44,7± 14,3

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,7 ± 14,3

- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 31-40 (29,4%)

- Nam có 35 bệnh nhân (51,5%), nữ có 33 bệnh nhân (48,5%)