Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị corticoid tại thái bình

Nhưng khi dùng Corticoid liều cao và dài ngày để điều trị Hội chứng thận hư dễ gặp phải những tác dụng không mong muốn, do Corticoid ức chế tổng hợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2014

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Chức

2 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

THÁI BÌNH - 2014

Trang Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hội chứng thận hư 3

1.1.1 Khái niệm Hội chứng thận hư và phân loại 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCTH 4

1.1.3 Điều trị hội chứng thận hư 6

1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý viêm - loét dạ dày 7

1.2.1 Viêm dạ dày 7

1.2.2 Loét dạ dày 10

1.3 Thuốc chống viêm Corticoid 11

1.3.1 Tác dụng chính của Corticoid 12

1.3.2 Các tác dụng không mong muốn của Corticoid 14

1.3.3 Cơ chế tổn thương niêm mạc dạ dày do Corticoid 16

1.4 Bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.2 Hình ảnh nội soi dạ dày do thuốc Corticoid 17

1.4.3 Mô bệnh học dạ dày 21

1.5 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày ở bệnh nhân điều trị Corticoid 27

1.5.1 Các yếu tố bệnh lý thận hư liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày 27

liều thuốc Corticoid liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày 27

1.5.3 Vi khuẩn Helicobacter pylori 28

1.5.4 Thuốc chống viêm Non-steroid 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng, địa bàn, thời gian nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 33

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 36

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: 38

2.2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 39

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Giới tính và tuổi 40

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng thận hư 41

3.1.3 Đặc điểm dùng thuốc Corticoid 42

3.1.4 Đặc điểm về thói quen trong sinh hoạt ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid 43

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân nghiên cứu 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 54

3.3.1 Yếu tố về tuổi và giới tính 54

cận lâm sàng hội chứng thận hư 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.1 Một số đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.2 Một số đặc điểm về giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.1.3 Một số đặc điểm về thói quen sinh hoạt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid 62

4.2.1 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.2.2 Đặc điểm tổn thương niêm mạc dạ dày trên hình ảnh nội soi và mô bệnh học 65

4.3 Đặc điểm về một số yếu tố liên qua đến tổn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 70

4.3.1 Đặc điểm liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính với tổn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 70

4.3.2 Đặc điểm liên quan giữa tổn thương niêm mạc dạ dày với một số chỉ số cận lâm sàng hội chứng thận hư 71

4.3.3 Đặc điểm liên quan giữa thuốc corticoid với tốn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 72

4.3.4 Đặc điểm liên quan giữa tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên mô bệnh học với tổn thương niêm mạc dạ dày ở đối tượng nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang

Bảng 3.1 Giá trị trung bình một số thông số về sinh hóa máu của ĐTNC 41

Bảng 3.2 Mức độ suy thận mạn theo chỉ số creatinin 41

Bảng 3.3 Thời gian dùng thuốc Corticoid 42

Bảng 3.4 Liều dùng Corticoid 42

Bảng 3.5 Một số thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân 43

Bảng 3.6 Biểu hiện triệu chứng tiêu hóa 43

Bảng 3.7 Đặc điểm của đau bụng biểu hiện bệnh lý dạ dày ở BNNC 44

Bảng 3.8 Hình ảnh viêm dạ dày theo vị trí trên nội soi 44

Bảng 3.9 Hình ảnh viêm theo Sydney trên nội soi 45

Bảng 3.10 Mức độ viêm phù nề xung huyết theo vị trí 48

Bảng 3.11 Mức độ viêm teo theo vị trí 48

Bảng 3.12 Mức độ viêm trợt phẳng theo vị trí 49

Bảng 3.13 Tỷ lệ viêm theo vị trí trên mô bệnh học 49

Bảng 3.14 Mức độ viêm mạn nông theo vị trí 50

Bảng 3.15 Tỷ lệ mức độ viêm teo theo vị trí 50

Bảng 3.16 Tỷ lệ viêm xung huyết trên MHB theo vị trí 51

Bảng 3.17 Tỷ lệ mức độ viêm hoạt động theo vị trí 51

Bảng 3.18 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 51

Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi, giới với vị trí viêm trên nội soi 54

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi, giới với mức độ viêm trên nội soi 55

Bảng 3.21 Liên quan giữa tuổi, giới với vị trí viêm trên mô bệnh học 55

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ viêm niêm mạc dạ dày trên 56

Bảng 3.23 Đối chiếu thời gian dùng corticoid với viêm trên nội soi 57

Bảng 3.24 Đối chiếu thời gian dùng corticoid với viêm trên mô bệnh học58 Bảng 3.25 Đối chiếu liều corticoid với vị trí viêm trên nội soi 58

Bảng 3.26 Đối chiếu tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên mô bệnh học với mức độ viêm niêm mạc dạ dày trên nội soi 59

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 40Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa viêm niêm mạc dạ dày trên hình ảnh nội soi

với nồng độ Cholesterone, Triglycerid huyết thanh 56Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa mức độ suy thận với mức độ viêm niêm mạc

dạ dày trên hình ảnh nội soi 57

Trang

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của Glucocorticoid trong tổng hợp prostaglandin 12

Hình 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày 17

Hình 3.1 Viêm phù nề xung huyết thân vị mức độ nặng 46

Hình 3.2 Viêm trợt nông thân vị mức độ vừa 46

Hình 3.3 Viêm phù nề xung huyết thân vị mức độ nhẹ 46

Hình 3.4 Viêm phù nề xung huyết thân vị mức độ vừa 46

Hình 3.5 Viêm phù nề xung huyết hang vị mức độ nặng 47

Hình 3.6 Viêm phù nề xung huyết hang vị mức độ nhẹ 47

Hình 3.7 Viêm phù nề xung huyết hang vị mức độ vừa 47

Hình 3.8 Viêm trợt phẳng xung huyết hang vị mức độ nặng 47

Hình 3.9 Viêm hang vị mạn teo mức độ nhẹ 52

Hình 3.10 Viêm hang vị mạn teo mức độ nặng hoạt động mạnh 52

Hình 3.11 Viêm thân vị mạn teo mức độ nhẹ 52

Hình 3.12 Viêm thân vị mạn teo mức độ nặng chảy máu 52

Hình 3.13 Viêm hang vị nhiều bạch cầu ái toan 53

Hình 3.14 Loạn sản nhẹ 53

Hình 3.15 Hang vị dị sản ruột 53

Hình 3.16 Helicobacter pylori 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là thực thể lâm sàng - bệnh học đặc trưng bởi các biến đổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau: tổn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh gian mạch lan toả [61] Theo số liệu thống kê của các nhà dịch tễ học

Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mắc mới hội chứng thận hư hàng năm là khoảng 3/1.000.000 người Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thy Khuê và Đinh Quốc Việt thì Hội chứng thận hư tổn thương tối thiểu chiếm tỷ lệ 70 - 80% ở bệnh nhân Hội chứng thận hư dưới 8 tuổi, 10 - 20% bệnh nhân trên

16 tuổi [17]

Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [17] Có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị trong đó Corticoid thường là một trong những thuốc được lựa chọn ưu tiên [22]

Nhưng khi dùng Corticoid liều cao và dài ngày để điều trị Hội chứng thận hư dễ gặp phải những tác dụng không mong muốn, do Corticoid ức chế tổng hợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid

dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dày - tá tràng [17], [24]

Trên thế giới và trong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc sử dụng thuốc kháng viêm Steroid có liên quan đến sự gia tăng các biến chứng đường tiêu hóa trên [11], [25] [35], [37], [44] Trong nghiên cứu của Cohn H.O và Poynard T (1994) [37], Hernandez-Diaz S., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy điều trị Corticoid làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng Các tác giả Anh xác định 2.105 trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa trên ở 11.500 bệnh nhân từ năm 1993 đến năm 1998 do sử dụng Corticoid Sự ảnh hưởng của Corticoid đến tổn thương dạ dày còn nhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Conn và Blitzer cho thấy sử dụng Corticoid liều cao, kéo

dài là yếu tố nguy cơ cao gây viêm loét dạ dày tá tràng Ở trong nước, các nghiên cứu về tác dụng phụ của Corticoid cho thấy biểu hiện tiêu hóa gặp trong 37 - 66% các trường hợp [25] Nhưng các nghiên cứu về tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid thì rất ít và đặc biệt tại Thái Bình chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về lĩnh vực này

Để đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày trong HCTH điều trị

Corticoid, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid tại Thái Bình” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân Hội chứng thận hư điều trị Corticoid

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Hội chứng thận hư

1.1.1 Khái niệm Hội chứng thận hư và phân loại

Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm

1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm Những năm sau đó Munk (1913), Volhard F và Fahr T (1914), Epstein (1937) cũng đưa ra nhiều giả thuyết về thận hư nhưng chưa thống nhất về tên gọi Đến năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đó phát hiện ra những tổn thương trong bệnh “Thận hư nhiễm mỡ” Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “Hội chứng thận hư”[17]

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu [15], [20] Theo tiêu chuẩn quốc tế, Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính

là [17], [61]: Phù to, Protein niệu cao ≥ 3,5g/24 giờ, Protein máu giảm < 60g/l Albumin máu giảm ≤ 30g/l, rối loạn Lipid máu Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ [17], [32], [36]

Bảng phân loại Hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng thận

hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephrotic syndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes) [17], [36]

Theo các tác giả Stephan R.O., Eberhard R và Hà hoàng Kiệm:

Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư đơn thuần cho thấy bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỷ lệ 20% số bệnh nhân có hội

chứng thận hư Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm: xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỷ lệ 15-20%; Bệnh cầu thận màng chiếm tỷ lệ 25-30%; Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10% Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác chiếm tỷ lệ 15-30% số bệnh nhân có Hội chứng thận hư [17], [61]

Hội chứng thận hư thứ phát hay gặp trong các bệnh hệ thống, bệnh Đái tháo đường, bệnh Luput ban đỏ hệ thống và các bệnh Collagen khác, bệnh Thận nhiễm bột, bệnh Viêm mạch máu do miễn dịch (Cryoglobulin máu hỗn hợp, U hạt Wegener, Viêm nhiều động mạch, Viêm thành mạch dị ứng ), bệnh nhiễm khuẩn: (Nhiễm liên cầu khuẩn, Giang mai, Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính), nhiễm virus (Virus viêm gan B, Virus viêm gan C, HIV, Cytomegalovirus), nhiễm ký sinh trùng (Sốt rét, Toxoplasma, Sán máng ), do thuốc như muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng, Penicillamine, Các thuốc chống viêm Non-steroid , Dị ứng, Nọc rắn, Nọc ong và Miễn dịch, Ung thư, bệnh Hodgkin, bệnh Bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu), các khối u đặc (thường gây ra Bệnh cầu thận màng), bệnh di truyền và chuyển hóa (hội chứng Alport, bệnh Fabry, bệnh Hồng cầu hình liềm, Hội chứng thận hư bẩm sinh, Hội chứng thận hư có tính chất gia đình, Hội chứng móng tay - xương bánh chè) và các nguyên nhân khác (liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên ) [17], [61]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCTH

Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của Hội chứng thận hư Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có Hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng, người ta thấy 80% là albumin Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản [17] Trong Hội chứng thận hư,

màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu [20]

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp Điều này dẫn tới hậu quả làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling) Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin - angiotensin - aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với mức độ giảm albumin của máu [17], [61]

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đó kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) Tăng lipid máu có thể còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đó dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu [17], [61]

Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [17]

1.1.3 Điều trị hội chứng thận hư

Bệnh sinh của Hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [17] Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị bằng Corticoid [13], [36] Corticoid là thuốc có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch thường được sử dụng để điều trị các bệnh khác nhau trong hơn 50 năm qua Sử dụng Corticoid liều cao và kéo dài là biện pháp hàng đầu điều trị hội chứng thận

hư Song song với việc dùng các thuốc ức chế miễn dịch phải kết hợp với chế

độ ăn đủ đạm và hạ được cholesteron máu [17], [22]

Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thị Liệu (2008)về sử dụng liệu pháp Corticoid trong điều trị hội chứng thận hư ở trưởng thành thì thuốc thường được lựa chọ là:

Prednisolone (viên 5mg): Điều trị tấn công người lớn 1-2mg/kg/24giờ

Thời gian uống trung bình 2 tháng, có thể kéo dài 3-4 tháng (với thể viêm cầu thận màng tăng sinh) Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5-0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này trong thời gian 4-6 tháng Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho đến khi hết [22] Đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, không đáp ứng hoặc phụ thuộc Corticoid, người ta phối hợp Corticoid với Endoxan có thể cho đáp ứng tốt Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: Methylprednisolon, Cyclosporin A Một

số tác giả sử dụng phương pháp truyền Methylprednisolon liều mạnh (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg Methylprednisolon/ngày truyền trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng Prednisolon 0,5mg/kg/ngày, cũng cho kết quả tốt Đối với các thuốc khác bản chất là Corticoid cần quy đổi liều tương đương với liều Prednisolon [17], [22]

Cyclophosphamid (Endoxan viên 50mg): là thuốc ức chế miễn dịch

thuộc nhóm alkin hoá Liều dùng 2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần giảm liều [17]

Clorambucin: cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg Liều 4-8mg/ngày trong thời gian 3-6 tuần [17]

Cyclosporin A: là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng trong

chống thải ghép cơ quan Thuốc được ứng dụng trong điều trị Hội chứng thận

hư kháng với Corticoid: Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg; Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg liều trung bình 100mg/24giờ, thuốc có thể gây độc với thận Hiệu quả, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng Cyclosporin A trong điều trị Hội chứng thận hư còn ít và đang được tiếp tục nghiên cứu [17]

1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý viêm - loét dạ dày

Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng khá phổ biến trên thế giới và ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tùy theo từng nghiên cứu chiếm khoảng từ 5 - 10% dân

số Trong nhiều thế kỷ qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu mô tả chi tiết

về triệu chứng lâm sàng và đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh Có nhiều giả thuyết được đưa ra như: thuyết về thần kinh thực vật của Berrgman G., thuyết

vỏ não nội tạng của Bukov K.M và Kursin I.T., thuyết stress của Selye H [28] Theo Schwartz, dịch vị dạ dày ngoài chức năng tiêu hóa thức ăn, bản thân dịch vị còn có tác dụng phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng nhưng tác dụng này bị các yếu tố bảo vệ chống lại, làm mất hiệu lực [20] Ngày nay người ta cho rằng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tố bảo vệ (prtective factor) [20], [28]

1.2.1 Viêm dạ dày

Viêm dạ dày là bệnh mà triệu chứng lâm sàng có khi rầm rộ nhưng có khi rất kín đáo, âm thầm Chẩn đoán phải dưạ vào nội soi và sinh thiết dạ dày Người ta chia viêm dạ dày làm 2 thể: Viêm dạ dày cấp và Viêm dạ dày mạn [12], [39]

1.2.1.1 Viêm dạ dày cấp

 Viêm dạ dày huyết hay viêm dạ dày ăn mòn

Là nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hoá cao nhưng ít khi nặng

Sự ăn mòn đôi khi hoàn toàn âm thầm Nội soi cho thấy ăn mòn nhiều ổ, có thể lan đến toàn bộ niêm mạc dạ dày hoặc chỉ khu trú ở thân, hang vị hay phình vị dạ dày Niêm mạc trở nên đỏ rực như bị cháy rán nhưng có khi gần như bình thường [12], [36]

Về mô học, sự ăn mòn chỉ phá huỷ đến lớp niêm mạc, không lan đến lớp

cơ niêm do đó không ảnh hưởng đến các lớp mạch máu dưới niêm mạc [12]

Nguyên nhân: khi sử dụng thuốc kháng viêm Steroide và Non-Steroide làm giảm tổng hợp prostaglandine vì vậy làm thương tổn niêm mạc dạ dày Rượu cũng là nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp xuất huyết nhất là khi uống nhiều trong thời gian ngắn, mà trước đây không uống Các stress thứ phát nghiêm trọng như bỏng, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, sốc, suy hô hấp, suy thận, suy gan cũng thường gây viêm hay loét cấp [12], [36]

Lâm sàng: Bệnh nhân có thể khó chịu nhẹ ở vùng thượng vị, chậm tiêu, chướng bụng ngay sau ăn, ợ hơi, buồn nôn, nôn máu kèm đi ngoài phân đen, đôi khi không có triệu chứng [11] Chẩn đoán tốt nhất nhờ soi dạ dày ngay lúc

có chảy máu vì nếu không các thương tổn có thể lành và biến mất Xquang với kỹ thuật đối quang kép có thể phát hiện được các vết ăn mòn [39]

 Viêm dạ dày cấp phối hợp với Helicobacter pylori

Khởi đầu của nhiễm Helicobacter pylori có thể là hậu quả của dạ dày

đã có tăng tiết acide sẵn và kéo dài hơn một năm Bệnh nhân thấy khó chịu nhẹ vùng thượng vị Có nhiều đặc điểm dịch tễ học của viêm dạ dày cấp có

thể quy cho Helicobacter pylori nhưng đặc điểm nội soi và mô học thì không thấy rõ Nhiễm Helicobacter pylori cấp là tiền đề cho viêm dạ dày mạn hoạt

động [5], [28], [39]

dạ dày xung huyết trong tăng áp cửa: không phải viêm dạ dày thật sự Viêm

dạ dày không đặc hiệu: Nhóm không ăn mòn: (Viêm dạ dày tự miễn type A, Viêm dạ dày do môi trường type B, Viêm dạ dày mạn có liên quan đến Helicobacter pylori; Nhóm ăn mòn: Viêm dạ dày lympho, Viêm dạ dày dạng

Viêm dạ dày mạn type A: Viêm vùng thân và đáy dạ dày, có yếu tố tự

miễn Bao gồm Viêm dạ dày nông, Viêm dạ dày dạng teo và teo dạ dày Viêm

dạ dày này thường kèm thiếu máu ác tính Sự xuất hiện thể kháng tế bào thành và kháng yếu tố nội gợi ý cho yếu tố bệnh sinh của cơ chế tự miễn Loại này gặp khoảng 20% ở người trên 60 tuổi Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm vô toan, thiếu máu và nguy cơ ung thư dạ dày Chẩn đoán bằng nội

soi và sinh thiết [3], [6]

Viêm dạ dày mạn type B: (Viêm dạ dày vùng hang vị, Viêm dạ dày do Helicobacter pylori chiếm 80%) Viêm hay xảy ra ở vùng hang vị, gặp đa số ở người trẻ, Helicobacter pylori cố định trên các phức hợp nối kết làm vỡ các

cầu nối liên bào và tiết dày đặc các chất nhầy trung tính Các tế bào bị bong ra

để lộ lớp dưới niêm mạc Đồng thời protease của vi khuẩn Helicobacter pylori làm gia tăng sự khuyếch tán các ion H+

gây phá vỡ glycoprotein làm giảm tính nhầy trên lớp niêm mạc [3], [6]

Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết, test nhanh urease Lâm sàng chỉ

có triệu chứng khó chịu vùng thượng vị, ăn khó tiêu [9]

Sự phân loại trên có khi không phải hoàn toàn rõ ràng, người ta còn phân type AB để chỉ thương tổn liên quan cả thân và hang vị dạ dày [9], [12]

 Viêm dạ dày do trào ngược: Thường do trào ngược dịch mật từ tá

tràng vào dạ dày gây viêm ống tuyến môn vị, viêm vùng tiền môn vị Lâm sàng triệu chứng ít rầm rộ, bệnh có thể kết hợp với loét dạ dày [39]

1.2.2 Loét dạ dày

Loét dạ dày tá tràng khá phổ biến trên Thế giới và ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ theo từng nghiên cứu từ 5-10% Ở các nước châu Âu, tỷ lệ loét

dạ dày tá tràng khoảng 5 - 10% Ở Mỹ tỷ lệ mắc từ 11% đến 14% đối với nam

và 8% đến 11% đối với nữ Tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 10% loét dạ dày tá tràng Ước tính khoảng 8-10% dân số thế giới bị loét dạ dày tá tràng, trong đó loét dạ dày chiếm khoảng một phần tư [21], [40]

Đặc điểm cơ bản của bệnh loét là diễn biến mạn tính và có xu hướng tái phát Về lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng những đợt đau có tính chu kỳ, đau có liên quan tới bữa ăn [26], [27]

Loét dạ dày tá tràng là một tổn thương mất niêm mạc, đã phá huỷ qua

cơ niêm xuống tới lớp cơ hoặc sâu hơn tới thanh mạc và gây thủng [11]

Vị trí ổ loét: ở dạ dày 95% ổ loét bờ cong nhỏ, loét hang vị gặp nhiều hơn thân vị, thành trước, thành sau, bờ cong lớn gặp ít hơn [49]

1.2.2.1 Loét dạ dày tá tràng cấp tính

Loét dạ dày tá tràng cấp tính, điển hình là loét do stress là những tổn thương diễn ra rất nhanh Các ổ loét cấp thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm Ổ loét thường có hình tròn, ranh giới rõ, đáy ổ loét có màu nâu xám do thoái hoá hồng cầu, hoặc giả mạc màu trắng đục, trắng xám, cũng có khi đáy ổ loét sạch Bờ ổ loét gọn, phẳng hơn, thoai thoải, phù nề xung huyết mạnh [12] Loét có thể chỉ có một ổ nhưng thường có nhiều ổ rải khắp dạ dày Niêm mạc xung quanh ổ loét phần lớn bình thường, rìa và đáy mềm mại [11], [12], [54]

1.2.2.2 Loét dạ dày mạn tính

Loét có thể gặp ở mọi vị trí của dạ dày nhưng thấy nhiều hơn ở những vùng chịu sự tác động mạnh của acid, pepsin như ở bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, vùng ranh giới giữa thân vị và hang vị Loét dạ dày mạn tính thường khác nhau về độ nông sâu, có thể chỉ mới phá huỷ qua cơ niêm, nhưng cũng

có thể ăn sâu vào lớp cơ, thậm chí thủng Đặc điểm của ổ loét dạ dày mạn tính

là hay tái phát, xen kẽ những đợt liền sẹo, trong đợt tái phát đôi khi xảy ra biến chứng Một số trường hợp bệnh nhân loét dạ dày tá tràng nhưng không

có các triệu chứng lâm sàng được gọi là “loét câm'', tỷ lệ “loét câm” chiếm từ

15 - 20% trong đó trước 50 tuổi: 8%, sau 60 tuổi là 35% [6], [40]

1.3 Thuốc chống viêm Corticoid

Corticoid còn gọi là Glucocorticoid (Cortisol và Hydrocortisol) là các hormon của tuyến thượng thận, chúng được tiết ra từ các tế bào lớp bó (zona fasciculata) của vỏ tuyến thượng thận [24] Đây là hormon vô cùng quan trọng, bắt buộc đối với sự sống và được coi là “hormon stress” Corticoid có 3 tác dụng chính là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch [13] Corticoid ức chế tổng hợp prostaglandin trên đường tiêu hoá làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày gây viêm loét dạ dày - tá tràng [19], [46], [50]

1.3.1 Tác dụng chính của Corticoid

 Tác dụng chống viêm

Corticoid có tác dụng ức chế phản ứng viêm của cơ thể, nó tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm [13] Ức chế mạnh sự di chuyển của bạch cầu về ổ viêm Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính nhiều chất trung gian hóa học của viêm nhƣ histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonic (các prostaglandin) Tác dụng này là gián tiếp vì Corticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là một protein có trong tế bào có tác dụng ức chế phospholipase A2 Khi phospholipase A2 bị ức chế làm phospholipid không chuyển thành acid arachidonic đƣợc [13, [33] Ức chế giải phóng men tiêu thể và các gốc tự

do superoxyd, làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa ứng động, giảm hoạt tính các chất hoạt hóa plasminogen, collagenase, elastase…[13], [17], [24], [33] Làm giảm hoạt động thực bào, giảm chỉ số thực bào của các đại thực bào, các bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokine

(+) (-)

Leucotrien Prostaglandin

Bảng 1.1 Vị trí tổng hợp và vai trò sinh lý của các prostaglandin [ 19]

Loại

Prostaglandin

Vị trí tổng hợp và vai trò sinh học Vai trò sinh lý

Prostaglandin I2

Prostacyclin

Dạ dày Bảo vệ niêm mạc, tiết dịch nhày

Thận Điều hòa luồng máu tới thận

Điều hòa bài xuất Renin, điện giải

và nước Nội mạc mạch Chống ngưng kết tiểu cầu

Hiệp đồng với histamine, bradykinin gây giãn mạch, tăng tính thấm và đau

Hạ khâu não Gây sốt

Thromboxan A2 Tiểu cầu Làm kết tụ tiểu cầu

ra dị ứng [13], [22]

Bằng cách ức chế phospholipase C, Coticoid đã phong tỏa giải phóng chất trung gian hóa học gây phản ứng dị ứng Như vậy IgE gắn trên tế bào mastocyte, nhưng không hoạt hóa được tế bào mastocyte Corticoid là chất chống dị ứng mạnh [13], [24]

 Tác dụng ức chế miễn dịch

Corticoid có tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch dịch thể Tác dụng của Corticoid trên miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu: Ức chế tăng sinh tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin-1 từ đại thực bào và interleukin-2 từ tế bào lympho T4, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T8) và các tế bào giết tự nhiên NK (natural killer) do

ức chế sản xuất interleukin-2 và interferon gamma, ức chế sản xuất yếu tố hoại tử khối u TNF (tissue necrosese factor) và cả interferon, vì vậy Corticoid làm giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào [13], [24]

Các tác dụng ức chế miễn dịch đồng thời cũng là tác dụng chống viêm, đồng thời do ức chế tăng sinh tế bào lympho nên Corticoid có tác dụng tốt trong điều trị Bệnh bạch cầu lympho cấp, Bệnh Hodgkin [13]

1.3.2 Các tác dụng không mong muốn của Corticoid

 Với hệ tiêu hóa

Trên thế giới và trong nước, có nhiều tài liệu y học đề cập đến việc sử dụng thuốc kháng viêm Steroid có liên quan đến sự gia tăng các biến chứng đường tiêu hóa trên [11], [25] [35], [37], [44] Sự ảnh hưởng của Corticoid đến tổn thương dạ dày còn nhiều điều chưa thống nhất, theo nghiên cứu của Kuo - Wei H (2013) cho thấy sử dụng Corticoid liều cao, kéo dài là yếu tố nguy cơ cao gây viêm loét dạ dày tá tràng [50] Trong một số nghiên cứu khác của Cohn H.O và Poynard T (1994) [37], Hernandez-Diaz S., Rodriguez L.A (2001) [44] cho thấy điều trị Corticoid làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng

Do đó trong khi điều trị bằng thuốc Corticoid có thể gây ra các biến chứng như: viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng; chảy máu dạ dày, tá tràng, có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng từ trước, nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có viêm loét dạ dày tá tràng trước đó [13], [25], [62], [64]…; thủng dạ dày; thủng ruột, viêm tụy [13], [62], [64]

 Với hệ cơ xương: Đau cơ, teo cơ, yếu cơ do tác dụng dị hóa protein của Corticoid Loãng xương, có thể gây gãy xương tự phát hoặc

sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thân đốt sống, hoại tử vô khuẩn chỏm

xương đùi Làm chậm liền xương ở bệnh nhân gãy xương [13], [25], [62]

 Với hệ tim mạch: Huyết áp tăng cao hơn đòi hỏi phải tăng liều

thuốc hạ huyết áp đối với bệnh nhân đã có tăng huyết áp, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc ở bệnh nhân trước đó chưa có tăng huyết

áp Làm suy tim ứ huyết nặng lên do giữ muối, giữ nước Gây kiềm máu dẫn tới giảm kali máu nặng khi kết hợp với thuốc lợi tiểu thải muối [13],

[25], [62], [64]

 Với chuyển hóa: Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo

đường nặng lên Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái

tháo đường, tăng mỡ máu, hội chứng Curshing [13], [25], [62], [64]

 Với hệ nội tiết: Làm trẻ em chậm lớn, suy dinh dưỡng, gây vô

kinh thứ phát ở phụ nữ, mất điều chỉnh hệ dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, có thể xảy ra suy chức năng tuyến thượng thận cấp nếu ngừng thuốc đột ngột hoặc suy thượng thận mạn [13], [64]

 Với hệ thần kinh: Gây rối loạn tâm thần, giảm hoạt động điện não [13], [64]

 Với mắt: Gây tăng nhãn áp (Glocom), đục thủy tinh thể sau và dưới bao [13], [64]

 Ức chế sự tăng sinh và phát triển của tế bào xơ: Làm chậm liền

sẹo vết thương, teo tổ chức dưới da [13], [64]

 Gây giảm đáp ứng miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn, làm bùng phát bệnh Lao, Viêm gan virus [13], [64]

 Hội chứng sau dừng thuốc: Suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột, có thể tử vong, suy thượng thận muộn [13], [64]

1.3.3 Cơ chế tổn thương niêm mạc dạ dày do Corticoid

Tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc Corticoid gây nên bởi sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid chlohydric và pepsin) và yếu tố bảo

vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhày)

Trên ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày Khi thiếu hụt các prostaglandin làm giảm tiết các yếu tố bảo vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhày), sẽ xảy ra các hiện tượng như giảm lượng máu vi tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tử kết dính nội bào và CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân Điều này dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc giải phóng các gốc tự do và men tiêu protein, tăng khuếch tán ion H+, pepsine; hậu quả là viêm trợt vùng biểu mô ban đầu, dẫn tới chảy máu tại chỗ Chính từ vùng thiếu máu hoại tử, các vết loét dược hình thành [22], [35], [50]

Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng Corticoid, khi dùng liều cao và dài ngày dễ gặp những tác dụng không mong muốn, một trong số tác dụng không mong muốn của Corticoid là gây viêm loét dạ dày - tá tràng [1], [13], [22], [60]

1.4 Bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý dạ dày do thuốc Corticoid

Bệnh nhân dùng thuốc Corticoid đặc biệt là những bệnh nhân dùng thuốc liều cao kéo dài, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng như thủng, xuất huyết tiêu hóa mà không có triệu chứng báo trước Các tổn thương dạ dày bằng nội soi thường có đặc điểm lan tỏa với các vết trợt xước, xung huyết diện rộng [13]…

1.4.2 Hình ảnh nội soi dạ dày do thuốc Corticoid

Một số đặc điểm của nội soi dạ dày do thuốc Corticoid

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày về nội soi được sơ

đồ hóa ở hình 1.2 [19]

Hình 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày (Kimmey 1998)

Chảy máu được xác định là tổn thương thoát mạch, tạo thành các chấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày Tổn thương này chỉ khu trú ở lớp niêm mạc Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển thành màu đen và sau đó thay đổi theo sự thoái hóa của hồng cầu [4], [43]

Loét dạ dày là tổn thương mất chất, cấp hay mạn, tạo nên lỗ khuyết

ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc và đôi khi tới tổ chức đệm [12] Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào ở dạ dày hoặc tá tràng Mặc dù các loét cấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợt xước, song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội soi Nguyên nhân là các vết loét cấp chưa đủ thời gian để sẹo hóa như loét mạn [5] Vì vậy, xác định các vết loét cấp thường dựa và kích thước tổn thương Khoảng 3-5mm được đo bằng độ mở của kìm sinh thiết Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày (theo Kimmey - 1998) [19]

Các biến chứng trong hệ thống tiêu hóa khi dùng Corticoid ngày càng gặp nhiều, ở dạ dày, tá tràng nhiều hơn ở nơi khác, đôi khi có thủng đại tràng, viêm tụy cấp hay thoái hóa mỡ ở gan Viêm loét dạ dày có thể gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc bằng đường uống và đường tiêm Về liều lượng cũng không tuân theo một quy luật nào Có tai biến trầm trọng như chảy máu, thủng do chỉ uống vài liều nhỏ, ngược lại có người dùng liều cao dài ngày chỉ có tai biến nhẹ Có trường hợp xuất hiện loét thủng ngày trong những ngày điều trị đầu tiên, có trường hợp lại rất muộn [11], [40], [54]

 Các vi tổn thương khó phát hiện trên nội soi thông thường Điều này giải thích bằng cơ chế tự thích nghi của niêm mạc dà dày, có thể nhận biết nhờ nghiên cứu siêu cấu trúc niêm mạc dạ dày [2] Tuy nhiên các tổn thương chỉ phát hiện với phương tiện nội soi hiện đại Các tổn thương này được gọi là vi tổn thương gồm các chảy máu dưới niêm mạc, vết viêm trợt xước đa dạng hoặc lỗ niêm mạc [4]

 Các tổn thương trung bình: kích thước tương ứng với các tổn thương quan sát được ở bệnh viêm loét dạ dày Tuy nhiên, có một số đặc điểm cho phép phân biệt nguồn gốc do thuốc: tổn thương hay gặp ở dạ

dày hơn tá tràng, ở môn vị hoặc khắp mặt sau hang vị Trong loét thông thường, tổn thương thường trên phần cao bờ cong nhỏ Hình thái tổn thương hình cái đột, cạnh đó kèm theo tổn thương nhỏ bề mặt niêm mạc như chảy máu kín đáo, có các chấm xuất huyết hoặc cục máu đông kiểu tàn thuốc lá, phải làm xét nghiệm mô bệnh học một cách có hệ thống để loại bỏ tổn thương loét ác tính [4], [43], [49]

Có nhiều phương pháp để phát hiện tổn thương dạ dày như chụp Xquang có Barit, nội soi…song đến nay nội soi dạ dày vẫn là phương pháp cơ bản để chẩn đoán, đánh giá tiến triển tự phát của tổn thương hoặc hiệu quả với điều trị [42] Có một số tiêu chuẩn xếp loại tổn thương dạ dày tá tràng về nội soi như sau:

Tiêu chuẩn của Lanza - 1975 [19]

Tiêu chuẩn của Lanza được đánh giá tại dạ dày, mỗi vị trí gồm 5 mức độ sau:

- LZ0: Niêm mạc bình thường

- LZ1: Có một điểm chảy máu hoặc trợt xước: tổn thương đã phá vỡ niêm mạc, song ở bề mặt trên (hai tổn thương lân cận dưới 1cm được tính như một tổn thương duy nhất)

- LZ2: Có 2-10 điểm chảy máu hoặc trợt xước

- LZ3: Có từ 11-25 điểm chảy máu hoặc trợt xước

- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ổ loét dù kích thước lớn hay nhỏ, dù bất kỳ nguồn gốc nào

Điểm số của Lanza của mỗi bệnh nhân là tổng điểm tại dạ dày

Tiêu chuẩn của Friedman - 1986 [19]

Tiêu chuẩn của Lanza có ưu điểm là lượng hóa được số tổn thương, song không đánh giá được độ nông sâu của tổn thương Dựa vào phân loại này mà Friedman đã đề nghị một tiêu chuẩn phân loại dưới đây:

0: Không thấy tổn thương

1: Có các điểm chảy máu dưới niêm mạc hoặc các chấm xuất huyết khu trú

2: Có chảy máu dưới niêm mạc lan tỏa ở một hoặc vài vùng, hoặc phù nề thành với nhiều tổn thương chảy máu

3: Nhiều vùng chảy máu dưới niêm mạc

4: Vùng chảy máu rộng dưới niêm mạc, dạng rỉ máu hoặc tổn thương lan tỏa ở dạ dày Các vết trợt xước hoặc loét có thể đang chảy máu

Phân loại Sydney 1990 và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [53]

Theo phân loại của Sydney, các nhà nội soi cần xác định vị trí của vùng viêm dạ dày và tìm kiếm, đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ: nhẹ - trung bình - nặng

- Xác định vị trí tổn thương: Hang vị - thân vị - toàn bộ dạ dày

- Xác định tổn thương nội soi: dựa trên các tổn thương quan sát được trong khi soi như: phù nề, xung huyết, dễ chảy máu, giả mạc, trợt phẳng, trợt lồi, dạng hạt, trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 typ viêm dạ dày sau:

+ Viêm dạ dày phù nề xung huyết: trên nền niêm mạc dạ dày, loang lổ những vùng phù nề, xen kẽ những vùng xung huyết đỏ, nếp niêm mạc thô trên

có những chấm xung huyết đỏ rực

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: có 1 hoặc nhiều đám trợt nhỏ, đáy có những mảng màu trắng xám, có viền đỏ hoặc không có viền đỏ bao quanh

+ Viêm dạ dày trợt lồi: các ổ viêm tạo thành đám hoặc riêng biệt, ổ trợt

gồ cao tập trung dọc theo nếp niêm mạc

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết, có dịch mật trào ngược qua lỗ môn vị, dịch mật màu vàng có thể kết thành từng mảng, đám trên niêm mạc dạ dày

+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: niêm mạc mỏng, nhẵn, màu trắng nhạt, các nếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy rõ mạch máu khi bơm hơi

+ Viêm dạ dày phì đại: nếp niêm mạc thô, dày, không giãn hết khi bơm hơi căng nếp niêm mạc 5mm trở lên

+ Viêm dạ dày xuất huyết: có xuất huyết dưới niêm mạc hoặc xuất huyết trong lòng dạ dày

 Xuất huyết dưới niêm mạc gồm những chấm xuất huyết kèm theo phù nề, xung huyết

 Xuất huyết vào lòng dạ dày: thường gặp những nốt, những mảng màu nâu hồng hoặc những chấm, vệt đen sẫm

Theo phân loại Sydney chỉnh lý 1994, chẩn đoán viêm dạ dày thể đặc biệt được dựa trên việc tìm thấy sự tăng sản nhú, phù và tăng sinh cơ trơn ở mô đệm (lamina propria) với số lượng các tế bào viêm mãn tính bình thường hoặc tăng nhẹ Ngoại trừ ở vị trí trợt xước, không thấy bạch cầu đa nhân trung tính Các tổn thương này còn có thể gặp ở các bệnh nhân bị cắt một phần dạ dày và những người có trào ngược dịch mật, một

số người nghiện rượu

1.4.3 Mô bệnh học dạ dày

1.4.3.1 Mô học niêm mạc dạ dày bình thường

Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột Từ trong ra ngoài thành dạ dày được cấu tạo gồm 4 tầng mô: tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài Mặt khác, do vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết nên dạ dày có nhiều loại tế bào khác nhau [2]

 Tầng niêm mạc

Toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày được phủ bởi các tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầy sáng ở vùng trên nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có một viền nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng glycocalyx có sợi Tế bào biểu mô phủ bề mặt sắp xếp một cách tinh vi và khéo léo với những hỗ hõm (crypte) nơi đổ vào của các tuyến dạ dày [2], [12]

Tùy từng vùng, ở dạ dày có thể gặp 3 loại tuyến là: tuyến tâm vị, tuyến thân vị (hay đáy vị) và tuyến hang vị (hay môn vị) [2]

 Tầng dưới niêm mạc

Là mô liên kết thưa lỏng lẻo có nhiều tế bào mỡ, dưỡng bào, tế bào lynpho tự do và những bạch cầu hạt trung tính Tầng dưới niêm mạc chứa nhiều mạch máu nhỏ và một lưới mao mạch bạch huyết phong phú Trong lớp

hạ niêm mạc có đám rối thần kinh Meissner [2], [12]

 Tầng cơ

Khác với các đoạn khác của ống tiêu hóa, ở dạ dày ngoài 2 lớp cơ (lớp

cơ hướng vòng ở trong, lớp cơ hướng dọc ở ngoài) thì còn có lớp cơ hướng chéo ở giữa

Lớp cơ ở hang vị dày hơn ở vùng thân vị giúp co bóp và nhào trộn thức

ăn trước khi đẩy xuống ruột Giữa 2 lớp cơ hướng vòng ở trong và lớp cơ hướng chéo ở giữa có đám rối thần kinh Auerbach với những nhóm tế bào hạch thần kinh có chứa các chất trung gian dẫn truyền xung động thần kinh và các peptide khác nhau [2], [12]

 Tầng vỏ ngoài

Lớp này rất mỏng, được bao phủ ngoài bởi trung biểu mô, bên trong có chứa các tế bào mỡ và các mạch máu nhỏ

1.4.3.2 Mô bệnh học viêm niêm mạc dạ dày do dùng thuốc Corticoid

Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về viêm loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân HCTH điều trị Corticoid và cũng có rất ít nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về nhóm bệnh này Gần đây có một số nghiên cứu trong nước có

đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng tới tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân hội chứng thận hư hoặc bệnh cầu thận [1], [29], hay nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2003) [19] nghiên cứu tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị thuốc chống viêm Non-steroid Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nghiên cứu về nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân mắc Hội chứng thận hư điều trị Corticoid Hà Phan Hải An (2004) [1] nghiên cứu một

số yếu tố tiên lượng và đánh giá hiệu quả của một phác đồ điều trị Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành cho thấy 3/91 bệnh nhân chiếm 3,3% có biểu hiện viêm dạ dày tá tràng Một nghiên cứu khác của Chu Thị Tuyết (2006) [29] nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân suy thận mạn tính cho thấy có 32/50 (63,3%) bệnh nhân có biểu hiện tổn thương dạ dày Còn theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan (2003) [19] nghiên cứu tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị thuốc chống viêm Non-steroid cho kết quả 86,0% tổn thương dạ dày tá tràng Theo nghiên cứu của tác giả Kuo-Wei Hsiang và Cs 2010 [49] tại Đài Bắc đã nghiên cứu về điều trị Corticoid và bệnh lý tổn thương dạ dày tá tràng

ở bệnh nhân hội chứng thận hư đã đưa ra kết luận: không có biến chứng loét

dạ dày tá tràng trong hội chứng thận hư điều trị Corticoid

Cho đến nay, đã có nhiều phân loại mô học cho viêm dạ dày mạn tính, nhưng phân loại thành 4 giai đoạn của Whitehead R (1985) được sử dụng phổ cập nhất hiện nay gồm: viêm mạn nông, viêm mạn teo (teo nhẹ, teo vừa, teo nặng) Trong phạm vi phần tổng quan này, chúng tôi chỉ đề cập đến các phân loại thường dùng nhất là phân loại Whitehead R 1985

Phân loại Whitehead R 1985 [12]

Đánh giá mức độ viêm mạn tính dựa vào sự xâm nhập tế bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào):

- Viêm mạn nông: tế bào biểu mô bề mặt có thể có những thay đổi loạn dưỡng hoặc có thể bị long từng chỗ Đặc biệt các khe có sự kéo dài, các tuyến không có sự thay đổi, tế bào viền xâm nhập không vượt quá vùng khe, gồm tế bào lynpho, tương bào Ở thể hoạt động có sự hiện diện của bạch cầu đa nhân, mô đệm phù nề xung huyết

+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho bào, mô bào, tương bào, phân

bố đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm

- Đánh giá mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày: Dựa vào sự xâm nhập tế bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào) và sự giảm số lượng, thể tích các tuyến chia thành 4 mức độ:

+ Không teo (viêm nông): chiều dày niêm mạc, số lượng, kích thước các tuyến niêm mạc bình thường Thâm nhiễm các tế bào viêm mạn tính (lympho, tương bào, đại thực bào) chỉ giới hạn ở 1/3 trên của lớp niêm mạc, không vượt quá vùng cổ tuyến

+ Teo nhẹ: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giảm nhẹ, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính trong mô đệm trên toàn bộ chiều dày của niêm mạc Đôi khi thấy có nang lympho (số lượng ít)

+ Teo vừa: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giảm nhiều hơn nhưng chưa có vùng nào mất hoàn toàn các tuyến Số tuyến

còn lại phân tán thành từng nhóm, khoảng cách giữa các tuyến hoặc nhóm tuyến rộng do mô đệm tăng sinh Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm các loại Thường có dị sản ruột và các nang lympho

+ Teo nặng: Chiều dày niêm mạc giảm nhiều, số lượng tuyến giảm rõ hoặc mất Số tuyến còn lại thưa thớt, kích thước nhỏ, phân tán thành từng nhóm nhỏ có mô đệm tăng sinh Số lượng tế bào viêm có thể ít và thưa thớt hơn, dị sản rột nhiều và rộng Nhiều nang lympho trong niêm mạc

- Đánh giá mức độ viêm hoạt động của niêm mạc dạ dày: Dựa vào số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong lớp đệm, trong khe tuyến và trong lớp biểu mô của niêm mạc dạ dày, chia thành 4 mức độ:

+ Không hoạt động: Ngoài các tế bào viêm mạn tính như lympho bào, tương bào, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, hầu như không có bạch cầu đa nhân trung tính trong biểu mô đệm của niêm mạc dạ dày

+ Hoạt động nhẹ: Rải rác có ít bạch cầu đa nhân trung tính nhưng chỉ có ở trong lớp đệm giữa các tuyến, không có trong lớp biểu mô và trong khe tuyến

+ Hoạt động vừa: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính nhiều hơn, rải rác có thể thấy cả trong lớp đệm giữa các tuyến, trong khe tuyến và trong lớp biểu mô Không có các ổ abces nhỏ trong niêm mạc

+ Hoạt động mạnh: Dày đặc các bạch cầu đa nhân trung tính, cả trong lớp đệm trong lớp biểu mô và trong khe tuyến Hình thành nhiều ổ abces nhỏ, nhất là trong khe tuyến

Phân loại Sydney 1990 và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [19], [53]

Đây là phân loại mô bệnh học theo sự kết hợp logic giữa nguyên nhân, định khu và hình thái Phân loại này tổng hợp nhiều phân loại trước đó, đặc biệt là phân loại của Whitehead Phân loại Sydney chỉnh lý thống nhất lại các định nghĩa, thuật ngữ Xếp loại viêm dạ dày mạn tính được trình bày tóm tắt

ở bảng 1.3

Bảng 1.3 Xếp loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên nguyên nhân, định

khu và hình thái học [19]

Viêm dạ dày không teo Helicobacter pylori Viêm dạ dày bề mặt

Viêm dạ dày lan toả Viêm hang vị dạ dày mạn tính

Viêm dạ dày tăng tiết Viêm dạ dày típ B Viêm dạ dày teo

Viêm dạ dày teo tự miễm

Viêm dạ dày teo nhiều ổ

Tự miễn Helicobacter pylori

Viêm dạ dày típ A Viêm dạ dày típ B, AB

Viêm dạ dày thể đặc biệt

Hóa học

Mật Thuốc

Viêm dạ dày phản ứng Viêm dạ dày do thuốc Viêm dạ dày típ C Theo phân loại Sydney chỉnh lý 1994, chẩn đoán viêm dạ dày thể đặc biệt Tuy nhiên, không phải luôn tách bạch được các nguyên nhân gây tổn thương Có một vài tác nhân, ví dụ như Helicobabcter pylori có thể đóng vai trò quan trọng trong nhiều loại viêm dạ dày Do vậy, cũng không ngạc nhiên khi không thấy trên tiêu bản của một bệnh nhân có nhiều tổn thương mô bệnh học của nhiều loại viêm dạ dày, kết quả của nhiều tác nhân gây bệnh [53]

Một điểm mới của phân loại này là sử dụng thang nhìn để đánh giá các mức độ nhiễm Helicobabcter pylori, xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc đơn nhân, teo ở hang vị hoặc ở thân vị cũng như dị sản ruột Các tổn thương trên được phân loại theo các mức độ sau: bình thường, ít, vừa, rõ

Theo Sydney chỉnh lý 1994, chẩn đoán viêm dạ dày thể đặc biệt được dựa trên việc tìm thấy sự tăng sản nhú, phù và tăng sinh cơ trơn ở mô đệm (lamina propria) với số lượng các tế bào viêm mạn tính bình thường hoặc tăng nhẹ Ngoại trừ ở vị trí trợt xước, không thấy bạch cầu đa nhân trung tính Các

tổn thương này còn có thể gặp ở các bệnh nhân bị cắt một phần dạ dày và những người có trào ngược dịch mật, một số người nghiện rượu [19], [53]

1.5 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày ở bệnh nhân điều trị Corticoid

1.5.1 Các yếu tố bệnh lý thận hư liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày

Hội chứng thận hư là thực thể lâm sàng - bệnh học đặc trưng bởi các biến đổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau: tổn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh gian mạch lan toả Trên lâm sàng xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận

do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu [15] Hội chứng thận hư gây ra nhiều biến chứng, các biến chứng này lại làm cho thận hư tiến triển nặng thêm Các biến chứng thường gặp bao gồm: suy thận chức năng và suy thận mạn, rối loạn đông máu và tắc mạch, rối loạn lipid máu, mất albumin và protein dẫn đến suy dinh dưỡng [23]

Các yếu tố trên là nguyên nhân gây thiểu dưỡng, giảm tưới máu cho niêm mạc dạ dày đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm dạ dày do điều trị Coticoid Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Khiên (2008) đã cho thấy tỉ lệ viêm

dạ dày ở bệnh nhân Suy thận mạn lọc máu chu kỳ lên tới 74,4% [14], tác giả Chu Thị Tuyết và Nguyễn Khánh Trạch (2006) tổn thương dạ dày trên bệnh nhân Suy thận mạn giai đoạn III, IV chưa lọc máu là 63,3% [30]

1.5.2 Các thói quen trong sinh hoạt, tuổi, giới, thời gian dùng thuốc và liều thuốc Corticoid liên quan đến tổn thương niêm mạc dạ dày

Một số nghiên cứu đã khẳng định các yếu tố nguy cơ như lứa tuổi trên

60 tuổi, tiền sử loét dạ dày tá tràng, tiền sử xuất huyết tiêu hoá cao, thói quên trong sinh hoạt hàng ngày, dùng thuốc liều cao, thời gian dùng thuốc kéo dài cũng làm ảnh hưởng đến tổn thương niêm mạc dạ dày Theo tác giả Kuo-Wei

Hsiang (2010) tổn thương niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân hội chứng thận hư tại Đài Bắc cho thấy: không có sự khác biệt đáng kể ở bệnh nhân loét dạ dày phân bố giới tính, thói quen hút thuốc, uống rượu, uống nước trà, cà phê, tiền

sử loét dạ dày tá tràng [50] Có một số yếu tố khác như giới tính, nghiện thuốc

lá, rượu, nhiễm Helicobacter pylori, bệnh viêm khớp dạng thấp, sử dụng kết hợp với thuốc giảm đau chống viêm không steroid, tình trạng dinh dưỡng kém, các stress tinh thần có liên quan tới tổn thương niêm mạc dạ dày do dùng thuốc Corticoid như nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2003) [19], Cohn H.O and Poynard T (1994) [37], Huscher D và Cs (2009) [45], Lu J.C (2002) [51]

Corticoid dạng uống và cả khi dùng đường tiêm vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị và pepsin, làm giảm tiết prostaglandin E2, vì thế gây ra các tổn hại cho đường tiêu hóa [25] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời gian dùng thuốc Corticoid kéo dài, liều cao cũng làm tổn thương đến niêm mạc dạ dày đặc biệt có nguy cơ gây loét dạ dày Theo tác giả Phan Quang Hòa và Nguyễn Anh Trí (2008) [10] nghiên cứu tác dụng phụ của Corticoid trong điều trị bệnh về máu thì tỷ lệ viêm dạ dày là 11,11% Theo nghiên cứu của Hernandez-Diaz S và Rodriguez L.A (2001) thì tổn thương dạ dày khi sử dụng liều cao thì tăng gấp 5,4 lần so với

sử dụng liều thấp [44]

1.5.3 Vi khuẩn Helicobacter pylori

Năm 1983 hai nhà khoa học người Úc là Warren J.R và Marshall B.J lần đầu tiên đã tìm ra loại vi khuẩn hình xoắn trên bệnh phẩm sinh thiết dạ dày

ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng Xoắn khuẩn này được gọi là Helicobacter pylori Đến năm 1989, Helicobacter pylori được thế giới công nhận [12], [27]

 Đặc điểm sinh học của Helicobacter pylori

Helicobacter pylori là vi khuẩn Gram âm, ái khí, có hình chữ S hoặc hình cong, dài 1,5-5µm, đường kính 0,3-1µm, đầu tròn ở đầu có 4-6 lông, thích nghi trong môi trường acid của dạ dày [12],

 Helicobacter pylori đối với bệnh viêm loét dạ dày

Đến nay, đó có nhiều tài liệu nghiên cứu sự liên quan giữa Helicobacter pylori và viêm loét dạ dày như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoà Bình (2001) [3], Nguyễn Ngọc Chức (2004) [6], Nguyễn Sào Chung (2005) [5] Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế gây bệnh của Helicobacter pylori đối với viêm loét dạ dày Nhưng cơ chế chung chính là Helicobacter pylori làm tăng tác dụng của các yếu tố tấn công, đồng thời làm giảm chức năng các yếu tố bảo vệ Khi Helicobacter pylori xâm nhập vào cơ thể thì yếu tố cơ thể (bao gồm yếu tố di truyền và phản ứng viêm của cơ thể bị nhiễm Helicobacter pylori) và đặc tính của vi khuẩn là những yếu tố quan trọng trong quá trình dẫn đến viêm loét dạ dày

 Những yếu tố gây độc của Helicobacter pylori như: enzym Urease, Catalase, Lipase, Protease Ngoài ra, một số chủng Helicobacter pylori có khả năng tổng hợp những protein có khả năng gây độc hại Các yếu tố gây độc này được mã hóa bởi những chuỗi gen đặc hiệu gồm Cag A và Vac A (Vacuolating cytotoxine A) Các độc tố này sẽ thúc đẩy sự sản xuất các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm vào tiêu hủy, gây viêm trợt rồi loét [12], [40]

 Helicobacter pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày, trong đó có các tế bào D sản xuất ra somatostatin, lượng somatostatin giảm sẽ gây giải phóng nhiều gastrin từ tế bào G dẫn tới tăng tiết acid chlohydric làm hoạt hóa pepsinogen

thành pepsin Đây là 2 yếu tố tấn công quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày [12], [40]

 Phản ứng miễn dịch của tế bào niêm mạc: do thâm nhiễm tế bào viêm, sản xuất ra các chất trung gian hóa học trong viêm như: các interleukin (IL-1, IL-

6, IL-8), các yếu tố hoại tử khối u (TNF-I), interferon (INF), làm cho quá trình viêm ngày càng nặng hơn Biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, chịu sự tác động của các acid-pepsin, gây trợt rồi loét [12], [40]

1.5.4 Thuốc chống viêm Non-steroid

Tổn thương dạ dày do thuốc chống viêm Non-steroid gây nên bởi sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (chủ yếu acid chlohydric và pepsin) và các yếu tố bảo vệ tại chỗ niêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhày) Các thuốc chống viêm Non-steroid, một mặt do tác động tại chỗ, tác dụng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày; mặt khác tác động toàn thể thông qua ức chế COX-1 và ảnh

hưởng đến vi tuần hoàn dạ dày [19], [58]

Do tính chất acid mà thuốc chống viêm Non-steroid có thể tích luỹ trong các tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày Chúng làm thay đổi tính thấm của niêm mạc dạ dày, cản trở tổng hợp prostaglandin E2 - các prostaglandin có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày Các prostaglandin này

có vai trò tiết chất nhày bicarbonat, tăng sinh và tái tạo niêm mạc, đảm bảo lưu lượng tuần hoàn ở niêm mạc dạ dày (do tính chất giãn mạch), điều tiết các chất tăng trưởng [25]

Khi thiếu hụt prostaglandin bảo vệ tại dạ dày, sẽ xảy ra các hiện tượng như giảm lượng máu vi tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hoà các phân tử kết dính nội bào và CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân Điều này dẫn đến thiếu máu cục bộ và giải phóng ra các gốc tự do và men tiêu protein tăng khuếch tán H+

hậu quả tổn thương biểu mô và gây chảy máu tại chỗ Chính từ vùng thiếu máu hoại tử, các vết loét được hình thành [58]

Do thuốc chống viêm Non-steroid tác động bằng cách ức chế COX nên gây tăng chuyển hoá lypoxygenase Thông qua chuyển hoá lypoxygenase mà một số chất được tổng hợp: leucotrien B4 (yếu tố tấn công hoá học của bạch cầu đa nhân trung tính), C4, D4 (chất co mạch) và các gốc hoạt động của oxy Hậu quả của quá trình này là thiếu máu cục bộ, kết dính bạch cầu đa nhân trung tính và làm mất tính nguyên vẹn của niêm mạc dạ dày [19], [58]

Bạch cầu đa nhân trung tính kết dính vào mao mạch và tĩnh mạch nhỏ sau mao mạch gây tắc là một nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ Chúng còn giải phóng các enzyn tiêu protein và các gốc hoạt động của oxy gây tổn thương nội mô và nội mạc mao mạch, gây gia tăng tình trạng thiếu máu cục bộ

Như vậy, thiếu máu cục bộ đóng vai trò lớn trong sinh bệnh học của các tổn thương dạ dày Bất cứ thốc chống viêm Non-steroid nào cũng có thể gây tác dụng không mong muốn này [19], [58]