NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH nội SOI và mô BỆNH học của UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tại KHOA TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2019 đến 2020

Do đó viêc tìm hiểu được sự khác biệt của bệnh cảnh lâm sàng, các nguyênnhân, yếu tố nguy cơ, dịch tễ, hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học củaung thư đại trực tràng sẽ rất quan trọng

LÊ VĂN VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TỪ NĂM 2019 ĐẾN 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-LÊ VĂN VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TỪ NĂM 2019 ĐẾN 2020

Chuyên ngành : Nội Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ TRƯỜNG KHANH

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý của đại tràng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm về mô học 10

1.2 Sinh bệnh học ung thư đại tràng 11

1.2.1 Ảnh hưởng của môi trường 11

1.2.2 Yếu tố di truyền 15

1.2.3 Bệnh mãn tính 17

1.2.4 Các yếu tố khác 18

1.3 Chẩn đoán ung thư đại tràng 19

1.3.1 Lâm sàng 19

1.3.2 Cận lâm sàng 20

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học trong ung thư đại tràng 24

1.4 Xếp loại giai đoạn ung thư đại tràng 25

1.5 Ung thư đại trực tràng ở nguời trẻ tuổi trong một số nghiên cứu 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Chọn mẫu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 31

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 31

3.1.3 Đặc điểm về giới 32

3.1.4 Đặc điểm về nơi sinh sống 32

3.2.2 Đặc điểm về tiền sử bản thân 33

3.2.3 Đặc điểm về BMI 34

3.2.4 Đặc điểm về hút thuốc lá 34

3.2.5 Đặc điểm về sử dụng rượu 35

3.2.6 Đặc điểm về thói quen thụ động 35

3.2.7 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng 36

3.3 Đặc điểm về nội soi 36

3.3.1 Đặc điểm về vị trí ung thư 36

3.3.2 Đặc điểm về hình dạng đại thể của tổn thương ung thư 37

3.3.3 Đặc điểm về kích thước của tổn thương ung thư 37

3.4 Đặc điểm mô bệnh học 38

3.4.1 Đặc điểm về type mô bệnh học 38

3.4.2 Đặc điểm về độ mô học 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 31

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về giới 32

Biểu đồ 3.4 Đặc điể về nơi sinh sống 32

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về tiền sử gia đình 33

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về tiền sử bản thân 33

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về BMI 34

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm về hút thuốc lá 34

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm về sử dụng rượu 35

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm về thói quen thụ động 35

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm về vị trí ung thư 36

Biểu đồ 3.11 Đặc điểm về hình dạng đại thể của tổn thương ung thư 37

Biểu đồ 3.12 Đặc điểm về kích thước của tổn thương ung thư 37

Biểu đồ 3.13 Đặc điểm về type mô bệnh học 38

Biểu đồ 3.14 Đặc điểm về độ mô học 38

Hình 1.1 Niêm mạc và cơ đại tràng 4

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch đại trực tràng 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (Colorectal cancer - CRC) là bệnh ác tính phổbiến thứ ba và là nguyên nhân đứng thứ tư gây tử vong trong các bệnh ungthư trên thế giới [1] Mỗi năm có khoảng hơn 1 triệu người mắc ung thư đạitrực tràng [2], dự kiến tới năm 2030 có khoảng 2,2 triệu trường hợp mắc mới

và khoảng 1,1 triệu ca tử vong do CRC [1] Tỷ lệ mắc và tử vong của ung thưđại trực tràng cao ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở Đông Âu, Châu Á và Nam

Mỹ [3] Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2010, ung thư đại trực tràng có tỷ lệmắc cao thứ 4 ở nam (sau ung thư phổi, gan, dạ dày) và cao thứ 5 ở nữ giới[4] Hiện nay nhìn chung xu hướng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cho CRC đanggiảm [5].Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc CRC tổng thể giảm hơn 30% từ năm 1975 (59,5trên 100.000) đến năm 2013 (37,9 trên 100.000) [6] Tỷ lệ tử vong CRCtương tự giảm từ 28,1 trên 100.000 trong 1975 đến 14,5 trên 100.000 trongnăm 2013, giảm gần 50% [6] Đặc biệt là có sự giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tửvong lớn ở nhưng người trên 65 tuổi [7], [8] Trái ngược lại với những ngườitrên 50 tuổi, tỷ lệ mắc CRC đang gia tăng ở những người trẻ tuổi [9], [10].Bắt đầu từ đầu những năm 1990, tỷ lệ mới mắc đã tăng lên trong dân số này(độ tuổi 20-49), từ 8,5 trên 100.000 vào năm 1992 lên 10,7 trên 100.000 vàonăm 2013, tăng 26% [6] Mức tăng tuyệt đối lớn nhất xảy ra trong nhóm từ40- 49 tuổi Tỷ lệ tử vong vẫn ổn định trong cùng thời kỳ [6] Trong đó CRC

ở người trẻ tuổi có nguyên nhân di truyền, các hội chứng CRC di truyền chỉchiếm 15% -20% các trường hợp trong nhóm này [11], [10] Đa phần các cơchế, nguyên nhân gây bệnh trong phần lớn các trường hợp CRC khởi phát ởngười trẻ tuổi vẫn còn được làm sáng tỏ Tỷ lệ mắc CRC ở người trẻ tuổingày càng tăng có thể ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ (ví dụ: béo phì, chế

độ ăn kiêng…) và các yếu tố chẩn đoán (ví dụ: sàng lọc, dự phòng…) [12]

Do đó viêc tìm hiểu được sự khác biệt của bệnh cảnh lâm sàng, các nguyênnhân, yếu tố nguy cơ, dịch tễ, hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học củaung thư đại trực tràng sẽ rất quan trọng trong việc cải thiện các nỗ lực trongphòng ngừa, sàng lọc và điều trị phù hợp trong quần thể bệnh nhân này.

Với lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của ung thư đại trực

tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai từ năm 2019 đến 2020” với

mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh nội soi của

ung thư đại trực tràng.

2 Đối chiếu hình thái tổn thương của ung thư đại trực tràng trên nội

soi theo phân loại Paris và mô bệnh học.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý của đại tràng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

1.1.1.1 Hình thể của đại trực tràng

Đại tràng là cấu trúc hình ống kéo dài từ đoạn cuối hồi tràng đến điểmnối giữa đại tràng sigma và trực tràng, bao gồm van hồi tràng, có dạng nhưmột vòm Cùng với trực tràng và hậu môn, nó tạo thành toàn bộ ruột già.Cách phân chia cổ điển của đại tràng là manh tràng, đại tràng lên, đại tràngngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma [13] Đại tràng bằng khoảng mộtphần tư chiều dài của ruột non, với chiều dài 150 cm (120 - 200 cm) Nó rộngnhất ở manh tràng (7,5 cm) và hẹp nhất ở chỗ nối đại tràng sigma - trực tràng(2,5 cm) [14]

Ba cấu trúc tạo ra sự khác biệt trong giải phẫu đại thể của đại tràng sovới ruột non: dải cơ vòng, dải cơ dọc và ruột thừa dải cơ dọc được hình thànhbởi sự tập trung của lớp cơ dọc của đại tràng dưới dạng ba dải cơ dọc và liêntiếp từ gốc ruột thừa đến chỗ nối sigma - trực tràng [15] Vì các dải này ngắnhơn chiều dài đại tràng, chúng tạo thành các bóng đại tràng tạo cho đại trànghình dạng không chính xác [16] Ngoại trừ ruột thừa và manh tràng, hầu hếtcác phần của đại tràng được bao quanh bởi mô mỡ và phúc mạc [13]

a) Manh tràng

Các manh tràng là phần rộng nhất của đại tràng, nằm bên phải hố chậu

và bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng Nó có đường kính khoảng 6 - 8 cm Manhtràng nằm liền kề với thành bụng trước ở phía trước [17]

Ở nhiều người, hơn 90% bề mặt manh tràng được bao phủ bởi phúcmạc Một nếp gấp phúc mạc được tách ra từ mạc treo ruột cuối đi qua hồitràng để gắn vào phần dưới của đại tràng và manh tràng Điều này được gọi lànếp gấp cao và động mạch manh tràng trước đi qua nó Trên phần trước củađoạn cuối hồi tràng và trước của mạc treo ruột thừa, nếp gấp hồi tràng thấphơn và không có cấu trúc giải phẫu nào đi qua nó [18] Hồi tràng mở manhtràng một van hình nón, được gọi là van hồi tràng Dây chằng hồi tràng trên

và dưới chịu trách nhiệm điều tiết van hồi tràng [19] Van này không chỉ ngănkhông cho chất của manh tràng trào ngược vào hồi tràng mà còn ngăn dưỡngchấp ở hồi tràng qua quá nhanh đến manh tràng [20]

Ruột thừa là một cấu trúc hình ống tịt cách góc hồi manh tràng khoảng

3 cm gốc ruột thừa nằm ngay tại điểm hội tụ của ba giải cơ dọc Chiều dàicủa nó là 2 - 20 cm (trung bình 8 - 10 cm) và đường kính của nó là 5 mm Dotính di động cao, ruột thừa có thể ở nhiều vị trí Mặc dù sau sinh 85% trườnghợp nằm ở vi trí sau trong manh tràng, nhưng nó có thể ở vị trí cạnh đại tràng,sau hồi tràng, trước hồi tràng [21]

Hình 1.1 Niêm mạc và cơ đại tràng

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

b) Đại tràng lên

Đại tràng lên là đoạn tiếp nối từ manh tràng tới đại tràng góc gan, trungbình dài 12 - 20 cm từ chỗ tiếp nối với manh tràng nó đi lên tới dưới mặt tạngcủa thùy phải gan ở mặt trước đại tràng phải tiếp xúc vơi các quai hòi tràng,mạc nối lớn và thành bụng trước, nó được phúc mạc phủ ở mặt trước và haimặt bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau và đầu dưới thận phải bằng

mô liên kết lỏng lẻo làm giảm khả năng di động của đại tràng lên [22] Đạitràng lên tạo thành đại tràng góc gan tiếp xúc với gan bằng cách xoay sangtrái bên dưới mặt tạng của thùy phải gan, bên cạnh túi mật Đôi khi, nó kéodài qua phần thứ hai của tá tràng bằng cách gắn vào đó thông qua nếp gấpphúc mạc gọi là dây chằng tá tràng Độ uốn của đại tràng góc gan có thể thayđổi giữa 2,5 và 7,5 cm theo chiều dọc trong quá trình hô hấp [23]

c) Đại tràng ngang

Đại tràng ngang bắt đầu tại điểm mà đại tràng chuyển sang trái (đạitràng góc gan), ngay dưới mặt dưới thùy phải của gan Chiều dài của nókhoảng 45 cm và nó là đoạn dài nhất của đại tràng Hầu như tất cả đại tràngngang được bao phủ bởi phúc mạc và nó được gắn vào thành bụng sau vớimột mạc treo dài, giúp nó di động [24] Mặt sau của đầu hải của nó không cóphúc mạc bọc mà dính với mặt trước của phần xuống tá tràng và đầu tụy bằng

mô iên kết lỏng lẻo Loét dạ dày và các khối u lành tính hoặc ác tính có thểbám chặt vào mạc treo và động mạch đại tràng ngang có thể bị tổn thươngtrong quá trình tách thành dạ dày ra khỏi mạc treo [25] Góc đại tràng trái làchỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm ở vùng hạ sườn trái

Nó liên quan phía trên với góc lách và đuôi tụy, ở phía sau trong với mặttrước thận trái Góc trái cao hơn và sâu hơn so với góc phải và được gắn với

cơ hoành ở ngang mức các xương sườn X và XI bằng dây chằng hoành, đạitràng [26]

cơ vuông thắt lưng và cơ chậu, cơ thắt lưng lớn đại tràng xuống có đườngkính nhỏ hơn và nằm sâu hơn đại tràng lên Mạc treo đại tràng xuống có mặt

ở 22% trường hợp [26], [27]

e) Đại tràng sigma

Khi đại tràng đến đến mào chậu nó sẽ trở thành đại tràng sigma vàđược treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma Đại tràng sigmadài trung bình 35 - 40 cm, có thể có nhiều biến thể về chiều dài, vị trí và cách

cố định Đại tràng sigma có hai phần; phần mào xương chậu được cố định ởphần xương chậu bên trái trong khi phần xương chậu di động Đại tràngsigma bắt đầu ở mào xương chậu và thường kết thúc ở nang mức đốt sốngcùng thứ 3 [26], [28] Vào những năm của thế kỷ 18, vì người ta quan sát thấyrằng đại tràng sigma thường trống rỗng và bị co lại, phần này của đại tràngđược cho là có vai trò như một bể chứa phân [21] Điểm nối giữa đại tràngsigma và trực tràng được các bác sĩ phẫu thuật mô tả là một khu vực giữa 5 -

8 cm cuối cùng của sigmoid và 5 cm trên của trực tràng [29] Tuy nhiên, cácnhà nội soi coi nó là một đoạn hẹp và gập góc và hẹp nhất của ruột đại tràng[30]

f) Trực tràng

Các ranh giới gần và xa của trực tràng đang còn nhiều tranh cãi Trongkhi nhà giải phẫu học xác định đoạn nối tiếp giữa sigma trực tràng ở ngangmức đốt sống cùng thứ 3 Trực tràng có chiều dài khoảng 12 - 14 cm và có bađường cong bên Đường con trên và dưới lồi sang phải, đường cong giữa lồisang trái Trong lòng trực tràng, niêm mạc bị các thớ cơ vòng đội lên tạothành các nếp ngang trực tràng hình liềm là nếp trên, nếp giữa và nếp dưới.

Vì các nếp trực tràng không bao gồm tất cả các lớp cơ, nên thực hiện sinhthiết trực tràng tại vị trí này khá thuận tiện vì nguy cơ thủng thấp [31], [32]

Trực tràng được đặc trưng bởi cấu trúc rỗng rộng và có thể co giãn kédài, không có các bướu, túi thừa mạc nối hoặc mạc treo, và nó thường nằmngoài phúc mạc, trực tràng được gắn vào rãnh xương cùng [33], [34]

Trực tràng liên tiếp với hậu môn khi nó đi qua hoành chậu hông.Đường tiếp nối của hậu môn – trưc tràng nằm ở khoảng 2-3 cm phía trước vàhơi ở dưới đỉnh xương cụt Từ đầu dưới của trực tràng, ống hậu môn đi xuốngdưới và ra sau Góc giữa ống hậu môn và trưc tràng gọi là góc đáy chậu haygóc hậu môn trực tràng [14], [26]

g) Ống hậu môn

Có hai định nghĩa về ống hậu môn Ống hậu môn giải phẫu là một đoạn

có chiều dài 2 cm kéo dài từ mép hậu môn đến đường lược; ống hậu mônphẫu thuật hoặc chức năng có chiều dài 4 cm từ mép hậu môn đến vòng hậumôn trực tràng Định nghĩa thứ hai về ống hậu môn được mô tả lần đầu tiênbởi Milligan và Morgan [35] ở sau ống hậu môn là môt khối mô xơ –cơ, goi

là thể hậu môn – cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước nó đượcthể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc phần dưới

âm đạo Toàn bộ chiều dài ống hậu môn được ao quanh bởi các cơ thắt, giữcho nó ỏ trạng thái đóng, trừ khi có bài tiết phân [26]

Đường lược là một khu vực chuyển tiếp của ống hậu môn có khác biệt

về dẫn lưu tĩnh mạch, bạch huyết, thần kinh và bề mặt biểu mô của hai vùngnày Phần trên có thần kinh chi phối là hệ thống giao cảm và đối giao cảm vàviệc cung cấp máu bởi các mạch máu vùng hạ vị, dẫn lưu bạch huyết ,tĩnh mạchcủa hệ thống cửa Phần bên dưới đường lược được chi phối bởi hệ thống thầnkinh soma và dẫn lưu bạch huyết ,tĩnh mạch trực tràng giữ và dưới Sự khác biệtnày khá quan trọng trong việc phân loại và điều trị bệnh trĩ [36]

Niêm mạc nửa trên ống hậu môn trên đường lược là biểu mô trụ đơngiống trực tràng Tại đây có 6 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cộtchứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trưc tràng trên và các

bó của sợi cơ dọc [37] Nền của các cột hậu môn ở dưới đươc nối với nhaubằng các nế hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn ống hậu môn kéo dàikhoảng 15mm dưới các van hậu môn Biểu mô vùng dưới các van là biểu môlát tầng không sừng hóa Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới tại một vùng hẹpgọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (đường trắng) Dưới đường trắng của ốnghậu môn khoảng 8mm được phủ bởi da thực thụ [26], [38]

1.1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch: động mạch mạc treotràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng trên(SMA) là một động mạch có đường kính lớn bắt nguồn từ động mạch chủ.Động mạch mạc treo tràng trên tách ra từ măt trước của động mạch chủ bụng ,ngang đĩa gin đốt sống ngực XII – thắt lưng I Động mchj mcj treo tràng trênphân nhiều nhánh trong ổ bụng, cung cấp máu cho gần như toàn bộ các tạngtrong ổ bụng Nó tách ra nhiều nhánh bên cho tá tụy, hỗng tràng, hồi tràng,manh trngf, ruột thừa, đại tràng lên và đại tràng ngang [26], [39] Động mạchmạc treo tràng dưới (IMA) là động mạch mạc treo nhỏ nhất và tách r ở dướiđộng mạch mạc treo tràng trên 6 - 7 cm, ở ngang mức L3 Nó cung cấp máu

cho 1/3 đại tràng ngang, đạ tràng góc lách, đại tràng xuống và trực tràng [40].Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên vàtĩnh mạch mạo treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [26]

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch đại trực tràng

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết

Các đường bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ởthành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch trên thànhđại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọccác cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ đó bạch mạch đi đếncác hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian, rồi từcác hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủbụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treotràng dưới gọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn

chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc Cácmạch bạch huyết của ruột thừa chảy vào các hạch bạch huyết của ruột thừa vàvào các hạch xung quanh động mạch hồi tràng [41].

1.1.1.4 Thần kinh chi phối

Đại tràng được chi phối bởi cả hai hệ thống giao cảm (ngực thứ 11 và

12, thắt lưng thứ 1 và thứ 2) và đối giao cảm (phế vị, dây thần kinh số 2, 3 và4) Trong khi các dây thần kinh giao cảm có tác dụng ức chế đối với nhu độngruột và bài tiết đại tràng, kích thích đối giao cảm làm tăng nhu động ruột vàbài tiết [42] Đám rối thần kinh mạc treo tràng trên chi phối cho manh tràng,đại tràng lên và một phần bên trái đại tràng ngang Đám rối mạc treo tràngdưới chi phối cho hần trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràngsigma và trực tràng [43] Đám rối hạ vị chi phối cho phần dưới trực tràng vàhậu môn [43]

1.1.2 Đặc điểm về mô học

Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:

 Thanh mạc: lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dínhvới lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc Lá tạng còndính vào thành bụng sau (đại tràng lên và đại tràng xuống) để cốđịnh đại tràng

 Lớp cơ: có hai lớp

Cơ dọc hội tụ lại thành 3 dải dọc

Cơ vòng bao quanh ruột như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều

 Lớp dưới niêm mạc cũng như ở ruột non là một tổ chức liên kếtchứa mạch máu và thần kinh

Khác với niêm mạc ruột non, niêm mạc của đại tràng không có vantràng và hồi tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức tạo hơn các tuyến của ruột

non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhàycác nang hạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột non nên nó đội niêm mạc lênthành các nấm rõ rệt.

Tóm lại, niêm mạc đại tràng không có tính chất cấu tạo của một niêm mạchấp thu, nó chỉ là phần cuối cùng của ruột để đào thải bã Tuy nhiên, niêm mạc đạitrạng cũng hấp thu nước, muối khoáng và một phần chất hữu cơ [44]

1.2 Sinh bệnh học ung thư đại tràng

Không có nguyên nhân cụ thể cho CRC, tuy nhiên có nhiều yếu tố khácnhau có liên quan Sự phát triển kinh tế và việc áp dụng lối sống phương tây

đã làm tăng sự phơi nhiễm với các yếu tố môi trường và lối sống nhất định,làm tăng nguy cơ phát triển bệnh [45] Một tỷ lệ nhỏ ung thư đại trực tràng là

do đột biến gen di truyền, ví dụ: polyp tuyến gia đình và ung thư đại trựctràng không do di truyền [46] Các yếu tố nguy cơ đã biết và tiềm ẩn khác baogồm tuổi già (> 50 tuổi), chủng tộc người Mỹ gốc Phi [47], [48], tình trạngviêm ruột [49], [50], tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng vàpolyp đại tràng [51], chế độ ăn ít xơ và nhiều chất béo [52], [53], mức độ hoạtđộng thể chất thấp [52], [54], [55], bệnh tiểu đường type II [56], [57], béo phì[52], [58], hút thuốc [53], [59], rượu [53] và xạ trị ung thư [60]

1.2.1 Ảnh hưởng của môi trường

 Tần xuất và phân bố địa lý:

Theo ước tính của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), năm

2015, CRC chiếm 9,7% trong tất cả các bệnh ung thư trên thế giới, với sựkhác biệt lớn giữa các quốc gia; hiện tại hơn 45% các trường hợp này xảy ra ởcác khu vực phát triển [61] Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được báo cáo ở HànQuốc (ASRi: 45 trên 100000) Singapore và Nhật Bản cũng có tỷ lệ mới mắccao (ASRis: 34 và 32 trên 100000, tương ứng) So với các khu vực đó, cácquốc gia khác, như Ấn Độ, có ASRis thấp hơn nhiều (6 trên 100000) và tỷ lệ

tử vong theo tiêu chuẩn theo độ tuổi (ASRm: 5 trên 100000) [62] Gần đây,

xu hướng giảm tỷ lệ tử vong CRC đã được quan sát thấy ở các nước Tây Âu,Bắc Mỹ và Nhật Bản [63], [64] Trong khi đó, ở các nước đang phát triển nhưBrazil, trong 30 năm qua (từ 1982 đến 2012), tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi,tăng từ 4,21 lên 7,36 và từ 4,51 đến 6, 26 trên 100.000 nam và nữ, tương ứng[65] Những khác biệt này có thể liên quan đến mức độ thực hiện giám sát,chương trình sàng lọc, khả năng điều trị và khả năng tiếp cận ở các quốc giakhác nhau [63]

 Nghề nghiệp:

Mặc dù ung thư đại trực tràng như các khối u khác [66], [67] hoặc bệnh

lý mãn tính [68], thường nghề nghiệp không được coi là trong nguyên nhân,nhưng nguy cơ cao đã được báo cáo trong ở công nhân trong một số ngànhcông nghiệp như ngành dệt may [69], [70], công nghiệp ô tô [71], [72], [73],công nghiệp nước giải khát [74]] cũng như trong các đối tượng tiếp xúc vớiamiăng [75], [76], [77], [78], Dioxin [79], bụi gỗ [80], dung môi hữu cơ [81],[82], [83] và kim loại- chất lỏng [84]

Công nhân sắt thép có nguy cơ tương đối cao hơn (RR) đối với ung thưđại trực tràng [85], [86], [87], [88] Những người lao động này có thể tiếp xúcvới bụi khoáng và một số hợp chất hóa học Một số bằng chứng cho thấy cómối quan hệ thể có giữa phơi nhiễm với bụi dầu và dung môi với ung thư đạitrực tràng [89], [90], [91]

Các công nhân sản xuất lông thú tiếp xúc với nhiều loại hợp chất hóahọc, được coi là gây ung thư (formaldehyd, para-phenylenediamine hoặc cácloại thuốc nhuộm và sắc tố khác) trong thuộc da, làm sạch và nhuộm lông,cũng như bụi lông [92] Công nhân thuộc da cũng tiếp xúc với các tác nhânhóa học thuộc da và nhuộm, bao gồm cả crom [93]

Rodu et al [94] đã quan sát tỷ lệ tử vong cao hơn đối với bệnh ung thưtrực tràng ở công nhân của một cơ sở nghiên cứu hóa dầu Công nhân làm

việc trong các ngành công nghiệp này có khả năng tiếp xúc với một số hợpchất hóa học trong sản xuất methilmetacrylate, bọt polyurethane, nhựa vàpolypropylen [95], [96], [97], [98], [99] Do đó, những kết quả này cho thấyvai trò mạnh mẽ của phơi nhiễm các hợp chất hóa học nói chung trong việclàm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng.

tử trong CRC, cho thấy mối tương quan với đột biến P53 (exon 4 đến 8), độtbiến BRAF (codon 600), dương tính với MSI và dương tính với CIMP, vớiORs của 1,25 (KTC 95%: 1,07-1,45), 1,41 (KTC 95%: 1,18- 1,68), 1,28(KTC 95%: 1,12-1,47) và 1,23 (KTC 95%: 1,01-1,50), tương ứng [109]

 Rượu:

Một nghiên cứu hệ thống đã phân tích 103 nghiên cứu đoàn hệ cho thấynhững người tiêu thụ nhiều rượu có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng caohơn 60% so với những người không uống hoặc uống ít (RR 1.56, 95% CI:1.42 cách 1.70) [110] Sử dụng rượu có liên quan đến sự khởi phát bệnh lý đạitràng sớm hơn [111] và ở những bệnh nhân bị u tuyến, nguy cơ phát triểnCRC cao hơn khi uống rượu quá mức [112] Đã xác định được các tác độnggây hại của lạm dụng rượu [113] Các cơ chế phân tử đằng sau tác hại nàychưa hoàn toàn được hiểu rõ Ethanol được chuyển hóa chủ yếu thông quaquá trình oxy hóa thành acetaldehyd thông qua hoạt động của enzyme

dehydrogenase (ADH), cytochrom p450 2E1 (CYP2E1) và catalase (CAT),

và quá trình chuyển hóa này có thể tạo các chất oxy hóa làm tăng khả nănggây tổn thương DNA [114]

 Hoạt động thể chất và béo phì :

Hoạt động thể chất vừa phải đến mạnh làm giảm đáng kể nguy cơ ungthư đại trực tràng [115], [116], [117] Hoạt động thể chất là bất kỳ chuyểnđộng cơ thể nào được tạo ra bởi các cơ xương dẫn đến sự gia tăng đáng kể sovới tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi [118] Trong khi hành vi tĩnh tại là mộtyếu tố nguy rõ ràng đối với ung thư đại trực tràng [119]và có bằng chứng chothấy nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng cao [120], [121], [122] Một phântích tổng hợp tập trung vào thời gian ngồi làm việc cho thấy nguy cơ ung thưđại tràng cao dựa trên 9 nghiên cứu [120] Nguy cơ ung thư đại tràng xa đãđược chứng minh là tăng đáng kể với số năm làm việc ít vận động [123] Mộtnghiên cứu khác của Lee IM và cộng sự [124].Hoạt động thể chất được đánhgiá ở mức cơ bản trong số 21.807 nam giới, từ 40 đến 84 tuổi trong 36 tháng

và được theo dõi trung bình 10,9 năm (tính từ lúc bắt đầu) trong đó có 217bệnh nhân ung thư đại trực tràng Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễutiềm ẩn (bao gồm tuổi, béo phì và uống rượu), nguy cơ mắc ung thư ruột kếtliên quan đến việc tập thể dục với số lần/tuần (<1, 1, 2-4, 5+)); 1.1 (khoảngtin cậy 95% [CI] = 0,7-1,7); 1,2 (CI = 0,8-1,6); và 1,1 (CI = 0,7-1,6), tươngứng; P = 0,6 Hoạt động thể chất không liên quan đáng kể đến nguy cơ ungthư ruột kết ở những người đàn ông không béo phì hoặc béo phì

 Chế độ ăn:

Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm thay đổi môitrường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu tố bệnhsinh quan trọng trong ung thư đại tràng [125].Chế độ ăn lành mạnh, đặc trưngbởi rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, dầu ô liu, cá, đậu nành, thịt gia cầm và

sữa ít béo có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc CRC, trong khi chế độ ănkiểu phương Tây với đặc trưng bởi tiêu thụ nhiều thịt đỏ và / hoặc thịt chếbiến sẵn, ngũ cốc tinh chế, kẹo, các sản phẩm từ sữa giàu chất béo, bơ, khoaitây, nước thịt nhiều chất béo và ăn ít trái cây và rau quả có liên quan đến nguy

cơ mắc CRC [126] Nghiên cứu của Vieira và cộng sự năm 2017 [127], dựatrên 111 nghiên cứu đoàn hệ thấy rằng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng là12% khi dùng 100g / ngày thịt đỏ và ăn thịt chế biến sẵn (95% CI = 4-21%, I2

= 70%, (ph) <0,01) và 7% cho 10 g / ngày ethanol trong đồ uống có cồn (95%

CI = 5-9%, I2 = 25%, ph = 0,21) Nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm 17% khidùng ngũ cốc nguyên hạt 90g / ngày (95% CI = 11-21%, I2 = 0%, ph = 0,30, 6nghiên cứu) Các chế độ àm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng cũng đã đượcquan sát đối với rau 100 g / ngày và cá ăn 100g / ngày,11 nghiên cứu)

Nghiên cứu của Burkitt đã chỉ ra lượng chất xơ cao trong khẩu phần ăn

là yếu tố bảo vệ tránh ung thư đại tràng do chất xơ làm tăng khối lượng phân,dẫn đến các chất gây ung thư ăn vào được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thờigian tiếp xúc với niêm mạc ruột [125], [128]

1.2.2 Yếu tố di truyền

Ung thư đại tràng được chia làm hai loại: Di truyền và không di truyền.Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ởcác mức độ khác nhau [129]

Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp: (HNPCC) có hai hội chứng:

 Lynch I: hội chứng ung thư đại tràng gia đình

 Lynch II: hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền Chẩn đoánHNPCC dựa theo tiêu chuẩn Amsterdam do Nhóm Hợp tác Quốc tế vềHNPCC và Trung tâm Quốc tế Thông tin về HNPCC đề ra tại Amaterdamnăm 1990 [130]

Gen ung thư (Oncogenes): Vào thập niên 70 người ta khám phá ra oncogen.Oncogen ở các tế bào gọi là protoncogen Tiền gen sinh ung là dạng bìnhthường của gen sinh ung Đây là gen có chức năng sinh lý trong tế bào Sựhoạt hóa của một gen sinh ung thư và sự mất đi dị hợp tử trong gen đè nénung thư là sự khởi đầu Clon tế bào ung thư phải được thành lập trên một cơ

sở vững chắc trong cơ thể, phải phát triển mạch máu thông qua sự tăng sinhmạch, chiến thắng hệ miễn dịch và phát triển khả năng di căn Protoncogen bịđột biến làm tế bào tăng trưởng không kiểm soát được tạo thành u Đến nay

có hơn 50 gen ung thư được xác định, nhưng có 20 gen thường bị biến đổitrong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại tràng (đột biến geneAPC) [131]

Gen p53: Trọng lượng 53KDa, nằm ở cánh tay ngắn NST số 17 Gen này mã

hoá tổng hợp protein p53 Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với liềulượng rất ít Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà gen phân chia tế bào,kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng appotosis KhiAND của tế bào bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn cản tế bào không phân chia

để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không sửa chữa được thì thúcđẩy tế bào chết theo chương trình Những tế bào ung thư phân chia liên tục vàkhông có hiện tượng chết theo chương trình Người ta cho rằng có thể genp53 đã bị “biến đổi” không kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bìnhthường Gen p53 cũng bị ức chế bởi biến dị điểm [132] Khi protein p53 bấtthường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện kháng thể chống lại

nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng protein p53 Thậm chíkháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA còn ở ngưỡng bìnhthường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được khối

u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện sớm ung thư vì sự thayđổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người [133]

Trong 20 năm qua, các nhà khoa học đã làm sáng tỏ cơ sở di truyền của cáchội chứng CRC khác nhau được xác định là ung thư đại trực tràng không do

di truyền (hội chứng HNPCC hoặc Lynch), polyp tuyến gia đình (FAP), polypđại tràng gia đình hội chứng (Peutz - Jeghers, polyoseis vị thành niên và bệnhCowden) là FAP và HNPCC, phần lớn các hội chứng di truyền đại trực tràng.Mặc dù tất cả các hội chứng này đều có tầm quan trọng về mặt y học nhưnghầu hết các trường hợp gây ra CRC là không thường xuyên, có nghĩa là bệnhnhân không được đưa vào nhóm các yếu tố nguy cơ di truyền hoặc hội chứng

di truyền [134] Những người mắc hội chứng Lynch có nguy cơ mắc CRC caohơn và hội chứng này có thể do đột biến gen liên quan đến sửa chữa sai lệchDNA như MLH1, MSH2, MLH3, MSH6, PMS1, PMS và TGFBR, và xétnghiệm di truyền có giá trị cho hầu hết trong số này [134], [135] Điều thú vị

là ở HNPCC, độ tuổi trung bình để chẩn đoán CRC ở nam sớm hơn nữ (tươngứng 38,8 so với 47,2; p <0,05) [136][21] cho thấy sự khác biệt giới tính VềCRC lẻ tẻ, sự phát triển của nó được kết nối với các yếu tố môi trường và lốisống có thể tạo ra sự tích lũy liên tiếp của các đột biến soma dẫn đến mất ổnđịnh gen Một số thay đổi này xảy ra trong các lộ trình tín hiệu quan trọng, đãđược nghiên cứu để xác định thông tin tiên lượng và dấu ấn sinh học chínhcho các liệu pháp nhắm mục tiêu mới Ví dụ, trong con đường CIN, các genthường xuyên bị ảnh hưởng nhất là APC, p53 và KRAS, là APC là gen banđầu thường xuyên nhất bị đột biến trong ung thư đại tràng gia đình / di truyền

và lẻ tẻ [137] Ngược lại, bất hoạt p53 được chứng minh là phù hợp hơn vớitiến triển CRC, tiên lượng và xâm lấn theo mô hình trình tự ung thư biểu môtuyến [137], [138] Hơn nữa, đột biến trong KRAS cũng được cho là xảy rasau đột biến APC

1.2.3 Bệnh mạn tính

Đái tháo đường : Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy DM, đặc biệt làT2DM, có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư tại một số cơ quan, bao gồmđại trực tràng [139].

Một đánh giá gần đây về các phân tích tổng hợp của các nghiên cứuquan sát về đái tháo đường type 2 và ung thư được cập nhật đến cuối năm

2013 đã kết luận rằng ung thư đạ trực tràng là một trong bốn ung thư liênquan đến đái tháo đường type 2 với bằng chứng mạnh mẽ và không có dấuhiệu sai lệch [140] Hơn nữa, trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứuđoàn hệ tương lai bao gồm gần một triệu người tham gia, tiền tiểu cũng cóliên quan đến tăng nguy cơ CRC [141] Nguy cơ mắc ung thư đại trực tràngcao hơn trong vòng 5 năm chẩn đoán đái tháo đường cũng được báo cáo[142] Ngoài ra, có sự khác biệt trong khu vực: ở Na Uy và Hà Lan, chỉ có nữgiới mắc bệnh tiểu đường có tỷ lệ mắc ung thư đại tràng gần hoặc cao hơn[143], [144]

1.2.4 Các yếu tố khác

 Tuổi, giới:

Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), năm 2015, CRC

có khoảng 814.000 trường hợp ở nam giới và 664.000 trường hợp ở phụ nữ.Điều đó làm cho nó trở thành ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới [61] Tỉ lệmắc bệnh ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắc tăng lên gấp đôisau mỗi thập niên Đa số nghiên cứu cho thấy nam xu hướng mắc nhiều hơn

nữ Trên thế giới, nam ung thư đại tràng chiếm 14% và nữ chiếm 15% Ở ViệtNam, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới [145] Ở châu Âu, tỷ lệmắc ở nam và nữ thấp nhất được ghi nhận ở Bosnia Herzegovina (lần lượt là

30 trên 100000 và 19 trên 100000) và ở Albania (lần lượt là 13 và 11 trên100000) Tỷ lệ mắc ở nam cao nhất được ghi nhận ở Slovakia, Hungary và

Cộng hòa Séc Tỷ lệ mắc ở nữ cao nhất được tìm thấy ở Na Uy, Đan Mạch và

Hà Lan [146]

1.3 Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

 Cơ năng

 Rối loạn tiêu hóa: Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại

tiện, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu Đây là những triệu chứng sớm báo độngung thư đại trực tràng Các triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thươngđịnh khu [147] Ở Việt Nam hầu hết các bệnh nhân ung thư đại tràngđều đến khám khi đã có triệu chứng rõ ràng như có khối u ở bụng, ỉamáu, đau bụng, gầy sút, hạch ngoại vi, thậm chí các ung thư đã gây cácbiến chứng hoặc di căn xa [148], [149]

 Đau bụng: Với ung thư đại tràng phải, người bệnh thường cảm thấy

đau bụng âm ỉ không giải thích được nguyên nhân Ở Việt Nam triệuchứng này thường gặp nhiều hơn, theo nghiên cứu của Nguyễn XuânHùng, đau bụng gặp tới 98% các trường hợp ung thư đại tràng, đại tiệnlỏng từng đợt hoặc kéo dài triệu chứng táo bón và đại tiện ra máu ítgặp hơn [149], [150] Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện K năm 1993,rối loạn tiêu hóa ở bệnh nhân ung thư đại tràng là 67,7% Với ung thưđại tràng trái: Đau bụng là triệu chứng thường gặp, kiểu quặn từngcơn, táo bón [151]

 Đi ngoài ra máu: Đi ngoài ra máu là triệu chứng quan trọng, thường là phân

nhày máu, một số ít trường hợp có máu tươi và thường được chẩn đoán làtrĩ hoặc lỵ [152] Nghiên cứu của Evan J và cộng sự cho thấy biểu hiện nàychiếm 29,6% [152]

 Thực thể

 Thiếu máu, thường là thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ, gặp nhiều

hơn ở ung thư đại tràng phải [153]

 Vàng da, gan to do ung thư di căn tới gan và chèn ép vào đường dẫn mật

hoặc có dấu hiệu cổ chướng do ung thư đã lan tràn ra phúc mạc, tắc ruột,bán tắc ruột cũng thường xuyên xảy ra, đặc biệt hay gặp ở ung thư đạitràng trái [154] Ngoài ra có biểu hiện một số triệu chứng hiếm gặp như ròvào dạ dày, bàng quang [149] ,[155],

1.3.2 Đặc điểm về hình ảnh nội soi

Nội soi là phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng có độ chính xáccao, được coi là phương pháp tốt nhất [156] Thông qua nội soi người ta cóthể xác định vị trí, chu vi, tính chất bề mặt, dạng tổn thương nội soi như: sùi,loét, thâm nhiễm hay kết hợp đồng thời, quan trọng hơn là chúng ta kết hợpsinh thiết vùng tổn thương để làm xét nghiệm mô bệnh học Một nghiên cứu ởCanada sử dụng mô hình Markov dự đoán tỷ lệ mắc CRC giảm 81% và giảm83% tỷ lệ tử vong CRC cho những người 50 tuổi có nguy cơ mắc bệnh nếuđược sàng lọc bằng nội soi [157], [158] Nội soi đại tràng cứ sau 10 nămmang lại lợi ích sức khỏe ròng lớn nhất so với sàng lọc hàng năm với iFOBT[157].Tuy vậy, nội soi đại trực tràng cũng có một số hạn chế như đây là kỹthuật xâm nhập, một số trường hợp đèn soi không qua được qua vị trí hẹp củađại tràng, bệnh nhân khó chịu, có thể không hợp tác được, nội soi đại trựctràng cần phải thực hiện dưới gây mê

 Hình thái tổn thương:

Năm 2002 một nhóm các bác sĩ nội soi, bác sĩ phẫu thuật và nhà nghiên cứubệnh học quốc tế đã tập trung tại Paris để tham gia một hội thảo chuyên sâuđược thiết kế để đánh giá những lợi ích và sự liên quan với lâm sàng của phânloại nội soi Nhật Bản về tổn thương tân sinh bề mặt của đường tiêu hóa và tạo

nên phân loại Paris [159] Dựa trên hình ảnh nội soi có thể đánh giá ban đầugần đúng về mức độ xâm lấn (vào niêm mạc hoặc xa hơn) và có thể hướngdẫn việc quản lý, điều trị tiếp theo Phân loại Paris, dựa trên các phân loạitrước đây của Nhật Bản, đã được phát triển để cho phép phân loại hình tháicủa các tổn thương bề ngoài [159], [160].

Phân loại paris cho hình thái tổn thương của khối u [159]:

Type 0 - khối u dạng polyp,khối u dạng phẳng / lõm hoặc u dạng loét

Type 1 - polypoid carcinomas, thường có chân rộng

Type 2 - ung thư biểu mô dạng loét có ranh giới rõ ràng và bờ nổi gồ

Type 3 - ung thư biểu mô dạng loét, rò có ranh giới không rõ ràng

Type 4 - ung thư biểu mô dạng không loét, xâm lấn, lan tỏa

Type 5 - ung thư biểu mô tiến triển không thể phân loại

Các tổn thương tân sinh của được gọi là ‘‘ tổn thương bề mặt” khi tổn thươngkhông xâm lấn (loạn sản / adenoma) Nếu xâm lấn, khối u bề mặt tương ứngvới giai đoạn T1 của phân loại TNM, trong đó xâm lấn được giới hạn ở niêmmạc và dưới niêm mạc [159] Các tổn thương bề mặt được xếp vào type 0 vớinhiều dưới nhóm

Sơ đồ các dưới nhóm của type 0

Bảng phân loại các dưới nhóm của type 0

0-I

0-Ip Polyp lồi, có cuống

(đầu polyp lớn hơn chân)

0-Is Polyp lồi, không cuống

(phần chân polyp lớn hơn phần đầu)

0-II

(dạng mảng nhỏ nổi gồ lên, ranh giới rõ)

( ngang mức niêm mạc, khó phát hiện)

0-II (dạng phẳng/bề mặt)

0-IIc ( phẳng lõm)

0-IIb ( phẳng hoàn toàn)

0-IIa ( phẳng gồ)

LST-G LST-NG

( Ip, Is)

Hình phân loại các dưới nhóm của type 0-IIa

Tổn thương tân sinh

Dưới niêm mạc

Niêm mạc

Hầu hết các tổn thương type 0 là adenomas (với chứng loạn sản cấp độthấp) Kích thước của tổn thương đóng một vai trò thiết yếu trong các pháthiện polypoid (Ip và Is) (mặc dù phân loại Paris theo nghĩa chung chỉ mô tảcác tổn thương nhỏ hơn 2 cm) Hơn nữa, trong đại tràng, có bằng chứng rõràng cho thấy không chỉ hình dạng, kích thước tổn thương, mà cả cấu trúc bềmặt của tổn thương cũng cần được đánh giá để tiên đoán khả năng ác tính củatổn thương [161] Dưới nhóm là dạng khối u lan rộng phía bên (LST) được bổsung của vào tổn thương loại IIa Phân nhóm này được phân chia lại bởi vìcác đặc điểm khác nhau của các LST khả năng xâm lấn khác nhau và do đóđược xử trí khác nhau Các LST luôn lớn hơn 2 cm Và được chia thành LST-hạt(LST-G) và LST - không hạt (LST-NG) Nhóm của LST hạt đồng nhất phổbiến hơn nhóm LST – hạt hỗn hợp LST-NG có khả năng ác tính lớn hơn.Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ ung thư biểu mô xâm lấn dưới niêm mạc ở cảhai dạng là khoảng 1 - 3% (dạng hạt) và 15% (không hạt) [161].

 Vị trí giải phẫu: Trong quá trình phát triển phôi, đại tràng phải (manh

tràng, đại tràng lên, hai phần ba đại tràng ngang) phát sinh từ ruột giữa

LST – hạt hỗn hợp LST – hạt đồng nhất

và đại tràng trái (một phần ba của đại tràng ngang, giảm xuống, đạitràng sigma, trực tràng) phát sinh từ ruột sau Sự khác biệt này đượcphản ánh trong việc cung cấp máu Người ta thấy rằng sự khác biệtgiữa ung thư đại tràng phải (RCCs) và ung thư đại tràng trái (LCCs).RCCs điển hình thường tạo khối lồi vào lòng đại tràng, tổn thươngdạng polypoid và thường gây biểu hiện thiếu máu LCCs thường xâmnhiễm, tổn thương bao quanh lòng đại tràng, thường dẫn đến tắc nghẽn

[162] Một nghiên cứu năm 1998 thấy rằng có 60 - 75% ung thư đại

tràng nằm ở nửa đại tràng trái [163] Một nghiên cứu khác trên 5153bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy: 23,5% ung thư đại tràng ởđại tràng phải tới góc lách, 74,4% gặp ở đại tràng xuống [164] Mộtnghiên cứu ở Đức trên 17 641 bệnh nhân CRC thấy rằng: có 47,0% bịRCCs và 53,0% bị LCCs, trong đó ung thư đại tràng sigma là thườnggặp nhất RCCs thường gặp hơn ở phụ nữ (55,3%) và LCCs được tìmthấy chủ yếu ở nam giới (54,1%) Bệnh nhân bị RCCs có tuổi cao hơnđáng kể Sự chênh lệch tuổi tác này (RCCs so với LCCs) rõ rệt hơn ởphụ nữ so với nam giới Tại thời điểm nhập viện, CRC thường đượcchẩn đoán nhờ mô học ở những bệnh nhân LCCs Ngược lại, bệnhnhân bị RCCs thường được chẩn đoán nhờ các dấu hiệu đau bụngkhông đặc hiệu hoặc các triệu chứng liên quan đến khối u [165]

1.3.3 Đặc điểm mô bệnh học trong ung thư đại tràng

Phân loại mô học ung thư đại tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm 2000

 Các u biểu mô

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô tế bào vẩy

Ung thư biểu mô tuyến, vẩy

Ung thư biểu mô không xếp loại

1.41.5 Ung thư đại trực tràng ở nguời trẻ tuổi trong một số nghiên cứu

Những nghiên cứu lớn nhất hiện nay về các yếu tố nguy cơ ung thư đạitrực tràng khởi phát trẻ tuổi cung cấp bằng chứng về mối liên hệ chặt chẽ vớitiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng và mối liên hệ trực tiếp vớitiêu thụ rượu và các khía cạnh được lựa chọn của chế độ ăn uống

Tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng ở người thân thế hệ đầutiên là yếu tố nguy cơ đã được công nhận đối với ung thư đại trực tràng [166].Một siêu phân tích gồm 59 nghiên cứu được công bố cho đến năm 2004 chothấy nguy cơ tương đối (RR) là 2,24 đối với bệnh nhân có ít nhất một ngườithân ở thế hệ đầu tiên bị CRC [167] Tương tự như vậy, một nghiên cứu đoàn

hệ bao gồm 205 trường hợp ung thư đại trực tràng dưới 55 tuổi đã báo cáo RR

là 3,5 [168] Đặc biệt, thấy nguy cơ cao hơn ở những người mắc bệnh ung thư

đại tràng chứ không phải ung thư trực tràng và những đối tượng có anh chị

em bị CRC có nguy cơ cao hơn là cha mẹ bị ung thư đại trực tràng ở mọi lứatuổi [167], [169] Điều này hỗ trợ cho thấy rằng ung thư đại trực tràng ở cácgia đình ở độ tuổi trẻ có nguy cơ đáng kể

Trong một phân tích tổng hợp gần đây của 61 nghiên cứu dịch tễ học

về uống rượu và ung thư đại trực tràng, cho thấy nguy cơ RR là 1,21 vớingười uống vừa phải (> 2 ly / ngày) và 1,52 cho uống nhiều (> 5 ly / ngày)[170] Nghiên cứu từ cơ quan đăng ký khối u Arkansas, trên các đối tượngđược chẩn đoán ung thư đại trực tràng trước 50 tuổi thấy rằng sử dụng rượu

≥2 lần / ngày có liên quan đến nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng ở người trẻgấp 1,6 lần [171]

Có nhiều nghiên cứu với bằng chứng thuyết phục rằng hoạt động thểchất có liên quan nghịch đảo đến nguy cơ ung thư đại trực tràng [172] Cụthể, các đánh giá gần đây và phân tích tổng hợp cho thấy mối liên quan vớihoạt động thể chất hạn chế ung thư đại trực tràng [172], [173], {Harriss, 2009

#80}[174] Nghiên cứu kiểm soát của Hoa Kỳ, trong đó tìm thấy mức ORkhông đáng kể là 0,39 đối với việc tập thể dục thường xuyên [175] Béo phì

có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [172], [176] Mộtnghiên cứu kiểm soát trường hợp từ Hoa Kỳ cho thấy các trường hợp có thừacân có nguy cơ CRC cao hơn ở tuổi 21 so với đối chứng [175]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đạitrực tràng tại Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2019 đếntháng 8 năm 2020

2.2 Chọn mẫu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng

 Có hồ sơ đầy đủ

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiên, lấy tất cả các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

 Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện

 Các bước tiến hành nghiên cứu, thu thập số liệu:

Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được khai thác thông tin hànhchính bao gồm: họ, tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện, số

hồ sơ Các thông tin được lấy theo mẫu bệnh án in sẵn với các thôngtin cần thiết để phân tích số liệu

 Tiền sử

+ Bản thân: bệnh viêm đại tràng mãn tính, polyp đại trực tràng,

+ Gia đình:,mắc ung thư đại trực tràng, ung thư khác

 Đặc điểm lâm sàng

+ Tuổi mắc bệnh: < 20, 20-29, 30- 39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, ≥ 80.+ Giới: nam, nữ

+ Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, trí thức, doanh nhân

+ Nơi ở: thành phố, nông thôn, miền núi

+ Yếu tố nguy cơ: hút thuốc, sử dụng rượu

+ Lý do vào viện: đại tiện nhầy máu, đau bụng, rối loạn tiêu hoá,gầy sút cân, thiếu máu, khối u bụng, tắc ruột, không có triệuchứng gì

+ Thời gian phát hiện bệnh: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứngđầu tiên đến khi nhập viện (< 1 tháng, 1-3 tháng, 3-6 tháng, 6-12tháng, > 12 tháng)

+ Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, đại tiện phân nhầy máu mũi,

tự sờ thấy u, bí trung đại tiện

+ Các triệu chứng toàn thân: gầy sút, sốt

 Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học: theo phân loại WHO năm 2010: ung thư biểu môtuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô khôngbiệt hoá

+ Hình ảnh đại thể qua nội soi: theo phân loại Paris: type 0(0-Is,0-Ip, 0-IIa, ), type 1, type 2, type 3, type 4, type 5

+ Vị trí u: u đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đạitràng sigma, u nhiều vị trí

+ Kích thước u: < 1, 1-2cm, 2 - 3cm, 3 - 5 cm, u >5 cm

2.4 Xử lý số liệu

 Thu thập số liệu dựa vào mẫu bệnh án nghiên cứu