SỰ kết hợp của PHÂN lớp ALBI và số LƯỢNG TIỂU cầu để dự báo mức đọ GIÃN TMTQ ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại KHOA TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM THỊ PHƯƠNG SỰ KẾT HƯỢP CỦA PHÂN LỚP ALBI VÀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU ĐỂ DỰ BÁO MỨC ĐỌ GIÃN TMTQ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Công Long HÀ NỘI – 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases (Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ) AFP : Alpha – feto Protein AJCC : American Joint committee on cancer (Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) APASL : Asian Pacific Asociation for the Study of the Liver (Hội nghiên cứu gan châu Á Thái Bình Dương) BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hội ung thư gan Barcelona) CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CLIP : Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Ý) CUPI : Chinese University Prognostic Index (Hệ thống tiên lượng Trung Quốc) EASL : European Asociation for the study of the liver (Hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu) GRETCH : GRoupe d'Etude et de Traitement du Carcinoma Hépatocellulaire (Nhóm nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Pháp) HBV :Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B) HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HCV : Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C) HKLC : Hong Kong liver cancer (Hội ung thư gan Hồng Kông) JIS : Janpan Integrated Staging Score (Chỉ số tiên lượng tích hợp Nhật Bản) PEI : Percutaneous ethnol injection therapy (Tiêm ethanol qua da) PS : Performance Status (Tình trạng hoạt động thể) RFA :Radiofrequency Ablation (Đốt sóng cao tần) TACE : Transarterial Chemoembolization (Nút mạch hóa chất) TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TARE : Transarterial Radioembolization (Tắc mạch xạ trị) TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMPV : Tĩnh mạch phình vị UICC : Union Internationale contre le cancer (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .3 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .4 1.3 CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN 1.3.1 Lâm sàng .6 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chẩn đoán xác định HCC 10 1.4 CÁC THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM TRONG NGHIÊN CỨU 12 1.4.1 Xét nghiệm bilirubin 12 1.4.2 Thông số Albumin .12 1.4.3 Tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch chức .13 1.4.4 Chỉ số Albumin số liệu tiểu cầu 14 1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 16 1.5.1 Điều trị triệt 17 1.5.2 Điều trị tạm thời 18 1.5.3 Điều trị triệu chứng .20 1.6 CÁC HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HCC .20 1.6.1 Phân loại Child Pugh 21 1.6.2 Cách phân chia giai đoạn HCC Barcelona 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá 29 2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32 3.1.1 Đặc điểm chung 32 3.1.2 Đặc điểm hoạt động thể chất (PS) 33 3.1.3 Các yếu tố nguy 33 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 35 3.2.1 Đặc điểm khối u 35 3.2.2 Tính chất di 36 3.2.3 Mối liên quan di tĩnh mạch cửa với kích thước khối u: 37 3.3 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ CHỈ SỐ .37 3.3.1 Chỉ số ALBI 37 3.3.2 Thông số tiểu cầu 37 3.3.3 Kết hợp số ALBI số lượng tiểu cầu 38 3.3.4 Kết nội soi dày 38 3.3.5 Nồng động AFP 38 3.3.6 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP 39 3.3.7 Định lượng HBV DNA .39 3.4 PHÂN LOẠI XƠ GAN THEO CHILD – PUGH 39 3.5 PHỐI HỢP CÁC CHỈ SỐ ALBI – SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU DỰ ĐOÁN MỨ ĐỘ 40 3.5.1 Giảm TMTQ bệnh nhân HCC 40 3.5.2 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP: 40 3.5.3 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP 41 3.5.4 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda:.41 3.5.5 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda, Barcelona, CLIP: .41 3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 42 3.6.1 Các phương pháp điều trị HCC Khoa Tiêu hóa 42 3.6.2 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm Okuda với phương pháp điều trị .43 3.6.3 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm CLIP với phương pháp điều trị .43 3.6.4 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm Barcenola với phương pháp điều trị .44 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Child - Pugh 21 Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động thể .22 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh .29 Bảng 3.1 Đặc điểm chung .32 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy dẫn tới HCC 33 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân HCC .34 Bảng 3.4 Đặc điểm khối u .35 Bảng 3.5 HCC di tới số quan 36 Bảng 3.6 Liên quan kích thước u tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa 37 Bảng 3.7 Chỉ số ALBI .37 Bảng 3.8 Thông số tiểu cầu .37 Bảng 3.9 Kết hợp số ALBI số lượng tiểu cầu .38 Bảng 3.10 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP .39 Bảng 3.11 Giảm TMTQ bệnh nhân HCC 40 Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP .40 Bảng 3.13 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP .41 Bảng 3.14 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda .41 Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị HCC khoa Tiêu hóa 42 Bảng 3.16 Phân loại HCC theo thang điểm Okuda phương pháp điều trị .43 Bảng 3.17 Phân loại HCC theo giai đoạn CLIP phương pháp điều trị .43 Bảng 3.18 Phân loại bệnh nhân HCC theo giai đoạn Barcelona phương pháp điều trị 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo hoạt động thể chất 33 Biểu đồ 3.2 Huyết khối tĩnh mạch cửa bệnh nhân HCC 36 Biều đồ 3.3 Kết nội soi dày 38 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP 38 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo HBV DNA .39 Biểu đồ 3.6 Phân loại xơ gan theo Child - Pugh 39 Biều đồ 3.7 Các nhóm điều trị bệnh nhân HCC 42 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Các hệ thống tiên lượng bệnh nhân HCC .21 Sơ đồ 1.2: Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona .23 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – hepatocellular) gọi ung thư gan nguyên phát dạng ung thư phổ biến gan loại ung thư phổ biến giới Bệnh phổ biến nước phát triển, đặc biệt Đông Á Đông Nam Á Ở Việt Nam, ung thư gan bệnh ung thư phổ biến thứ Nam thứ nữ, tỉ lệ tử vong đứng thứ sau ung thư phổi Năm 2005 có 625.000 trường hợp mắc, đến năm 2012 782.000 trường hợp mắc 746000 trường hợp tử vong, châu Á chiếm từ 70 - 80% trường hợp Nguyên nhân phổ biến HCC tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B (10-20%) [2] Ung thư biểu mô tế bào gan thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường khơng có triệu chứng nên bệnh nhân khơng chẩn đốn điều trị sớm Khi có biểu rõ bệnh giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di xa, hiệu điều trị tiên lượng xấu Tỷ lệ sống trung bình < 25 tháng sau cắt bỏ khối u < tháng với điều trị triệu chứng [3] Hầu hết bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan xuất xơ gan (80-90%) Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào chức gan, tình trạng di căn, số lượng kích thước khối u gan, phương pháp điều trị Một biến chứng nguy hiểm thường gặp bệnh xơ gan giãn tĩnh mạch Khi gan bị xơ, đông máu qua gan cản trở dẫn đến áp lực máu tĩnh mạch hệ nối cửa chủ tăng lên điều dẫn tới việc tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch phình vị dày bị giãn Việc đánh giá mức độ giãn TMTQ nội soi khó tiến hành bệnh nhân chưa bị XHTH, theo dõi nội soi định kỳ liên tục Ở nước ta đã có số nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan mức độ xơ hóa qua số APRI, - Các phép toán thống kê: kiểm định khác biệt thống kê thuật tốn bình phương, T-test, có tần số quan sát ≤ dùng test Fisher (p < 0,05: khác biệt có ý nghĩa thống kê) - Đánh giá tương đồng phương pháp sử dụng số Kappa: < 0,4 0,4 – 0,6 0.61 – 0,8 0.81 – Yếu Trung bình Tốt Rất tốt - Lập bảng vẽ biểu đồ 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI - Chỉ tiến hành nghiên cứu bệnh nhân đã có chẩn đốn xác định ung thư gan đồng ý tham gia nghiên cứu - Tôn trọng quyền lợi bệnh nhân - Đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho bệnh nhân Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đề tài nghiên cứu tiến hành từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2019 Có dự kiến kết sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Đặc điểm chung Đặc điểm chung < 30 30 – 39 40 – 49 Tuổi 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Trung bình: Giới Nam Nữ Tỉ lệ Nhận xét: - Tuổi mắc bệnh trung bình; cao nhất; thấp - Độ tuổi hay gặp - Tỷ lệ bệnh nhân nam giới bệnh nhân nữ giới; tỷ lệ nam: nữ 3.1.2 Đặc điểm hoạt động thể chất (PS) Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo hoạt động thể chất Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân HCC chưa có biến đổi nhiều hoạt động thể chất 3.1.3 Các yếu tố nguy Bảng 3.2 Các yếu tố nguy dẫn tới HCC Các yếu tố nguy HBV HCV HBV + HCV Rượu Rượu + HBV Đái tháo đường Không rõ nguyên nhân Tiền sử gia đình Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) - Yếu tố nguy hay gặp dẫn tới HCC - Tỷ lệ mắc HCC nhóm n guyên nhân 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân HCC Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Mệt mỏi Ăn Gầy sút Sốt Đau hạ sườn phải Đầy bụng Gan to Lách to Phù Cổ trướng Thiếu máu Vàng da Đau bụng cấp tính Nhận xét: - Triệu chứng lâm sàng thường gặp bênh nhân HCC - Tỷ lệ biểu triệu chứng lâm sàng 3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 3.2.1 Đặc điểm khối u Bảng 3.4 Đặc điểm khối u Chỉ tiêu Số bệnh nhân Tỷ lệ (n =) (%) Vị trí U Gan Phải Gan Trái Lan tỏa Số lượng U 1u 2u 3u >3u Kích thước U (cm) cm Tổng (n = 198) Nhận xét: Khơng Có p 3.3 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ CHỈ SỐ 3.3.1 Chỉ số ALBI Bảng 3.7 Chỉ số ALBI Chỉ số ALBI ALBI lớp ALBI lớp ALBI lớp Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ 3.3.2 Thông số tiểu cầu Bảng 3.8 Thông số tiểu cầu Chỉ số ALBI > 150.000 < 15.000 Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ 3.3.3 Kết hợp số ALBI số lượng tiểu cầu Bảng 3.9 Kết hợp số ALBI số lượng tiểu cầu Chỉ số ALBI ≤2 >2 Số BN Tỷ lệ Tổng số Nhận xét: 3.3.4 Kết nội soi dày Biều đồ 3.3 Kết nội soi dày Nhận xét: 3.3.5 Nồng động AFP Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP 3.3.6 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP Bảng 3.10 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP Kích thước u (cm) 5 n p AFP 400 Tổng Nhận xét: 3.3.7 Định lượng HBV DNA Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo HBV DNA 3.4 PHÂN LOẠI XƠ GAN THEO CHILD – PUGH Biểu đồ 3.6 Phân loại xơ gan theo Child - Pugh 3.5 PHỐI HỢP CÁC CHỈ SỐ ALBI – SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU DỰ ĐOÁN MỨ ĐỘ 3.5.1 Giảm TMTQ bệnh nhân HCC Bảng 3.11 Giảm TMTQ bệnh nhân HCC Mức độ giảm TMTQ Chỉ số ALBI - PCT Non – HRV Có HRV p ALBI – PLT = ALBI – PLT > Tổng số Nhận xét: 3.5.2 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP: Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP Giai đoạn đầu Giai đoạn đầu Giai đoạn trung gian Okuda Giai đoạn cuối N Nhận xét: CLIP Giai đoạn Giai đoạn trung gian cuối Chỉ số n Kappa 3.5.3 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP Bảng 3.13 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP Barcelona Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn đầu trung gian n Chỉ số kappa cuối Giai đoạn đầu Giai đoạn trung gian CLIP Giai đoạn cuối n Nhận xét: 3.5.4 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda: Bảng 3.14 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda Giai Barcelona Giai đoạn Giai đoạn đoạn đầu trung gian Okuda cuối Chỉ số n kappa Giai đoạn đầu Giai đoạn trung gian Giai đoạn cuối n Nhận xét 3.5.5 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda, Barcelona, CLIP: - Khi đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda, CLIP, Barcelona nhận thấy: có 106/198 bệnh nhân phù hợp phân chia giai đoạn, 75 bệnh nhân giai đoạn đầu, 24 bệnh nhân giai đoạn trung gian bệnh nhân giai đoạn cuối 3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 3.6.1 Các phương pháp điều trị HCC Khoa Tiêu hóa Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị HCC khoa Tiêu hóa Phương pháp điều trị Sorafenib Phẫu thuật RFA TACE, RFA Ra viện TACE Triệu chứng Tổng Nhận xét: Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Phân loại nhóm điều trị HCC: Biều đồ 3.7 Các nhóm điều trị bệnh nhân HCC 3.6.2 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm Okuda với phương pháp điều trị Bảng 3.16 Phân loại HCC theo thang điểm Okuda phương pháp điều trị ĐIỀU TRỊ Triệt Tạm Thời n Hỗ trợ (198) Giai đoạn đầu Okuda Giai đoạn trung gian Giai đoạn cuối Nhận xét: 3.6.3 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm CLIP với phương pháp điều trị Bảng 3.17 Phân loại HCC theo giai đoạn CLIP phương pháp điều trị ĐIỀU TRỊ Triệt Giai đoạn đầu CLIP Giai đoạn trung gian Giai đoạn cuối Nhận xét: Tạm Thời n Hỗ trợ (198) 3.6.4 Đối chiếu tỷ lệ điều trị phân loại HCC theo thang điểm Barcenola với các phương pháp điều trị Bảng 3.18 Phân loại bệnh nhân HCC theo giai đoạn Barcelona phương pháp điều trị ĐIỀU TRỊ Triệt Tạm Thời Giai đoạn đầu Barcelona Giai đoạn trung gian Giai đoạn cuối Nhận xét: n Hỗ trợ (198) CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN ... ? ?Sự kết hượp phân lớp ALBI số lượng tiểu cầu để dự báo mức đọ giãn TMTQ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2019? ?? Nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá số ALBI, ... số lượng tiểu cầu bệnh nhân HCC Phố hợp số ALBI số lượng tiểu cầu dự đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ... MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ CHỈ SỐ 3.3.1 Chỉ số ALBI Bảng 3.7 Chỉ số ALBI Chỉ số ALBI ALBI lớp ALBI lớp ALBI lớp Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ 3.3.2 Thông số tiểu cầu Bảng 3.8 Thông số tiểu cầu Chỉ số