NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ vô SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE kết hợp với bơm TINH TRÙNG vào BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN sản NHI bắc NINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN TẠO NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN TẠO NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVPSTƯ Bệnh viện phụ sản Trung Ương BVSNBN Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh CC Clomiphen citrat CRNN Chưa rõ nguyên nhân Cs Cộng CTC Cổ tử cung E2 Estradiol FSH Follicle Stimulating Hormone GnRH Gonadotropin Realeasing Hormon hCG human Chorionic Gonadotropin HTSS Hỗ trợ sinh sản HTSS Hỗ trợ sinh sản ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection IGF-1 Insulin like- grow- factor-1 IGF-2 Insulin like- grow- factor-2 IU International Unit – Đơn vị quốc tế IUI Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) KTBT Kích thích buồng trứng KTPN Kích thích phóng nỗn LH Luteinizing Hormone LNMTC Lạc nội mạc tử cung RLPN Rối loạn phóng noãn TC Tử cung TH Trường hợp TT Tinh trùng VS Vô sinh MỤC LỤC MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .6 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH .8 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa vô sinh 1.2 Sinh lý buồng trứng 1.2.1 Hoạt động nội tiết 1.2.2 Hoạt động ngoại tiết 1.2.3 Vai trò trục đồi-tuyến yên-buồng trứng 1.2.4 Cơ chế phóng nỗn 1.2.5 Không phóng nỗn 10 1.3 Tinh dịch tinh trùng 11 1.3.1 Tinh trùng bình thường 11 1.3.2 Tinh dịch đồ .12 1.4 Sự thụ tinh làm tổ trứng .13 1.4.1 Sự di chuyển tinh trùng vào noãn 13 1.4.2 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh làm tổ .16 1.5 Kích thích buồng trứng IUI 17 1.6 Đại cương Clomiphen citrate .17 1.6.1 Cơ chế tác dụng Clomiphen Citrate 19 1.6.2 Hấp thu thải trừ 19 1.6.3 Chỉ định 19 1.6.4 Chống định 20 1.6.5 Tác dụng phụ 20 1.6.6 Liều sử dụng thời gian điều trị 20 1.6.7 Tương tác thuốc .21 1.7 Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung 21 1.7.1 Khái niệm 21 1.7.2 Chỉ định [16] 21 1.7.3 Các biến chứng IUI [22] 22 1.7.4 Kỹ thuật IUI 22 1.8 Một số nghiên cứu tỷ lệ có thai điều trị Clomiphene citrate .26 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu .29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu.Bệnh nhân tiến hành theo bước chu trình kỹ thuật IUI Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 30 2.3 Thu thập số liệu 32 2.3.1 Đặc điểm người vợ 33 2.3.2 Các biến số phi lâm sàng 33 2.4 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu .33 2.4.1 Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 33 2.4.2 Có 02 vòi tử cung thơng Cotte (+) .33 2.5 Theo dõi sau trình thực kỹ thuật IUI 33 2.6 Đánh giá kết .33 2.6.1 Một số tiêu chuẩn đánh giá kết liên quan đến nghiên cứu 34 2.7 Xử lý số liệu .35 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai 37 3.2 Phân bố theo nơi bệnh nhân: 37 Nơi 37 Thành thị 37 Nông thôn 37 Số lượng .37 Tỷ lệ 37 3.3 Nghề nghiệp bệnh nhân 37 Nghề 37 Cán bộ37 Công nhân 37 Làm ruộng 37 Nội trợ Tự 37 Tổng 37 Số lượng .37 Tỷ lệ 37 3.4 Liên quan loại vơ sinh đến tỷ lệ có thai 37 3.5 Liên quan số lượng nang noãn tỷ lệ có thai 38 3.6 Liên quan kích thước nang nỗn tỷ lệ có thai 38 3.7 Liên quan độ dày niêm mạc TC tỷ lệ có thai .38 3.8 Liên quan thời gian vơ sinh tỷ lệ có thai 38 3.9 Liên quan ngun nhân vơ sinh tỷ lệ có thai .39 CHƯƠNG 39 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai 37 Bảng 3.2 Phân bố theo nơi bệnh nhân 37 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .37 Bảng 3.4 Liên quan loại vô sinh đến tỷ lệ có thai 37 Bảng 3.5 Liên quan số lượng nang noãn đến tỷ lệ có thai 38 Bảng 3.6 Liên quan kích thước nang nỗn đến tỷ lệ có thai 38 Bảng 3.7 Liên quan độ dày niêm mạc TC đến tỷ lệ có thai 38 Bảng 3.8 Liên quan thời gian vô sinh đến tỷ l ê có thai .38 Bảng 3.9 Liên quan nguyên nhân vô sinh với tỷ l ê có thai 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vai trò trục đồi – tuyến yên – buồng trứng .6 (Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins) Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ phát triển nang nỗn (Folliculogenesis) Hình 1.3: Sơ đồ minh họa chế phóng nỗn .10 Hình 1.4: Hình dạng kích thước tinh trùng bình thường 12 Hình 1.5 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [10] 25 Hình 1.6 Hiện tượng thụ tinh IUI 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội lồi người để tồn tại, trì phát tiển nòi giống từ đời sang đời khác nhờ có sinh sản Sự hình thành mầm sống bắt đầu tượng thụ tinh tinh trùng noãn Tuy nhiên khơng phải cặp vợ chồng có khả có thai sinh bình thường, với nhiều lý khác nhiều cặp vợ chồng khơng có khả có thai cách bình thường họ cần đến hỗ trợ sinh sản Trong vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản, vô sinh vấn đề lớn không ảnh hưởng đến hạnh phúc cặp vợ chồng mà ảnh hưởng đến xã hội cần nguồn lực lớn để giải tình trạng Theo nghiên cứu giới, tỷ lệ vơ sinh có xu hướng ngày gia tăng, tỷ lệ vô sinh tùy theo quốc gia nghiên cứu, dao động khoảng từ 3% đến 15% Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Viết Tiến cộng năm 2009 vùng sinh thái nước cho thấy tỷ lệ vơ sinh chung phạm vi tồn quốc mức trung bình so với quốc gia khác chiếm 7,7% cặp vợ chồng 15-49 tuổi, vơ sinh nguyên phát chiếm 3,9%, vô sinh thứ phát chiếm 3,8% [1] ,[2], [3] Theo ghi nhận số y văn, vơ sinh có chiều hướng gia tăng gây nên nhiều nguyên nhân Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999), tỷ lệ vô sinh Việt Nam 13%, vô sinh nam chiếm tỷ lệ tương đương với nguyên nhân vô sinh nữ Tỷ lệ vô sinh khơng phóng nỗn gặp từ 30 – 50% trường hợp [1] Hiện giới có nhiều loại thuốc đưa vào điều trị cho bệnh nhân vơ sinh khơng phóng nỗn Clomiphen citrate loại thuốc kích thích phát triển nang nỗn kích thích nang nỗn phóng nỗn sử dụng rộng rãi có ưu điểm bật dễ sử dụng, gây tai biến kinh tế Clomiphen citrate coi thuốc đầu tay trước định dùng thuốc kích thích phóng nỗn khác Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng, CC ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung làm mỏng niêm mạc tử cung Một số tác giả đề xuất sử dụng estrogen ngắn ngày thực tế chất nhày cổ tử cung không cải thiện nhiều Hiện nay, nhờ tiến việc lọc rửa tinh trùng, việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) tránh tác dụng phụ ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung CC Phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) CC kết hợp với IUI ghi nhận có hiệu điều trị vơ sinh rối loạn phóng nỗn Đây phương pháp phổ biến, đơn giản hiệu quả, áp dụng hầu hết sở khám chữa bệnh có cán đào tạo, khơng đòi hỏi sở vật chất trang thiết bị đại, phù hợp với thực tiễn kinh tế [4] Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thực kỹ thuật IUI sau kích thích phát triển nang nỗn gây phóng nỗn khoảng năm nay, kết phương pháp đem lại niềm vui hạnh phúc cho nhiều cặp vợ chồng muộn Các báo cáo tỷ lệ có thai lâm sàng khoảng 20 % Sự kết hợp KTBT với IUI ghi nhận làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng Tuy nhiên, nay, chưa có nghiên cứu thống kê xác hiệu phương pháp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Nịnh.Liệu kết nghiên cứu có khác so với địa phương khác yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật? Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết điều trị vô sinh Clomiphene citrate kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh ” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng phối hợp Clomiphen citrate với bơm tinh trùng vào buồng tử cung Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung 31 2.2.3.2 Các thuốc sử dụng nghiên cứu Clomiphen citrate viên nén 50mg 2.2.3.3 Phác đồ KTBT trình theo dõi - Dùng CC 50 mg x10 viên, ngày uống viên ngày thứ vòng kinh - Siêu âm đầu dò đo kích thước nang nỗn độ dày niêm mạc TC sau tuần dùng thuốc Siêu âm đánh giá dịch ổ bụng trường hợp nguy kích buồng trứng Thường siêu âm vào ngày thứ 10, 12 vòng kinh - Khi kích thước nang noãn từ 18-22 mm, niêm mạc TC ≥ mm: tiến hành tiêm hCG 5000 UI (tiêm bắp) để kích thích giai đoạn phát triển cuối nang nỗn gây phóng nỗn - Siêu âm lại sau 36 h đánh giá xem có phóng nỗn hay khơng 32 SƠ ĐỒ THEO DÕI Tiêm hCG N2 N7 CC 100mg ngày IUI N12 Estradiol 4mg ngày Siêu âm 36h Nang noãn ≥18mm Utrog 400mg Thử hCG, Siêu âm tuần 2.2.3.4 Chỉ định IUI Hướng dẫn bệnh nhân lấy tinh trùng để lọc rửa tinh trùng thực IUI sau 34-38h tiêm hCG 2.2.3.5 Cách lấy tinh trùng lọc rửa - Lấy tinh dịch cách thủ dâm Hiện viện Sản Nhi Bắc Ninh sử dụng phương pháp lọc rửa tinh trùng: * Phương pháp thang nồng độ: Phương pháp nâng mật độ tinh trùng lên tận dụng tối đa tinh trùng di động nên thường áp dụng cho mẫu tinh trùng ít, có tỷ lệ tinh trùng di động thấp * Phương pháp bơi lên: Phương pháp có ưu điểm chọn mẫu tinh trùng có độ di động tốt phương pháp bậc thang nồng độ áp dụng cho mẫu tinh trùng khỏe (có số lượng TT > 50x10 6, tỷ lệ tinh trùng di động > 50%) - Thời điểm bơm tinh dịch không h sau lấy mẫu 2.3 Thu thập số liệu Phiếu thu thập số liệu có đầy đủ biến số nghiên cứu Sổ bệnh án lưu lại đơn nguyên Qua hỏi trực tiếp giám tiếp gọi điện thoại cho bệnh nhân 33 2.3.1 Đặc điểm người vợ + Tuổi + Thời gian vô sinh + Loại vô sinh 2.3.2 Các biến số phi lâm sàng + Số lượng nang nỗn chín + Kích thước nang nỗn chín + Độ dày niêm mạc TC 2.4 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 2.4.1 Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 2.4.2 Có 02 vòi tử cung thông Cotte (+) 2.5 Theo dõi sau trình thực kỹ thuật IUI - Điều trị hỗ trợ pha hoàng thể Utrogestan đơn tuần sau bơm đặt âm đạo với liều 400 mg/ngày - Xét nghiệm thử thai thường thực tuần sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung Khi xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân siêu âm xác định túi thai, xác định số túi thai hoạt động tim thai Gọi điện thoại liên lạc với bệnh nhân sau IUI tuần để xác nhận kết có thai 2.6 Đánh giá kết Đánh giá hiệu KTBT phác đồ kết điều trị vô sinh IUI bao gồm: Số lượng nang noãn ≥ 18 mm 34 Độ dầy niêm mạc tử cung Tỷ lệ hội chứng kích buồng trứng Tỷ lệ thai lâm sàng IUI coi thành công bệnh nhân siêu âm sau tuần bơm IUI có túi thai buồng tử cung, có phơi thai hoạt động tim thai IUI bị coi thất bại sau cặp vợ chồng vô sinh thực IUI chu kỳ mà khơng có kết 2.6.1 Một số tiêu chuẩn đánh giá kết liên quan đến nghiên cứu Tiêu chuẩn đo nang noãn: Nang noãn đo đường kính từ bờ bên đến bờ bên nang hình ảnh nang tròn Đo đường kính lớn tính trung bình hình ảnh nang khơng tròn Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC: Siêu âm đầu dò âm đạo để xác định NMTC mặt cắt dọc tử cung Cố định hình ảnh siêu âm đo độ dày NMTC khoảng cách lớn tính từ ranh giới NMTC tử cung Hội chứng kích buồng trứng: Phân loại theo Golan năm 1989 • Độ I (nhẹ): Đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng siêu âm < cm, E2 tăng cao • Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng có nhiều dịch ổ bụng, kích thước buồng trứng < 12 cm • Độ III (nặng): Bụng chướng căng, nơn, buồn nơn, khó thở, tràn dịch màng phổi, màng tim, siêu âm có nhiều dịch ổ bụng, buồng trứng ≥ 12 cm Hematocrit tăng cô đặc máu 35 Xác định có thai sinh hóa: Định lượng β hCG máu tuần sau IUI Nếu β hCG IU/l khơng có thai Thai sinh hóa có thai xác định β hCG ≥ IU/l không phát triển thành thai lâm sàng Thai lâm sàng: Thai lâm sàng xác định có hình ảnh túi thai siêu âm đường âm đạo sau IUI tuần Tỷ lệ thai lâm sàng/ chu kỳ = Số trường hợp có túi thai/Tổng số chu kỳ KTBT Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng 2.7 Xử lý số liệu - Thu thập số liệu theo biểu mẫu - Làm số liệu - Xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 - Các thuật toán số sử dụng nghiên cứu: + Tỷ lệ phần trăm (%) + Kiểm định khác biệt: χ2 Test, Student –Test + Sự khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu - Đối tượng tham gia nghiên cứu thông báo đầy đủ mục đích, yêu cầu nghiên cứu, nội dung vấn, xét nghiệm thăm dò cần thiết khám vô sinh, cách lấy tinh dịch, khả thụ thai tai biến phương pháp - Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu loại khỏi danh sách nghiên cứu 36 - Các thông tin thuộc cá nhân đối tượng tham gia nghiên cứu giữ kín Số liệu nghiên cứu khơng dùng cho mục đích khác 37 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai Bảng 3.1 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai Tuổi BN (n, %) ≤ 25 25-30 30-35 > 35 Tổng Kết có thai (n, %) có Tổng Khơng P < 0,05 3.2 Phân bố theo nơi bệnh nhân: Bảng 3.2 Phân bố theo nơi bệnh nhân Nơi Thành thị Nông thôn Số lượng Tỷ lệ 3.3 Nghề nghiệp bệnh nhân Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề Số lượng Tỷ lệ Cán Công nhân Làm ruộng Nội trợ Tự Tổng 3.4 Liên quan loại vơ sinh đến tỷ lệ có thai Bảng 3.4 Liên quan loại vô sinh đến tỷ lệ có thai Loại vơ sinh Vơ sinh I Kết có thai (n,%) Có Khơng Tổng 38 Vơ sinh II Tổng 3.5 Liên quan số lượng nang nỗn tỷ lệ có thai Bảng 3.5 Liên quan số lượng nang nỗn đến tỷ lệ có thai Số lượng nang nỗn Kết có thai (n,%) Có Không Tổng >2 Tổng 3.6 Liên quan kích thước nang nỗn tỷ lệ có thai Bảng 3.6 Liên quan kích thước nang nỗn đến tỷ lệ có thai Kích thước nang nỗn Kết có thai (n,%) có Khơng Tổng < 18 18-22 > 22 Tổng P < 0,05 3.7 Liên quan độ dày niêm mạc TC tỷ lệ có thai Bảng 3.7 Liên quan độ dày niêm mạc TC đến tỷ lệ có thai Độ dày niêm mạc TC Kết có thai (n,%) Có Khơng Tổng nang 19 Kích thước nang nỗn: 1.< 18 mm 20 Độ dày niêm mạc TC 2.18-22 mm 3.> 22 mm < mm 2.≥ mm 21 Hình thái NMTC: 1.Đậm âm 2.Ba 22 Có thai phát qua XN hCG: 1.Có 2.Khơng 23 Có thai phát siêu âm: 2.Khơng 1.Có 24 Số lượng túi ối: 25 Q kích buồng trứng: 1.1 túi 1.Có 2.2 túi 2.Không ... HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN TẠO NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60720131... vào buồng tử cung Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh ” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng phối hợp Clomiphen citrate với bơm tinh trùng vào buồng tử cung Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết. .. tinh trùng vào cổ tử cung Niêm mạc cổ tử cung có nhi u kẽ Rất nhi u tình trùng sau vào cổ tử cung bị giữ kẽ Sau tinh trùng tiếp tục từ kẽ lên vào buồng tử cung Sự di chuyển tinh trùng buồng tử