NHẬN xét kết QUẢ của xét NGHIỆM GENXPERT MTBRIF TRONG BỆNH PHẨM gây KHẠC đờm ở BỆNH NHÂN NGHI LAO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN CÔNG TUẤN NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENXPERT MTB/RIF TRONG BỆNH PHẨM GÂY KHẠC ĐỜM Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO Người hướng dẫn khoa học: TS.. - Mặc dù có G

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM

GENXPERT MTB/RIF TRONG BỆNH PHẨM GÂY

KHẠC ĐỜM Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHAN THU PHƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

DỰ KIẾN BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Bệnh lao có từ rất lâu và là NN Gây tử vong trên toàn thế giới

 WHO (2016) mắc lao 10,4 triệu, chết vì lao 1,3 triệu, tỷ lệ đa kháng thuốc 4,1% trong lao mới,19% trong số lao điều trị lại

 Việt nam đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao, lao

đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu

 CĐ lao: Ls, xq phổi, soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR, mô bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

 XN GeneXpert trong chẩn đoán lao phổi

• WHO (2010): GeneXpert là bước đột phá trong chẩn đoán, là

Tích hợp của 3 công nghệ (tách, nhân và nhận biết gen)

• Phát hiện VK lao, VK lao kháng R, độ nhạy cao, có KQ sau

2 giờ

• Việt Nam (2011): triển khai GeneXpert.

- Mặc dù có GenXpert là phương tiện chẩn đoán nhanh và độ đặc hiệu cao nhưng đối với BN nghi lao không thể khạc đờm tự nhiên, khạc đờm 2 mẫu AFB(-) thì cần phải lấy bệnh phẩm bằng các KT xâm lấn (SPQ, đặt sonde dạ dày…)

- KT Gây khạc đờm là biện pháp lấy đờm, dịch phế quản bằng cách kích thích gây ho sau khi khí dung nước muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Kỹ thuật GKĐ có hiệu quả cao tương đương với NSPQ và cao hơn khạc đờm tự nhiên trong chẩn đoán lao phổi

- KT an toàn, dễ thực hiện, giá trị cao, ít xâm lấn, có thể thực hiện lại nhiều lần, giá thành rẻ

 Tại Việt Nam kỹ thuật khí dung muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm còn ít được áp dụng

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi Điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét kết quả xét nghiệm GeneXpert trong bệnh phẩm gây khạc đờm ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis gây nên.

• Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp,

 Chẩn đoán Bệnh nhân nghi lao phổi:

- T/C toàn thân H/c nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính; sốt nhẹ, sốt kéo dài thường về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ sút cân

- T/C cơ năng; Ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở

- T/C thực thể; Nghe phổi ral ẩm, ral nổ, ral rít, ral ngáy phế quản

- XQ phổi: thâm nhiễm, nốt, xơ hang

- Bằng chứng VSV về lao trong các bệnh phẩm: AFB, nuôi cấy MGIT, PCR, Lowenstein, GenXpert

- MBH có tổn thương nang lao

TỔNG QUAN

 Nguyên lý của GeneXpert

• Tách gen: VK bị tiêu hủy bởi sóng siêu âm mạnh, chiết tách

ADN của VK lao

• Nhân gen: realtime PCR (độ nhạy của kỹ thuật)

• Xác định các đoạn gen:

- Đặc hiệu của VK lao

- Phát hiện kháng Rifampicin: đánh giá dựa 5 primer đặc hiệu

và 5 probe phân tử duy nhất

TỔNG QUAN

Hình mô tả 5 probe A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng

rifampicin của vi khuẩn lao

TỔNG QUAN

Hệ thống XN GeneXpert

TỔNG QUAN

Dịch BAL thêm nước cất và ly tâm 15’

Chăt bỏ nước nổi, bất hoạt VK

Sóng siêu âm phân hủy VK trên màng lọc và giải phóng

 Phương pháp lấy đờm tác động

Gây khạc đờm là biện pháp lấy đờm, dịch phế quản bằng cách kích thích gây ho sau khi khí dung nước muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm

Được thực hiện và báo cáo lần đầu vào năm 1960 [‎43].43]

Đã được ứng dụng phổ biến trên thế giới để chẩn đoán các nhiễm trùng hô hấp

Với máy khí dung siêu âm chất lượng và số lượng bệnh phẩm thu được sẽ cao hơn

Tại Việt Nam kỹ thuật này còn ít được áp dụng

TỔNG QUAN

PHƯƠNG TIỆN CỦA KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM

TỔNG QUAN

- Elliott R C (1963): sử dụng kỹ thuật GKĐ chẩn đoán lao phổi

- Pichenik (1986): viêm phổi do pneumocystis carinii ở BN AIDS

- Pin I (1992): GKĐ NC đáp ứng viêm đường thở ở BN Hen

TỔNG QUAN

 Địa điểm NC: Trung tâm Hô hấp BV Bạch Mai

 Thời gian NC: 6/2018 đến 6/2019

 Đối tượng NC:

• BN nghi lao phổi đang điều trị nội trú.

• Được thực hiện KT khí dung siêu âm lấy đờm làm xét

nghiệm vi sinh và XN GeneXpert

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

 Tiêu chuẩn chọn

• BN ≥ 16 tuổi

• Nghi lao phổi:

+ Ho kéo dài ≥ 2 tuần (quan trọng nhất)

+ Gầy sút, kém ăn, mệt, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi, Xq có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm, nốt, xơ hang.

+ Nhóm nguy cơ cao: HIV/AIDS, tiếp xúc nguồn lây, ĐTĐ, nghiện rượu, dùng thuốc ƯCMD kéo dài

- Bệnh nhân đồng ý làm các kỹ thuật gây khạc đờm và không có chống chỉ định với kỹ thuật gây khạc đờm bằng máy khí dung siêu âm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

 Tiêu chuẩn loại trừ

• Dưới 16 tuổi

• Không đồng ý tham gia NC

• Nghi lao phổi có chống chỉ định với kỹ thuật gây khạc đờm

bằng khí dung nước muối ưu trương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

 Phương pháp NC

• Nghiên cứu mô tả cắt ngang

• Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu

• Lấy mẫu thuận tiện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

• BN được chẩn đoán theo dõi nghi lao phổi vào viện đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm huyết học, sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm AFB đờm, PCR-MTB, nuôi cấy MGIT, GenXpert theo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.

• Những bệnh nhân không khạc được đờm tự nhiên, hoặc đờm AFB âm tính 2 mẫu sẽ được làm khí dung siêu âm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Các bước tiến hành

• Người bệnh phải được giải thích các nội dung, mục đích và sự cần thiết phải thực hiện thủ thuật và các tác dụng phụ người bệnh

có thể gặp

• Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 2 giờ trước khi làm thủ thuật

• Xúc miệng bằng 200ml nước sạch trước khi khí dung

• Khí dung 1 nang Ventolin 5mg trong trường hợp có nguy cơ co thắt phế quản

• Sau đó tiếp tục cho vào bầu khí dung 40 ml Natriclorua 5%, cho bệnh nhân khí dung qua đường miệng, cứ mỗi 5 phút ngưng khí dung 1 lần, yêu cầu bệnh nhân xúc miệng và ho khạc vào hộp chứa bệnh phẩm vô trùng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Các bước tiến hành

• Trong khi khí dung hướng dẫn người bệnh hít sâu hạt khí dung qua đường miệng Hết 5 phút khí dung người bệnh phải hít sâu sau đó gắng sức ho và khạc đờm vào lọ đã chuẩn bị Sau đó bệnh nhân lại tiếp tục khí dung 5 phút tiếp theo cho đến khi lấy đủ bệnh phẩm

• Người bệnh cần ho, khạc đờm có điều khiển để lấy được mẫu đờm ở sâu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Các bước tiến hành

- Nếu qua 15 phút khí dung (3 lần khạc) vẫn không đủ bệnh phẩm, trong trường hợp này có thể cho bệnh nhân khí dung thêm 5 phút.

- Ngừng thủ thuật khi:

+ Bệnh nhân đã khạc đủ số lượng bệnh phẩm (tối thiểu 2ml)

+ Có triệu chứng khó thở hoặc thở rít

- Người bệnh ở trong phòng cách ly cho đến khi hết ho

- Người bệnh nên đeo khẩu trang khi rời khỏi phòng cách ly

- Dụng cụ sẽ được khử khuẩn sau mỗi lần làm khí dung

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Các bước tiến hành

- Kiểm tra chất lượng mẫu đờm: Mẫu đờm có chất lượng tốt phải là.

- Đờm đặc khạc sâu từ trong phổi, nếu là nứơc bọt phải lấy lại mẫu đờm.

- Số lượng ít nhất từ 2ml trở lên.

- Để mẫu đờm tại nơi mát (tốt nhất để trong ngăn mát của tủ lạnh).

- Chuyển mẫu đờm đến nơi làm xét nghiệm càng sớm càng tốt (tốt nhất là ngay trong ngày).

- Xét nghiệm GenXpert được thực hiện tại Labo vi sinh Bệnh Viện Phổi Trung Ương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Các bước tiến hành

Bệnh phẩm đờm thêm nước cất và ly tâm 15’

Chăt bỏ nước nổi, bất hoạt VK

Sóng siêu âm phân hủy VK trên màng lọc và giải phóng

- Đặc điểm chung; tuổi giới, nghề nghiệp, tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh.

- Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi ; Triệu chứng toàn thân, T/c cơ năng, T/c thực thể, các xét nghiêm huyết học, sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, thăm do chức năng, Xét nghiệm vi sinh AFB, Mgit, PCR, vi khuẩn ngoài lao

- Mục tiêu 2: Kết quả xét nghiệm GenXpert trong bệnh phẩm gây khạc đờm ở bệnh nhân nghi lao phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

+ Tính toán các giá trị triệu chứng trong nhóm nghiên cứu: Độ nhậy (Se), độ đặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính (PPV), trị số

dự đoán âm tính (NPV)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Nội dung nghiên cứu

Thu thập và xử lý số liệu

• Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

• Xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

• Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<= 0,05

Đạo đức trong nghiên cứu

• Các BN tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện

• Thông tin BN được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích NC

• Kết quả nghiên cứ nhằm đóng góp vào công cuộc chăm xóc sức khỏ cộng đồng và không vì mục đích nào khác

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN nghi lao phổi

Không khạc được đờm

Đặc điểm LS, CLS

Gây khạc đờm Làm xét nghiệm AFB, MGit, GenXpert

Khạc đờm tự nhiên hai mẫu AFB âm tính

Giá tri của xét nghiệmGeneXpert (+)

Se,Sp,PPV.NPV

- Đặc điểm chung về tuổi, giới, nghề nghiệp,

- Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ

- Các triệu chứng toàn thân cơ năng, thực thể

- Các xét nghiệm cận lâm sàng; CTM, ML, phản ứng Mantoux, kết quả Xq phổi, CLVT ngực, các xét nghiệm vi sinh AFB, PCR, Mgit, GenXpert đờm, đờm khí dung,

- Giá trị của GenXpert; độ nhậy (Se), độ dặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính(PPV), trị số dự đoán âm tính (NPV)

- Tương quan giữa GenXpert và các chỉ số khác; AFB, Mgit, PCR

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

EM XIN TRÂN TR NG C M N! ỌNG CẢM ƠN! ẢM ƠN! ƠN!