NHẬN xét kết QUẢ PHẪU THUẬT kết hợp CAN THIỆP một THÌ HYBRID điều TRỊ BỆNH lí THIẾU máu CHI dưới mãn TÍNH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2017 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - KIM CÔNG THƯỞNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP MỘT THÌ HYBRID ĐIỀU TRỊ BỆNH LÍ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MÃN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2017- 2019 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN QUỐC HƯNG TS TRỊNH DUY HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2018 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT MSCT : Cắt lớp vi tính đa dãy ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp HK : Huyết khối TBMMN : Tai biến mạch máu não THA : Tăng huyết áp TMCDMT : Thiếu máu chi mãn tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu chi mãn tính 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam .4 1.2 Dịch tễ - sinh lý bệnh 1.2.1 Dich tễ 1.2.2 Sinh lí bệnh 1.2.3 Giải phẫu động mạch chi 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng hẹp tắc động mạch mạn tính chi 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chỉ định điều trị phục hồi lưu thông mạch 1.3.4 Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 11 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 11 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu .11 2.1.5 Cỡ mẫu: 12 2.2 Các biến số nghiên cứu .13 2.2.1 Các biến lâm sàng cận lâm sàng trước mổ .13 2.2.2 Các biến đặc điểm phẫu thuật kết phẫu thuật .14 2.3 Đạo đức nghiên cứu 15 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 15 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 16 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 16 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học .16 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng .17 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước mổ .17 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .19 3.3 Một số đặc điểm kết phẫu thuật sớm 21 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân giai đoạn triệu chứng lâm sàng theo Leriche Fontaine Bảng 1.2 Ý nghĩa số ABI Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 16 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử nội khoa – ngoại khoa .16 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu đau cách hồi chi 17 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo dấu hiệu thay đổi mạch chi .17 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí hoại tử bệnh nhân thiếu máu chi giai đoạn IV .17 Bảng 3.6 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh trước mổ 17 Bảng 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương động mạch chi phối hợp 18 Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nồng độ glucose huyết 18 Bẳng 3.9 Nồng độ cholesterol Triglycerid máu bệnh nhân nghiên cứu 18 Bảng 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp vô cảm 19 Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách thức phẫu thuật 19 Bảng 3.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí thực cầu nối 19 Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vật liệu làm cầu nối .19 Bảng 3.14 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp can thiệp nội mạch 20 Bảng 3.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường vào can thiệp 20 Bảng 3.16 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng máu cần truyền mổ .20 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật trung bình 21 Bảng 3.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu lâm sàng sau mổ 21 Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết phẫu thuật .21 Bảng 3.20 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thăm dò chẩn đốn hình ảnh sau phẫu thuật 22 Bảng 3.21 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết bảo tồn chi 22 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo thành động mạch Hình 1.2 Giải phẫu động mạch chi Hình 1.3 Phân loại tổn thương theo TASC II ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu chi mạn tính (TMCDMT) tình trạng phần hay tồn chi không cung cấp đầy đủ máu đáp ứng hoạt động sinh lý gây hẹp, tắc động mạch (ĐM) lớn nuôi chi Bệnh lý mạch máu Việt Nam năm gần diễn biến theo xu hướng tăng dần số lượng bệnh nhân mức độ phức tạp bệnh Nguyên nhân tuổi thọ trung bình tăng thay đổi chế độ dinh dưỡng bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh mạch máu ngày tăng Các bệnh mạch máu phức tạp xuất thách thức với bác sĩ lâm sàng ngoại khoa can thiệp tim mạch Với bệnh nhân có bệnh mạch máu phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng phương pháp kinh điển phẫu thuật đơn can thiệp đơn không mang lại hiệu tốt phẫu thuật nhiều vị trí lúc bệnh nhân già yếu ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu nhiều vị trí lúc khơng phải lúc thực được, mặt khác gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Xu hướng giới áp dụng phối hợp phẫu thuật can thiệp bệnh nhân (hybrid) nhằm làm giảm độ khó phẫu thuật can thiệp, giảm chi phí y tế giảm tác động có hại sức khỏe bệnh nhân Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức có nhiều trường hợp thiếu máu mạn tính chi điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp Tuy nhiên có nghiên cứu đánh giá tổng kết đặc điểm kết điều trị bệnh Vì vây chúng tơi thực đề tài: ‘ Nhận xét kết phẫu thuật kết hợp can thiệp Hybrid điều trị bệnh lí thiếu máu chi mãn tính Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017- 2019 ” nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sang cận lâm sang bệnh thiếu máu chi mạn tính Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017-2019 Nhận xét kết điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp Hybrid Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017-2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu chi mãn tính 1.1.1 Trên giới Năm 1964, Dotter CT lần tiến hành nong ĐM đùi nơng bóng bệnh nhân nữ 82 tuổi thiếu máu giai đoạn IV chân tắc ĐM đùi nông với kết tốt, ông người đưa khái niệm dụng cụ can thiệp bóng nong ĐM (Balloon catheter), guidewire, giá đỡ lòng mạch (stent) Ơng coi cha đẻ ngành can thiệp[1] Năm 1973, Porter JM báo cáo trường hợp lâm sàng phối hợp phẫu thuật (bắc cầu đùi khoeo) can thiệp (nong ĐM bóng) với kết khơng phẫu thuật[2] Những nghiên cứu sau cho tổn thương mạch máu nhiều tầng cho thấy việc phối hợp phẫu thuật-can thiệp mang lại lợi ích to lớn hậu phẫu cho bệnh nhân so với phẫu thuật đơn thuần[3][4] Năm 1977 Andreas Gruntzig lần thực nong mạch vành bóng, năm sau giá đỡ lòng mạch (stent) cho mạch vành đời Carlos Parodi (Buenos Aires) năm 1990 lần đặt mạch nhân tạo ĐMC bụng thành công [5] Từ đến can thiệp nội mạch máu phối hợp phẫu thuật can thiệp mạch phát triển mạnh mẽ lĩnh vực mạch máu ngoại vi, mạch máu lớn, mạch tạng tim (mạch vành) Những người thực can thiệp gồm phẫu thuật viên mạch máu, bác sĩ tim mạch can thiệp bác sĩ điện quang nhiên theo xu hướng chung giới tỷ lệ phẫu thuật viên mạch máu tham gia can thiệp ngày chiếm vai trò chủ đạo[3][6] Năm 1994, FDA chấp nhận giá đỡ nội mạch mạch vành Từ đó, việc can thiệp đặt giá đỡ động mạch ngoại biên tiến hành Năm 2004, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch mạch máu ngoại biên tiến hành phổ biến châu Âu Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cho mạch máu ngoại biên phổ biến rộng rãi khắp giới Và nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật tiến hành năm gần đây(7,8,9,10) 1.1.2 Ở Việt Nam Bệnh viện Việt Đức từ năm 1980 bắt đầu áp dụng kỹ thuật chụp mạch thực số can thiệp mạch thô sơ, nhỏ lẻ, không hệ thống (nút mạch phế quản, thủ thuật Brook ) Từ năm 2008, bệnh viện trang bị máy chụp mạch khoa điện quang, năm 2009 máy C-arm phòng mổ (không dành cho mạch máu) Tới năm 2011, với hỗ trợ kinh nghiệm trang thiết bị chuyên gia Pháp (AIPCV-ADVASE), thực nhiều can thiệp nội mạch Đặc biệt từ cuối năm 2012, với việc đưa vào sử dụng đơn vị can thiệp - phẫu thuật tim mạch, tiến hành trường hợp hybrid phẫu thuật - can thiệp nhiều vị trí, cho thương tổn phức tạp (11) 1.2 Dịch tễ - sinh lý bệnh 1.2.1 Dich tễ Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên 3.5/1000 nữ 7.1/1000 nam Trong nghiên cứu Netherland (n= 2327), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng 7.8/1000 nữ 12.4/1000 nam (12) Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi tăng đáng kể từ 1,7 % (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007).(13) 1.2.2 Sinh lí bệnh Có ba yếu tố góp phần làm tăng tần suất tỷ lệ mắc bệnh chi Thứ nhất, tuổi, yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng tần suất xơ vữa 11 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân bị TMCDMT điều trị phẫu thuật kết hợp can thiệp Hybrid Khoa phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh viên Hữu nghị Việt Đức nhằm mục đích tái lập tuần hồn cải thiện tưới máu chi khoảng thời gian từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân -Bệnh nhân có biêu lâm sang chẩn đốn xác định bệnh lí TMCDMT - Bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp mơt phục hồi lưu thơng mạch - Không phân biệt tuổi giới - Thông tin hồ sơ bệnh án gồm hành , lâm sang, cận lâm sàng ghi chép đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tiền sử phẫu thuật điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính - Các bệnh nhân khơng có đủ thơng tin hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân chẩn đoán thiếu máu chi mạn tính khơng có định phẫu thuật kết hợp can thiệp hay phẫu thuật cắt cụt chi 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 12 2.1.5 Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu: Chúng chọn m = 0.05 với khoảng tin cậy 95%, p = 0.986 theo tác giả Aho PS 2012 (n= 213)[3] Từ đó, cỡ mẫu ước tính tối thiểu cần cho nghiên cứu 22 trường hợp 2.1.5.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Nhóm hồi cứu : + Thu thập thông tin hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức theo biểu mẫu thống kê + Mời bệnh nhân tái khám đánh giá triệu chứng lâm sàng làm siêu âm chụp MSCT mạch để kiểm tra + Gửi phiếu điều tra trả lời qua thư gọi điện trường hợp bệnh nhân đến tái khám - Nhóm tiến cứu: + Thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật + Tham gia phẫu thuật điều trị sau phẫu thuật, chụp ảnh quay video làm tư liệu cho nghiên cứu + Khám trực tiếp đánh giá triệu chứng lâm sàng, làm siêu âm Doppler chụp MSCT mạch kiểm tra lại sau phẫu thuật 2.1.5.2 Phân tích xử lí số liệu - Thu thập số liệu thực theo biểu mẫu thống - Các số liệu phân tích xử lý phần mềm SPSS 20.0 13 - Các biến số đánh giá giá trị trung bình độ lệch chuẩn tính theo giá trị phần trăm Sử dụng thuật toán T-Test so sánh cặp bệnh nhân.Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p mmol/l Tổng số n % Bẳng 3.9 Nồng độ cholesterol Triglycerid máu bệnh nhân nghiên cứu Xét nghiệm Triglycerid Cholesterol Giá trị Min Max Min Max TB 19 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Bảng 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm Mê nội khí quản Tê tủy sống Tê chỗ Mask quản Tổng số n % Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật n % Bắc cầu động mạch Bóc nội mạc động mạch Tổng Bảng 3.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí thực cầu nối Vị trí cầu nối Chủ - đùi Đùi -khoeo Đùi -Đùi Tổng n % Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vật liệu làm cầu nối Vật liệu cầu nối Mạch thường Mạch tráng bạc Tổng n % Bảng 3.14 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp can thiệp nội mạch Phương pháp can thiệp Nong mạch bóng Đặt stent Tổng n % 20 Bảng 3.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường vào can thiệp Đường vào can thiệp Động mạch đùi Động mạch cánh tay Vị trí cầu nối Tổng n % Bảng 3.16 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng máu cần truyền mổ Số đơn vị máu Tổng n % 21 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật trung bình Thời gian (phút) Min Thời gian phẫu thuật Max Min Thời gian can thiệp Max Min Tổng Max Thời gian trung bình (phút) 3.3 Một số đặc điểm kết phẫu thuật sớm Bảng 3.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu lâm sàng sau mổ Dấu hiệu Đau chân Giảm Tăng Không đổi Bắt lại mạch sau Bắt Không bắt mổ n % Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết phẫu thuật Biến chứng Kết Tốt Nhiễm trùng Chảy máu Tắc cầu nối Rò bạch huyết Tử vong n % Tổng Bảng 3.20 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thăm dò chẩn đốn hình ảnh sau phẫu thuật Thăm dò Siêu âm doppler Chụp MSCT n Có Khơng Có Khơng % 22 Bảng 3.21 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết bảo tồn chi Kết Khơng cắt cụt Ngón chân Bàn chân Cắt cụt Cẳng chân Đùi n CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN % 23 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Misty M Payne Charles Theodore Dotter: The Father of Intervention Tex Heart Inst J 2001; 28(1): 28– 38 Porter JM, Eidemiller LR, Dotter CT, Rửsch J, Vetto RM: Combined arterial dilatation and femorofemoral bypass for limb salvage Surg Gynecol Obstet 1973;137:409–412 Alan T Hirsch et al ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) Circulation 2006;113:e463-e654 Antoniou GA, Sfyroeras GS, C.Karathanos Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:616-622 Đoàn Quốc Hưng Can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật mổ mởCan thiệp nội mạch: xu hướng điều trị bệnh mạch máu Tạp chí nghiên cứu y học: 80;2011;354:64-60 Goodney P.Philip, Robert M Zwolak National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular intervention, and major amputations J Vasc Surg 2009;50: 54-60 Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML (2010), "Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 51(6): pp.1425 – 1435 Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A (2011), "Hybrid Procedures for Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common Femoral Artery Atherosclerosis ", Annals of Vascular Surgery,Vol 25(8): pp.1063-1069 Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M (2009), Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up J Cardiovasc Surg (Torino)", Vol 50(4): 493-9 10 Piazza M, Joseph J., Ricotta II, Bower TC., et al (2011), "Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 54(2): pp.402 – 411 11 Nguyễn Duy Thắng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt (2013) Kết phối hợp phẫu thuật can thiệp nội mạch (Hybrid) điều trị bệnh lí mạch máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tạp chí y học thực hành số 7(876)/2013 tr 43-46 12 Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 2003 2007, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội Luận văn Thạc Sỹ 13 Phạm Thắng(1999) Bệnh động mạch chi dưới, Nhà xuât y học, Hà Nội 14 Trịnh Bình (2005).Bài giảng mơ phơi, Nhà xuất y học ,Hà Nội 15 Fank Netter (2007) Atlat giải phẫu người , Nhà xuất y học , Hà Nội ... bệnh thiếu máu chi mạn tính Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017-2 019 Nhận xét kết điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp Hybrid Bệnh viện hữu nghị Việt. .. kết phẫu thuật kết hợp can thiệp Hybrid điều trị bệnh lí thiếu máu chi mãn tính Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017- 2019 ” nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sang cận lâm sang bệnh. .. trường hợp thiếu máu mạn tính chi điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp Tuy nhiên có nghiên cứu đánh giá tổng kết đặc điểm kết điều trị bệnh Vì vây chúng tơi thực đề tài: ‘ Nhận xét kết