Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2014 2019

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ hẹp cổ bàng quang (XHCBQ) mô tả lần Danslow vào năm 1918 [theo 1] định nghĩa khối sẹo xơ vùng cổ bàng quang (BQ) gây hẹp [2] XHCBQ thứ phát biến chứng muộn hay gặp sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT) Theo hướng dẫn hiệp hội niệu khoa châu Âu, biến chứng gặp 4,7% bệnh nhân nội soi cắt (NSC) đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở bóc TLT [3] Trong y văn, XHCBQ sau phẫu thuật TLT có tỷ lệ 3,4 – 9,7% thời gian theo dõi 3-4 năm [4], [5] Các yếu tố liên quan đến biến chứng thời gian phẫu thuật lâu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, phải lưu thông tiểu lâu ngày phải đặt lại thông tiểu sau rút Xơ cứng cổ bàng quang thứ phát sau phẫu thuật tăng sản TLT gây nên khó chịu cho người bệnh, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống bệnh nhân gây nên biến chứng viêm bàng quang (BQ) tái diễn, sỏi bàng quang, bàng quang chống đối, ứ nước thận - niệu quản, suy thận… Đồng thời biến chứng mối quan tâm hàng đầu nhà niệu khoa tính hay tái phát bệnh lý Bệnh lý XHCBQ chẩn đoán dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, điểm chất lượng sống, lưu lượng dòng tiểu tối đa, thể tích nước tiểu tồn dư soi niệu đạo bàng quang Điều trị XHCBQ sau phẫu thuật có nhiều phương pháp Ban đầu phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác dụng định tỷ lệ biến chứng tái phát cao [6], [7] Nong cổ BQ phương pháp sử dụng bước đầu điều trị nguy tổn thương niệu đạo, nhiễm khuẩn tiết niệu gây xơ hẹp cổ bàng quang - niệu đạo tiến triển sau Ngày nay, nội soi điều trị XHCBQ giải pháp an toàn hữu hiệu Nội soi xẻ cổ bàng quang sử dụng dao cắt lạnh, laser hay đơn cực [8], [9], [10], cắt rộng cổ bàng quang dao đơn cực hay lưỡng cực loại bỏ mô xơ [2], [11], [12], [13] Mỗi phương pháp có ưu - nhược điểm biến chứng riêng Từ lâu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức xử trí bệnh lý XHCBQ Đặc biệt giai đoạn năm 2014 đến 2019, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức điều trị XHCBQ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt phẫu thuật nội soi cho nhiều bệnh nhân có những kết biến chứng định Chính vậy, chũng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tuyến tiền liệt Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2019” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tiền liệt tuyến Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tiền liệt tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2019 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XƠ HẸP CỔ BÀNG QUANG 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu 1.1.1.1 Bàng quang Bàng quang nằm khung chậu, sau xương mu chia thành phần Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở di động; phần bên bàng quang không đucọ phúc mạc phủ Đáy bàng quang thấp hơn, cố định Phần sau đáy có hình tam giác ba lỗ: lỗ niệu đạo (cổ bàng quang) hai lỗ niệu quản Hình 1.1 Giải phẫu niệu đạo tiền liệt tuyến nam giới 1.1.1.2 Niệu đạo tiền liệt tuyến Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, không theo trục tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết phía trước trục tuyến Niệu đạo có dạng cong sau ôm phía sau xương mu, mặt sau niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, hai bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.1) Đây chỗ hợp lưu đường tiết niệu sinh dục đường niệu đạo phía trước Niệu đạo phần tư có thắt trơn bao quanh Tuyến tiền liệt giữ chỗ sau xương mu dây chằng mu tuyến tiền liệt 1.1.1.3 Giải phẫu tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) tổ chức tuyến xơ có dạng hình tháp đảo ngược có mặt, đỉnh Đỉnh dưới, dính với bàng quang Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng 3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm TTL tạo với phương thẳng đứng góc 25 [14] Tuyến tiền liệt xuyên qua từ tới đỉnh đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt Mỗi đầu niệu đạo TTL bao quanh thắt: - Tại cổ BQ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược - Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng thắt vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ Các sợi đan xen với sợi nâng hậu mơn tỏa lên tới tận ụ núi Ụ núi giới hạn giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi ống niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo cách hoàn hảo việc đái tự chủ sau mổ [15] 1.1.1.4 Mạch máu thần kinh cấp cho niệu đạo tiền liệt tuyến cổ bàng quang Động mạch Nhánh động mạch bàng quang cấp máu cho TLT, nhánh nhỏ động mạch cấp máu cho túi tinh tận hết bằng nhánh nhỏ vào vỏ TLT niệu đạo sau Tĩnh mạch Tĩnh mạch sâu dương vật rời khỏi dương vật sau chọc thủng cân Buck hai vật hang để vào chậu hông chia thành ba nhánh: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải đám rối tĩnh mạch bên trái Nhánh nông lên phía hai dây chằng mu – tuyến tiền liệt nằm phí trước tiền liệt tuyến cổ bàng quang Đám rối tĩnh mạch bên phủ cân chậu bên với đám rối tĩnh mạch bịt thẹn tạo nên tĩnh mạch bàng quang đổ tĩnh mạch chậu Thần kinh [16] Các sợi thần kinh cảm giác vân động chi phối thần kinh đường tiểu bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh chậu thần kinh thẹn Thần kinh hạ vị xuất phát từ tế bào thần kinh tủy ngực – thắt lưng trước hạch (T10-L1), chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β- adrenalinlực làm giãn vùng vòm, đáy cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalin – lực làm co vùng cổ bàng quang tham gia vào cảm giác chứa đầy Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ khoang tủy S2-S4, hợp lại đám rối bàng quang từ cho nhánh đến bàng quang, tham gia vào cảm giác muốn tiểu Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ tế bào thần kinh vận động tủy nhân Onuf nằm đáy sừng trước S2-S4, chi phối vân đáy chậu, bao gồm thắt hậu môn, niệu đạo tham gia vào cảm giác bàng quang đầy “phải tiểu”, hoạt động tự chủ đáy chậu thắt 1.1.1.5 Phức hợp thắt niệu đạo cổ bàng quang [17] Phức hợp co thắt niệu đạo bao gồm thắt vân thắt trơn niệu đạo Sự toàn vẹn cảu thắt vân đảm bảo chức tránh són nước tiểu sau mổ cắt tuyến tiền liệt Cơ thắt trơn niệu đạo lớp trơn liên tiếp với trơn bàng quang phát triển xuỗng phí đoạn gần niệu đạo tuyến tiền liệt thắt vân niệu đạo phía hai bên, phía sau niệu đạo trực tràng có hai niệu đạo trực tràng bám Cơ tam giác cổ bàng quang từ hai lỗ niệu quản mỏng rộng phía hẹp dầy phí tận hết chỗ đổ vào ụ núi Cơ dọc bàng quang bao phủ vòng, tăng cường cho tam giác cổ bàng quang tận hết ụ núi Trên thiết đồ cắt ngang, thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với tuyến tiền liệt, từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành Phía ụ núi hình móng ngựa, phía có hình liềm 1.1.2 Sinh lý trình tiểu tiện Chu kỳ tiểu bình thường đòi hỏi bàng quang thắt niệu đạo hoạt động đơn vị điều hòa chứa đầy xuất nước tiểu [18] Khi bàng quang đầy, thụ thể căng giãn kích hoạt, bàng quang gửi tín hiệu cần lên não qua trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trò “hãm điện bật – tắt” Khi bệnh nhân khơng tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tới trung tâm tiểu tiện cầu não vô số tín hiệu ức chế để ngăn chặn co bóp bàng quang Cùng lúc bệnh nhân chủ động co đáy chậu, giữ cho thắt đóng bắt đầu kỹ thuật phân tán để ngăn cản tiểu Quá trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha: đổ đầy tống xuất nước tiểu Trong pha đổ đầy, nước tiểu tiết thận qua niệu quản xuống bàng quang, áp lực bàng quang ln trì mức thấp (