ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT căn UNG THƯ tế bào THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn từ năm 2015 đến 2017

Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thậnđược xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3] [4] [5] Các triệu chứng của ung thư thận khá nghèo

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

PGS.TS Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu tại bộ môn

PGS.TS Đỗ Trường Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh

viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội,người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo hết sức tận tình trong suốt quátrình tôi học tập cũng như thực hiện luận văn

Xin cám ơn các thầy, cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thểcán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức,phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốtnhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Xin gửi tới gia đình thân yêu, tập thể bác sĩ nội trú ngoại, và những ngườibạn tốt đã luôn tin tưởng, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập,nghiên cứu lời cảm ơn chân thành nhất

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Đỗ Trường Thành

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 20 tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

UTTB thận Ung thư tế bào thận

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 3

1.1.3 Phân chia hệ thống động mạch thận 7

1.1.4 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 9

1.1.5 Giải phẫu niệu quản 10

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận 12

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận 12

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận 13

1.2.3 Chẩn đoán ung thư thận 14

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận: 22

1.3.1 Điều trị phẫu thuật 22

1.3.2 Điều trị phối hợp 28

1.4 Nghiên cứu về UTTB thận ở Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cách thức tiến hành 32

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38

3.1.1 Đặc điểm chung 38

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTB thận 51

3.2.1 Các loại phẫu thuật điều trị UTTB thận 51

3.2.2 Đường mổ và thời gian mổ 52

3.2.3 Tai biến trong mổ và đánh giá kết quả sớm sau mổ 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viên Việt Đức 66

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư tế bào thận: 66

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 67

4.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh: 78

4.2: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTB thận 80

4.2.1: Phương pháp phẫu thuật 80

4.2.2: Đường mổ và thời gian mổ: 84

4.2.3: Tai biến trong mổ và đánh giá kết quả sớm sau mổ: 89

KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC I

PHỤ LỤC II

Bảng 1.1: Tóm tắt các u thận có tiềm năng ác tính khác nhau và các khuyến

cáo điều trị 27

Bảng 3.1 Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân 38

Bảng 3.2 Tiền sử 39

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện triệu chứng 40

Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh 40

Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu trước mổ 41

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu trước mổ 41

Bảng 3.7 Nồng độ urê máu trước mổ 42

Bảng 3.8 Nồng độ creatinin máu trước mổ 42

Bảng 3.9 Nồng độ Kali máu trước mổ 43

Bảng 3.10 Hồng cầu niệu trước mổ 43

Bảng 3.11 Kích thước u thận trên siêu âm theo bên thận bệnh lý 44

Bảng 3.12 Tín hiệu trên siêu âm theo kích thước u 44

Bảng 3.13 Kích thước u trên phim chụp CLVT 45

Bảng 3.14 Tỉ trọng tổn thương u thận trên phim chụp CLVT 45

Bảng3.15 Đặc điểm khối u trên CLVT 46

Bảng 3.16 Đối chiếu chẩn đoán xâm lấn cơ quan lân cận trên CLVT và trong phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Vị trí khối u trên giải phẫu bệnh 47

Bảng3.18 Tính chất khối u trên giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.19 Loại mô bệnh học 48

Bảng 3.20 Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC 2017 49

Bảng 3.21 Tỉ lệ các giai đoạn trong UTTB thận 50

Bảng 3.22 Các loại phẫu thuật điều trị ung thư thận 51

Bảng 3.25 Liên quan diễn biến sau mổ với đường mổ 55

Bảng 3.26 Theo dõi xa sau mổ 56

Bảng 3.28 Sống thêm toàn bộ ( thời gian sống thêm sau mổ): 57

Bảng 3.29 Phân bố sống thêm theo giai đoạn ung thư: 58

Bảng 3.30 Sống thêm theo thời gian chẩn đoán bệnh 59

Bảng 3.31 Sống thêm theo kích thước u: 60

Bảng 3.33 Sống thêm theo di căn hạch 62

Bảng 3.34 Sống thêm theo huyết khối TM 63

Bảng 3.35 Sống thêm theo tuổi 64

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các thể mô bệnh học trong UTTB thận 49

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các giai đoạn UTTB thận 51

Biểu đồ 3.3 Kết quả chung của phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm toàn bộ 58

Biểu đồ 3.4 Sống thêm theo giai đoạn 59

Biểu đồ 3.5 Sống thêm theo thời gian chẩn đoán bệnh 60

Biểu đồ 3.6 Sống thêm theo kích thước u 61

Biểu đồ 3.7 Sống thêm theo tính chất u 62

Biều đồ 3.8 Sống thêm theo di căn hạch 63

Biểu đồ 3.9 Sống thêm theo huyết khối tĩnh mạch 64

Biểu đồ 3.10 Sống thêm theo tuổi 65

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản 3

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 5

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận 8

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma,là bệnh lý tăng sinh ác tính của tế bào thận, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 3,8% tổng sốcác bệnh ung thư ở người lớn, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ác tính hệtiết niệu (sau ung thư bàng quang và ung thư tiền liệt tuyến) Bệnh gặp ở cảhai giới, nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng nhưng một số yếu tố đã đượcchứng minh làm tăng nguy cơ mắc bệnh RCC là hút thuốc lá, tình trạng thừacân béo phì hay các bệnh di truyền như hội chứng von Hippel- Lindau,Hereditary Papillary Renal Carcinoma, Hereditary Leiomyomatosis andRenal Cell Cancer, hội chứng Birt- Hogg- Dubé [1] [2]

Theo số liệu thống kê, năm 2016 có 62700 trường hợp mắc mới và

14240 trường hợp tử vong do UTTB thận tại Mỹ Số liệu năm 2012 có xấp xỉ

84000 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu

Âu Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thậnđược xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3] [4] [5]

Các triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, thường biểu hiện khi ởgiai đoạn muộn với các triệu chứng đái máu, đau thắt lưng và sờ thấy khốivùng thắt lưng Tại Việt Nam, trong những năm gần đây số bệnh nhân đếnkhám và điều trị được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận tăng lên Trên50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩnđoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trongcác bệnh lý ổ bụng khác Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh

Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 – 81%, trong khi đó thời giansống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuốngcòn 8%.[3] [6] [7]

Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận hiện nay chủ yếu bằng phẫu thuậttriệt căn đối với giai đoạn tại chỗ hoặc cắt thận bán phần với các khối u cókích thước < 4cm, chưa có xâm lấn lớp mỡ quanh thận và di căn hạch Vớiung thư giai đoạn muộn, điều trị toàn thân là phương pháp được lựa chọn chủyếu với miễn dịch, hóa chất và điều trị đích, có thể có cắt thận kèm theo với

mục đích chống chảy máu, giảm đau

Tỷ lệ sống thêm hàng năm tính chung cho các bệnh nhân ung thư thậncũng tăng gấp đôi trong vòng 40 năm Đặc biệt đối với ung thư thận giai đoạnkhu trú tại chỗ tỷ lệ sống thêm 5 năm đã tăng từ 88,4% những năm 1992-

1995 lên 92,5% trong những năm 2006-2012 [8] [9] Tuy nhiên, khoảng 30% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật triệt căn trong những năm đầu.[10]Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư biểu mô tếbào thận ở các giai đoạn khác nhau Tại Việt Nam, các nghiên cứu về kết quảđiều trị UTTB thận còn ít, trong khi ý thức tự chăm sóc sức khỏe và nhu cầuhiểu biết của người dân ngày càng cao, cùng với việc áp dụng các kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh một cách phổ biến đặc biệt là Cắt lớp vi tính đã giúp tăngdần con số bệnh nhân được phát hiện tình cờ trong giai đoạn u khu trú, đemlại kết quả điều trị tốt, góp phần lằm tăng tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật

20-Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh

giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư tế bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn từ năm 2015 đến 2017” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận

được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viên Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận tại Bệnh

viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận

1.1.1 Giải phẫu thận [11] [12] [13] [14]

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 – 150 gram Thận gồm hai mặt (mặttrước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,

bờ trong lõm) Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (méptrước và mép sau)

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cộtsống thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngang mức bờdưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắtlưng Cực trên thận cách đường giữa 3 – 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cmngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 – 4cm

1.1.1.3 Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một ổthận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái

Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột sống

thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào

cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vàocân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàngkhỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinhchậu – hạ vị và chậu – bẹn

1.1.1.4 Bao thận

Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướngvào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.2. Liên quan

1.1.2.1 Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đếntuyến thượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràngvà tĩnh mạch I chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo

đại tràng ngang:

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thânđuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặttrước thận dọc theo bờ ngoài)

 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái

1.1.2.2 Phía sau

Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:

 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và gócsườn hoành màng phổi

 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắtlưng và cơ ngang bụng

1.1.2.3 Phía trong:

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụngcủa thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuốngmạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủdưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái

TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.

1.1.3.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐMthì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐMthận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thậnphụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐMkhông đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐMcực (hay ĐM xiên)

Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, cóthêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [12] [13]

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng củathận Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính5,1mm [12] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thậnphải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [14]

1.1.3.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chiathành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐMthận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tạirốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai

ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, cácnhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạchnằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt(Hyrlt – 1867)

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏcho mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận

Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trườnghợp có 2 TM thận Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còngọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận Các nhánh TMchính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau tronghoặc ngoài xoang tạo thành TM thận

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thậntrái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủdưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TMsinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dướitrái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theoWoodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐMthận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thườngnối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TMthận nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổtrực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm

đi sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới(9,26%) Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các

ĐM cực

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.5. Giải phẫu niệu quản

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang NQnằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống NQ dài 25 – 28cm, đường kính bìnhthường 3 – 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúcnối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông

Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:

1.1.5.1 Đoạn bụng

Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới vàvào trong

 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống

thắt lưng L3 – L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phíadưới NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 – 5cm): Bên phảibắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung

 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ

từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Mặt trước NQ phải còn liên quan đếnkhối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải Mặt trước NQ trái còn liên quanvới rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái

 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan

với ĐM chủ bụng

1.1.5.2 Đoạn chậu hông

Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang Lúc đầu NQ

đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo cácmạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trongvà ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trongthành bàng quang Đoạn này NQ có liên quan:

 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu

trong Phía sau NQ là khớp cùng – chậu, đám rối cùng và có bó mạch – thầnkinh bịt bắt chéo

 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng

quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang Ở nữ, NQ đi vào đáy dâychằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vàobàng quang

 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào

trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang NQđoạn này có tác dụng chống trào ngược

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận [15] [7] [4] [16] [17] [18]

Ung thư tế bào thận chiếm 2 – 3% trong tổng số các ung thư nói chung,chiếm tới 90% số ung thư thận Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong Ở châu Âu năm

2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong

Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 – 75 tuổi.Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm85% Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đãđược chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,tăng huyết áp …

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận [7] [16] [17] [18]

Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:

- Ung thư tế bào sáng (clear cell- Crcc)

- Ung thư dạng ống nhú (papillary- Prcc- type I và II)

- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC)

- Ung thư của ống góp

- Ung thư dạng sarcomatoid

- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 – 90% ungthư tế bào thận Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệthóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau

1.2.1.1 Ung thư tế bào sáng (Crcc)

Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có thể

có các điểm chảy máu và hoại tử U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung

quanh Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắnNST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel – Lindau với gen đột biến nằm trênđoạn 3p25.

1.2.1.2 Ung thư dạng ống nhú (Prcc)

Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏgiả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm Thường thấy xuất hiện đột biến 3nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành

3 dưới loại

1.2.1.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC)

Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường cómàu vàng hoặc nâu Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21thường gặp ở nhóm này

1.2.1.4 Ung thư của ống góp

U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi mộtchất đệm Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyếtnhánh của NST số 1, 6 và 14

1.2.1.5 Ung thư dạng sarcomatoid

U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp cùngvới các loại ung thư khác Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp hình ảnhchuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung thư khác

1.2.1.6 Các ung thư không định loại

Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận:[19]

Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trênbiến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thưthận Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kínđáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm)

- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mởnhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%).

- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc,quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 – 40%)

- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bàokhác nhau (khoảng 15%)

1.2.3. Chẩn đoán ung thư thận: [3] [7] [6] [16] [17] [18]

1.2.3.1 Lâm sàng.

Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễnbiến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoánmột cách tình cờ Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ởgiai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng Tam chứnglâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấykhối u Chỉ khoảng 6 – 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnhthường phát hiện giai đoạn muộn

Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần

hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Thường gặp đái máu toàn bãi thànhtừng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặcchấn thương Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đauquặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang Đái máu xuất hiện sớm haymuộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bàitiết

Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,

đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh Đau là kết quả do u gây giãn

vỏ bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép.Đôi khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèmtheo hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ

Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn

khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác

Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC cótriệu chứng Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:

- Rối loạn chức năng gan

Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũnggặp Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xanhư đau xương, ho dai dẳng

1.2.3.2 Cận lâm sàng

o Xét nghiệm:

Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệuchứng của từng trường hợp cụ thể Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăngcanxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinhhóa máu Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR),tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thứcmáu được khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân cócác yếu tố nguy cơ kèm theo

O Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thận:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận Cácung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếmkhi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u Các u thận hoại tửthường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khó phân biệt với áp

xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh Các trường hợp u thận dạng nang thì siêu

âm tương tự như một nang thận

Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấn của

u thận ra hạch rốn thận và sau phúc mạc, xâm lấn ra ngoài thận Khi kết hợpvới siêu âm Doppler cho phép xác định tình trạng tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u >3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm Các khối u cực trên và nhỏ <2cmthường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán

+ X Quang:

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một trong những phương tiện chẩnđoán hình ảnh cơ bản của hệ thận – tiết niệu, có những ý nghĩa nhất địnhtrong chẩn đoán ung thư thận với các đặc điểm tăng không đồng đều của nhu

mô thận biến đổi hình thái và cấu trúc bể thận, thay đổi cấu trúc mạch máu

 Đổi hướng đài thận:

Do sự chèn ép của khối u mà làm mở rộng hoặc thu hẹp góc mở của hainhóm đài sát nhau, thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng Sự thayđổi góc mở của đài thận kết hợp với các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đàithận là đặc điểm của khối u thận

 Đổi hướng bể thận – niệu quản:

Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng nếu vềphía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm

mở góc bể thận niệu quản hoặc đầy cả bể thận và niệu quản vào trong

 Hình ảnh chèn ép bể thận:

Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra,

độ cản quang giảm đi Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên,nếu chèn ép nhiều thậm chí có thể không nhìn thấy hình ảnh bể thận Chụp cóép niệu quản bên dưới có thể làm thay đổi hình ảnh chèn ép bể thận bởi u

 Hình ảnh u lồi lên của bóng thận:

Có thể thấy khối u lồi lên bóng thận qua phim Xquang hệ tiết niệu, trênphim chụp có cản quang sẽ đánh giá chính xác hơn cho thấy hình ảnh bóng cảnquang khối u đậm hơn trên một cực thận Trên hình ảnh chụp hàng loạt sẽ chohình ảnh đẹp và chính xác hơn Hình ảnh khối u thận thường là hình bóng mờ,

có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất trừ khi có hoại tử trong u

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và Xquang hệ tiếtniệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận với độchính xác cao 95% Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiện các khối unhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh với các lớpcắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giátốt hình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (HU), tỷtrọng nhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 HU, tỷ trọng được tăng thêmkhoảng 20 HU sau tiêm cản quang Tỷ trọng của khối u thay đổi tùy theo tổchức ung thư thận

 Trước khi tiêm cản quang:

Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận dokhối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành Nếu hình ảnh khối ukhông đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u Hìnhảnh này thường gặp trong các u thận lớn

 Sau khi tiêm cản quang :

Trên phim chụp sau tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng sinh mạch máuxung quanh khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bêncạnh CLVT có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷtrọng cao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang cóbiến chứng thành dày nhưng đều và không có tăng tỷ trọng khi tiêm cảnquang, có thể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 HU) hoặc chảy máutrong nang mới xuất hiện (khoảng 70 HU) Hình ảnh vôi hóa ở bờ khối uhoặc nang không phải là đặc điểm đặc hiệu của UTTB thận vì chỉ gặp 15 –20% UTTB thận có đặc điểm vôi hóa

Ngoài việc đánh giá khối u, CLVT còn có ý nghĩa trong việc đánh giátình trạng xâm lấn xung quanh, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch Thậm chímột số trường hợp các phim chụp độ phân giải cao có thể cung cấp nhiềuthông tin về hệ thống mạch máu của thận

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại nang thận Bosniakdựa trên hình ảnh CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận.Bảng phân loại gồm 5 độ :

Độ I : Các nang thận lành tính đơn giản với vỏ mỏng, không có vách,không canxi hóa và không có tổ chức đặc Nó có tỷ trọng giống nước vàkhông tăng độ tương phản

Độ II : Các nang lành tính với một và vách ngăn mỏng, có thể canxi hóa.Các tổn thương nhỏ dưới 3 cm, bờ rõ nét và không tăng đậm độ

Độ II F : Những nang này gồm nhiều vách ngăn mảnh, có thể thấy sựtăng tỉ trọng của vách ngăn Các tổn thương này có thể gặp gồm nhiều nốt, cóthể canxi hóa nhưng thường không tăng tỉ trọng, thường giới hạn trong thậnvà thường có vỏ rõ Các nang loại này có một tỉ lệ nhỏ ác tính, vì vậy cầnphải theo dõi

Độ III : Các tổn thương dạng nang với thành nang hoặc vách ngănkhông đồng đều, có thể thấy hình ảnh tổn thương tăng tỉ trọng Các tổnthương dạng này gặp tới 50% là ác tính vì vậy thường được khuyến cáo phẫuthuật hoặc theo dõi sát.

Độ IV : Các nang với hình ảnh tổn thương dạng mô mềm tăng tỉ trọng.Phần lớn các nang dạng này là tổn thương ác tính Khuyến cáo phẫu thuậtthường được đưa ra

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân :

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng cácmặt cắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu màkhông cần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiếtcho tất cả bệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clip bằng kimloại trong hộp sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [15] [16]

Phân biệt rõ vùng vỏ thận và vùng tủy, vùng vỏ thận có tín hiệu mạnhhơn vùng tủy, nước tiểu có tín hiệu thấp, mỡ có tín hiệu cao nhất và tín hiệuhạn chế ở khoang quanh thận Các mảng vôi hóa không có tín hiệu

 Chẩn đoán UTTB thận :

Bằng cách so sánh với tín hiệu ở vùng vỏ, bình thường sẽ thấy một vùnggiảm tín hiệu, vùng này đẩy các cấu trúc bình thường bên cạnh, nếu có chảymáu thì tín hiệu tăng, sự không đồng nhất của tín hiệu cho thấy đó là tổ chứchoại tử

 Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài:

Xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiện bằng tăng tín hiệu Xâm lấnvào tĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặc trung bình, vì một mạch máubình thường không có tín hiệu

+ Sinh thiết thận:

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ định trong các trường hợp:

 Chần đoán giải phẫu bệnh học của các u thận khó nhận định trên chẩn đoán hình ảnh.

 Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

 Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị

 Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các triệu chứng di căn

Sinh thiết thận có thể được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âmhoặc CLVT cho độ chính xác cao và giảm các biến chứng như chảy máu, đáimáu Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặchiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98% Với độ chính xác ngày càng cao củachẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ởnhững bệnh nhân có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng vàhình ảnh u thận trên phim chụp CT hoặc MRI

1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận:(AJCC 2017)

Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giaiđoạn ung thư thận Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ

1974 đến nay, lần gần nhất là năm năm 2017 được công bố bởi Hiệp hộiQuốc tế chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ ( AJCC):

T : khối u nguyên phát :

Tx : Không xác định u nguyên phát

T0 : Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1 : Kích thước lớn nhất của u không lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận.T1a : U không lớn hơn 4cm

T1b : U lớn hơn 4cm nhưng không lớn hơn 7cm

T2 : Kích thước lớn nhất của u lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T2a : U lớn hơn 7cm nhưng không lớn hơn 10cm T2b : U lớn hơn 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3 : U xâm lấn vào tĩnh mạch, tổ chức quanh thận, nhưng chưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài lớp cân Gerota.

T3a : U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó, mô mỡ quanh xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b : U xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c : U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc vào thành tĩnh

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận:

1.3.1. Điều trị phẫu thuật

1.3.1.1 Điểm qua lịch sử phát triển phẫu thuật ung thư thận[20] [21]

 Năm 1861: WOLCOTT mổ cắt thận đầu tiên do khối u thận.

 Năm 1890: CZERNY đã thực hiện cắt thận bán phần lần đầu tiên do

ung thư thận

 Năm 1905: GREGOIRE đề ra nguyên tắc cắt thận rộng trong UT thận,

bao gồm lấy bỏ thận, mỡ quanh thận, cân Gerota , nạo vét hạch vàtuyến thượng thận cùng bên

 Năm 1981: CARINI và năm 1986 BAZEED đã thông báo về phẫu

thuật bảo tồn có nguyên tắc trong UTTB thận Năm 1989, NOVICK đã

có công trình nghiên cứu về vấn đề này, hiện nay cắt thận bảo tồn đốivới UTTB thận vẫn là chủ đề tranh luận mang tính thời sự

 Năm 1990-1991: PENN và PRYER đã báo cáo kết quả về ghép thận

trong các trường hợp UTTB thận trên thận duy nhất hoặc UT trên cảhai thận

1.3.1.2 Phẫu thuật UT thận ở giai đoạn khối u khu trú trong bao

Hiện nay phẫu thuật vẫn giữ một vai trò quan trọng trong điều trị UTTBthận, trước năm 1970 cắt thận đơn thuần đã là triệt để khi khối u trong baothận ROBSON (1969) và các nghiên cứu gần đây [21] coi cắt thận triệt để làtiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh nhân UTTB thận

Khái niệm cắt thận triệt để được mở rộng khi thực hiện lấy hết lớp mỡ quanhthận và mổ lấy hạch kèm theo có tỷ lệ sống sau 5 năm tốt hơn ( từ 64% lên 75%) vàđược coi là phương pháp điều trị thích hợp đối với bệnh nhân UTTB thận

Như vậy, cắt thận rộng ( triệt căn) bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết

mỡ quanh thận trong cân Gerota, cắt tuyến thượng thận, nạo vét hạch trongvùng thận [22] [23]

1.3.1.2.1 Cắt thận rộng qua đường mở bụng.

Là phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị UTTB thận, có một sốđiểm quan trọng sau:

Đường mổ chủ yếu là đường qua phúc mạc ( đường dưới sườn hoặc giữabụng) [22] [23] để phù hợp nguyên tắc cắt thận rộng và đường mổ qua phúcmạc là bắt buộc nếu có huyết khối TMCD Một số ít bệnh nhân UTTB thậnnếu khối u nhỏ có thể cắt khối u thận bằng đường mổ thắt lưng ngoài phúcmạc

 Kiểm soát cuống thận là điểm quan trọng đầu tiên trong UTTB thận

 Cắt thận rộng không còn hạn chế những UTTB thận ở giai đoạn khối utrong bao thận [24] [25] mà đã được mở rộng cắt u thận đã phá vỡ baothận (UTTB thận giai đoạn IV), đồng thời cắt các tạng di căn có thể cắt

bỏ được như cắt lách, cắt gan hạ phân thùy, cắt đại tràng

1.3.1.2.2 Cắt thận rộng bằng phẫu thuật nội soi:

Do sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng, cắt thận qua nội soi ổ bụng cũngđược ứng dụng CLAYMAN đã thực hiện trường hợp cắt thận lần đầu tiên bằngnội soi vào năm 1990 và cắt thận rộng do UTTB thận vào năm 1992

Chỉ định cho các bệnh nhân UTTB thận có khối u< 5cm còn trong baothận

Cắt UTTB thận rộng bằng nội soi có những điểm khác với mổ cắt thậnrộng qua mở bụng, động mạch thận được cắt giữa 3 hoặc 4 clip mạch máu vàtĩnh mạch thận được cắt nhờ vào một kẹp mạch máu GIA, thận được bỏ vàotúi nylon và kéo ra ngoài bằng một đường rạch 5-7cm

Kỹ thuật cắt thận rộng bằng nội soi đang còn là một vấn đề được tranhcãi nhiều vì các nguyên tắc điều trị phẫu thuật UT, thời gian mổ kéo dài, giáthành mổ còn cao, mặc dù có thể giảm ngày nằm viện (4 ngày) và hồi phụcnhanh hơn [26], nhưng cần phải chặt chẽ về chỉ định của kỹ thuật này

1.3.1.2.3 Phẫu thuật tiết kiệm Nephron ( Nephrone Sparing Surgery-NSS)

 Năm 1999 BELLDEGRUN [13] đã thực hiện phẫu thuật tiết kiệmNephrone cho 146 trường hợp UTTB thận, HAFER ( Cleveland Clinic1999) 485 trường hợp, tính đến năm 2000 có đến 1794 trường hợpđược mổ phẫu thuật tiết kiệm Nephron

 Phẫu thuật tiết kiệm Nephron cần thiết khi:

Phẫu thuật tiết kiệm Nephron có chỉ định cần thiết trong trường hợp cắtthận rộng sẽ dẫn đến suy thận, không thể tránh khói phải chạy thận nhân tạo.Những chỉ định cần thiết là UTTB thận trên một thận duy nhất, thậnbẩm sinh hoặc thận mắc phải, ung thư thận ghép [27], ung thư hai thận hoặc

ở các bệnh nhân Von Hipel- Lindau Ngoài ra ung thư thận với thận bên đốidiện bị bệnh khác như sỏi thận, hội chứng hẹp bể thận niệu quản tiến triển,viêm thận bể thận mạn, xơ hóa hẹp động mạch thận hoặc bệnh viêm cầu thận.Điều trị bảo tồn là phù hợp với các bệnh nhân UTTB thận có kích thước

u < 3cm và thường là các ung thư tế bào sáng

 Phẫu thuật tiết kiệm Nephron theo nguyên tắc:

Những kết quả tốt đạt được trong phẫu thuật tiết kiệm Nephron chophép chỉ định theo nguyên tắc trong một số trường hợp u nhỏ <3cm, đượcphát hiện tình cờ và ở giai đoạn I [23], với thận đối diện bình thường Cắt bỏphần thận tiếp cận khối u với bờ an toàn tối thiểu 10mm [27]

Tỷ lệ tai biến phẫu thuật tiết kiệm Nephron thấp và có thể so sánh kếtquả của cắt thận rộng trường hợp khối u nhỏ khu trú Kết quả mổ tiết kiệmNephron tương đương như kết quả phẫu thuật rộng, 95% sống sau mổ từ 3-5năm đối với các u có cùng kích thước [28]

1.3.1.3 Phẫu thuật UTTB thận ở giai đoạn khối u khu trú trong vùng thận

[23] [16] [21]

1.3.1.3.1 Mổ lấy hạch.

Theo Skinner Dg, Vermillion Cd, Colvin (1972) Guiliani L (1990) , [21]Marshall Ff (1995) Mổ lấy hạch triệt căn là nguyên tắc trong phẫu thuậtUTTB thận và cho rằng mổ lấy hạch rộng, có hệ thống sẽ tăng tỷ lệ sống sau

5 năm từ 25% lên 50% và hạ thấp tỷ lệ các hạch di căn tái phát đối với cácbệnh nhân có hạch di căn

Có 3 loại mổ lấy hạch thường được áp dụng hiện nay:

 Mổ lấy hạch hạn chế: là lấy bỏ các hạch quanh rốn thận, đây là cáchlấy hạch tối thiểu trong cắt thận rộng

 Mổ lấy hạch trong vùng: là lấy các hạch cạnh TMCD bên phải vàĐMC bên trái

 Mổ lấy hạch rộng: là lấy các hạch cạnh TMCD, trước, sau ĐMC chotới động mạch chậu gốc

1.3.1.3.2 Phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u ở thận gây nên [3] [23] [29]

Trong UTTB thận khoảng 4-10% có huyết khối TMCD do u, trong đó50-75% gặp ở khối UTTB thận bên phải

Vị trí huyết khối TMCD do u theo KEARNEY được chia làm 3 mức độ,bao gồm huyết khối do u vị trí dưới gan ( độ I), vị trí sau gan dưới cơ hoành (

độ II), và trên cơ hoành ( độ III)

Các nguyên tắc mổ lấy huyết khối TMCD do u ở thận gây nên [16] [28]

 Huyết khối TMCD dưới gan ( dộ I):

Phải kiểm soát TMCD ở trên và dưới huyết khối, kèm cuống thận bênđối diện, cho dù cản trở 2/3 lượng máu về tim nhưng sẽ không ảnh hưởngnhiều tới huyết động Mở dọc TMCD cho phép lấy bỏ huyết khối dễ dàng,

nếu nghi ngờ huyết khối dính vào thành TMCD, thực hiện cắt một phần hoặcmột đoạn TMCD.

 Huyết khối TMCD ở sau gan dưới cơ hoành ( độ II):

Rất khó kiểm soát TMCD ở sau gan, do nằm vùi trong nhu mô gan, cầnphải kiểm soát TMCD ở dưới nơi đổ về của các TM trên gan, sau khi đã phẫutích tỷ mỷ các TM gan phụ và kiểm soát TMCD ở trên TM trên gan Muốnbộc lộ TMCD sau gan cần phải cắt dây chằng liềm và cắt dây chằng tam giácbên phải, gan được lật về bên trái để bộc lộ TMCD và TM trên gan

 Huyết khối TMCD trên cơ hoành ( độ III):

Cần phải có tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ khi kẹp TMCD giữa tâm nhĩvà gan Nếu huyết khối to và có ở cả tâm nhĩ phải, không nên lấy huyết khốiqua TMCD mà phải mở tâm nhĩ phải để lấy huyết khối, sau đó khâu lại tâmnhĩ và TMCD

1.3.1.3.3 Cắt bỏ tuyến thượng thận.

Từ 1963, ROBSON đưa ra quan điểm cắt thận rộng sẽ bao gồm lấy bỏtoàn bộ tuyến thượng thận Hiện nay, cắt bỏ tuyến thượng thận một cách hệthống vẫn còn nhiều bàn cãi, vì chẩn đoán hình ảnh đã cho phép phát hiệnkhối u có kích thước còn nhỏ và thực tế kết quả xét nghiệm tế bào học tuyếnthượng thận thường là lành tính Vậy bảo tồn tuyến thượng thận sẽ tùy theomức độ tổn thương của UTTB thận và tuyến thượng thận trên cơ sở kết quảchẩn đoán CLVT và SÂ trước mổ [17]

1.3.1.4 Phẫu thuật ung thư thận ở giai đoạn có di căn.

Theo MOTZER (2000), các trường hợp UTTB thận khi đã có di căn thìcho tỷ lệ sống thêm 5 năm là <10% Điều trị phẫu thuật lúc này chỉ mang tínhhạn chế và làm dịu bớt đau cho người bệnh

1.3.1.5 Các khuyến cáo điều trị phẫu thuật UTTB thận 2009

Bảng 1.1: Tóm tắt các u thận có tiềm năng ác tính khác nhau

và các khuyến cáo điều trị

Biến thể sarcomatoid của

ung thư thận (RCC)

Ung thư thận tế bào sáng

nhiều chỗ

Thấp, không di căn Phẫu thuật, CTBP

Ung thư ống thu thập Bellini Cao, tiến triển Phẫu thuật, trong

giai đoạn M+ vẫn còn bàn cãi

Ung thư tủy thận Cao, tiến triển Phẫu thuật

Ung thư thận do chuyển

đoạn di truyền

Trung bình Phẫu thuật, CTBP

Mucinous tubular and

spindle cell carcinoma

Trung bình Phẫu thuật, CTBP

Ung thư liên quan đến bệnh

thận giai đoạn cuối

U thận biểu mô và mô đệm Thấp Phẫu thuật, CTBP

U cơ- mỡ- mạch máu Lành tính Xem xét điều trị khi

u> 4cm

U thận không phân loại Khác nhau Phẫu thuật, CTBP

1.3.2 Điều trị phối hợp

Đối với ung thư tế bào thận các trường hợp chưa có di căn thì cácnghiên cứu cho thấy khi đã phẫu thuật cắt thận, các biện pháp điều trị bổ trợlà không được khuyến cáo sau mổ vì không làm tăng thời gian sống thêm.Tuy nhiên với các trường hợp ung thư thận đã có di căn xa thì ngoài việc thực

hiện các phương pháp phẫu thuật thì kết hợp các phương pháp điều trị khácnhư hóa chất, xạ trị, điều trị miễn dịch, điều trị đích đang được nghiên cứurộng rãi và bước đầu cho thấy hiệu quả đáng khích lệ.

 Điều trị hóa chất:

Điều trị hóa chất trong ung thư thận đã được áp dụng từ năm 1961 vớimột số hóa chất như 5 – FU, chlorambucin … Tuy nhiên các nghiên cứu chothấy thực tế không hóa chất nào hiện tại cho hiệu quả đáp ứng tốt khi điều trịđơn độc Việc kết hợp điều trị hóa chất với điều trị miễn dịch hứa hẹn đem lạihiệu quả nhưng đang còn tiếp tục trong quá trình nghiên cứu đánh giá trên lâmsàng

 Xạ trị:

Điều trị xạ trị trước mổ, sau mổ ở những bệnh nhân ung thư thận có di căn

xa như ở não, xương cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu chứng của di căn.Được áp dụng từ 1966, xạ trị được áp dụng cho các bệnh nhân UTTB thận đã

di căn hạch hoặc các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật với mục đíchchủ yếu là giảm đau Các liệu pháp xạ trị đơn liều, đa liều đang được nghiêncứu và so sánh kết quả

- Interferon : Có 3 loại Interferon là α,β và ¥

Interferon α được sinh ra bởi Lymphocyte nhằm chống lại virut hoặc

các axit nucleiques, điều trị thử nghiệm đầu tiên vào năm 1983, đã có nhiều

báo cáo rất được quan tâm, những năm gần đây Interferon α được sử dụngtrong điều trị UTTB thận có di căn dưới hai dạng chế phẩm là Roferon vàIntrona Các thuốc này ức chế sự tăng sinh của tế bào ung thư, làm gián đoạn

sự sao chép ARN và làm tăng quá trình dị hóa, kích thích hoạt động củaLymphocyte và đại thực bào tham gia chống tế bào u

Interferon β được sinh ra bởi Fibroblaster chống lại axit nucleique Interferon ¥ được sinh ra bởi Lymphocyte T nhằm kích thích hệ thống

miễn dịch, Interferon ¥ có hoạt động chống virut và chống ung thư kémInterferon α và β nhưng lại có tác động rất mạnh tới đại thực bào

Liều điều trị có hiệu quả là trên 15 triệu đơn vị mỗi tuần, tỷ lệ đáp ứngthay đổi từ 5 – 25% Có sự hiệp đồng tăng tác dụng của Interferon khi kếthợp 3 loại α, β và ¥ trong lâm sàng chưa khẳng định nhận định này Kết hợpVinblastin làm tăng tỷ lệ đáp ứng nhưng không làm thay đổi thời gian sốngcủa bệnh nhân

- Interleukin 2 : Được phát hiện vào năm 1976 bởi MORGAN, được xem

như là yếu tố làm tăng sinh tế bào Lymphocyte T Năm 1983 ROSENBERGlần đầu tiên đã đưa vào sử dụng trong điều trị UTTB thận có di căn Biệtdược dưới dạng Proleukin 1mg, đó là một polypeptide có 133 acide amines.Proteine này được bài tiết bởi Lymphocyte T, được kích thích bởi kháng thể

Sự tổng hợp Interleukin 2 bị ức chế bởi cyclosporine và corticoide,interleukin 2 làm tăng đáp ứng miễn dịch, chủ yếu chuyển các lymphocytesang các tế bào hoạt động tiêu diệt tế bào ung thư, điệu tri interleukin đơnthuần tỷ lệ đáp ứng là 14%, kết hợp với Interferon α có tỷ lệ đáp ứng tới28% và thời gian sống trung bình 23 tháng Hiện nay sử dụng phối hợpinterleukin 2 và interferon điều trị UTTB thận có di căn cho thấy đáp ứng tốt

từ 15 – 25%

 Điều trị tắc mạch.

Can thiệp mạch gây tắc mạch có thể được áp dụng trước phẫu thuật ởcác bệnh nhân ung thư tế bào thận, chủ yếu áp dụng cho các trường hợp u rấtgiàu mạch máu Tuy nhiên chưa thực sự có khuyến cáo với độ tin cậy cao nàođược đưa ra.

1.4 Nghiên cứu về UTTB thận ở Việt Nam

Trước những năm 1980 tỷ lệ mổ UTTB thận còn rất thấp, hầu hết bệnhnhân đều đến muộn và được mổ trong các bệnh viện lớn ở Hà Nội và TP HồChí Minh Vì số lượng bệnh nhân ít nên chưa có các báo cáo nghiên cứu vềbệnh lý này

Từ đầu năm 1980, nhờ phát triển của chụp mạch máu và SÂ, CLVT nênUTTB thận đã được phát hiện và điều trị sớm

Các tác giả Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ ( Hà Nội), Trần VănSáng ( TP Hồ Chí Minh) đã có những báo cáo nghiên cứu về đặc điểm bệnhhọc, chẩn đoán và nguyên tắc phẫu thuật các khối u thận, UTTB thận

Hiện nay, chẩn đoán các UTTB thận không còn khó khăn như trước,ngày càng nhiều bệnh nhân được phát hiện sớm và mổ nhiều tại các bệnhviện ở các thanh phố lớn, kết quả thời gian sống thêm sau mổ ngày càng đượctăng lên