Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Với hình dạng phùhợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợpgãy đầu xương, trong đó có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, khi mà đinh nộitủy không còn chiều dài

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu dưới xương chày là loại gãy thuộc vùng hành xương đầu dướixương chày và những đường gãy đi vào khớp cổ chân, đây là loại gãy khó,thương tổn phức tạp ảnh hưởng đến chức năng của cẳng chân và khớp chàysên, một khớp chịu lực quan trọng của cơ thể, vì vậy đòi hỏi phải có mộtphương pháp điều trị đúng

Hiện nay tai nạn giao thông và tai nạn lao động gây ra những gãy xươngrất nặng nề trong đó có gãy đầu xa xương cẳng chân Đây là vùng nơi da sátxương chày, ít mô mềm xung quanh và có nguồn máu nuôi kém, nên dễ có cácbiến chứng như gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền xương…

Các phương pháp điều trị gãy đầu xa xương chày thường làm hiện nay

là mổ đặt nẹp nén ép hoặc nẹp khóa, bó bột, đóng đinh chốt xương chày, đặtkhung cố định ngoài

Mở ổ gãy để kết hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp cổ điểnthường được dùng và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhượcđiểm là nẹp ôm sát xương thành một khối vững chắc, nẹp quá cứng sẽ thaythế tạm thời chức năng của xương, xương gãy được nghỉ ngơi không hoạtđộng sẽ mất dần chất vôi Theo Mueller và cộng sự: “vùng gãy xương nằmdưới nẹp bị bất động gây loãng xương, vách xương cứng biến thành xươngxốp và vùng xương nói trên tiềm ẩn nguy cơ tạo ra xương tù vùng xương dướinẹp” Đặc biệt là khi lọai gãy phức tạp, đường gãy từ 1/3D lan xuống đầudưới xương chày, trường hợp này đinh chốt không giữ vững được ổ gãy dokhông đủ chiều dài xương bắt 2 chốt, khi đó phương pháp được chọn lựa là

mở ổ gãy kết hợp xương bằng nẹp hoặc bó bột điều trị gãy xương

Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm là không làm tổnthương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương và ít bị nhiễm trùng,nhưng có bất lợi lớn là phải mang bột để bất động ổ gãy trong thời gian dài và

có nguy cơ di lệch ổ gãy

Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc,phục hồi tốt mặt khớp với những gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận độngsớm sau mổ

Dựa trên đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân và các yếu tố giúp lànhxương, nẹp khóa đầu xa xương chày được sử dụng trong điều trị nhằm khắcphục nhược điểm của các phương pháp điều trị cổ điển Với hình dạng phùhợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợpgãy đầu xương, trong đó có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, khi mà đinh nộitủy không còn chiều dài đặt vít chốt đầu xa.Việc hạn chế bóc tách màngxương sẽ hạn chế tổn thương nguồn mạch nuôi xương Cố định vững chắctheo thân xương và góc vít - nẹp, tránh biến chứng gãy Lỏng vít, nẹp, dilệch thứ phát Vận động sớm giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn, khớpgiả, giúp liền xương nhanh, phục hồi chức năng sớm

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện Việt Đức.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [1], [2], [3]

Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu sức nặngcủa cơ thể, trong đó vai trò chịu lực chủ yếu là của xương chày, xươngmác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽlàm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gốisớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương máckhông ảnh hưởng tới khớp cổ chân, thì chỉ cần kết hợp xương chày Khixương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnhhưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy khôngđều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, đi lại, laođộng khó khăn [4] Khi chấn thương nếu mặt khớp lệch 1mm thì khả năng chịulực của khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [5] Điều trị gẫy hai xương cẳngchân nhất là với xương chày, cho dù ở bất cứ một phương pháp nào cũng cầnphải lấy lại được trục chuẩn của xương chày, để tránh các biến chứng về sau

1.1.1 Xương cẳng chân

Cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác.Xương chày

là xương dài, có hai đầu, ba mặt và ba bờ, tiếp khớp với xương đùi ởtrên và xương sên ở dưới, là xương chịu lực chính của cẳng chân Sự cânbằng hai mặt khớp gối và cổ chân đóng vai trò quan trọng với cấu trúc củaxương chày Bình thường trục của xương với hai mặt phẳng qua khớp gối

và cổ chân phải thẳng góc với nhau, như vậy lực toàn bộ cơ thể được phân

bố đều trên mặt khớp gối và cổ chân Nếu trục lệch, phân bố lực sẽ lệch, bênnào của khớp chịu lực nhiều sẽ quá tải và dẫn tới thoái hóa khớp sớm từngphần (Hình 1.1)

Đầu trên xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêmnằm giữa, diện khớp nằm trên hai khối xương to gọi là lồi củ chày, ở phíasau hai lồi củ cách xa nhau, còn ở phía trước phần không có diện khớp hìnhtam giác, có nhiều lỗ các mạch máu nuôi xương ra vào cấp máu cho đầu trênxương; ở dưới diện này, có một khối xương nữa lồi ra ở thấp hơn gọi làlồi củ trước xương chày là chỗ bám tận của gân bánh chè, ngay trên chỗbám nằm ngoài khớp Vị trí cách đều giữa lồi củ trước xương chày và diệnkhớp với xương mác có một mấu gọi là củ Gerdy là chỗ bám của cơ chàytrước và cơ căng cân đùi [1],[2] (Hình 1.2)

Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên, tiếp khớp với xương sên thamgia tạo nên khớp cổ chân Đầu xương bè ra ôm lấy xương sên, mặt dưới

ở phía trước và phía sau có hai bờ rõ rệt Bờ sau xuống thấp tạo một gờ gọi làmắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi ra sau Bên ngoài có diện tiếp khớp vớixương mác, được tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác dưới Ngoài rahai xương chày và mác liên kết với nhau thành một khối là nhờ có màng giancốt và các cơ ôm xung quanh thân xương [1],[2] (Hình 1.3)

Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy tròn, tắc ở phíatrên và phía dưới Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắc chắn, gẫy khi cólực tác dụng ngang trực tiếp mạnh hoặc bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặnvào cổ chân hoặc gối

Mặt trong phẳng ở hai đầu, lồi ở giữa, ở mặt này xương nằm ngaydưới da, không có cơ che phủ, đây là đặc điểm khác biệt của xương chày Donằm ngay dưới da nên khi gãy xương rất dễ bị gãy hở, làm cho công tác điềutrị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín được xương khi phẫu thuật khôngphải là đơn giản, nhất là gãy 1/3 dưới

Mặt ngoài lõm ở trên thành rãnh, có cơ chày trước bám; ở dưới lồi.Mặt này hơi xoắn và ngả ra phía trước, đây cũng là một đặc điểm gây khó

khăn cho việc điều trị gãy xương, khi phẫu thuật viên chọn mổ KHX bằngđặt nẹp vít mặt ngoài, đặc biệt là với gãy đầu dưới xương chày.

Mặt sau, ở phần trên có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, là chỗbám của cơ dép Dưới đường này có lỗ vào của mạch máu nuôi xương [1]

Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc ở giữa, nhẵn và tròn ở haiđầu Bờ trong tù ở trên, rất rõ ở dưới Bờ ngoài sắc, có màng liên cốt bám

Xương mác cũng là một xương dài, mảnh, nằm phía ngoài xươngchày Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác và hai váchliên cơ trước và sau chia cẳng chân ra làm ba khu cơ: khu trước, khu sau,khu ngoài

1- Đầu trên xương chày

2- Thân xương chày

3- Đầu dưới xương chày

4- Xương mác

5- Màng gian cốt

6- Dây chằng chày mác dưới

Hình 1.1: Xương cẳng chân [2]

Hình 1.2: Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống: [2]

1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp cầu đùi xúc với lồi cầu đùi 3- Diện trước gai

Hình 1.3: Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên: [2]

1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác dưới trước và sau 3- Diện khớp mắt cá ngoài

1.1.2 Cơ cẳng chân

Các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài do cùng độngmạch chày trước và dây thần kinh mác chung chi phối được danh phápgiải phẫu ghép chung thành một vùng cẳng chân trước Vùng này có cáccơ: Cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái,cơ

mác dài, cơ mác ngắn Trong đó cơ mác dài và mác ngắn là 2 cơ gấp muchân và nâng cạnh ngoài bàn chân do thần kinh mác nông chi phối Các

cơ còn lại có tác dụng duỗi bàn chân và các ngón chân do thần kinh mácsâu chi phối [1] (Hình 1.4)

Các cơ khu cẳng chân sau do động mạch chày sau và dây thần kinhchày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau Ở khu này có hai cân: cânnông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phânchia các cơ làm hai lớp: lớp nông và lớp sâu Lớp sâu bao gồm: cơ chày sau,

cơ gấp chung các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái Mạch máu và thần kinh ởkhu sâu áp ngay vào cân sâu Lớp nông tạo nên bởi cơ dép (hai cơ sinhñôi, cơ dép) và cơ gan chân gầy [1] (Hình 1.5)

Hình 1.4: Các cơ khu trước cẳng chân [2]

1-Cơ chày trước

2-Cơ duỗi chung ngón chân

3- Cơ duỗi dài ngón cái

4-Cơ mác dài

Hình 1.5: Các cơ khu cẳng chân sau: [2]

Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[2]

1 - Hai bó cơ sinh đôi

2- Cơ dép

3- Cơ gấp ngón chân cái

4- Cơ chầy sau

3 Khu sau sâu

4 Khu sau nông

5 Xương mác

6 Khu ngoài cẳng chân

Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [2]

Các khối cơ phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt làxương chày Phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước trong không có cơ

mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gãy hở làm chođiều trị gặp nhiều khó khăn (Hình 1.7)

Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi cótổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứngchèn ép khoang Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoánsớm và điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề và dẫn tới tỉ lệ cắtcụt chi cao [6] (Hình 1.6)

Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước đi từ sau ra trước chuiqua lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, các cơ phù nề ở khu sau sẽđẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máucho khu trước ngoài Điều này giải thích tại sao trong hội chứng khoangcẳng chân, các cơ khu trước ngoài bị hoại tử sớm do thiếu máu, cho dù áplực ở khu trước ngoài thấp hơn nhiều so với khu sau

1 Xương chày

2 Cơ chày sau.

3 Cơ gấp chung các ngón chân

4 Cơ dép

5 Bó mạch chày sau.

6 Cơ sinh đôi

7 Cơ chày trước

8 Cơ duỗi chung ngón chân

9 Cơ duỗi ngón chân cái

10 Bó mạch thần

1.1.3 Cấp máu cho cẳng chân

Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và độngmạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với cácnhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối, từ động mạchkhoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đilên Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ,xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân

Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôixương trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương [1]

Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dướinguyên uỷ một chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương; sau khi chuiqua lớp vỏ, động mạch vào trong tuỷ xương chia các nhánh cấp máu chotuỷ xương và 2/3 lớp trong vỏ thân xương Hệ thống này cung cấp khoảng50% -70% lượng máu nuôi xương

Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40%tổng lượng máu nuôi xương

Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máunuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượngmáu nuôi xương

Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫnnhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng

Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷxương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong, đi ra qua lỗ nuôixương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương Có sự thôngthương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quảnmao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ

thống havers không có giường mao mạch Một khi có sự tắc nghẽn lưuthông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [1],[2],[7].

Tuần hoàn của xương chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của

cơ và nồng độ oxy trong máu Khi cơ không hoạt động máu đọng lại,tuần hoàn xương ngừng trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đềulàm ngừng sự thành lập chất căn bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnhhưởng [1],[8] Dinh dưỡng vùng cẳng chân thì kém, cả vùng chỉ có mộtđộng mạch khoeo cung cấp máu với các nhánh nuôi nghèo nàn Tuần hoàntĩnh mạch thì dễ bị ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đếnviệc khó liền xương và việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùngcẳng chân Đặc biệt là càng xuống dưới, xương chỉ được bao quanh bởi gân

và da, do đó ổ gãy càng ở thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạndinh dưỡng càng nặng hơn

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu phần thấp của xương chày.

Theo khái niệm của Muller [9] phần thấp của xương chày bao gồm haiphần: phần trên có cấu trúc hình lăng trụ tam giác, vỏ xương dày vững chắc

là phần cuối của ống tủy Phần thứ hai là khối xương xốp có hình trụtương đối tròn còn gọi là hành xương, phần này có đặc điểm là không cóống tủy, vỏ xương mỏng, cấu trúc xốp dễ xẹp lún

Chính sự thay đổi từ hình lăng trụ tam giác chuyển sang hình trụ, nênđặt nẹp vít ở phía bên ngoài cũng như phía trước sẽ bị xoắn vặn, rất khókhăn Việc đặt nẹp mặt trong có thuận lợi hơn, nhưng lại có nhược điểm là

da sát với xương chày, nguy cơ không che kín nẹp nếu chân phù nề nhiều

Theo nghiên cứu của Muller [9], dựa vào phim chụp cắt dọc củaxương chày của người khỏe mạnh, đo phần thấp nhất của ống tủy tính từmặt khớp dưới xương chày là 52,7mm (từ 40-80mm), phần ngang củahành xương là 52,5 mm (40mm-60mm), tác giả gọi là hình vuông đầu dưới

xương chày Cấu trúc này xốp không có ống tủy, khi đóng đinh nếu đóng đi,đóng lại sẽ dễ làm lỏng đinh Ngay cả khi chỉ đóng một lần, thì nguy cơxoay đầu dưới cũng rất cao.

1.2 Phân loại gãy hai xương cẳng chân

1.2.1 Phân loại theo đường gãy:

+ Đường gãy đơn giản: - Gãy ngang, gãy chéo ngắn

- Gãy xoắn, gãy chéo dài

+ Đường gãy phức tạp: - Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm

1.2.5 Phân loại gãy xương theo AO [4],[8]

A Gãy đơn giản

- A1: Gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc≥ 300

- A2: Gãy vát, góc< 300

- A3: Gãy ngang

- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời

- C2: Gãy nhiều đoạn

- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn

(Phân loại cụ thể, kỹ hơn dựa vào xương mác gãy: 1-xương mácnguyên vẹn, 2-gãy cùng mức, 3- gãy khác mức)

1.2.6 Phân loại gãy đầu dưới xương cẳng chân của Kellam theo cơ chế chấn thương [6]

A1 - Đường gãy đơn giản (ngang, chéo vát ngắn)

A2 - Đường gãy chéo vát dài hoặc có một mảnh rời

C1 - Gãy hình chữ “Y” hoặc “T”

C2 - Gãy hình chữ “Y” hoặc “T” có mảnh rời

C3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh

Hình 1.8 Phân loại gẫy đầu dưới cẳng chân theo AO/ASIF [4]

1.2.8 Phân loại gãy hở

1.2.8.1 Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở [4],[10],[11],[12],[13]

+ Loại 1: Vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau cắt lọc, vết thươngchỉ là 1 lỗ thủng nhỏ do xương chọc ra hoặc ngoại vật đâm thủng vào ổ gãy.Nếu bệnh nhân đến sớm thì có thể chỉ định như là gãy kín

+ Loại 2: Vết thương da bầm dập, vết thương da kèm theo có lóc da

Da vùng thương tổn có nguy cơ hoại tử thứ phát nhất là mặt trước trong

xương chày Có thể khâu da được nhưng khó tiên lượng sự tiến triển.

+ Loại 3: Vết thương da mất rộng, hoặc lóc da tạo nên các vạt da gâyhoại tử thứ phát

1.2.8.2 Theo Duparc và Hunten (năm 1981) đề ra bảng phân loại có tính tiên lượng.

+ Loại 0 : Gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tự dẫn đến

+ Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát

Bị lóc da có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu

1.2.8.3 Bảng phân loại Gustilo [4],[10]

Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này Tại Việt Nam nóichung và bệnh viện Việt Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại củaGustilo

- Độ 3C: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế

hoạch điều trị thích hợp Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được cácthương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn củavết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương phápđiều trị thích hợp Với những gãy hở mà vết rách da dưới 1 cm, nếu thươngtổn phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy nhiều mảnh di lệch thì coi là gãy

hở nặng (độ III) [14]

Với gãy hở độ I đến sớm, nhưng thương tổn phần mềm nhẹ, vết thươngsạch gọn có thể chỉ định như gãy kín

1.3 Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân

Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân cần dựa vào lâm sàng và cậnlâm sàng [15]

+ Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh:

o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

o Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau bắt ở ống gót.+ Cảm giác và vận động bàn chân

thước, vị trí của mảnh gãy nội khớp, giúp chọn đường mổ vào [6].

- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máucho cẳng chân trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc nghingờ có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân

1.4 Đặc điểm tổn thương trong gãy đầu dưới hai xương cẳng chân

1.4.1 Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

Cơ chế chấn thương gây gẫy đầu hai xương cẳng chân bao gồm: Trựctiếp và gián tiếp

+ Trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào gây nên gãy xương,

hai xương thường gãy ở ngang mức

+ Gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân

nên thường làm xương chày bị gãy chéo vắt, gãy xoắn, xương mác thườnggãy thứ phát và gãy cao hơn xương chày Lực tác động trực tiếp lên bàn chân

và tùy vị trí mà phần dưới xương chày bị vỡ khác nhau Có thể toàn bộ đầudưới xương chày bị vỡ ra khỏi thân xương chày hay chỉ vỡ rời 1 phần thấukhớp, phần còn lại của đầu dưới xương chày còn nguyên vẹn [6]

1.4.2 Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân [8],[16],[17]

1.4.2.1 Biến chứng sớm

- Sốc chấn thương

Gãy phần thấp cẳng chân kín đơn thuần rất ít khi bị sốc chấn thương.Khi gặp sốc chấn thương trên bệnh nhân gẫy cẳng chân cần tìm thêm nguyênnhân của các tạng khác Bất động tốt, giảm đau trước khi vận chuyển là biệnpháp tốt nhất chống sốc chấn thương

Với sốc giảm thể tích khi mất máu nhiều như lóc da hở,… cần phải bù

đủ dịch đặc biệt là đảm bảo áp lực keo và máu

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

Biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu cấp tính cẳng và bàn chân, cần làmthêm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định có tổn thương mạch máu haykhông, khi đã chẩn đoán có tổn thương mạch máu kèm theo phải mổ cấp cứu

Tất cả gẫy xương ở cẳng chân, bao giờ cũng phải kiểm tra mạch muchân và chày sau, đánh giá cảm giác và vận động ngón chân

- Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân

Hội chứng khoang trong gẫy phần ba dưới cẳng chân rất ít gặp vì cáckhoang ở vùng này không có nhiều cơ Nếu có hội chứng khoang cần phảiđánh giá đụng dập của cơ ở phần cao của cẳng chân

Chỉ định mở cân giải phóng khoang khi bệnh nhân đau nhiều Nếu

để đến khi có rối loạn cảm giác và giảm vận động là quá muộn

Mở giải phóng khoang ở cẳng chân bao giờ cũng phải mở cả khoangsau và khoang trước

- Tắc mạch máu do mỡ

- Mỡ từ ổ gãy vào máu và hệ tuần hoàn qua tổn thương của tĩnh mạchlớn Tắc mạch máu do mỡ xảy ra muộn, sau chấn thương 8-12h và thườnggặp trong gãy xương lớn hoặc gãy nhiều xương, trong gẫy đầu dưới cẳngchân tỷ lệ này rất hiếm gặp

- Tắc mạch máu do mỡ có thể dẫn tới nhồi máu phổi, gây tử vong

1.4.2.2.Biến chứng sau phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn thường sau khi gẫy hở, với nhiễm trùng lộ xương hoại

tử da là một thảm họa với gẫy phần ba dưới cẳng chân Để tránh biếnchứng này, cần phải lưu ý trong quá trình mổ: tránh làm đụng dập tổ chức,hạn chế lóc da,…

- Tổn thương mạch máu

Phần thấp cẳng chân, nếu chỉ tổn thương một trong hai mạch, vẫn cóthể thắt được Một số trung tâm lớn có điều kiện trang bị tốt, phẫu thuậtviên có kinh nghiệm, nối mạch có thể thực hiện trong cấp cứu

1.4.2.3 Di chứng muộn

- Khớp giả

Khớp giả cẳng chân sau gẫy phần ba dưới cẳng chân chiếm tỷ lệ cao

vì nuôi dưỡng kém đặc biệt là sau gẫy hở Có thể chia làm hai nhóm:

+ Khớp giả phì đại: Cal xương ở hai đầu xương lớn, nhưng xươngkhông liền, nguyên nhân của loại này là do cố ñịnh không vững chắc, điềutrị cần phải thay phương pháp cố định xương

+ Khớp giả teo: hai đầu xương không có can xương nguyên nhânchính là sự thiếu máu nuôi dưỡng: khi ñiều trị cần phải đục xương cho chảymáu, lấy hết phần xơ giữa hai đầu xương

- Loãng xương:

Do quá trình tập luyện kém, bất động lâu dài

- Hội chứng loạn dưỡng do thần kinh:

+ Đặc điểm: đau khi đi lại, thậm chí vận động không chịu lực cũng

đau Kèm theo loãng xương, chân tím, phù nề căng mọng khi đứng

+ Điều trị: chủ yếu là phục hồi chức năng, kết hợp với chống loãng xương

- Đau, giảm chức năng vận động cổ chân:

Cần phân tích và tìm nguyên nhân đau: do loạn dưỡng sau mổ,

do loãng xương, do cal lệch,…

1.5 Phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương cẳng chân

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

1.5.2.1 Sơ lược lịch sử các phương pháp mổ kết hợp gãy đầu dưới xương cẳng chân

- Trước thời kỳ biết mổ kết hợp xương cố định trong, phương pháp haydùng là hàn khớp cổ chân với những gãy đầu dưới xương cẳng chân loại vừa

và nặng (có phạm khớp)

- Năm 1969 Ruedi và Allgower có thông báo đầu tiên về phương pháp

mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít Các thông báo trước đó chokết quả tốt dưới 50% và đánh giá là điều trị phẫu thuật không đạt [6]

Ruedi và Allgower nêu ra 4 nguyên tắc:

1 Cố định xương mác, giữ cho độ dài thẳng trục

2 Tái tạo mặt khớp xương chày

3 Ghép xương vào chỗ khuyết ở hành xương để hỗ trợ cho diện khớp

4 Nẹp vít cố định vững chắc để cử động sớm tránh vẹo trong

Theo dõi trong 9 năm kết quả tốt 74%

- Năm 1979 chính tác giả này báo cáo loạt bệnh nhân thứ 2 mà 50% làkiểu III (theo phân loại của Ruedi và Allgower) thương đương B2 - C (theophân loại AO/ASIF), cũng điều trị như trên cho kết quả tốt

+ 80% không bị tàn phế, không khó khăn khi đi lại

+ Cố định ngoài kết hợp với cố định trong tối thiểu qua da mà không dùngnẹp vít, khi cố định ngoài đặt cọc vào xương gót, làm cứng khớp sên - gót

+ Nhiều tác giả sử dụng phương tiện cố định ngoài dùng khung có vòngcọc ôm đầu xương chày giúp cử động khớp cổ chân sớm Tỉ lệ nhiễm trùng,lỏng đinh cao, phải mổ lấy bỏ khung cố định

+ Năm 2003 Nguyễn Lê Hoàng cùng cộng sự có báo cáo về điều trị gãyđầu thấp hai xương cẳng chân bằng đinh đàn hồi Metaizeau, năm 2006 Phan

Bá Hải có báo cáo lại về phẫu thuật bằng đinh Metaizeau cho kết quả tốt 94

% Là phương pháp ít xâm lấn không mở ổ gãy, cần màn tăng sang

1.5.2.2 Sơ lược tình hình nghiên cứu sử dụng nẹp khóa điều trị gãy đầu dưới

2 xương cẳng chân.

a Tình hình trên thế giới

- Năm 1997 Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr , đưa rabáo cáo đầu tiên về sử dụng nẹp khóa điều tri đầu dưới xương chày bằng kỹthuật xâm lấn tối thiểu qua da, dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng , thựchiện trên 20 bệnh nhân, trong đó 12 bệnh nhân gãy loại A, 7 bênh nhân lại B

và 1 bênh nhân C1 (theo phân loại AO / ASIF), tất cả đều cho kết quả liềnxương tốt, trong đó có 2 trường hợp lệch trục 50, và 2 trường hợp lệch trục chi

> 100 [18]

- Năm 2007 Dipak Shrestha và cộng sự thuộc trường Đại học y tếKathmandu Journal báo cáo bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn dưới datrong điều trị gãy đầu dưới xương chày trên 20 bệnh nhân, tất cả cho kếtquả liền xương tốt, trong đó 2 trường hợp gập góc > 50, 3 trường hợpnhiễm trùng sau mổ, trong đó 2 trường hợp nhiễm trùng nông, 1 trườnghợp nhiễm trùng sâu [19]

- Năm 2010 RakeshK Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & KapilSangwan & Vijendra Singh & SauravWalia thuộc hội chỉnh hình Ấn Độ đãbáo cáo kết quả điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóatrên 79 bệnh nhân, cho kết quả tốt, tỷ lệ liền xương cao đến 88% mà không cóbiến chứng lệch trục hay khớp giả [20]

b Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy đầudưới 2 xương cẳng chân tại Việt Nam

- Năm 2011 khoa CTCH bệnh viện Nhân Dân 115 - TP HCM báo cáo

“ Bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn trong mổ gãy đầu dưới 2 xương cẳngchân” đã mổ trên 8 trường hợp cho kết quả [21]

+ 3 bệnh nhân đã mổ trên 1 năm cho kết quả rất tốt theo Johner và Wruhs + 1 bệnh nhân mổ được 5 tháng, 3 bệnh nhân mổ được 3 tháng, 1 bệnhnhân mổ được 1 tháng đang theo dõi.

+ Chưa ghi nhân ghi nhận ca nào nhiễm trùng

+ Chưa ghi nhận biến chứng lộ nẹp Dự kiến kết quả khả quan

- Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào về vấn đề sử dụng nẹpkhóa trong điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân ở nước ta, vì vậy rất cầnthiết có 1 nghiên cứu hoàn chỉnh về vấn đề này

1.5.2 3 Kỹ thuật mổ kết hợp đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa

* Cấu tạo của nẹp khóa: (Hình 1.9)

- Mũ vít có ren phù hợp với ren trên lỗ nẹp

- Góc nẹp - vít cố định, hướng bắt vít cố định

- Hình dạng nẹp phù hợp với hình thể giải phẫu của xương

- Có dụng cụ khoan dẫn đường và bắt vít (Hình 1.10)

Hình 1.9 A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa

Hình 1.10 Dụng cụ khoan dẫn đường

* So sánh nẹp vít thường và nẹp vít khóa.

Với nẹp thông thường:

- Đinh vít có thể chuyển động độc lập ra khỏi nẹp Theo thời gian, cácvít này cũng có thể bị lỏng do lực tác động Nếu các đinh vít bị lỏng sớm sẽảnh hưởng đến sự ổn định xương, làm giảm hiệu quả rút ngắn khe hở xươngnứt gãy và có thể dẫn đến xương không liền lại được

- Về nguyên tắc kết hợp xương trong nẹp vít thường là cách cố định cácmảnh rời một cách vững chắc nhất, các mảnh rời được nắn chỉnh khít vào nhau,vít sẽ ép nẹp vào ôm sát xương để đảm bảo việc cố định vững chắc Nhưng nhượcđiểm lớn của nó là làm tổn hại mạch máu nuôi xương, quá trình cal xương cung bịhạn chế từ đó Qua trình liền xương sẽ xảy ra không đồng đều giữa hai thành

thương bên nẹp ôm sát xương và bên đối diện Có tỉ lệ nhất định bị tiêu xươngdưới nẹp vít.

- Xương bị loãng sẽ không thể chịu được mô-men xoắn vít cao vốn rấtcần thiết cho sự ổn định xương

Với nẹp vít khóa:

- Vít khóa đi liền với nẹp làm “một”, giảm thiểu khả năng thất bại vềphần cứng Sự ổn định và lực “kéo ra” là tổng hợp của tất cả các đinh vít đượckhóa thay vì chỉ một đinh đơn lẻ Khi các đinh vít được khóa vào các góc cốđịnh của xương bị gãy tại vị trí gần hơn với hai đầu của phần xương gãy sẽgiúp tăng khả năng liền xương một cách thích hợp

- Nẹp khóa cố định vững chắc mà không áp sát thành xương tạo khe hởcho màng xương phát triển Việc cố định chắc không nén ép thành xươngcũng rất có lợi cho những trường hợp loãng xương

- Nẹp khóa loại bỏ được chuyển động giữa các nẹp, đinh vít và xương,không cần ép trực tiếp nẹp vào xương gãy, duy trì tốt hơn việc cung cấp máuđến xương Về nguyên tắc nẹp khóa chỉ cần đưa các mảnh gãy về đúng, gầnđúng vị trí giải phẫu, cố định một cách vững chắc tương đối, giữa các mảnhxương có khe hở nhỏ,vẫn có những di động nhỏ Theo Krettek và Tscherne(1995): Cố định ổ gãy phải đủ vững chắc song phải cố định đàn hồi [22],[23].Theo De la Caffiniere 1995 cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có mộtchút vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương(micromotion) [24], lợi thế này của nẹp khóa sẽ giúp hạn chế được tổnthương mạch máu màng xương, thúc đẩy quá trình cal xương đều đặn giữahai thành xương một cách nhanh chóng hơn với nẹp vít thường

- Việc lắp các nẹp-vít giúp phân bố sức ép dọc theo toàn bộ chiều dài của tấm nẹp Điều này giúp nẹp khóa phù hợp hơn đối với trường hợp loãng xương và gãy xương nhiều đoạn phức tạp.

Hình 1.11 Nẹp đầu dưới xương chày, mặt trước ngoài

Hình 1.12 Nẹp mặt trước trong xương chày 1.5.2.3.3 Chỉ định của phương pháp

- Bệnh nhân > 16 tuổi gãy kín đầu xa xương cẳng chân theo phân loạiAO/ ASIF :A, C1, C2.

- Gãy hở độ I theo Gustilo (vết thương sạch, đến sớm)

1.5.2.3.4 Kỹ thuật mổ của phương pháp (được mô tả cụ thể trong chương 2)

1.6 Đánh giá thời gian liền xương [8],[16]

1.6.1 Sinh lý liền xương

Thông thường hai đầu xương gãy sẽ được nối với nhau bằng cal xương,cal xương được tạo thành phụ thuộc nhiều yếu tố như: tổ chức nội mô, tủymạc, cốt mạc, xương , cơ … với nhiều phản ứng sinh hóa diễn ra, dần dầnhình thành cal nguyên thủy rồi thành cal thực thụ, cal xương phát triển từnhững tế bào lớp cốt mạc sâu, tế bào nội mạc của ống Haver, ống tủy, tủyxương và các tế bào của tổ chức lien kết quang ổ gãy

Quá trình hình thành cal xương được chia làm 4 giai đoạn:

a

G i a i đoạn h ì nh t h à n h m á u t ụ - m ạ c h m á u t ân t ạ o :

Sau khi gãy xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềmxung quanh tụ lại thành khối máu đông tại ổ gãy,đồng thời tổ chức quanh ổgãy có hiện tượng xung huyết, các mao mạch giãn nở, xuất tiết thanh dịch gây

nề, các phần tử hữu hình và chất tiết của máu tiêu đi nhanh, thông thường từ

3 - 4 ngày, các mạch máu tân tạo phát triển nhiều quanh ổ gãy, tổ chức liênkết non thay thế dần khối máu tụ Theo Thomas A Zdeblick thực nghiêmtrên chó thấy máu chảy đến vùng ổ gãy tăng gấp 4 lần sau 3 tuần rồi giảmdần, giai đoạn này kéo dài 7 - 15 ngày, nên khi gãy xương cần nắn chỉnh sớm

từ những giờ đầu, ngày đầu, nếu nắn muộn sẽ làm hỏng những mầm đầu tiêncủa cal xương

b Giai đoạn hình thành cal non

Khối máu tụ đến hết tuần thứ nhất chuyển thành khối tổ chức hạt rấtgiàu mạch máu tân tạo, đồng thời với sự gia tăng của cấu trúc colagen và sợi

xơ do các tế bào hình thoi tạo nên nhờ sự kích hoạt của yếu tố viêm

Sự gia tăng của sợi colagen tới tận tuần thứ 3 thì tạo thành khốicolagen chắc chắn Các tạo cốt bào phát huy dần tác dụng, tạo ra cácprotein cấu trúc bậc 4 với đầu ái tính Canxi là nơi lắng đọng muốikhoáng, bắt đầu giai đoạn hình thành cal xương Khối máu tụ giàu colagenbắt đầu có sự lắng đọng canxi hình thành cal non

Giai đoạn này chịu ảnh hưởng nhiều của nồng độ oxy và lượng máutới ổ gẫy Giàu ô xy, giàu mạch máu sự hình thành cal non có lắng đọng can

xi sẽ tạo nên cal xương Nếu thiếu oxy khối Colagen không chuyển đượcthành cal xương mà dần thay thế bởi tổ chức xơ sợi Khi tổ chức colagenthay thế bởi tổ chức sợi, quá trình lắng đọng canxi hầu như không xẩy ranữa Quá trình này kéo dài quá 6 tháng sẽ hình thành khớp giả [8]

Hình thành xương dưới màng xương: các tế bào xương biệt hóa nhiều

ở vùng màng xương, tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành xương ở hai đầugẫy Trường hợp máu nuôi dưỡng kém, hoặc những vận động quá đáng ởđầu gẫy, tổ chức collagen, sụn sẽ xâm lấn vào giữa cho tới khi máu đếnnuôi tốt hơn, đây là một trong cơ chế hình thành khớp giả Sau quá trìnhhình thành xương ở dưới màng xương vài tuần, quá trình tạo cal xương ởống tủy diễn ra, nhưng chậm hơn, quá trình này diễn ra trong suốt thời gian

liền xương gẫy.

d

G i a i đ oạn c a l tr ư ởng t h ành - s ử a c h ữ a c a l x ư ơng

Quá trình sửa chữa cal xương do các tạo cốt bào và hủy cốt bào thựchiện liên tục Sao cho cấu trúc của xương được hình thành phù hợp vớichức năng của xương đó Chính vì thế trong quá trình tự sửa chữa này phảicho bệnh nhân vận động theo chức năng sinh lý bình thường của chi Quátrình sửa chữa sẽ tăng cường hình thành bè xương ở chỗ cần phải chịu lựcnhiều, hủy cốt bào sẽ lấy đi những vị trí xương không chịu lực

1.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương [25]

- Dựa trên lâm sàng:

+ Đi lại nhanh nhẹn, bình thường, không đau

+ Đứng thẳng, tì đè hoàn toàn trên chân gãy lâu không đau giống chân lành+ Thăm khám lâm sàng thấy ổ gãy vững, nắn bẻ nhẹ không đau, không

có cử động bất thường

- Dấu hiệu XQ: Là tiêu chuẩn đánh giá có giá trị cao nhất

+ Sự hình thành cal xương quanh ổ gãy

+ Sự liên tục của tổ chức xương ở 2 đầu ổ gãy

+ Không có dấu hiệu viêm xương, mảnh chết

1.6.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau mổ

- Phục hồi chức năng tốt khi bệnh nhân hết đau,chi gãy không biếndạng trục hay ngắn chân, vận động các khớp gối, khớp cổ chân bình thườngnhư cũ, đi lại được bình thường, mang vác, chịu sức nặng được

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Bao gồm các bệnh nhân gãy kín đơn thuần đầu dưới xương chày hoặc

cả 2 xương cẳng chân và được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa tại 2khoa chấn thương chỉnh hình, phòng mổ phòng khám của bệnh viện ViệtĐức từ năm 2013 đến tháng 8 năm 2015

- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một số ít bệnh nhân đượcchẩn đoán là gãy hở độ I đầu dưới 2 xương cẳng chân nếu sau khi thăm khámlần 2 sau khi bệnh nhân vào viện thấy vết thương < 1cm, gọn, sạch, tổ chứcphần mềm và da vùng cẳng chân không bị đụng giập nhiều Số bệnh nhânnày sẽ được nẹp bất động, dùng kháng sinh, chăm sóc vết thương tốt và đượcđiều trị như gãy kín

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân trên 16 tuổi có gãy đầu xa xương chày theo phân loạiAO/ASIF: A, C1, C2 hoặc gãy kín hay gãy hở độ 1 theo phân loại của Gustilotại khoa CTCH I, II của bệnh viện Việt Đức được phẫu thuật bằng nẹp vítkhóa từ năm 2013 đến tháng 8/ 2015

- Không phân biệt giới tính

- Gãy xương mác hoặc không gẫy xương mác kèm theo

- Bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật do nguyên nhântoàn thân, hoặc tại chỗ

- Các bệnh nhân hồi cứu phải đầy đủ tư liệu cần thiết: hồ sơ, phimXQ,đầy đủ xét nghiêm cơ bản, địa chỉ cụ thể, …

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Gẫy cẳng chân do nguyên nhân bệnh lý

- Gẫy hở từ độ II theo Gustilo, hoặc gãy kín B, C3 theo phân loạiAO/ASIF

- Gẫy phối hợp với các biến chứng do gẫy hai xương cẳng chân:gãy hở, hội chứng khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh,…

- Những gãy hở xương gót, xương sên kèm theo

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa mạn tính như: Đái tháo đường, timmạch…

- Bệnh nhân hồi cứu có hồ sơ thiếu, không rõ ràng, địa chỉ sai, khôngliên lạc được với bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Thiết kếnghiên cứu tiến cứu và hồi cứu được thực hiện từ từ năm 2010 đến tháng8/2015 trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

Tất cả các bệnh nhân được ghi chép vào bệnh án mẫu, bên cạnh vớibệnh án quy định của Bộ Y tế

2.2.2 Cỡ mẫu.

Cỡ mẫu chúng tôi lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, số lượng chung cho

cả hai nhóm thiết kế tiến cứu và hồi cứu là 35 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu.

Bước 1: Thiết kế và bảo vệ đề cương nghiên cứu

Bước 2: Lấy danh sách bênh nhân từ dữ liệu tại hồ sơ khoa phòng

(Khoa Chấn thương chỉnh hình I, II, phòng mổ phong khám bệnh viện ViệtĐức) và từ dữ liệu máy tính

Bước 3: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án: Ghi nhận thông tin (Triệu chứng

lâm sàng, cận lâm sàng) trước trong và ngay sau mổ.

Bước 4: Liên lạc (gọi điện hoặc gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.

Với bệnh nhân đà khám lại không muốn đến khám nữa có thể gửi mẫu bệnh

án nghiên cứu và thang điểm đánh giá tới bệnh nhân để thu thập số liệu Vớinhững bệnh nhân không liên lạc được không không đến khám lại nữa sẽ loạikhỏi danh sách nghiên cứu

Bước 5: Ghi nhận thông tin (Lâm sàng, cận lâm sàng) từ việc khám lại

bệnh nhân

Bước 6: Đánh giá kết quả điều trị dựa trên thông tin về lâm sàng, XQ

và biến chứng điều trị

Bước 7: Xử lý số liệu (sử dụng phần mềm SPSS)

Bước 8: Viết nghiên cứu và báo cáo số liệu

2.3 Nội dung, các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất ghi đầy đủ các mục:Hành chính, tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàngv.v

+ Phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổđều được tiến hành tại khoa chấn thương chỉnh hình, phòng khám xương,khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

+ Tất cả cá bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp XQ khi vào viện vàtrong quá trình điều trị (sau mổ, theo dõi định kì khi ra viện)

+ Đọc kết quả XQ bởi các bác sỹ có kinh nghiệm

- Tất cả cá bệnh nhân đều được thông qua mổ toàn khoa, được góp ý,đánh giá cho từng bệnh nhân

- Chúng tôi tham gia thăm khám bệnh nhân trước mổ, tham gia mổ chotất cả cá bệnh nhân tiến cứu, theo dõi sau mổ (Theo dõi ngay từ những giờ đầu

sau mổ trong vòng 24h,48h đầu…), hướng dẫn phục hồi chức năng sau mổ.

- Ghi chép đầy đủ cách thức mổ của nhóm bệnh nhân hồi cứu, thamgia khám xét sau mổ, đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau mổ

- Khám lại theo định kỳ sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12tháng… và đánh giá kết quả gần Khám lại sau rút nẹp, đánh giá chức năng

2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu

Biến số Chỉ số - Định nghĩa Phương pháp thu

thập thông tin Công cụ

Tuổi Năm: Tính từ năm sinh đến

năm nghiên cứu

mẫu

mẫuNghề

nhân

-TN giao thông-TN lao động-TN sinh hoạtBị đánh

Khám lâm sàng, phỏng vấn,quan sát

Bệnh ánmẫu

gãy xương

trước phẫu

thuật

+ Biến dạng chi+ Ngắn chi+ Vị chí ổ gãy: Đầu dưới 2 xương cẳng chân không phạm khớp, có phạm khớp cổ chân+ Gãy kín, gãy hở theo phân loại Gustilo

+ Hội chứng bắp chân căng

* Sưng nề, căng cứng vùng cẳng chân

* Xuất hiện nốt phỏng nước sớm

+ Vận động khớp gối, khớp cổchân

+ Có sự bất thường trong vận động bàn ngón chân

+ Đau khi vận động+ Giảm vận động+ Mất vận động+ Có sự bất thường trong cảm giác

- Giảm cảm giác

- Dị cảm

- Mất cảm giác+ Tình trạng động mạch chày trước, chày sau

phức tạp)Phân loại ổ gãy theo AO/ASIFTổn

điều trị

+Thời giant trung bình cho 1 cuộc phẫu thuật

+ Tình trạng vết mổ+ Biến chứng sau mổ+ Mổ lại, lý do

+ Hình ảnh XQ ( Rất tốt, tốt, trung bình, xấu)

+ Thời gian nằm viện

Ghi chépKhám lâm sàngPhỏng vấn

Bệnh ánmẫu

Kết quả

điều trị sau

1,2,3 tháng

+ Đau,+ Cử động khớp gối,+ Cử động khớp cổ chân, + Teo cơ

Hỏi thăm khámQuan sát

Bệnh ánmẫu

2.4 Tiến hành mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa.

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám toàn diện bệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng Kiểm tra lạiphần mềm, đánh giá phân loại ổ gãy theo AO/ ASIF

- Kháng sinh dự phòng

- Vệ sinh vùng mổ: Đánh rửa vùng mổ, băng vô khuẩn

- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp phẫu thuật bằng nẹp khóa

và được sự chấp nhận của bệnh nhân

Hình 2.1 Chọn nẹp khóa đầu dưới xương chày

- Lắp dụng cụ khoan dẫn đường vào các lỗ nẹp

- Khoan xong đo vít

Hình 2.3 Lắp dụng cụ khoan dẫn đường

- Những vít vùng hành xương dùng vít xốp khóa, kiểm tra khớp vậnđộng khớp cổ chân

- Những vít vùng thân xương dùng vít khóa thường

- Số lượng vít tùy vào tính chất ổ gãy, thông thường bắt 3 vít trên và 3 vítdưới,do nẹp có hình dạng phù hợp giải phẫu xương nên việc nắn chỉnh có nhiềuthuận lợi, sự vững chắc của nẹp và vít khóa sẽ hạn chế được số lượng vít cần bắt,giữa nẹp và xương có khe hở nhỏ, nẹp không ôm sát vào thành xương

Hình 2.4 Kết hợp nắn chỉnh ổ gãy và khoan cố định