ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM KEO SINH học QUA DA kết hợp với PHẪU THUẬT TRONG điều TRỊ dị DẠNG TĨNH MẠCH VÙNG đầu mặt cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN HIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM KEO SINH HỌC QUA DA KẾT HỢP VỚI PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Viết đầy đủ BTMM Bất thường mạch máu DDTM Dị dạng tĩnh mạch GVM Glomuvenous malformation (Dị dạng cuộn tĩnh mạch) IPL Ánh sáng cưỡng cường độ cao (Intense pulsed light) ISSVA Hiệp hội quốc tế nghiên cứu bất thường mạch máu (International Society for the Study of Vascular Anomalies) PDL Laser màu( Pulsed Dye Laser) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dị dạng mạch máu 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sơ lược lịch sử dị dạng mạch máu 1.1.3 Phân loại dị dạng mạch máu: 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị số loại dị dạng mạch máu 1.2 Dị dạng tĩnh mạch 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.3 Phân loại dị dạng tĩnh mạch 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng dị dạng tĩnh mạch: 1.2.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng dị dạng tĩnh mạch 1.3 Các phương pháp điều trị dị dạng tĩnh mạch 1.3.1 Điều trị nội khoa 1.3.2 Phương pháp phẫu thuật 1.3.3 Phương pháp tiêm xơ 1.4 Phương pháp tiêm keo kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch 1.4.1 Chỉ định 1.4.2 Chống định 1.4.3 Ưu điểm 1.4.4 Nhược điểm 1.4.5 Vật liệu thuyên tắc: 1.4.6 Các biến chứng phương pháp tiêm keo nút tắc ổ dị dạng tĩnh mạch 1.5 Các nghiên cứu nước 1.5.1 Trên giới 1.5.2 Tại Việt Nam CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng thời gian nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 Địa điểm nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu: 2.4 Phương tiện nghiên cứu 2.5 Quy trình nghiên cứu 2.5.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.2 Sơ đồ nghiên cứu 2.5.2 Quy trình kỹ thuật tiêm keo dị dạng tĩnh mạch 2.6 Các biến số số nghiên cứu 2.6.1 Các biến số chung 2.6.2 Các biến số xây dựng quy trình kỹ thuật 2.6.3 Các biến số đánh giá hiệu an toàn phương pháp tiêm keo sinh học kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch 2.6.4 Các biến số sau điều trị 2.7 Xử lý phân tích số liệu 2.8 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 3.1.3 Các triệu chứng xuất 3.1.4 Tiền sử điều trị 3.1.5 Vị trí tổn thương 3.1.6 Số lượng ổ dị dạng tĩnh mạch 3.1.7 Độ sâu tổn thương 3.1.9 Xét nghiệm D – Dimer 3.2 Các biến số đặc điểm hình ảnh 3.2.1 Vị trí tiêm keo 3.2.2 Khối lượng thể tích hỗn hợp keo tiêm vào khối 3.2.3 Tỷ lệ histocryl/ Lipiodol 3.2.4 Định vị kim vào ổ dị dạng 3.3 Các biến số đánh giá hiệu an toàn phương pháp tiêm keo sinh học kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch 3.3.1 Thuyên tắc ổ dị dạng: 3.3.2 Các biến chứng sau thủ thuật 3.3.3 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc 3.3.4 Mất máu ước tính phẫu thuật 3.3.5 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị 3.4 Các biến số sau điều trị 3.4.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu 3.4.2 Đánh giá kết điều trị lâm sàng 3.4.3 Sử dụng thuốc sau điều trị: 3.4.4 Hạn chế chức Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Bảng 3.3 Các triệu chứng xuất Bảng 3.4 Tiền sử điều trị Bảng 3.5 Vị trí tổn thương Bảng 3.6 Số lượng ổ dị dạng tĩnh mạch Bảng 3.7 Kích thước khối dị dạng MRI Bảng 3.8 Độ sâu tổn thương Bảng 3.9 Xét nghiệm D- Dimer trước sau điều trị Bảng 3.10 Vị trí tiêm keo Bảng 3.11 Khối lượng thể tích hỗn hợp keo tiêm vào khối Bảng 3.12 Tỷ lệ histocryl/ Lipiodol Bảng 3.13 Định vị kim vào ổ dị dạng Bảng 3.14 Thuyên tắc ổ dị dạng Bảng 3.15 Các biến chứng sau thủ thuật Bảng 3.16 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc Bảng 3.17 Mất máu ước tính phẫu thuật Bảng 3.18 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị Bảng 3.19 Huyết khối tĩnh mạch sâu Bảng 3.20 Đánh giá kết điều trị lâm sàng Bảng 3.21 Sử dụng thuốc sau điều trị Bảng 3.22 Hạn chế chức DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng xuất Biểu đồ 3.4 Tiền sử điều trị Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương Biểu đồ 3.6 Số lượng ổ dị dạng Biểu đồ 3.7 Biểu đồ số lượng ổ dị dạng MRI Biểu đồ 3.8 Độ sâu tổn thương Biểu đồ 3.9 Tương quan xét nghiệm D-Dimer trước sau điều trị Biểu đồ 3.10 Vị trí tiêm keo Biểu đồ 3.11 Khối lượng thể tích hỗn hợp keo tiêm vào khối Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ histocryl/ Lipiodol Biểu đồ 3.13 Định vị kim vào ổ dị dạng Biểu đồ 3.14 Thuyên tắc ổ dị dạng Biểu đồ 3.15 Các biến chứng sau thủ thuật Biểu đồ 3.16 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc Biểu đồ 3.17 Mất máu ước tính phẫu thuật Biểu đồ 3.18 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị Biểu đồ 3.19 Huyết khối tĩnh mạch sâu Biểu đồ 3.20 Đánh giá kết điều trị lâm sàng Biểu đồ 3.21 Sử dụng thuốc sau điều trị Biểu đồ 3.22 Hạn chế chức DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh dị dạng tĩnh mạch da Hình 1.2 Dị dạng tĩnh mạch hội chứng Klippel – Trenaynay Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm Doppler dị dạng tĩnh mạch Hình 1.4 Hình ảnh trước sau phẫu thuật khối dị dạng tĩnh mạch cộng hưởng từ tiêm keo sinh học phẫu thuật cắt bỏ ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng tĩnh mạch (Venous Malformation) loại dị dạng mạch máu bẩm sinh phổ biến nhất, với tỷ lệ khoảng 1% [40][41], dị dạng cấu trúc không tăng sinh tĩnh mạch đặc trưng kênh giãn với lớp nội mô lớp trơn không liên tục [31] mà khơng có kết nối bình thường với mạng lưới tĩnh mạch hệ thống [7] Dị dạng tĩnh mạch gây đột biến tế bào sinh dưỡng sau hợp tử ảnh hưởng đến tế bào riêng lẻ làm xáo trộn phát triển mạch máu bình thường, tập trung lan tỏa, với tổn thương xâm nhập vào nhiều mặt phẳng mô [42] Khoảng 40% xảy đầu cổ, 40% tứ chi, 20% thân [40] Trên lâm sàng, dị dạng tĩnh mạch thường mềm, ấn lõm có thể trở nên cứng có huyết khối tĩnh mạch, thực nghiệm pháp Valsalva khối dị dạng có thể to [43] Dị dạng tĩnh mạch xuất từ sinh phát triển trẻ lớn lên, tỷ lệ thuận với phát triển trẻ, phát triển mạnh giai đoạn dậy Vì vậy, bệnh nhân thường biểu triệu chứng trẻ lớn lên Phần lớn bệnh nhân biểu triệu chứng đau sưng, với chảy máu gặp [43] Khi dị dạng tĩnh mạch liên quan đến vùng đẩu mặt cổ thường ảnh hưởng tới thần kinh thẩm mỹ Các lựa chọn điều trị nội khoa, bao gồm thuốc chống viêm nonsteroid tất tay, tất chân, quần áo bó định triệu chứng nhẹ Tuy nhiên triệu chứng trở nên nặng hơn, điều trị tiêm xơ, phẫu thuật đặt Mặc dù liệu pháp tiêm xơ phương pháp điều trị can thiệp có thể giúp giảm triệu chứng phương pháp điều trị thường xuyên hướng tới ổn định lâu dài [43] Với đợt điều trị, rủi ro gây mê, thủ thuật can thiệp, phơi nhiễm phóng xạ chi phí tốn Phẫu thuật cắt bỏ độc lập phương án khả thi với tổn thương nhỏ khu trú, khó khăn đặt trình phẫu thuật chảy máu, phân định ranh giới khó khăn cho dị dạng tĩnh mạch sâu xâm lấn, thường dẫn đến tái phát triệu chứng [44] Kết hợp tiêm keo dị dạng tĩnh mạch qua da với phẫu thuật cắt bỏ mơ tả trước hình thức điều trị thay cho bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch đầu cổ [39] Phương pháp tiêm keo ổ dị dạng tĩnh mạch qua da thực với lần thủ thuật, biến khối dị dạng đầy máu không rõ ranh giới thành khối ranh giới rõ, cầm máu dễ dàng để cắt bỏ Đối với tổn thương khu trú, có thể cắt bỏ hoàn toàn, loại bỏ khối dị dạng khỏi thể, làm giảm khả tái phát Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết phương pháp tiêm keo sinh học qua da kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ ” với hai mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bệnh nhân có định tiêm keo tiền phẫu Đánh giá kết sớm phương pháp tiêm keo sinh học qua da kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ 52 Ng V A Ng T B … Trung bình Object 34 Biểu đồ 3.15 Kích thước khối tổn thương MRI 53 3.2.8 Ranh giới khối tổn thương MRI Bảng 3.16 ranh giới khối tổn thương MRI Ranh giới Số lượng Tổng Rõ Không rõ Tỷ lệ Object 36 Biểu đồ 3.16 ranh giới khối tởn thương MRI 3.2.9 Đặc điểm tín hiệu chuỗi xung T1W, T2W Bảng 3.17 Đặc điểm tín hiệu chuỗi xung T1W T2W Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tổng Object 38 Tỷ lệ 54 Biểu đồ 3.17 Đặc điểm tín hiệu chuỗi xung 3.3 Các biến số đánh giá kết sớm phương pháp tiêm keo sinh học qua da kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ 3.3.1 Thuyên tắc ổ dị dạng: Bảng 3.14 Thuyên tắc ổ dị dạng Số lượng Tỷ lệ Hồn tồn Khơng hồn tồn Tổng Object 40 Biểu đồ 3.14 Thuyên tắc ổ dị dạng 3.3.2 Các biến chứng sau thủ thuật Bảng 3.15 Các biến chứng sau thủ thuật Các biến chứng Sưng Đau Chảy máu Số lượng Tỷ lệ 55 Thiếu máu da, xung quanh Trào hỗn hợp keo vào tĩnh mạch lớn Bơm keo ổ dị dạng Tổng Object 42 Biểu đồ 3.15 Các biến chứng sau thủ thuật 3.3.3 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc Bảng 3.16 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc Số lượng Cắt bỏ hồn tồn Khơng cắt bỏ hoàn toàn Tổng Object 44 Tỷ lệ 56 Biểu đồ 3.16 Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng thuyên tắc 3.3.4 Mất máu ước tính phẫu thuật Bảng 3.17 Mất máu ước tính phẫu thuật Lượng máu ước tính ml Tỷ lệ Ng V A Ng T B Tổng Object 46 Biểu đồ 3.17 Mất máu ước tính phẫu thuật 57 3.3.5 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị Bảng 3.18 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị Số lượng Tỷ lệ Có yêu cầu Không yêu cầu Tổng Object 48 Biểu đồ 3.18 Yêu cầu thực can thiệp lần hai sau điều trị 58 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Rush H Chewning Combined glue embolization and excision for the treatment of venous malformations CVIR Endovasc 2018; 1: 22 Cox J, Bartlett, E, & Lee, E (2014) Vascular Malformations: A Review Seminars in Plastic Surgery, 28(02), 058–063 Jeong Woo Lee and Ho Yun Chung (2018): Vascular anomalies of the head and neck: Archives of Craniofacial Surgery 2018;19(4):243-247 Greene, A K (2011) Vascular Anomalies: Current Overview of the Field Clinics in Plastic Surgery, 38(1), 1–5 Greene, A K., Kim, S., Rogers, G F., Fishman, S J., Olsen, B R., & Mulliken, J B (2008) Risk of Vascular Anomalies With Down Syndrome PEDIATRICS, 121(1), e135–e140 Lee BB, Baumgartner I, 2015 Diagnosis and Treatment of Venous Malformations Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP) Int Angiol Apr; 34(2):97-149 Mulliken, J B., & Glowacki, J (1982) Hemangiomas and Vascular Malformations in Infants and Children Plastic and Reconstructive Surgery, 69(3), 412–420 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định hướng điều trị dị dạng tĩnh mạch đầu mặt cổ, Bạch Sỹ Minh 2014 Classification: International Society for the Study of Vascular Anomalies (2018), ISSVA.org/ Classification 10 EKLUND, L., & OLSEN, B (2006) Tie receptors and their angiopoietin ligands are context-dependent regulators of vascular remodeling Experimental Cell Research, 312(5), 630–641 11 Dompmartin, A., Vikkula, M., & Boon, L M (2010) Venous malformation: update on aetiopathogenesis, diagnosis and management Phlebology: The Journal of Venous Disease, 25(5), 224–235 12 Messina, J L (2008) A Review of: “COLOR ATLAS OF VASCULAR TUMORS AND VASCULAR MALFORMATIONS.” Fetal and Pediatric Pathology, 27(1), 45–46 13 Katenkamp, K., & Katenkamp, D (2009) Soft Tissue Tumors Deutsches Aerzteblatt Online 14 Lee BB, Baumgartner I, 2015 Diagnosis and Treatment of Venous Malformations Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP) Int Angiol Apr; 34(2):97-149 15 Puig, S., Aref, H., Chigot, V., Bonin, B., & Brunelle, F (2003) Classification of venous malformations in children and implications for sclerotherapy Pediatric Radiology, 33(2), 99–103 16 JACOBS, A H., & WALTON, R G (1977) THE INCIDENCE OF BIRTHMARKS IN THE NEONATE Obstetrical & Gynecological Survey, 32(2), 94–95 17 Drolet, B A., Swanson, E A., & Frieden, I J (2008) Infantile Hemangiomas: An Emerging Health Issue Linked to an Increased Rate of Low Birth Weight Infants The Journal of Pediatrics, 153(5), 712– 715.e1 18 Collins Finn, M., Glowacki, J., & Mulliken, J B (1983) Congenital vascular lesions: Clinical application of a new classification Journal of Pediatric Surgery, 18(6), 894–900 19 Chang, L C., Haggstrom, A N., Drolet, B A., Baselga, E., Chamlin, S L., … Garzon, M C (2008) Growth Characteristics of Infantile Hemangiomas: Implications for Management PEDIATRICS, 122(2), 360–367 20 BOWERS, R E (1960) The Natural History of the Strawberry Nevus Archives of Dermatology, 82(5), 667 21 Smolinski, K N., & Yan, A C (2005) Hemangiomas of Infancy: Clinical and Biological Characteristics Clinical Pediatrics, 44(9), 747– 766 22 JOHNSON, W C (1976) PATHOLOGY OF CUTANEOUS VASCULAR TUMORS International Journal of Dermatology, 15(4), 239–270 23 MILLS, C M., LANIGAN, S W., HUGHES, J., & ANSTEY, A V (1997) Demographic study of port wine stain patients attending a laser clinic: family history, prevalence of naevus anaemicus and results of prior treatment Clinical and Experimental Dermatology, 22(4), 166–168 24 Brouillard, P., & Vikkula, M (2007) Genetic causes of vascular malformations Human Molecular Genetics, 16(R2), R140–R149 25 JACOBS, A H., & WALTON, R G (1977) THE INCIDENCE OF BIRTHMARKS IN THE NEONATE Obstetrical & Gynecological Survey, 32(2), 94–95 26 Wright, D R., Frieden, I J., Orlow, S J., Shin, H T., Chamlin, S., Schaffer, J V., & Paller, A S (2009) The Misnomer “Macrocephaly– Cutis Marmorata Telangiectatica Congenita Syndrome.” Archives of Dermatology, 145(3) 27 Gonzalez, M E., Burk, C J., Barbouth, D S., & Connelly, E A (2009) Macrocephaly-Capillary Malformation: A Report of Three Cases and Review of the Literature Pediatric Dermatology, 26(3), 342–346 28 Young AE 2018 Pathogenesis of vascular malformations Archives of Craniofacial Surgery;19(4):243-247 29 Mulliken JB, Young AE, editors Vascular birthmarks: hemangiomas and malformations Philadelphia: Saunders; pp 107–13 30 Padwa BL, Hayward PG, Ferraro NF, Mulliken JB 1995 Cervicofacial lymphatic malformation: clinical course, surgical intervention, and pathogenesis of skeletal hypertrophy Plast Reconstr Surg 95:951–60 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã hồ sơ:…… Hành chính: Họ tên:………………… Tuổi: Giới tinh: N Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Lý vào viện Ngày, vào viện:……………… Ngày, thực tiêm keo Ngày, thực phẫu thuật Ngày viện:……… Bệnh sử ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Tiền sử ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Các biến số chung Các triệu chứng xuất Đau □ Sưng □ Chảy máu □ Phẫu thuật □ Tiêm xơ+ PT Các điều trị trước Tiêm xơ □ Vị trí tổn thương Má □ Góc hàm Môi □ Trán đầu □ Lưỡi □ □ Mắt □ □ Cổ □ Chẩm – gáy □ Tuyến mang tai □ Vành tai Vòm họng □ □ Mũi □ Độ sâu tổn thương MRI Tại da □ Dưới da □ Trong □ Trong xương □ Số lượng tổn thương MRI Một khối □ Nhiều khối □ Xét nghiệm D – Dimer < 500 □ > 500 □ Các biến số đặc điểm hình ảnh Hình ảnh siêu âm Kích thước khối mm Độ dày thành mạch mm Dòng chảy khối Có dòng chảy □ Khơng có dòng chảy Hình dạng phổ Doppler Phổ pha □ Dạng khác □ Huyết khối Có □ Khơng □ □ Khơng □ Vơi hóa Có Hình ảnh cộng hưởng từ Kích thước khối mm Ranh giới khối Rõ □ Không rõ □ Đặc điểm tín hiệu T1W: Giảm □ Đồng □ Tăng □ T2W: Giảm □ Đồng □ Tăng □ □ Huyết khối Có □ Khơng □ □ Khơng □ Vơi hóa Có Tính chất ngấm thuốc Ngấm mạnh động mạch □ Ngấm muộn tĩnh mạch □ Tĩnh mạch dẫn lưu Giãn □ Khơng giãn □ Hình ảnh chụp qua da máy DSA Kích thước mm Tĩnh mạch dẫn lưu Giãn □ Không giãn □ Các biến số đánh giá kết sớm điều trị Thuyên tắc ổ dị dạng Hồn tồn □ Khơng hồn tồn □ Trào keo vào tĩnh mạch hệ thống Có □ Không □ Khơng □ Trào keo ngồi khối Có □ Phẫu thuật cắt bỏ khối Hồn tồn □ Khơng hồn tồn Mất máu ước tính phẫu thuật ml Yêu cầu điều trị bổ sung sau điều trị Có □ Không □ □ ... phẫu Đánh giá kết sớm phương pháp tiêm keo sinh học qua da kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dị dạng mạch máu 1.1.1 Định nghĩa Dị dạng mạch. .. qua da kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ ” với hai mục tiêu sau đây: Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bệnh nhân có định tiêm keo tiền phẫu. .. hỗn hợp keo tiêm vào khối 3.2.3 Tỷ lệ histocryl/ Lipiodol 3.2.4 Định vị kim vào ổ dị dạng 3.3 Các biến số đánh giá hiệu an toàn phương pháp tiêm keo sinh học kết hợp với phẫu thuật điều trị dị dạng